INSTITUCION EDUCATIVA INICIAL 1574 “SANTA VERONICA”

1.-DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRES Y APELLIDOS:

SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: N° DNI:

LUGAR DE NACIMIENTO: DEPARTAMENTO: RELIGION:

N° DE HERMANOS: LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS:

DOMICILIO:

EXPLIQUE SI EL ESTUDIANTE TUVO O TIENE:

EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS TEMORES MAS FRECUENTES DISCAPACIDAD

3.- DATOS FAMILIARES

DATOS PADRE MADRE

NOMBRES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

VIVE

VIVE CON EL ESTUDIANTE

N° DNI

GRADO DE INSTRUCCIÓN

OCUPACIÓN

CENTRO DE TRABAJO

TELÉFONO

PADRE DE FAMILIA O APODERADO: