UNIDAD EDUCATIVA “ISAAC JESÚS BARRERA”

Dirección: Roca y Rocafuerte telf. 2920-518

Otavalo – Ecuador

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

FECHA: GRADO O CURSO QUE AÑO

INGRESA : LECTIVO
TIENE TODA LA SI NO FALTA LO
DOCUMENTACIÓN SIGUIENTE
NUMERO DE CEDULA/PASAPORTE
APELLIDOS
NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO GENERO

NACIONALIDAD
ETNIA
TELÉFONO
PROVINCIA CANTÓN
PARROQUIA
DIRECCIÓN
TIENE DISCAPACIDAD SI NO N° CARNET DE PORCENTAJE
CONADIS
DATOS DE LA FAMILIA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE:

N° DE CEDULA PROFESIÓN:

CELULAR NUMERO

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE

N° DE CEDULA PROFESIÓN:

CELULAR NUMERO
NOMBRE DE OTRA PERSONA NUMERO CELULAR
A QUIEN PODAMOS
CONTACTAR EN CASO DE
EMERGENCIA
NUMERO DE HIJOS LUGAR DEL HIJO ESTUDIANTE

OBSERVACIÓN:
ESPACIO PARA LA
INSTITUCIÓN

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA

NOTA: AL REVERSO DE ESTA HOJA DIBUJE EL CROQUIS DE LA DIRECCIÓN DOMICILIARIA

UNIDAD EDUCATIVA “ISAAC JESÚS BARRERA”
Dirección: Roca y Rocafuerte telf. 2920-518
Otavalo – Ecuador
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