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LA  SECCIÓN  ROJA  645

Un  palo  y  una  quemadura:  nuestro  enfoque  para
Dolor  de  la  pared  abdominal
Manish  Singla,  MD,  FACG1,2  y  Jeffrey  T.  Laczek,  MD,  FACG1,2

Am  J  Gastroenterol  2020;115:645–647.  https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000533;  publicado  en  línea  el  18  de  febrero  de  2020
ENFOQUE
CÓMO  
LO  

ALCANCE  DEL  PROBLEMA  El   pedirle  al  paciente  que  haga  abdominales  con  las  rodillas  flexionadas,  pero  
dolor  de  la  pared  abdominal  es  una  condición  común  en  las  clínicas  de   en  pacientes  que  no  pueden  hacerlo,  pedirle  al  paciente  que  flexione  el  
gastroenterología  que  frustra  tanto  a  los  pacientes  como  a  los   cuello  hacia  adelante  o  que  levante  la  pierna  puede  lograr  el  mismo  resultado.  
proveedores.  Hasta  un  30%  de  los  pacientes  con  dolor  abdominal  crónico   Un  signo  de  Carnett  positivo  ocurre  cuando  el  punto  de  dolor  empeora  con  
tienen  componentes  de  dolor  en  la  pared  abdominal  (1).  La  prevalencia   la  flexión  abdominal.
de  dolor  en  la  pared  abdominal  puede  ser  mayor  en  pacientes  con  dolor   El  diagnóstico  diferencial  para  los  pacientes  con  un  signo  de  Carnett  
persistente  en  el  cuadrante  superior  derecho  después  de  la  colecistectomía   positivo  sin  hernia  incluye  el  síndrome  de  atrapamiento  nervioso  y  el  dolor  
(2).  El  dolor  de  la  pared  abdominal  tiene  una  preponderancia  femenina   en  puntos  gatillo  miofasciales,  ambos  compatibles  con  dolor  en  la  pared  
de  4:1  y  comúnmente  afecta  a  pacientes  entre  la  quinta  y  la  sexta   abdominal.  Los  síntomas  de  bandera  roja,  como  la  anemia,  los  marcadores  
décadas  de  la  vida  (3).  Las  condiciones  predisponentes  incluyen   inflamatorios  elevados  o  la  pérdida  de  peso,  deben  investigarse  más  a  
obesidad,  cirugía  abdominal  previa,  embarazo  y  lesiones  relacionadas   fondo  por  otras  causas.
con  el  deporte  (4).  El  cuadrante  superior  derecho  es  la  ubicación  más  
común  del  dolor,  pero  los  pacientes  pueden  informar  dolor  en  el  epigastrio  o  en  
múltiples  
MANEJO   Uuna  
bicaciones.
Las  condiciones  comórbidas  incluyen  depresión,  síndrome  del  intestino  
inyección  en  el  punto  gatillo  con  un  anestésico  local,  como  lidocaína,  se  
irritable,  enfermedad  por  reflujo  gastroesofágico  y  dolor  lumbar  crónico  (1).
puede  usar  como  prueba  terapéutica  y  de  confirmación  para  el  dolor  de  
la  pared  abdominal.  Un  alivio  del  dolor  superior  al  50%  después  de  la  
inyección  de  un  anestésico  local  en  el  punto  de  máxima  sensibilidad  
SOSPECHA  CLÍNICA  Dada   respalda  el  diagnóstico  de  dolor  de  la  pared  abdominal  (6).  Dado  que  
la  frecuencia  del  dolor  abdominal  como  síntoma  de  presentación  en   una  inyección  de  lidocaína  de  diagnóstico  a  menudo  provocaba  dolor  
nuestra  consulta  externa,  tenemos  un  alto  índice  de  sospecha  en  toda   recurrente,  recomendamos  una  inyección  que  combine  lidocaína  y  
persona  que  acude  a  nuestra  consulta  con  dolor  abdominal.  Los  pacientes   triamcinolona  como  tratamiento  inicial  para  un  paciente  con  un  signo  de  Carnett  positivo.
pueden  tener  condiciones  coincidentes,  como  síndrome  del  intestino   Antes  de  la  inyección,  aconsejamos  a  los  pacientes  que  el  corticosteroide  
irritable,  enzimas  hepáticas  elevadas  y  enfermedad  inflamatoria  intestinal,   puede  causar  hipopigmentación  o  adelgazamiento  del  tejido  subcutáneo  y,  
todas  las  cuales  pueden  presentarse  con  dolor  abdominal.  La  evaluación   durante  el  procedimiento,  pueden  experimentar  las  sensaciones  de  "un  
del  dolor  de  la  pared  abdominal  comienza  con  la  historia  del  paciente:   pinchazo  y  una  quemadura".  Existe  un  pequeño  riesgo  de  infección,  dada  la  
¿el  movimiento  (levantarse  de  la  cama,  levantarse  de  un  asiento,   necesidad  de  una  inyección.  En  Walter  Reed,  utilizamos  la  técnica  de  5  
levantar  a  un  bebé)  exacerba  el  dolor?  ¿Ocurrió  algo  agudo  al  principio?   puntos  que  se  describe  a  continuación.
El  dolor  puede  empeorar  al  comer  porque  la  pared  abdominal  es  una  
estructura  dinámica.  Algunos  pacientes  señalarán  un  punto  de  dolor  focal   Instrucciones  para  la  inyección  en  la  pared  abdominal  (técnica  de  5  puntos,
con  los  dedos  en  el  abdomen.  Los  pacientes  generalmente  presentan   Figura  2)
menos  de  un  año  de  síntomas,  pero  algunos  presentan  muchos  años  de  
la  misma  incomodidad.  De  acuerdo  con  los  datos  existentes  (5),  muchos   1.  Mezcle  4  mL  de  lidocaína  al  1%  con  40  mg  (1  mL)  de  triamcinolona  en  
de  estos  pacientes  ya  se  han  sometido  a  tomografías  computarizadas,   una  jeringa  de  5  mL.  Conecte  a  una  aguja  de  calibre  estrecho  (calibre  
endoscopias  y  extensas  evaluaciones  séricas  que  podrían  evitarse  con   21  o  menos)  5/80  o  10.
un  examen  completo.  También  encontramos  que  los  pacientes  pueden   2.  Marque  el  sitio  del  dolor  del  paciente  en  la  pared  abdominal  y  prepárelo  
tener  dolor  en  la  pared  abdominal  en  el  lugar  de  las  cicatrices  quirúrgicas,   con  clorhexidina.
independientemente  de  la  proximidad  a  la  cirugía. 3.  Inserte  la  aguja  perpendicular  al  abdomen  del  paciente  en  el  sitio  marcado  
El  examen  para  el  dolor  de  la  pared  abdominal  es  simple:  evalúe  si  hay   con  el  objetivo  de  alcanzar  el  músculo  recto  del  abdomen;  esto  
un  signo  de  Carnett  positivo  (Figura  1).  En  nuestra  práctica,  les  pedimos  a   normalmente  requiere  la  longitud  completa  de  la  aguja.  Advertimos  a  los  
los  pacientes  que  usen  solo  1  dedo  y  señalen  el  área  de  máxima  sensibilidad   pacientes  que  pueden  sentir  una  sensación  de  "pinchazo"  o  "picadura".
del  ancho  del  dedo  en  su  abdomen.  Palpamos  firmemente  allí  mientras  el   4.  Una  vez  que  la  punta  de  la  aguja  esté  en  el  punto  de  máxima  sensibilidad,  
paciente  tiene  el  abdomen  relajado  y  luego  le  pedimos  que  flexione  el   inyecte  1  ml  de  la  mezcla.  Antes  de  la  inyección,  advierta  a  los  pacientes  
abdomen  durante  la  palpación.  A  menudo  esto  se  puede  hacer  por que  pueden  sentir  una  sensación  de  "ardor".

1 2
Servicio  de  Gastroenterología,  Departamento  de  Medicina  Interna,  Centro  Médico  Militar  Nacional  Walter  Reed,  Bethesda,  Maryland,  EE.  UU.;  Universidad   Departamento  de  Medicina,
de  Servicios  Uniformados,  Bethesda,  Maryland.  Correspondencia:  Manish  Singla,  MD,  FACG.  Correo  electrónico:  manishsingla@gmail.com.
Recibido  el  27  de  noviembre  de  2019;  aceptado  el  2  de  enero  de  2020

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646  LA  SECCIÓN  ROJA

ENFOQUE
CÓMO  
LO  

Figura  1.  Colocación  adecuada  de  la  inyección.

5.  Retire  la  aguja  de  la  piel,  rediríjala  hacia  arriba  en  un  ángulo  de  45°  y  
vuelva  a  insertar  la  aguja  hasta  la  profundidad  máxima;  inyectar  1  ml  
adicional  de  mezcla.
6.  Repita  el  paso  5  con  la  aguja  dirigida  hacia  la  izquierda,  hacia  abajo  y  
hacia  la  derecha,  cada  uno  en  un  ángulo  de  45°,  y  luego  retire  la  aguja  
mientras  aplica  presión  con  una  gasa  estéril.
7.  Masajee  suavemente  el  lugar  de  la  inyección  y  aplique  un  vendaje  si
necesarios  para  la  hemostasia.

No  repetimos  una  inyección  de  corticosteroides  antes  de  los  3  meses  
para  reducir  el  riesgo  de  adelgazamiento  del  tejido  conectivo  en  la  región  
de  la  inyección.  Utilizamos  agujas  de  5/8”  en  pacientes  con  índices  de  
masa  corporal  más  bajos  y  cuando  realizamos  inyecciones  en  la  parte  
superior  del  abdomen.  En  el  abdomen  inferior  (donde  los  pacientes  tienen  
una  capa  más  gruesa  de  tejido  adiposo  subcutáneo)  o  en  pacientes  con  
índices  de  masa  corporal  más  altos,  elegimos  agujas  de  1”.  No  utilizamos  
guía  ultrasónica  para  la  inyección;  hasta  donde  sabemos,  ningún  estudio  
ha  demostrado  que  la  ecografía  mejore  los  resultados  con  la  inyección  en  
los  puntos  gatillo.
En  pacientes  con  dolor  en  la  pared  abdominal  que  no  responden  o  
responden  de  manera  incompleta  a  una  inyección  en  el  punto  gatillo,  
recomendamos  un  fármaco  antiinflamatorio  no  esteroideo  diario,  como  
meloxicam  15  mg  una  vez  al  día.  Si  esto  no  es  efectivo  o  si  el  paciente  no  
quiere  tomar  un  medicamento  oral  diario,  recomendamos  la  aplicación  de  
parches  de  lidocaína,  diclofenaco  tópico  o  crema  de  capsaicina,  aunque  
nuestro  éxito  con  estos  medicamentos  ha  sido  limitado.

Figura  2.  Signo  de  Carnett.  Palpar  el  área  de  máxima  sensibilidad;  si  el  dolor  empeora  
con  la  flexión  de  la  pared  abdominal,  el  examen  es  compatible  con  dolor  de  la  pared  
REEMBOLSO  La  
abdominal.
inyección  exitosa  de  anestésico  local  después  de  un  signo  de  Carnett  
positivo  “debe  ser  uno  de  los  procedimientos  más  rentables  en   inyecciones  según  la  Clasificación  Internacional  de  Enfermedades  de  
gastroenterología”(6).  Revise  sus  políticas  de  pago  locales  antes  de  usar   2019,  Décima  Revisión,  Código  de  Diagnóstico  de  Modificación  Clínica  
esta  guía  de  codificación.  Codificamos  el  punto  gatillo  de  la  pared  abdominal M79.1  (Mialgia)  usando  el  código  de  terminología  procesal  actual

El  Diario  Americano  de  GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN  115  |  MAYO  2020  www.amjgastro.com

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LA  SECCIÓN  ROJA  647

20552  (inyección(es);  punto(s)  gatillo  único  o  múltiple(s),  1  o  2  músculos).   Contribuciones  específicas  de  los  autores:  ambos  autores  contribuyeron  por  igual  
También  puede  usar  el  código  J1030  para  la  triamcinolona  inyectable.   al  concepto,  la  redacción  del  manuscrito  y  la  edición.
Estos  códigos  de  terminología  procesal  actuales  corresponden  a  0,66   Apoyo  financiero:  Ninguno  para  informar.
unidades  de  valor  relativo  de  acuerdo  con  el  programa  nacional  de  tarifas  
Posibles  intereses  en  competencia:  Ninguno  para  informar.
de  Medicare,  si  su  pagador  local  utiliza  un  modelo  basado  en  unidades  de  
valor  relativo.
El  dolor  de  la  pared  abdominal  es  común  en  pacientes  que  presentan   REFERENCIAS  1.  
dolor  abdominal,  y  debemos  sospecharlo  en  base  a  ciertas  características   Glissen  Brown  JR,  Bernstein  GR,  Friedenberg  FK,  et  al.  Dolor  crónico  de  la  pared  
históricas,  como  la  localización  y  los  movimientos  específicos  que   abdominal:  un  diagnóstico  poco  reconocido  que  conduce  a  pruebas  innecesarias.
exacerban  el  dolor.  El  dolor  de  la  pared  abdominal  puede  confirmarse  en   J  Clin  Gastroenterol  2016;50(10):828–35.
el  examen  físico  buscando  dolor  localizado  y  un  signo  de  Carnett  positivo.   2.  Johlin  FC,  Buhac  J.  Síndrome  de  dolor  miofascial:  una  fuente  importante  de  dolor  
ENFOQUE
CÓMO  
LO  

abdominal  para  el  dolor  abdominal  refractario  (abstr).  Gastroenterología  
Utilizamos  la  técnica  de  5  puntos,  como  se  mencionó  anteriormente,  para  
1996;110:A6.
realizar  inyecciones  de  lidocaína  y  corticosteroides  en  pacientes  
3.  Kamboj  AK,  Hoversten  P,  Oxentenko  AS.  Dolor  crónico  de  la  pared  abdominal:  una  
diagnosticados  con  dolor  en  la  pared  abdominal.  La  codificación  adecuada   etiología  común  pero  pasada  por  alto  del  dolor  abdominal  crónico.  Mayo  Clin  Proc  
puede  ayudar  a  reembolsar  a  los  proveedores  por  el  tratamiento  brindado   2019;94(1):139–44.
a  los  pacientes  con  esta  condición  tan  común.  Con  un  diagnóstico  preciso,   4.  Sweetser  S.  Dolor  de  la  pared  abdominal:  un  problema  clínico  común.  mayonesa  clin
Proc  2019;94(2):347–55.
los  pacientes  pueden  evitar  imágenes  y  endoscopias  innecesarias.  
5.  Costanza  CD,  Longstreth  GF,  Liu  AL.  Dolor  crónico  de  la  pared  abdominal:  
Esperamos  que  esta  guía  ayude  a  los  proveedores  a  sentirse  más  
características  clínicas,  costos  de  atención  médica  y  resultados  a  largo  
cómodos  identificando  esta  afección  y  realizando  inyecciones  en  los  puntos  gatillo.plazo.  Clin  Gastroenterol  Hepatol  2004;2(5):395–9.
6.  Srinivasan  R,  Greenbaum  DS.  Dolor  crónico  de  la  pared  abdominal:  un  problema  
CONFLICTOS  DE  INTERÉS frecuentemente  pasado  por  alto.  Enfoque  práctico  para  el  diagnóstico  y  manejo.
Garante  del  artículo:  Manish  Singla,  MD,  FACG. Am  J  Gastroenterol  2002;97(4):824–30.

©  2020  por  el  Colegio  Americano  de  Gastroenterología El  Diario  Americano  de  GASTROENTEROLOGÍA

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