FORMULARIO DE PRE INSCRIPCIÓN PARA EL SORTEO DE PLAZAS EN UNIDADES EDUCATIVAS DE ALTA DEMANDA PARA EDUCACIÓN

INICIAL Y PRIMER AÑO DE ESCOLARIDAD DE EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

I. DATOS DE LA UNIDAD EDUCATIVA A LA QUE POSTULA
NOMBRE DE LA UNIDAD EDUCATIVA:
LA INFORMACIÓN RECABADA SERÁ UTILIZADA PARA EL REGISTRO DE PRE INSCRIPCIÓN (POSTULACIÓN) DE LA O EL
ESTUDIANTE PARA LA GESTIÓN 2022
N° 0067414
81980118 - LA SANTA CRUZ I

TURNO DE LA UNIDAD EDUCATIVA: TARDE DEPENDENCIA DE LA UNIDAD EDUCATIVA: Convenio

DEPARTAMENTO Santa Cruz MUNICIPIO SANTA CRUZ DE LA SIERRA ZONA/BARRIO/VILLA AV. BANZER CALLE COSORIO
FINAL UV 15

II. DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR(a) DE LA O EL ESTUDIANTE

Apellido Paterno: HUMACATA DIRECCIÓN ACTUAL DEL TRABAJO DEL PADRE, MADRE Y0O TUTOR

Apellido Materno: Nombre del lugar de trabajo: NEGOCIO PROPIO

NIEVES
Nombre(s): Municipio: SANTA CRUZ
ELIDA
Cédula de Identidad: Zona / Villa: BARRIO BELEN
7170673
Dirección de su residencia (zona / avenida / Avenida / Calle / N°: AV. LA SALLE CALLE SANTA MARIA 3005
BARRIO BELEN/AVENIDA LA SALLE/CALLE SANTA
calle / N° / teléfono): MARIA/3005/73357673 Telefono / Celular: 73357673
En caso de tutor(a) ¿Cuál es el parentesco? MADRE
DIBUJE EL CROQUIS DE UBICACIÓN DEL TRABAJO ACTUAL DEL PADRE,
MADRE Y/O TUTOR EN EL REVERSO DE LA HOJA

III. DATOS DE LA O EL ESTUDIANTE

Apellido Paterno: VELIZ N° de la cédula de identidad si tiene 14315347

Apellido Materno: HUMACATA Género (Seleccione el sexo de la o el Femenino X Masculino

Nombre(s): estudiante)
JULIO ANDRES
Fecha de nacimiento (Día / Mes / Año): 3 de mar. de 2016 Edad 6 Años 3 Meses

Lugar de nacimiento: TARIJA, CERCADO

IV. DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA DE LA O EL ESTUDIANTE.

Municipio: SANTA CRUZ
Zona / Villa: DIBUJE EL CROQUIS DE UBICACIÓN DEL TRABAJO ACTUAL
BARRIO BELEN
DEL ESTUDIANTE EN EL REVERSO DE LA HOJA
Avenida / Calle / N°: AV. LA SALLE CALLE SANTA MARIA 3005
Telefono / Celular: 73357673

V. HERMANA(S) O HERMANO(S) EN ETAPA DE ESCOLARIDAD EN LA UNIDAD EDUCATIVA A LA QUE POSTULA EN LA PRESENTE GESTIÓN
Solo llenar en caso de tener hermanas/os en la unidad educativa a la que postula

Código Rude Nombre Nivel de educación Año de escolaridad

7172003120139783 AREQUIPA HUMACATA ARIANE MARIEL Primaria Comunitaria Vocacional Sexto

VI. DATOS DE PRE INSCRIPCIÓN (POSTULANTES) EN LA GESTIÓN 2022 (NO VÁLIDO PARA OTROS AÑOS DE ESCOLARIDAD)
Marque con una X en nivel y año de escolaridad al que se postula

Educación Inicial en Familia Comunitaria: Primer año Segundo año

Educación Primaria Comunitaria Vocacional: Primer año de escolaridad X

Educación Secundaria Comunitaria Productiva: Primer año de escolaridad

Justificativo: Hermanos X Vivienda Lugar de trabajo

Lugar y Fecha Santa Cruz, 11 de Noviembre de 2021 Firma del padre/madre o tutor(a) Sello y firma del Director(a) y/o Responsable de la
Unidad Educativa

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FORMULARIO DE PRE INSCRIPCIÓN PARA EL SORTEO DE PLAZAS EN UNIDADES EDUCATIVAS DE ALTA DEMANDA PARA EDUCACIÓN
INICIAL Y PRIMER AÑO DE ESCOLARIDAD DE EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
LA INFORMACIÓN RECABADA SERÁ UTILIZADA PARA EL REGISTRO DE PRE INSCRIPCIÓN (POSTULACIÓN) DE LA O EL
ESTUDIANTE PARA LA GESTIÓN 2021
N° 0067414
DATOS DE LA UNIDAD EDUCATIVA A LA QUE POSTULA DATOS DEL ESTUDIANTE
NOMBRE DE LA UNIDAD EDUCATIVA: Apellido Paterno: VELIZ
81980118 - LA SANTA CRUZ I Apellido Materno: HUMACATA
TURNO DE LA UNIDAD EDUCATIVA: TARDE Nombre(s): JULIO ANDRES
Cedula de Identidad: 14315347
DEPARTAMENTO Santa Cruz MUNICIPIO SANTA CRUZ DE LA
SIERRA Domicilio: AV. LA SALLE CALLE SANTA MARIA 3005

ZONA/BARRIO/VILLA AV. BANZER CALLE COSORIO FINAL UV 15

Nivel y año de escolaridad al que se postula Primaria Comunitaria Vocacional

Lugar y Fecha Santa Cruz, 11 de Noviembre de 2021 Firma del padre/madre o tutor(a) Sello y firma del Director(a) y/o Responsable de la
Unidad Educativa