FICHA CLÍNICA PARA EXTENSIONES DE

PESTAÑAS
DATOS DEL CLIENTE:

Nombre y Apellidos:________________________________________________________

DNI:________________________(declaro que soy mayor de edad)

A continuación, se le presentan una serie de preguntas que usted debe responder con total
honestidad. Al final del cuestionario, encontrará un compromiso que usted debe firmar para poder
efectuar el procedimiento.

 ¿Se encuentra en tratamiento médico o toma algún medicamento?

___Si ___No
 ¿Tiende a tener reacciones alérgicas?
___Si ___No
 ¿Es sensible en la zona de ojos o párpados?
___Si ___No
 ¿Tiene usted alguna inflamación o enfermedad en la zona de los ojos?
___Si ___No
 ¿Sufre usted de dermatitis o exzemas?
___Si ___No
 Marque con una X si posee alguna(s) de las siguientes patologías:
__ Glaucoma
__ Diabetes
__ Lagrimal seco
__ Conjuntivitis
__ Exceso de lágrima
__ Uso habitual de colirio
__ Cataratas
__ Intervenciones ópticas recientes
__ Alergia al látex
__ Alergia al cianacrilato
__ Lentes de contacto

En el caso de padecer alguna de ellas, eximo de toda responsabilidad a

_________________ (nombre del centro de estética)

DETALLES DEL PROCEDIMIENTO

 Esta información debe ser llenada únicamente por el responsable del centro de estética
Tipo de tratamiento: Extensión de pestañas
Técnica escogida:
Profesional responsable:

Cuidados:

1. No mojar por 24 Hrs, ya luego si se pueden mojar pero evitar presiones de agua en las
pestañas, 2. No frotar los ojos, 3. No usar ritmen ni rizador, 4. Peinar 2 veces al día, 5. No
dormir boca abajo 6. Evitar Vapores y aguas muy caliente, 7. Retocar cada 15-20 Días.

Confirmo que me han informado de todas las características del proceso de las extensiones de pestañas así
como su durabilidad, procedimientos y riesgos., Asimismo, me comprometo a seguir las recomendaciones del
profesional que me realiza el tratamiento y garantizo que la información proporcionada es verdadera.

Se me ha informado que tengo derecho a revocar el presente documento en cualquier momento, sin
necesidad de expresar motivación alguna.
FECHA Y FIRMA
En_________________ , a_____ de______________de 20___

FIRMA DEL CLIENTE FIRMA DEL/DE LA APLICADOR/A

PROTECCIÓN DE DATOS:
Responsable de tratamiento: [Incluir nombre del profesional o denominación social del responsable, NIF y domicilio social]. Contacto
DPD: [en caso de que se disponga de DPD, identificar medio de contacto]. Finalidad: gestión de la relación contractual y cumplimiento
de obligación legal de aplicación al responsable. Legitimación: art. 6.1. b) y c) RGPD. Conservación: con carácter general, los datos se
conservarán durante el tiempo que resulte necesario en cumplimiento de los distintos plazos de prescripción que resulten de
aplicación. Destinatarios:no se prevé salvo que se requiera en atención a cumplimiento de una obligación legal.Ejercicio de derechos:
el interesado puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad,
cuando sean aplicables, mediante comunicación escrita en la que concrete su solicitud dirigida al domicilio del responsable/ mediante
correo electrónico dirigido a: [identificar dirección de correo electrónico si se habilita este medio] acompañando su DNI o documento
equivalente. Le informamos de la posibilidad de presentar una reclamación ante la Autoridad de Control (Agencia Española de
Protección de Datos - www.aepd.es).
El paciente acepta la utilización de fotos y filmaciones pre y post tratamiento y que puedan ser exhibidas con fines académicos redes sociales y afines
de digitalización.