Gigliola Raposo B.

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Horace Wells

Conocido como el padre de la anestesia. Era dentista. 10 de diciembre de 1844 ve en un show los
efectos del óxido nitroso (gas hilarante-gas de la risa), luego de inhalarlo los voluntarios empiezan a
reír descontroladamente. Se hace extraer un diente bajo efectos de óxido nitroso y no siente dolor.
15 de enero de1845 hace demostración pública, pero el paciente grita de dolor. Es tildado de
fraude y mentiroso.

Morton en 1846 hace una demostración de anestesia utilizando éter. Fue un éxito. Luego se inventó
el término “anestesia”. Wells se vuelve alcohólico y se suicida en una cárcel en 1848, hoy es
considerado el padre de la anestesia.

EDAD CONTEMPORÁNEA
 1884 William Halsted descubre la ANESTESIA TRONCULAR (mandibular) utilizando solución de
cocaína al 4%. De aquí en adelante comienzan a sintetizarse los anestésicos locales
(tetracaina, clostrocaina?)
 1904 Alfred Einhom descubre el primer anestésico local sintético: PROCAÍNA
 1905 Heinrich Braun mejora el efecto de la cocaína agregándole ADRENALINA
 1943 Lofgren y Lundquist descubren la LIDOCAÍNA
 1954 Ekenstam y Egner descubren la MEPIVACAINA
 1969 primer caso de ALERGIA A METILPARABENO y aparece en el mercado ARTICAINA

EVOLUCIÓN DE LAS JERINGAS

 1855 Jeringa de Pravaz

 1904 jeringa de Willcox Jewel

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SEDACIÓN VS ANESTESIA GENERAL

NO2: Óxido nitroso

BDZ: benzodiazepina

“Acto médico controlado en el que se usan fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa
en un paciente en una región del cuerpo con o sin compromiso de la conciencia”.

“Pérdida de la sensación en un área circunscrita del cuerpo, causada por la depresión de la

excitación de una terminación nerviosa o por la inhibición de la conducción en un nervio periférico”

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 CLASE 2

EDAD ANTIGUA

 ¿- 3000 a.C: compresión de arteria carótida isquemia inconsciencia (Karoum).

 Antiguo Egipto adormidera, mandrágora, vahos de canabina o cáñamo india
 India- África del Sur infusiones corteza de sauce (AAS)
 Hipócrates y Galeno “esponja soporífera” (opio, beleño y mandrágora)
 700 – 400 a.C: hojas de coca en Perú
 China (AC): acupuntura
 Concusión cerebral (golpear al paciente en la cabeza)
 Pueblos precolombinos: sobredosis de alcohol

EDAD MEDIA

 La idea de la enfermedad prevalece la idea que son producidas por espíritus malignos.
 Los médicos serán los sacerdotes
 En esta época varios métodos cayeron en desuso por la inquisición, que perseguía a
curanderos y “brujos”.
 “Plantas curativas” a partir de la lechuga, beleño, láudano, entre otras hierbas.
 1493-1541: comercialización del OPIO.

EDAD MODERNA

 1564, Ambrosio Paré “padre de la cirugía moderna” describe método de congelamiento y el

uso vaho narcótico.
 Inglaterra: inyección endovenosa Opio.
 1733, Franz Mesmer “magnetismo animal”.

EDAD CONTEMPORÁNEA

 1806 Serturner aisla la MORFINA a partir del opio

 1813 anestesia por refrigeración
 1831 Liebig descubre el cloroformo, y en 1847 se utiliza para partos
 1853 primera aguja hipodérmica creada por Alexander Wood en Edimburgo
 1884 Koller aplica AL en base a cocaína.
 1884 William Halsted descubre la anestesia troncular (mandibular) utilizando solución de
cocaína al 4%)
 1904 Alfred Einhom descubre el primer anestésico local sintético: PROCAÍNA
 1905 Heinrich Braun mejora el efecto de la cocaína agregándole ADRENALINA
 1943 Lofgren y Lundquist descubren la LIDOCAÍNA
 1954 Ekenstam y Egner descubren la MEPIVACAINA
 1969 primer caso de ALERGIA A METILPARABENO y aparece en el mercado ARTICAINA

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NEURONAS
Sensitiva Motora

 Aferente  Eferente
 Reciben el estímulo y llevan SNC  Del SNC a la periferia
 Cuerpo celular soporte metabólico  Cuerpo celular componente integral en la
transmisión del impulso

Las neuronas sensitivas son las aferentes, osea, que van de afuera hacia adentro, reciben el estímulo
y lo llevan al sistema nervioso central (SNC). Al observar la imagen, se observa que el cuerpo celular
no está en el lugar donde se recibe el estímulo, sino que está separado, porque el cuerpo celular
solo da soporte metabólico, no está involucrado en el impulso nervioso.

Las neuronas motoras son las eferentes, van hacia el exterior, desde el SNC a la periferia y su cuerpo
celular es un componente integral en la transmisión del impulso nervioso.

NEURONAS SENSITIVAS

Al lado izquierdo se encuentra la zona dendrítica, que son ramificaciones de las terminaciones
nerviosas y estos son los que responden a los estímulos y lo transmiten en dirección central a través
del axón, estructura delgada como un cable, de citoplasma envuelto en membrana. Después y al
centro se encuentra el cuerpo celular que NO está implicado en el proceso de transmisión de
impulsos, solo da soporte, luego siguen las conexiones para seguir el impulso nervioso.

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NEURONAS MOTORAS (o motoneuronas)

En la zona izquierda se observa el cuerpo, el cual es un componente integral del sistema de

transmisión, aparte de dar apoyo metabólico a la célula. Luego viene el axón (griego: axis, significa
eje) es el eje por donde se transmite. El axón está dividido en el axolema, que es la membrana, y el
axoplasma, que es el plasma, lo que está adentro del axón. Esto va a conducirse hacia el exterior
para poder generar un efecto (ya sea en un músculo, glándula, etc…)

El axón es muy importante en la conducción nerviosa porque es por donde va el impulso nervioso.

Recordar que el axolema es la membrana, bloquea la difusión de las moléculas permitiendo

permeabilidad selectiva, osea es una membrana que puede tener canales, bombas, hay proteínas,
etc. Y los canales son poros pasivos, y las proteínas son la bomba activa que necesita energía para
activarse, y solo permiten el paso cuando están abiertos. Es importante porque esto es lo que le da
la polaridad a la membrana, y cuando se despolariza es que se va a conducir el impulso nervioso.

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CONDUCCIÓN NERVIOSA
ESTADO DE REPOSO

 Potencial eléctrico -70 mV

En el E.R hay una diferencial de potencial de -70 mV.

El sodio está afuera y el potasio dentro, pero hay una

diferencia donde queda negativo el interior (el
axoplasma está negativo y el exterior está positivo).

DESPOLARIZACIÓN

 Lenta: no logra potencial de acción

 Rápida: sobrepasa potencial umbral hasta +40 mV

Cuando ocurre un estímulo que NO logra

sobrepasar el umbral de acción (cuando ya se
va a producir la despolarización) hay una
despolarización lenta que no logra gatillar la
despolarización, no pasa el umbral, pero si se
sobrepasa el umbral, existe una
despolarización rápida que pasa de -70 mV a
+40 mV, y esto se produce por que ingresa muy
rápidamente el sodio hacia el interior del
axoplasma.

REPOLARIZACIÓN

 Potencial eléctrico se vuelve nuevamente negativo hasta llegar potencial de reposo.

La diferencia de potencial se empieza a normalizar,

empieza a salir el potasio (+), y se vuelve nuevamente
negativo el interior hasta llegar a un estado de reposo,
donde de nuevo está la diferencia de -70 mV.

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ELECTROFISIOLOGÍA DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

Se encuentra la membrana neural al inicio, está en estado de reposo y mantiene una diferencia de
-70 mV entre la cara interna y externa del axón, es decir que la membrana está polarizada. Al llegar
un estímulo nervioso que sobrepase el umbral de puerta o acción de unos 15 mV, se va a
despolarizar la membrana, y el campo eléctrico generado activa los canales de sodio que están en
estado activo, lo que permite el paso a través de los cationes de sodio que masivamente pasan al
medio intracelular (entra el sodio, por eso se hace positivo el interior). Posteriormente, cuando llega
a +30 o +40 mV se produce la repolarización de la fase inicial donde se abren los canales de potasio
y empieza a salir todo el potasio hacia afuera, y finalmente para que esto vuelva a reposo, debe
activarse la bomba de sodio potasio, donde se sacan los cationes de sodio hacia el exterior e
ingresan los cationes de potasio hacia el interior, volviendo a un estado de reposo de -70 mV.

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Electroquímico de la conducción nerviosa en la membrana
Estado de reposo

 Parcialmente permeable a Na+

 Completamente permeable a K+
 Completamente permeable a Cl-

Despolarización

 Cambio potencial hasta el umbral de disparo (cuando sobrepasa los 15 mV)

 Aumenta permeabilidad a Na+ (migra adentro) (ponen positivo el interior)

Repolarización

 Inhibición de la permeabilidad al Na+

 Salida de K+
 Regreso al potencial de reposo (-70 mV)

PERIODOS REFRACTARIOS
Periodo refractario absoluto justo después de iniciado un potencial de acción, es incapaz durante
un tiempo de responder a otro estímulo.

Periodo refractario relativo periodo se puede iniciar un impulso nuevo por estímulos con intensidad
mayor a lo normal. Termina cuando el nervio se polariza completamente y vuelve a estado de
reposo (-70 mV)

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PROPAGACIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO A TRAVÉS DEL AXÓN
La propagación del impulso nervioso a través del axón es
UNIDIRECCIONAL, siempre va avanzando, porque de un segmento
como se muestra en la figura A se despolariza y pasa a un siguiente
segmento que está en estado de reposo.

¿Por qué el impulso nervioso no puede ir hacia atrás? Porque el

segmento inmediatamente atrás está en periodo refractario.

DISEMINACIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO

FIBRAS AMIELÍNICAS

No tienen mielina (células de Schwann)

 Despolarización secuencial de los segmentos de

membrana adyacentes cortos
 Proceso de avance anterógrado relativamente lento

FIBRAS MIELÍNICAS

 Despolarización discontinua
 Impulso brinca hacia delante de un nódulo a otro
 Conducción saltatoria rápida

Recordar que las células de Schwann son las que forman la mielina y hacen de “aislantes” del axón
entonces solo deja un espacio que se puede despolarizar que se llaman nódulos de Ranvier.

Hay fibras que van a

la pulpa dental, como
la tipo A (delta) que
son mielínicas, dolor
agudo. La fibra C
(dgammaC) es
amielínica, genera
otro tipo de dolor
(sordo y lento)

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Pérdida de sensibilidad en un área circunscrita del cuerpo por depresión de la excitación en las
terminaciones nerviosas o por una inhibición del proceso de conducción de los nervios periféricos.
NO HAY PÉRDIDA DE CONCIENCIA.

ACCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL

Si bien el estímulo nervioso se va a producir, ya sea por la inyección de una aguja, pulido radicular,
exposición de dentina, generamos estímulos nerviosos. Pero es necesaria una barrera química que
evite que se conduzca el estímulo nervioso, llegue al cerebro y se interprete como dolor. Esta
barrera que se debe poner en el nervio es que hay que anestesiar entre 8 a 10 mm el axón para
bloquear totalmente el nervio.

FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR ANESTESIA LOCAL

 Traumatismo mecánico  Irritantes químicos
 Temperatura baja  Productos neurolíticos (alcohol, fenol)
 Anoxia (elástico por ej)  Productos químicos (anestésicos locales)

PROPIEDADES DESEABLES DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

 No irritar los tejidos
 No ocasionar alteración permanente en la estructura nerviosa
 Baja toxicidad sistémica
 Eficacia no debe depender de si se inyecta en los tejidos o se aplique localmente en las
mucosas
 Latencia lo más corta posible
 Duración lo suficientemente larga para que se realice el procedimiento, pero sin prolongarse
tanto que se precise recuperación larga.

PROPIEDADES DESEABLES SEGÚN BENNETT

 Potencia suficiente para proporcionar anestesia completa sin utilizar soluciones concentradas
nocivas
 Relativamente exento de causar reacciones alérgicas
 Ser estable en solución y su biotransformación sencilla
 Estéril o capaz de esterilizarse con calor sin deteriorarse

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2DA CLASE ASINCRÓNICA (MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES)

Alteración de los procesos de generación y transmisión del impulso nervioso ¿cómo? Con
anestésicos locales, que tienen varias características deseables: es reversible, tiene periodo de
latencia corto, periodo de duración adecuado, en bajas dosis no son tóxicos, etc…

ALTERACIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO

 Alterando el potencial de reposo básico de la membrana nerviosa
 Alterando el potencial de umbral
 Disminuyendo la velocidad de la despolarización (lenta)
 Prolongando la velocidad de la repolarización

Se ha visto que el efecto de los anestésicos locales ocurre durante la despolarización. Lo que
específicamente hacen, es que impiden que la despolarización comience disminuyendo la
velocidad de despolarización, de esta forma no se desarrolla el potencial de acción.

RECEPTORES DE MEMBRANA
Para que ocurra la despolarización: el
estímulo debe sobrepasar el umbral de
acción. Cuando esto ocurre, los canales de
sodio están cerrados, pero cuando ocurre la
despolarización el sodio comienza a entrar
a la membrana dándole un estado positivo
intracelular y negativo extracelular. Después
de ocurrida la despolarización viene la fase
de repolarización donde el receptor de
sodio está inactivo.

TEORÍAS DEL MECANISMO DE ACCIÓN

 Teoría de la acetilcolina, donde no hay pruebas de que la acetilcolina esté implicada en la
conducción nerviosa.
 Teoría del desplazamiento de calcio. Los anestésicos locales bloqueaban el nervio gracias al
desplazamiento de calcio en algún lugar de la membrana con control sobre la
permeabilidad del sodio. Se demostró que la concentración de calcio no se afecta la
potencia del anestésico local.
 Teoría de la carga de superficie (repulsión). Los AL actúan uniéndose a la membrana nerviosa
y modificando el potencial eléctrico en su superficie. Los AL catiónicos positivos se alineaban
en la interfase mb-agua, hacían que el potencial eléctrico en la superficie de membrana
fuera más positivo reduciendo la excitabilidad del nervio al incrementar el potencial de
umbral. Investigaciones actuales dicen que el PR no se altera (hiperpolariza) por los AL y que
actúan más al interior de los canales que de la superficie. Esta teoría no puede explicar la
actividad de las moléculas anestésicas sin carga para bloquear los impulsos nerviosos como
el AL benzocaína.
 Teoria de la expansión de la membrana.
 Teoría de receptor específico.

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TEORÍA DE LA EXPANSIÓN DE MEMBRANA
 AL hasta regiones hidrófobas
 Expansión de membrana
 Reducción permeabilidad de canales de sodio
 Benzocaína

Esta teoría establece que las moléculas de los AL

difunden hasta las regiones hidrófobas de la membrana
excitable provocando una desorganización general de
la estructura de la membrana y esta se expande en
ciertas regiones impidiendo el incremento de la
permeabilidad del sodio.

Los AL muy liposolubles pueden ingresar fácilmente por

la porción lipídica de la mb celular, produciendo un
cambio en la configuración de la matriz lipoproteica de
la mb nerviosa. Esto provocaría una reducción del
diámetro de los canales de sodio, lo que conduce a
una inhibición de la conductancia del sodio y de la
excitación nerviosa.

Esta teoría sirve para explicar los efectos de los AL que carecen de forma catiónica como la
benzocaína (anestésico local de uso tópico).

Las mb nerviosas se expanden y se vuelven más fluidas cuando se exponen al anestésico local, sin
embargo no existen pruebas directas de que la conducción nerviosa sea bloqueada por completo
por esta expansión de la membrana.

TEORÍA DEL RECEPTOR ESPECÍFICO

 Sitios específicos en el canal de sodio
 Disminuye o elimina la permeabilidad al sodio
 Sitios:
- Dentro del canal de Na
- Superficie externa del canal de Na
- Puertas de activación

Esta teoría (con + apoyo) afirma que

los anestésicos locales se unen a un
receptor especifico del canal de
sodio, actúa directamente sin la
mediación de un tipo de cambio en
las propiedades generales de la mb
celular, como en la de la expansión
de la mb. Los estudios indican que
existen receptores específicos para los
AL en el canal de sodio, en su
superficie externa o axoplásmica
interna. Una vez que el AL accede a
estos receptores, se elimina la
permeabilidad al sodio e interrumpe
la conducción nerviosa. Se dice que
existen al menos 4 puntos al interior
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del canal de sodio en donde los AL pueden alterar la conducción nerviosa. Estos sitios son: dentro
del canal de sodio, donde los AL tipo aminas terciarias hacen efecto; en la superficie externa del
canal de sodio y en las puertas de activación o inactivación (donde actúan ciertos venenos de
serpiente).

CLASIFICACIÓN AL SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN

Los anestésicos que utilizamos nosotros son los fármacos clase C, que son productos que actúan
mediante un mecanismo fisicoquímico independiente del receptor (benzocaína). El resto que se
utiliza son los clase D, que son productos que actúan mediante una combinación de mecanismos
dependientes e independientes del receptor, existen en formas cargadas y sin carga y el 90% de los
efectos bloqueadores de estos fármacos están causados por una forma catiónica.

BLOQUEO POR ANESTÉSICO LOCAL

Se observa el canal de sodio que en la 1ra imagen se ve abierto (permeable a los iones de sodio),
en la siguiente imagen está cerrado y en la última está bloqueado por el catión del anestésico local
(que viene de adentro del axoplasma, no del exterior).

Las fibras con recubrimiento de mielina (mielínicas) aíslan el

axón eléctrica y farmacológicamente, por lo que el único sitio
en el cual los AL tienen acceso a la mb, son en los nódulos de
Ranvier (donde abundan los canales de sodio). La solución
anestésica debe bloquear al menos 2 o 3 nódulos de Ranvier
inmediatamente adyacentes para garantizar una anestesia
eficaz. La densidad de los canales de sodio son distintos a los
nervios mielínicos que los amielinicos siendo mayor en los
mielínicos.

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Resumiendo:

La acción principal de los AL para producir bloqueo de la conducción, consiste en:

 Reducción permeabilidad de los canales de sodio

 Reducción de la velocidad de elevación del potencial de acción
 Reducción de la velocidad de conducción

También producen un leve descenso de la conductancia del potasio.

Se cree que el calcio que se encuentra unido en el interior de la membrana tiene un papel
regulador sobre el movimiento del sodio a través de la membrana nerviosa; su liberación de los
canales podría ser un factor fundamental en el aumento de la permeabilidad al sodio de la
membrana, esto representa el primer paso de la despolarización de la membrana.

SECUENCIA DEL MECANISMO DE ACCIÓN

Primero ocurre un desplazamiento del calcio desde el receptor del canal de sodio. Después una
unión del AL a su receptor específico, bloqueando así el canal de sodio, con esto ocurre un
descenso de la conducción del sodio y también una depresión en la velocidad de despolarización
eléctrica. Hay un fracaso para conseguir el valor de potencial de umbral y hay una ausencia de
potenciales de acciones prolongados, bloqueando así la conducción. El bloqueo nervioso
producido por los AL se denomina bloqueo nervioso no despolarizante, es la forma que se logra que
esta fibra no se despolarice.

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ARQUITECTURA MOLECULAR DE LOS AL
La mayoría de los AL
inyectables son aminas
terciarias, solo unos pocos
como la prilocaina y la
exilcaina son aminas
secundarias. En la figura A se
ve la típica arquitectura del
AL, donde tiene la porción
lipofílica que es la de la
izquierda (mayor tamaño) y
al otro extremo tiene la
porción hidrofílica y en el intermedio tiene una cadena de unión de hidrocarburos, esta cadena
puede ser un enlace tipo éster o tipo amida. En la imagen B se puede ver el enlace tipo éster, y en
la imagen C el enlace tipo amida. Al tener una parte lipofílica y otra hidrofilica lo convierte en una
molécula anfipática. Existen AL que no tienen la parte hidrofilica por lo tanto no son adecuados
para ser inyectados, un buen ejemplo es la benzocaína, el cual es un muy buen AL de acción
tópica, pero no puede ser inyectado.

La clasificación de los AL está dada al tipo de enlace (si es éster o amida), es por eso que se
clasifican en aminoéster y aminoamidas. La propiedad importante es como se biotransforma y
como se excreta. Los aminoesteres pueden ser fácilmente hidrolizados en solución acuosa, en
cambio las amidas (como la lidocaína por ej.) es muy resistente a la hidrolisis.

CONFIGURACIÓN QUÍMICA DE LOS AL

 Aminoesteres
 Aminoamidas

Está un anillo aromático, después viene la

configuración donde se ve si el enlace es éster o es
amida, y después viene la amina terciaria.

Los aminoesteres son débiles a la hidrolisis y las

aminoamidas son resistentes a la hidrolisis.

A esta altura poco se usan los esteres porque son los

que más generan alergia, pero fueron los primeros en
ser creados.

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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS AL
 Básicos débiles, poco hidrosolubles e inestables al aire.
 pKa: 7,5 – 10
 Combinación con ácidos para formar sales (clorhidratadas disueltas en agua estéril o suero
salino) siendo un poco más hidrosolubles y estables.
 Acidificación de tejido disminuye eficacia de AL. Como en áreas infectadas el pH tisular es
más bajo, normalmente un pH tisular es de 7,4 pero en áreas inflamadas el pH disminuye a 5-6
 C/ vasocontrictores son acidificados
- pH s/vaso: 5,5
- pH c/vaso: 3,3 (más probabilidad de sensación urente durante la inyección, así como una
latencia más lenta de la anestesia (se demora más).
Si pH de AL aumenta, acelera su inicio de acción, eficacia clínica, mejor tolerancia. Sin
embargo, los AL básicos dada su inestabilidad, precipitan en las soluciones
alcalinizadas, por lo que no son idóneos para el uso en clínica.

Los AL con vasoconstrictores están acidificados para retrasar la oxidación del vasoconstrictor,
prolongándose así el periodo de eficacia del fármaco.

Actualmente se trata de alcalinizar en el momento el AL, con eso se disminuye bastante el periodo
de latencia.

PH TISULAR FISIOLÓGICO Y AL
Los AL son sales, generalmente clorhidratadas, que son
hidrosolubles y estables, que se disuelven en agua. En esta
solución existen moléculas sin carga que son los RN (base) y las
moléculas cargadas positivamente, que son las RNH+. El
equilibrio que existe entre las moléculas básicas y positivas que
hay, dependerá mucho del pH, entonces a menor pH, mayor
cantidad de cationes, y a mayor pH, mayor cantidad de bases.

Aparte de la forma iónica dependerá de la constante de disociación de dicho AL, que se

denomina pKa (existe una forma matemática para calcularla), si hay un pKa de 7,9 (que son los que
más ocupamos), este pKa disociará las moléculas a u 25% base y aun 75% de cationes.

¿Qué pasa cuando hay un pH tisular normal, no inflamado, no infectado? El extracelular varía de
acuerdo a si hay o no inflamación, que bajaría a un pH de 5,6 en cambio un pH tisular normal es de
7,4. Los AL que utilizamos son alrededor de un pka de 7,9 por lo cual en un pH de 7,4 neutral va a
disociarse mil moléculas en 25% base y 75% catión, los 25% de mil son 250 bases, y estas van a poder
atravesar la membrana del axón para llegar al interior, donde nuevamente habrá un pH de 7,4 que
no varía, y esto se va a disociar en 25% base, y en 75% catión, dando un aproximado de 70 bases y
180 cationes, estos son los que tendrán la capacidad de unirse al receptor específico del canal de
sodio que está en la membrana del axón.

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PH TISULAR DISMINUIDO Y AL
Considerar que el pH extracelular determina la facilidad con
que el AL se mueve desde el lugar de administración hacia el
interior del axoplasma. También considerar que el pH
intracelular permanece estable, es independiente del pH
extracelular debido a que el hidrógeno al igual que la forma
catiónica del AL no puede difundir fácilmente a través de los
tejidos, así que si bien el pH extracelular es de 6, el pH
intracelular se mantiene fisiológico a 7,4. Esta es la
explicación de lo que ocurre cuando hay inflamación,
infección donde disminuye el pH, y alterará el periodo de
latencia del AL.

Si yo deposito mil moléculas de AL con un pKa de 7,9 y como el tejido está inflamado su pH es de 6,
a este pH solo el 1% se va a disociar a base, es decir unas 10 moléculas se disociarán a base que son
las que tienen la capacidad lipofilica de penetrar la membrana y las 990 moléculas restantes
quedarán en forma catiónica y no podrán penetrar. Extracelularmente estas 990 se van a disociar
nuevamente en un 1% y en un 90% y de a muy poco irán penetrando estas bases RN al interior
(intracelular). Entonces el pH interno permanece estable (pH 7,4) entonces la disociación va a ser
como un pH fisiológico donde un 25% de las moléculas se van a disociar en base y un 7%% se
disociará en catión, considerando que acá el catión es el que se puede unir al receptor especifico
de la membrana. Es un n° pequeño de bases que van ingresando a poquito, aunque la suma total
de las moléculas van a atravesar porque se van a ir asociando en menor medida por este pH, pero
la absorción va a seguir produciéndose, pero empieza una absorción de los vasos sanguíneos, lo
cual en la zona inflamada está aumentada, entonces se pierde AL y no ingresará, teniendo un
bloqueo nervioso con periodo de latencia mayor y de menor tiempo de duración, entonces frente a
tejidos inflamados hay que considerar cambiar la técnica porque el AL no durará y no hará el
efecto esperado.

RECUPERACIÓN DEL AL
 Recuperación es más lenta que la inducción
 Fibras estratificadas comienzan a perder el AL antes que los
centrales
 Recuperación aparece en regiones inervadas proximalmente
 Fibras centrales pierden gradualmente el AL
 Recuperación

Las fibras estratificadas se pierden antes que las centrales, y son las
que están al exterior (más cercanas a la vaina neural) y las centrales
son las que están dentro.

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REINYECCIÓN DEL AL
AL en fibras estratificadas es inferior que en las centrales  fibras estratificadas poseen cierta
cantidad de AL  fibras estratificadas vuelven a tener el efecto anestésico y se mantiene el
bloqueo nervioso. Anestésico.

TAQUIFILAXIA
Aumento de la tolerancia a un fármaco que se administra repetidamente.

Es más probable que se desarrolle si se permite que la función se recupere antes de realizar la
reinyección, por ejemplo que el paciente se queje de dolor.

La duración, la intensidad y la distribución del AL con la reinyección disminuye de forma notable.

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“Los anestésicos locales dejan de ejercer su acción en el sitio de administración cuando son
absorbidos y pasan a la circulación”.

Recordar que los AL se clasifican en dos tipos (ésteres y amidas).

Dentro de los ésteres (que en realidad casi ni se usan) está la
butacaína, cocaína, benzocaína, hexilcaína, piperocaína,
tetracaína, cloroprocaína, procaína, propoxicaína, etc. Dentro
de las amidas, los más utilizados son la lidocaína, mepivacaína y
la articaína.

FARMACOCINÉTICA DE LOS AL
A bsorción  forma de entrada del fármaco

D istribución  la sangre lo distribuye al organismo

M etabolismo  biotransformación a metabolitos

E xcreción  eliminación de metabolitos

Cuando inyectamos un anestésico local en nuestro paciente,

hay que considerar…

 AL actúa sobre los vasos sanguíneos de la zona

 Todos los AL poseen cierta actividad vasodilatadora

El primer paso es la inyección del fármaco en el sitio a provocar la anestesia (que puede ser de una
zona pequeña o zona troncular que afecte un territorio más grande). Siempre que se inyecte un AL
hay que tener en cuenta que los AL actúan sobre los vasos sanguíneos de la zona y que todos los AL
poseen cierta actividad vasodilatadora dentro de sus propiedades, es por eso que para mejorar su
tiempo de acción y la profundidad anestésica se les agregan vasoconstrictores (en casos
requeridos). Cuando hay vasodilatación habrá por lo tanto mayor velocidad de absorción del
anestésico, por lo tanto la duración del efecto será menor y la posibilidad de que a gran velocidad
llegue gran concentración plasmática al organismo también es mayor, entonces hay mayor riesgo
de toxicidad sistémica.

Dentro de los anestésicos, la procaína es el que tiene mayor porcentaje de efecto vasodilatador, es
el vasodilatador más potente, y la cocaína es el único anestésico que provoca vasoconstricción.

ABSORCIÓN
Una vez inyectado el anestésico local empezará un proceso de absorción, que puede ser por vía
oral, tópica o parenteral. Si se dan por vía oral, tienen una absorción gastrointestinal escasa o nula y
tienen un importante primer paso hepático (entonces no es una buena vía). En vía tópica los AL en
general no tienen efecto sobre piel o mucosas intactas, a no ser que se formulen con mezcla de
alcoholes y de esa forma difunden logrando ejercer su efecto, dentro de estos se encuentra la
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benzocaína, algunos preparados de lidocaína, y de EMLA. Algunas mucosas del organismo tendrán
diferentes porcentajes de tasa de absorción. La vía tópica además es utilizada en técnica
atraumática y estética facial. Por último la vía parenteral, en que la captación del anestésico o de
cualquier fármaco dependerá de la vascularización del sitio de inyección y de la vasoactividad.

Recordar que todos los anestésicos tienen un porcentaje de vasodilatación (efecto vasodilatador) y
mientras mayor sea la vasodilatación del sitio donde se coloque la anestesia local, será menor el
tiempo de duración, porque será más rápida la absorción.

DISTRIBUCIÓN
Una vez el anestésico es absorbido por la circulación sanguínea será distribuido, transportado a
través de la circulación a todos los tejidos del organismo. Es así que al distribuirse, los órganos con
mayor perfusión (cerebro, cabeza, hígado, riñones, bazo, pulmones) tienen en un principio mayor
concentración sanguínea del anestésico. Pero a medida que pasa el tiempo de distribución, el
órgano que tendrá mayor cantidad de anestésico va a ser el músculo esquelético, ya que es la
mayor masa del organismo.

LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DEL AL DEPENDE DE:

 Velocidad a la que se absorbe el fármaco hacia sistema cardiovascular

 Velocidad de distribución del compartimento vascular a los tejidos
 Eliminación del fármaco: vías metabólicas o excretoras

Los puntos 2 y 3 se relacionan con mecanismos de disminución de la concentración plasmática,

es lo que nuestro organismo hace para sacar el fármaco de la circulación.

 Semivida de eliminación: velocidad a la que se elimina un

fármaco de la sangre. Es el tiempo necesario para reducir
la concentración sanguínea al 50%
 Todos los AL atraviesan con facilidad barrera
hematoencefálica y placenta

La tabla muestra, por ejemplo, la vida media de la lidocaína

(1,6) osea que 1,6 es lo que se demora el organismo en bajar
la concentración a 50%.

Gigliola Raposo B. | USS

METABOLISMO
Biotransformación del fármaco de activo a inactivo. Relación directa con la toxicidad.

AMIDAS

 Metabolismo hepático en su mayoría

 Excepción es la prilocaína que hace su metabolismo en el hígado y además en pulmones
 Y la articaina que tiene metabolismo hepático y la pseudocolinesterasa (enzima que se
encuentra en el plasma)

ÉSTERES

 Hidrólisis en el plasma (pseudocolinesterasa)

 PABA como producto de hidrolizacion
 Alergia a PABA
 Variante atípica de pseudocolinesterasa

Toxicidad  equilibrio entre velocidad de absorción y velocidad de eliminación de la sangre

Hay que tener cuidado con los pacientes que padezcan:

Amidas

 Insuficiencia hepática o cirrosis

 Metabolismo hepático completo: lidocaína, mepivacaina, etidocaina y bupivacaina
 Prilocaina se metaboliza a ortotoluidina que provoca metahomoglobinemia.

Recordar que la lidocaína y mepivacaina son las más utilizadas, entonces si hay un paciente con
insuficiencia hepática o cirrosis, hay que tener más cuidado al usar AL.

Ésteres

 Alergia a PABA
 Variante atípica de enzima plasmática pseudocolnesterasa (si uno aplica anestesia de tipo
éster no habrá metabolización por lo tanto habrá cantidad plasmática activa importante y
un gran riesgo de toxicidad).

EXCRECIÓN: RENAL
Ésteres

 90% de los metabolitos que se excretan van en estado inactivo

 % menor sin metabolizar

Amidas

 Compuesto activo que se elimina en orina es mayor que en el caso de los ésteres
 Tienen un proceso de biotransformación más complejo

Tener ojo con pacientes con insuficiencia renal porque su excreción va a estar disminuida y por lo
tanto se vuelve a mayor tiempo de compuesto en la sangre (y hay mayor riesgo de toxicidad).
También tener cuidado con pacientes en terapia de diálisis, que tengan glomerulonefritis o
pielonefritis.

Gigliola Raposo B. | USS

 PARTE 2 FARMACOLOGÍA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

¿Por qué los anestésicos locales disminuyen su acción al ser absorbidos?

Los AL hacen su efecto en el sitio administrado. Cuando empieza a ser absorbidos por los vasos, el
efecto anestésico comienza a desaparecer del nervio, entonces deja de hacer su efecto, y una vez
absorbido completamente al sistema cardiovascular, ya se distribuyó, ya no hay efecto en el nervio.

ADME  absorción, distribución, metabolización, excreción.

Vías de absorción parenteral, oral

Vías de distribución sistema cardiovascular, se va primero a los órganos mejor perfundidos (donde
hay más irrigación), después se equilibra el fármaco en todo el cuerpo, pasado un tiempo, el
órgano que más fármaco tiene es el músculo esquelético (porque es el órgano con mayor masa,
entonces absorbe más fármaco).

Metabolización los ésteres se hidrolizan en la sangre, entonces se transforman a metabolitos en la

misma sangre, por eso la metabolización de los esteres es más rápida que de las amidas.

Excreción por la orina.

Recordar

A bsorción  forma de entrada del fármaco

D istribución  la sangre lo distribuye al organismo

M etabolismo  biotransformación a metabolitos

E xcreción  eliminación de metabolitos

Técnica carrea técnica troncular en la cual se va al palatino mayor y se inserta la aguja unos 25
mm en el agujero palatino mayor, y se anestesia troncularmente y anestesia toda la hemiarcada(?
Superior.

Los niveles plasmáticos, los niveles en la sangre de AL van a tener

que ver con la captación (reabsorción), la biotransformación y la
velocidad de distribución.

Entonces niveles altos de AL a nivel plasmático, los principales

sistemas afectados serán el SNC y el sistema cardiovascular.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

 Dosis terapéutica  sin efectos sistémicos

 Sobredosis  convulsión tónico clónica

Si por ejemplo pongo 7 tubos de lidocaína, esa lidocaína se irá

absorbiendo de a poco (porque en general es una
vasoconstrictor entonces no hay mucha absorción) y con eso el cuerpo logra contrarrestar entre la
absorción y metabolización que está teniendo. Pero si se hace sobredosis o se inyecta vaso, ahí si se
llega a la convulsión tónica clónica la cual desencadena un paro cardiorrespiratorio.

El SNC al principio se inhibe, lo que altera el AL es a cualquier célula excitable, por eso puede
alterar a las dos células de los dos tejidos excitables, el SNC y el corazón, por eso lo altera, porque va
Gigliola Raposo B. | USS
a la parte eléctrica y lo altera. Entonces cuando la sobredosis es baja, se puede aletargar, pero
cuando es mucho se inhiben las vías inhibitorias, ocurre un colapso y viene la convulsión. En el
corazón pasa lo mismo, va a inhibir ciertos vasos coronarios.

Acá se ven las situaciones clínicas cuando se

tiene cierta cantidad de microgramos de
lidocaína por mL. Si hay niveles muy bajos, la
lidocaína es un anticonvulsionante, la lidocaína se
usa cuando hay epilepsia, y también es un
antiarrítmico, entonces cuando el paciente tiene alteraciones al corazón también se puede ocupar,
entonces en bajas dosis la lidocaína es un anticonvulsionante y antiarrítmico. Pero cuando hay
mayor cantidad de anestésico en la sangre es que vendrán los síntomas y signos pre-
convulsionantes, y cuando ya se llega a un grado muy grande, viene la convulsion tónico clónica.

Al inicio, la lidocaína da mucha somnolencia, cuando recién está comenzando la sobredosis. Hay
también temblores en las extremidades distales.

Síntoma importante cuando el/la paciente tiene sobredosis de AL, tiene sabor metálico en la
lengua.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Miocardio

 Disminuyen excitabilidad eléctrica

 Disminuyen velocidad de contraccion
 Minimizan fuerza de contracción

Vascular periférica

 Hipotensión arterial
 Vasodilatación cutánea (ropivacaina)
 Vasodilatación periférica (bupivacaina) (paciente se puede poner rojo)

Gigliola Raposo B. | USS

Recordar que en el sistema cardiovascular…

 TODO ANESTÉSICO LOCAL ES VASODILATADOR, entonces si se usa un AL sin vasoconstrictor

durará mucho menos.
 Cocaína único AL que provoca vasoconstricción
 Mepivacaina AL que provoca MENOR vasodilatación (se ocupa sin vasoconstrictor, porque
es la que menor efecto vasodiltador tiene)

Es poco probable encontrar lidocaína sin vasoconstrictor porque es muy vasodilatadora entonces el
efecto anestésico se pierde muy rápido.

En este recuadro se habla de sobredosis tanto el SNC como en el sistema cardiovascular. Los
iniciales son sobredosis mínimo a moderado. Se ve sudoración, gusto metálico, mareo y vértigo
(pudiendo ser confundido por un síncope), ansiedad, temblores en extremidades distales. Esto habla
de sobredosis del AL, después de esta sobredosis se puede mezclar con una sobredosis de
vasoconstrictor (que son más cardiacas) estas en general son más del SNC.

Valores de sobredosis de moderado a altos, aquí la actividad comienza con convulsiones tónico
clónicas (se empieza a mover y tener convulsiones completas en todo el cuerpo), después de tener
eso excitado viene la depresión y es cuando se muere, ocurre una depresión generalizada del SNC
y disminución de la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, y es donde viene un paro
cardiorrespiratorio.

¿Puede causar efecto en otros sistemas del cuerpo? Sí, en el músculo, haciendo que haya una
alteración provocando sensibilidad en el músculo (duele) y se ha visto que es con AL de largo
efecto (bupivacaina por ej, pudiendo durar 6 horas), al irritar localmente el músculo lo hacen más
sensible (es reversible, pero duradero). Y a nivel del sistema respiratorio, a bajas concentraciones de
sobredosis hay una relajación del músculo liso bronquial (porque hay una vasodilatación del mismo
musculo) pero en concentraciones de sobredosis está el paro respiratorio pero está más producido
por el SNC.
Gigliola Raposo B. | USS
Entonces:

Toxicidad tisular local

Músculo esquelético es más sensible

 AL de largo efecto – mayor irritación que corta duración

 Alteración reversible (2 semanas)

Sistema respiratorio

Baja concentración de sobredosis relajación del músculo liso bronquial

Concentración de sobredosis  paro cardiorrespiratorio

OTRAS ACCIONES:

Bloqueo neuromuscular

 Bloqueo en la transmisión neuromuscular

 Clínicamente insignificante

Interacciones farmacológicas

 Se potencia el efecto de lo que producen en el SNC cuando se consumen depresores del

SNC (ansiolíticos por ejemplo)
 Fármacos que inducen producción de enzimas microsomales hepáticas

Hipertermia maligna

 Taquicardia, taquipnea, cianosis, acidosis metabólica, muerte)

 Contraindicación en pacientes susceptibles a HM
 No se han documentados casos de HM por AL

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