INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO “17 DE JULIO”

FICHA PERSONAL DEL PARTICIPANTE DE

PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES

DATOS

APELLIDOS Y NOMBRES:
Fotografía
CEDULA
DIRECCIÓN:
EMAIL:
TELÉFONO:
CELULAR:
RESIDENCIA:
LUGAR DE
PROCEDENCIA:
TIPO DE SANGRE
DATOS DE CARRERA:
CARRERA:
MODALIDAD:
NIVEL:
PARALELO:

DATOS ENTIDAD BENEFICIADA

NOMBRE DE LA
ENTIDAD:
RESPONSABLE NOMBRE TELEFONO CORREO
INSTITUCIONAL:
COORDINADOR
LOCAL:
PROVINCIA CANTON PARROQUIA
UBICACIÓN:
DIRECCIÓN
ANTECEDENTES DE LA ENTIDAD BENEFICIADA

(Reseña histórica)
 INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO “17 DE JULIO”

NO RESÚMEN, SINO EL VERDADERO HISTORIAL DE LA

CREACIÓN DE LA INSTITUCIÓN

DATOS PROGRAMA

PROGRAMA: Fortalecimiento de los conocimientos técnicos y

tecnológicos para Impulsar la transformación de la
matriz productiva
PROYECTO:

Fecha de entrega

____________________ __________________
Firma extensionista Firma coord. Local IST
Nombre extensionista Nombre coord.. Local

__________________
Firma Coord. PP
Ing. Jorge Fraga
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO “17 DE JULIO”