INSUFICIENCIA CARDIACA Aguda 2 - 220417 - 100717

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
3644 Directrices ESC
.. .
la experiencia quirúrgica y los recursos del centro también pueden influir en la toma Se debe considerar el tratamiento de los síntomas y podría incluir una
. . intervención adicional además de la OMT:
de decisiones.413 ..
..
. . • Dificultad para respirar: se pueden considerar dosis repetidas de opioides
10.2.4 Control de síntomas y atención al final de la vida . . para el alivio de la disnea; sin embargo, su eficacia no está demostrada.
.. 422,
Si bien la trayectoria de la enfermedad de cada paciente con insuficiencia cardíaca es .. Mientras usan opioides, todos los pacientes deben recibir orientación
. . sobre los efectos secundarios de los opioides, como estreñimiento y
423
única, existe un patrón generalizable de declive gradual, puntuado por episodios de

..
deterioro agudo que conducen a la muerte súbita o a la muerte por insuficiencia . . náuseas, retención urinaria y cambios en el estado mental. Las
. . benzodiazepinas se pueden considerar como un tratamiento de segunda
..
cardíaca progresiva. La comunicación sobre la trayectoria de la enfermedad y la
planificación anticipada deben comenzar cuando un paciente es diagnosticado con IC . . o tercera línea, cuando los opioides y las medidas no farmacológicas no
. . han logrado controlar la disnea. El aumento de la concentración de
avanzada. Las indicaciones y los componentes clave de un servicio de cuidados
..
paliativos se informan enMesas 18 y 19.312,418 . . oxígeno inspirado puede aliviar la disnea.
. . • Dolor: el manejo no farmacológico puede ser de ayuda. Además, los
Se ha propuesto un enfoque en equipo para los cuidados paliativos y al final de la
..
Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 11 de enero de 2022

vida de los pacientes con IC.419 También se han publicado modelos específicos de . . opioides, la oxicodona, la hidromorfona y el fentanilo generalmente se
. . consideran opciones seguras y se pueden administrar por vía oral,
cuidados paliativos para pacientes con IC avanzada. Reducen las hospitalizaciones,
..
sin un efecto claro sobre la supervivencia, y tienen algunos efectos sobre la calidad . . intravenosa y transdérmica, especialmente en el hospital o en cuidados
. . paliativos para pacientes u hospicios.
de vida y la carga de síntomas.420,421
.. 424
La evaluación de los síntomas debe realizarse periódicamente. Además de . . • Ansiedad y depresión: se debe ofrecer un tratamiento convencional
. . adecuado.
la evaluación clínica, los síntomas se pueden evaluar mediante la escala de
..
calificación numérica, la escala de evaluación de síntomas de Edmonton (ESAS) ..
. . Las decisiones proactivas y la planificación avanzada con respecto a las
o ESAS-HF, o la escala de resultados de cuidados paliativos integrados.
. . discusiones sobre cuidados paliativos y al final de la vida deben documentarse,
..
. . revisarse regularmente y comunicarse de forma rutinaria a todos los involucrados en
. . el cuidado del paciente. Los proveedores de atención médica deben asegurarse de
..
Tabla 18 Pacientes con insuficiencia cardíaca en los que se debe . . que se sigan las preferencias de los pacientes y cuidadores, siempre que sea posible.
..
considerar la atención al final de la vida
. . También deben tener en cuenta que los pacientes pueden optar por no expresar sus
. . preferencias o no estar en condiciones de expresarlas (p. ej., debido a síntomas de
Deterioro funcional progresivo (físico y mental) y dependencia en la mayoría de las ..
. . depresión o deterioro cognitivo).
actividades de la vida diaria.
..
Síntomas de insuficiencia cardíaca grave con calidad de vida deficiente a pesar de las ..
..
terapias farmacológicas y no farmacológicas óptimas.
. . 11 Insuficiencia cardiaca aguda
..
..
Ingresos hospitalarios frecuentes u otros episodios graves de descompensación a
pesar del tratamiento óptimo. . . 11.1 Epidemiología, diagnóstico y
..
Se descarta trasplante cardiaco y SQM.
. . pronóstico
. . La insuficiencia cardíaca aguda se refiere a la aparición rápida o gradual de síntomas
CES 2021
Caquexia cardiaca.
..
Considerado clínicamente como próximo al final de la vida. . . y/o signos de insuficiencia cardíaca, lo suficientemente grave como para que el
. . paciente busque atención médica urgente, lo que lleva a un ingreso hospitalario no
MCS = soporte circulatorio mecánico; CDV = calidad de vida.
..
. . planificado o una visita al departamento de emergencias. Los pacientes con ICA
. . requieren evaluación urgente con posterior inicio o intensificación del tratamiento,
..
. . incluidas terapias o procedimientos intravenosos. La insuficiencia cardíaca aguda es
. . una de las principales causas de hospitalizaciones en sujetos mayores de 65 años y se
..
Tabla 19 Componentes clave del servicio de cuidados paliativos en
. . asocia con altas tasas de mortalidad y rehospitalización. La mortalidad
pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada . . intrahospitalaria oscila entre el 4% y el 10%. La mortalidad de 1 año posterior al
.. 425-428
Centrarse en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente y su . . alta puede ser del 25-30 % con hasta más del 45 % de muertes o reingresos
. . tarifas.104,426,427,429,430
familia lo mejor posible hasta que muera.
..
. . La ICA puede ser la primera manifestación de una IC (nueva aparición) o,
. . más frecuentemente, deberse a una descompensación aguda de una IC
Evaluación frecuente de los síntomas (incluyendo disnea y dolor) resultantes de
insuficiencia cardíaca avanzada y otras comorbilidades y enfoque en el alivio de ..
. . crónica. En comparación con los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda
los síntomas.
. . descompensada, aquellos con insuficiencia cardíaca de nueva aparición
Acceso del paciente y su familia a apoyo psicológico y atención ..
. . pueden tener una mayor mortalidad hospitalaria pero tienen tasas más
espiritual según necesidad.
..
425
. . bajas de mortalidad posterior al alta y de rehospitalización. Factores

425,428,431,432
. . extrínsecos específicos pueden precipitar, pero no causar, ICA en pacientes

Planificación avanzada de la atención, teniendo en cuenta las preferencias sobre el lugar de la
muerte y la reanimación (lo que puede incluir la desactivación de dispositivos, como ICD o MCS a
..
. . con disfunción cardíaca preexistente (Cuadro complementario 16). La
CES 2021
. . gravedad clínica y la trayectoria hospitalaria están determinadas por la

largo plazo que pueden requerir una decisión del equipo multidisciplinario).
..
. . compleja interacción entre los desencadenantes, el sustrato cardíaco
DCI = desfibrilador automático implantable; MCS = soporte circulatorio mecánico;
CDV = calidad de vida.
. . subyacente y las comorbilidades del paciente.
Directrices ESC 3645
Evaluación diagnóstica de la insuficiencia cardíaca aguda de nueva aparición
Historia del paciente, signos y/o

síntomas sospechosos de IC aguda
Electrocardiograma
Oximetría de pulso
Ecocardiografía

Investigaciones iniciales de laboratorioa
Radiografía de pecho
Ultrasonido pulmonar
Otras valoraciones específicasB
Prueba de péptido natriurético
BNP <100 pg/mL BNP ≥ 100 pg/mL

NT-proBNP <300 pg/mL NT-proBNP ≥300 pg/mLC
MR-proANP <120 pg/mL MR-proANP ≥120 pg/mL
Descartada insuficiencia cardiaca aguda Insuficiencia cardiaca aguda confirmada
Ecocardiografía integral
Figura 6 Estudio de diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda de nueva aparición. SCA = síndrome coronario agudo; BNP = péptido natriurético tipo B; TC= tomografía
computarizada; IC = insuficiencia cardiaca; MR-proANP = péptido natriurético proauricular de la región media; NT-proBNP = péptido natriurético tipo B N-terminal; TSH = hormona
estimulante de la tiroides.aLos exámenes de laboratorio iniciales incluyen troponina, creatinina sérica, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre o urea, TSH, pruebas de función
hepática, así como dímero D y procalcitonina cuando se sospecha embolia pulmonar o infección, análisis de gases en sangre arterial en caso de dificultad respiratoria y análisis de
lactato. en caso de hipoperfusión. BLa evaluación específica incluye angiografía coronaria, en caso de sospecha de SCA, y TC en caso de sospecha de embolia pulmonar. CValores de
regla para el diagnóstico de IC aguda: >450 pg/mL si la edad es <55 años, >900 pg/mL si la edad está entre 55 y 75 años y >1800 pg/mL si la edad es >75 años.433,434
.. .
La evaluación diagnóstica de la ICA comienza en el momento del primer contacto
. . pg/mL, NT-proBNP <300 pg/mL y MR-proANP <120 pg/ mL. 74,433-435Sin
médico y continúa a lo largo de la vía inicial del paciente, con el objetivo de identificar . . embargo, los valores elevados de NP se asocian con una amplia gama de
. . afecciones cardíacas y no cardíacas.Mesa 6). Se pueden detectar
la presentación clínica y diagnosticar y manejar cualquier causa potencialmente
..
reversible/precipitante/condiciones potencialmente mortales coexistentes en el . . concentraciones bajas en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca
. . avanzada terminal descompensada, obesidad, edema pulmonar repentino o
momento oportuno. manera (Figura 6). Las pruebas de diagnóstico se describen en
..
Mesa 20. Además de los signos y síntomas clínicos, el trabajo de diagnóstico incluye . . insuficiencia cardíaca aguda en el lado derecho. Se pueden encontrar niveles
. . más altos en los pacientes con FA concomitante y/o función renal reducida.
ECG y ecocardiografía, si es posible. Se pueden utilizar investigaciones adicionales, es
.. 74
decir, una radiografía de tórax y una ecografía pulmonar para confirmar el . . Entre otras pruebas de laboratorio, la troponina es útil para la detección del
. . síndrome coronario agudo (SCA), aunque se detectan niveles elevados en la
diagnóstico de ICA, especialmente cuando no se dispone de pruebas de NP. Los
..
niveles plasmáticos de NP (BNP o NT-proBNP o MRproANP) deben medirse si el . . gran mayoría de los pacientes con ICA. 436-438El nitrógeno ureico en sangre o la
. . urea, la creatinina sérica, los electrolitos (sodio, potasio, cloruro) y el antígeno
diagnóstico es incierto y se dispone de un ensayo en el punto de atención. Las
..
concentraciones normales de NP hacen que el diagnóstico de ICA sea poco probable. . . carbohidrato 125 pueden ayudar a adaptar el tratamiento. La detección
. . de la función hepática anormal identifica a los pacientes
439,440
Los puntos de corte para IC aguda son: BNP <100

..
Tabla 20 Pruebas diagnósticas en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
Examen Tiempo de medición Posibles hallazgos Valor de diagnóstico para Indicación

AHF
electrocardiograma Ingreso, durante la Arritmias, isquemia Exclusión de SCA o Recomendado
hospitalización,a, b predescarga miocárdica arritmias
Radiografía de pecho Admisión, durante Congestión, infección pulmonar confirmatorio Puede ser considerado
hospitalizacióna
lus Ingreso, durante la Congestión confirmatorio Puede ser considerado
hospitalización,a predescarga
Ecocardiografía Ingreso, durante la Congestión, disfunción Importante Recomendado

hospitalización,a predescarga cardíaca, causas mecánicas
Péptidos natriuréticos Admisión, pre-alta Congestión Alto valor predictivo Recomendado

(BNP, NT-proBNP, negativo
MR-proANP)
Troponina sérica Admisión lesión miocárdica Exclusión de ACS Recomendado
Suero de creatinina Ingreso, durante la Disfuncion renal Ninguna Recomendado para
hospitalización,a predescarga evaluación pronóstica
electrolitos séricos Ingreso, durante la Trastornos electrolíticos Ninguna Recomendado para

(sodio potasio, hospitalización,a predescarga evaluación pronóstica y
cloruro) tratamiento
Estado del hierro (transferrina, Pre-descarga Agotamiento de hierro Ninguna Recomendado para
ferritina) evaluación pronóstica y
tratamiento
TSH Admisión Hipertiroidismo Ninguna Recomendado cuando hipo-

el hipertiroidismo es
sospechoso
Dímero D Admisión Embolia pulmonar Útil para excluir Recomendado cuando

embolismo pulmonar la embolia monar es
sospechoso
procalcitonina Admisión Neumonía Útil para el diagnóstico Se puede hacer cuando se
de neumonía sospecha neumonía.
lactato Admisión, durante Acidosis láctica Útil para evaluar el estado de Recomendado cuando
hospitalizacióna perfusión se sospecha hipoperfusión
periférica
Pulsioximetría y Admisión, durante Insuficiencia respiratoria Útil para evaluar la función Recomendado cuando se
CES 2021
gasometría arterial hospitalizacióna respiratoria sospecha insuficiencia respiratoria
análisis
SCA = síndrome coronario agudo; ICA = insuficiencia cardiaca aguda; BNP = péptido natriurético tipo B; ECG = electrocardiograma; LUS = ecografía pulmonar; MR-proANP = péptido
natriurético proauricular de la región media; NT-proBNP = péptido natriurético tipo B N-terminal; TSH = hormona estimulante de la tiroides.
aBasado en condiciones clínicas.
BSe puede considerar la monitorización ECG continua en función de las condiciones clínicas.
con mal pronóstico.441 Dado que tanto el hipotiroidismo como la hipertiroidismo Es posible que se necesite AHF y monitoreo continuo en las primeras horas o
El oidismo puede precipitar la insuficiencia cardíaca aguda, se debe evaluar la
días.443,444
hormona estimulante de la tiroides (TSH) en aquellos con diagnóstico reciente de
insuficiencia cardíaca aguda. El análisis de gases en sangre arterial se debe realizar 11.2 Presentaciones clínicas
cuando una medición precisa de O2 y compañía2 se necesita presión parcial (es decir, Se pueden describir cuatro presentaciones clínicas principales con
pacientes con dificultad respiratoria). Los niveles de lactato y pH deben medirse en posibles superposiciones entre ellas (Mesa 21).1,425,445 Las presentaciones
pacientes con shock cardiogénico. El dímero D debe medirse cuando se sospecha una clínicas se basan principalmente en la presencia de signos de congestión
embolia pulmonar aguda. La procalcitonina se puede utilizar para el diagnóstico de y/o hipoperfusión periférica y requieren diferentes tratamientos (Mesa
neumonía y la terapia con antibióticos puede tener una indicación cuando los niveles 21).1,425-427,432,446,447
plasmáticos son > 0,2yog/L. Sin embargo, en un ensayo prospectivo y controlado no
se demostró ningún impacto de una estrategia basada en mediciones de rutina de 11.2.1 Insuficiencia cardiaca aguda descompensada
procalcitonina en los resultados.442 La oximetría de pulso debe medirse de forma
. . . . .La
. . .insuficiencia
. . . . . . . . . . .cardíaca
. . . . . . . .aguda
. . . . . .descompensada
...... (ADHF, por sus siglas en inglés) es la forma
rutinaria en el momento de la primera presentación de los pacientes con más común de AHF y representa del 50 al 70 % de las presentaciones.426,427,432 Eso
Tabla 21 Presentaciones clínicas de insuficiencia cardíaca aguda
aguda descompensada pulmonar aguda Derecho aislado Shock cardiogénico

insuficiencia cardiaca edema insuficiencia ventricular
Mecanismos principales disfunción del VI Aumento de la poscarga y/o disfunción del VD y/o Disfunción cardíaca grave
Renal de sodio y agua disfunción diastólica hipertensión pulmonar
retencion predominante del VI precapilar
Enfermedad cardíaca valvular
Causa principal de Acumulación de líquidos, aumentada Redistribución de fluidos al Aumento venoso central Hipoperfusión sistémica
sintomas presión intraventricular pulmones e insuficiencia presión y, a menudo,
respiratoria aguda hipoperfusión sistémica
Comienzo Gradual (días) Rápido (horas) Gradual o rápido Gradual o rápido

Hemodinámica principal Aumento de LVEDP y PCWPa Aumento de LVEDP y RVEDP aumentado Aumento de LVEDP y
anormalidades Gasto cardíaco bajo o normal PCWPa Gasto cardíaco bajo PCWPa
PAS normal a baja Gasto cardíaco normal PAS baja Gasto cardíaco bajo
PAS normal a alta PAS baja
Clínico principal Húmedo y tibio O Seco y húmedo y cálidoB Seco y frío O Húmedo y Mojado y frio
presentaciones1,446 frío frío
Tratamiento principal diuréticos diuréticos Diuréticos para periféricos Agentes inotrópicos/
Agentes inotrópicos/vasopresores VasodilatadoresB congestión vasopresores

(si hipoperfusión/ Agentes inotrópicos/vasopres- MCS a corto plazo
hipotensión periférica) sors (si hipoperfusión/ TRR

SQM a corto plazo o RRT si hipotensión periférica)
CES 2021
necesario SQM a corto plazo o RRT si
necesario
VI = ventrículo izquierdo; LVEDP = presión telediastólica del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; PCWP = presión de enclavamiento capilar pulmonar; VD = ventrículo derecho; RVEDP =
presión telediastólica del ventrículo derecho; TRS = terapia de reemplazo renal; PAS = presión arterial sistólica.
aPuede ser normal con gasto cardíaco bajo.
BRaramente puede ocurrir un perfil húmedo y frío con necesidad de inotrópicos y/o vasopresores.
por lo general ocurre en pacientes con antecedentes de IC y disfunción en última instancia, reducir el gasto cardíaco sistémico, a través de la
cardíaca previa en todo el espectro de la FEVI y puede incluir disfunción interdependencia ventricular.449
del VD. A diferencia del fenotipo de edema agudo de pulmón, tiene un Los diuréticos suelen ser la primera opción de tratamiento para la congestión
inicio más gradual y la principal alteración es la retención progresiva de venosa. La noradrenalina y/o los inotrópicos están indicados para bajo gasto cardíaco
líquidos responsable de la congestión sistémica. A veces, la congestión se e inestabilidad hemodinámica. Se pueden preferir los inotrópicos que reducen las
asocia con hipoperfusión.426 Los objetivos del tratamiento son la presiones de llenado cardíaco (es decir, levosimendán, inhibidores de la
identificación de precipitantes, la descongestión y, en raras ocasiones, la fosfodiesterasa tipo III). Dado que los agentes inotrópicos pueden agravar la
corrección de la hipoperfusión (Figura 7). hipotensión arterial, pueden combinarse con norepinefrina si es necesario. (Figura 9).
449
11.2.2 Edema pulmonar agudo

El edema pulmonar agudo está relacionado con la congestión pulmonar. Los
criterios clínicos para el diagnóstico de edema pulmonar agudo incluyen 11.2.4 Choque cardiogénico
disnea con ortopnea, insuficiencia respiratoria (hipoxemia-hipercapnia), El shock cardiogénico es un síndrome debido a una disfunción cardíaca primaria que
taquipnea, >25 respiraciones/min y aumento del trabajo respiratorio.448 resulta en un gasto cardíaco inadecuado, que comprende un estado de hipoperfusión
Se deben iniciar tres terapias, si está indicado. En primer lugar, debe iniciarse el tisular que pone en peligro la vida, lo que puede provocar una falla multiorgánica y la
oxígeno, administrado como presión positiva continua en las vías respiratorias, muerte.450-452 La lesión cardíaca que causa un deterioro grave del rendimiento
ventilación con presión positiva no invasiva y/o cánula nasal de alto flujo. En segundo cardíaco puede ser aguda, como resultado de la pérdida aguda de tejido miocárdico
lugar, se deben administrar diuréticos iv y, en tercer lugar, se pueden administrar (IM agudo, miocarditis) o puede ser progresiva, como se observa en pacientes con IC
vasodilatadores iv si la PA sistólica (PAS) es alta, para reducir la poscarga del VI.Figura crónica descompensada que pueden experimentar una disminución de la estabilidad
8). En unos pocos casos de IC avanzada, el edema pulmonar agudo puede estar de la enfermedad como consecuencia de resultado de la progresión natural de la IC
asociado con un bajo gasto cardíaco y, en este caso, los inotrópicos, vasopresores y/o avanzada y/o precipitantes específicos.426
SQM están indicados para restaurar la perfusión de órganos. El diagnóstico de shock cardiogénico exige la presencia de signos
clínicos de hipoperfusión, como sudoración fría en las extremidades,
oliguria, confusión mental, mareos, presión de pulso estrecha.
11.2.3 Insuficiencia ventricular derecha aislada Además, manifestaciones bioquímicas de hipoperfusión, creatinina
La insuficiencia del VD se asocia con aumento de la presión auricular y del VD y . . . . .sérica
. . . . . . . .elevada,
. . . . . . . . . . .acidosis
. . . . . . . . . .metabólica
. . . . . . . . . . . . . .y. .lactato
. . . . . . . . .sérico
. . . . . . . .elevado
...............
congestión sistémica. La falla del VD también puede afectar el llenado del VI y están presentes y reflejan hipoxia tisular y alteraciones del funcionamiento celular.
Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada
Congestión/Sobrecarga de líquidos
norte Hipoperfusión Y
diuréticos de asaa (Clase I)

diuréticos de asaa
y considerar

(Clase I)
inotrópicos (Clase IIb)
Hipoperfusión y
Alivio de la congestión Y Y
alivio de la congestión
norte norte
Aumentar las dosis de Considere los vasopresores

diuréticos (Clase I) y/o combinar (es decir, norepinefrina)
diuréticos (Clase IIa) (Clase IIb)
Resistencia a los diuréticos o Optimización de la terapia médica Hipoperfusión persistente

norte norte
insuficiencia renal terminal (Clase I) Daño a órganos
Y Y
reemplazo renal
MCS
terapia
(Clase IIa)
(Clase IIa)
O Y/O
Considerar
reemplazo renal
terapia
Cuidados paliativos
(Clase IIa)
Considerar
Cuidados paliativos
Figura 7 Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada. MCS = soporte circulatorio mecánico.aSe recomiendan dosis adecuadas de diuréticos para aliviar la congestión
y un estrecho control de la diuresis (ver Figura13) independientemente del estado de perfusión.
.. .
metabolismo que conduce a la disfunción orgánica.437,453 Cabe señalar que la El manejo del shock cardiogénico debe comenzar lo antes posible. La
. . identificación temprana y el tratamiento de la causa subyacente, junto
hipoperfusión no siempre se acompaña de hipotensión, ya que la PA puede
..
conservarse mediante vasoconstricción compensatoria (con o sin agentes . . con la estabilización hemodinámica y el manejo de la disfunción
. . orgánica, son componentes clave de su manejo.Figura 10, Texto
presores), aunque a costa de una perfusión tisular alterada y ..
oxigenación426,427,450,454 . . complementario 11.1; Figura complementaria 2).
..
Manejo de pacientes con edema pulmonar
Oxígeno (Clase I) o
soporte ventilatorio
(Clase IIa)
Y PAS ≥110 mmHg
norte

Signos de hipoperfusión norte
Diuréticos de asa (Clase I) Diuréticos de asa (Clase I) e

diuréticos de asa
y/o vasodilatadores inotrópicos/vasopresores
(Clase I)
(Clase IIb) (Clase IIb)
norte Alivio de la congestión Y
Optimización de la terapia médica

Considere RRT, MCS,
(Clase I)
otros dispositivos (Clase IIa)
Considerar
Cuidados paliativos
Figura 8 Manejo del edema pulmonar. MCS = soporte circulatorio mecánico; TRS = terapia de reemplazo renal; PAS = presión arterial sistólica.
11.3 Gestión para ser probado en ensayos clínicos aleatorizados.455 Además, el manejo
11.3.1 Aspectos generales prehospitalario no debe retrasar el traslado rápido de los pacientes con
El manejo se puede subdividir en tres etapas (prehospitalaria, intrahospitalaria
ICA al entorno médico más adecuado.455,456
y previa al alta), que tienen diferentes objetivos y requieren diferentes
enfoques (Figura 11). Gestión hospitalaria
El estudio diagnóstico y el tratamiento farmacológico y no farmacológico
Fase prehospitalaria adecuado deben iniciarse de inmediato y en paralelo. (Figura 12). Los pacientes
En el ámbito prehospitalario, los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda deben con insuficiencia cardíaca aguda se clasifican en el nivel de atención apropiado
beneficiarse de una monitorización no invasiva, incluida la oximetría de pulso, la presión de acuerdo con el grado de inestabilidad hemodinámica y la gravedad de la
arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y un ECG continuo, instituido a los enfermedad crítica. Las decisiones de disposición son componentes
pocos minutos del contacto con el paciente y en la ambulancia, si es posible.305 La importantes de la fase inicial de la gestión (verTexto complementario 11.2 y
oxigenoterapia se puede administrar según el juicio clínico a menos que la saturación de Cuadros complementarios 17-19).
oxígeno sea <90 %, en cuyo caso se debe administrar. En pacientes con dificultad El tipo y la intensidad de la monitorización hospitalaria dependen de la gravedad
respiratoria, frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min, saturación de oxígeno <90%, se clínica, los entornos de atención y el curso hospitalario (ver Texto complementario
debe iniciar ventilación no invasiva.444,448 Aunque las herramientas terapéuticas pueden estar 11.3). Como la insuficiencia cardíaca aguda es una condición heterogénea, el manejo
disponibles en el ámbito prehospitalario, aún no se sabe si una atención prehospitalaria más puede diferir según la presentación clínica principal. El manejo comienza con la
eficaz alteraría el resultado clínico. ....................................................
búsqueda de las causas específicas de la ICA.1,305,430 Éstas incluyen
Manejo de pacientes con insuficiencia ventricular derecha aislada
SCA con afectación del VD o

norte Y
embolia pulmonar aguda
Optimizar el estado de fluidos Tratamientos específicos

Congestión marcada norte
diuréticos de asa Considere cuidado

(Clase I) administración de fluidos
Hipoperfusión periférica/
norte
hipotensión persistente
vasopresores
y/o inotroposa
(Clase IIb)
Alivio de signos y síntomas.
Y norte
Hacer un seguimiento
RVAD
Y/O
reemplazo renal
terapia
Considerar
Cuidados paliativos
Figura 9 Manejo de la insuficiencia ventricular derecha. SCA = síndrome coronario agudo; VD = ventrículo derecho; RVAD = dispositivo de asistencia del ventrículo derecho.
aInotrópicos solos en caso de hipoperfusión sin hipotensión.
Manejo de pacientes con shock cardiogénico
ACS y/o mecánica

Y norte
complicaciones
ICP de emergencia o Identificar y tratar

Tratamiento quirúrgicoa otras causas específicasB

Considere el oxígeno Considerar inotrópicos/ Considere a corto plazo
(Clase I) o ventilatorio Y vasopresores Y MCS
apoyo (Clase IIa) (Clase IIb) (Clase IIa)
Mejora de la hipoperfusión
Y norte
y disfunción de órganos
destete de
inotropos/vasopresores
MCS
y/o MCS (Clase IIa)
Y/O
Continuar etiológico
reemplazo renal
tratamiento si es necesario y
terapia
optimización de la terapia médica
(Clase IIa)
(Clase I)
O
Considerar
Cuidados paliativos
Figura 10 Manejo del shock cardiogénico. SCA = síndrome coronario agudo; BTT = puente al trasplante; MCS = soporte circulatorio mecánico; ICP = intervención
coronaria percutánea.aICP en SCA, pericardiocentesis en taponamiento, cirugía de válvula mitral en rotura de músculo papilar. En caso de ruptura del tabique
interventricular, se debe considerar MCS como BTT.BOtras causas incluyen insuficiencia valvular aguda, embolia pulmonar, infección, miocarditis aguda, arritmia (ver
Figura 12).
.. .
SCA, emergencia hipertensiva, arritmias rápidas o bradicardia grave/ Fase previa a la descarga
. . Los detalles de esta fase se muestran en sección 11.3.11.
alteración de la conducción, causas mecánicas agudas como insuficiencia
..
valvular aguda o embolia pulmonar aguda, infección, incluida miocarditis ..
..
y taponamiento (CHAMPIT) (Figura 12). Después de la exclusión de estas . . 11.3.2 Terapia de oxígeno y/o soporte ventilatorio
condiciones, que necesitan ser tratadas/corregidas con urgencia, el . . En la ICA, el oxígeno no debe utilizarse de forma rutinaria en pacientes
..
manejo de la ICA difiere según las presentaciones clínicas. (Cifras 7-10). . . no hipoxémicos, ya que provoca vasoconstricción y reducción del gasto
. . cardíaco. Se recomienda la oxigenoterapia en pacientes con ICA y
457
Objetivos Etapas Procedimientos
Determinar la etiología Vigilancia estrecha de los signos vitales y

aliviar los síntomas clasificación de la gravedad de los síntomas/
Mejorar la congestión y la perfusión signos Decisiones de disposición: sala de UCI/
de órganos. ICCU
Restaurar la oxigenación Inmediato Tratamiento inicial para apoyar las
Limitar el daño orgánico (cardíaco, funciones circulatorias y
renal, hepático, intestinal) respiratorias (vasodilatadores,
Prevenir el tromboembolismo vasopresores, inotrópicos,
diuréticos, suplementos de O2)

Determinar la etiología Identificar la etiología y las
Mejorar los signos y síntomas comorbilidades relevantes e iniciar un
Limitar el daño a los órganos tratamiento específico
Prevenir el tromboembolismo Titular la terapia para controlar los síntomas y
aliviar la congestión, manejar la hipoperfusión
Intermedio y optimizar la presión arterial Iniciar y
aumentar la titulación de la terapia
farmacológica modificadora de la enfermedad
Considerar la terapia con dispositivos en
pacientes apropiados
Mejorar los síntomas y la calidad de Iniciar y aumentar la titulación de la terapia
vida. farmacológica y del dispositivo que modifica la
Lograr el alivio total de la congestión enfermedad
Prevenir la readmisión temprana Elaborar un plan de cuidados con

Mejorar la supervivencia Pre-descarga identificación de cuidadores,
y a largo plazo cronograma de titulación y seguimiento
de la terapia farmacológica, revisión de
la terapia del dispositivo Inscripción en
una enfermedad
programa de gestión
Figura 11 Etapas del manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. UTCI= unidad de cuidados intensivos coronarios; UCI= unidad de cuidados intensivos.
.. .
SpO22 <90% o PaO2 <60 mmHg para corregir la hipoxemia. En la enfermedad La presión arterial debe controlarse regularmente durante la ventilación
. . con presión positiva no invasiva. El aumento de la presión intratorácica con
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la hiperoxigenación puede aumentar el ..
desajuste entre ventilación y perfusión, suprimir la ventilación y provocar . . ventilación no invasiva con presión positiva disminuye el retorno venoso y la
. . precarga ventricular derecha e izquierda. También puede disminuir el gasto
hipercapnia. Durante la oxigenoterapia, equilibrio ácido-base y SpO debe ser 2 ..
. . cardíaco y la PA y, por lo tanto, debe usarse con precaución en pacientes con
monitoreado.
..
La ventilación con presión positiva no invasiva, ya sea presión positiva . . reserva de precarga reducida e hipotensión. El aumento de la resistencia
. . vascular pulmonar y la poscarga del VD también pueden ser perjudiciales en la
continua en las vías respiratorias y presión de soporte, mejora la insuficiencia
..
respiratoria, aumenta la oxigenación y el pH, y disminuye la presión parcial de . . disfunción del VD. 448
. . Se recomienda la intubación para insuficiencia respiratoria progresiva

dióxido de carbono (pCO ) y el trabajo de la respiración. Aunque un gran
2
..
ensayo aleatorizado tuvo resultados neutrales, los metanálisis sugieren que . . a pesar de la administración de oxígeno o ventilación no invasiva (Cuadro
. . complementario 20).
puede mejorar la disnea y reducir la necesidad de intubación y la mortalidad,
.. 448
en comparación con la oxigenoterapia tradicional. La ventilación con

1,458,459 ..
..
presión positiva no invasiva debe iniciarse lo antes posible.
..
posible en pacientes con dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria >25 .. 11.3.3 Diuréticos respiraciones/
. . endotraqueal. La
2
. . diuréticos intravenosos son la piedra angular del tratamiento de la ICA.
min, SpO2 <90%) para mejorar el intercambio de gases y reducir la tasa de intubación Los 448,459
fracción de oxígeno inspirado (FiO ) debe aumentarse hasta el 100%, si es necesario, . .según el nivel de
. . Aumentan la excreción renal de sal y agua y están indicados para el
2
saturación de oxígeno.
.. tratamiento de la sobrecarga de líquidos y la congestión en la gran mayoría de
. . los pacientes con ICA.
Manejo de pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca aguda
Apoyo farmacológico
Fase urgente después Shock cardiogénico y/o

Y soporte ventilatorio
primer contacto medico insuficiencia respiratoria
norte
MCS

Identificación de la etiología aguda
C agudo Csíndrome
H oronario Hemergencia de
A tensión Aritmo
Fase inmediata Y
Iniciación inmediata
METRO METROcausa mecánicaa
(inicial 60–120 min) de tratamiento especifico
PAGS
PAGSembolia ulmonar
I Iinfecciones
T Tamponada
norte
Tratamiento posteriorB
Figura 12 Manejo inicial de la insuficiencia cardiaca aguda. MCS = soporte circulatorio mecánico.aCausa mecánica aguda: rotura de miocardio como complicación de síndrome
coronario agudo (rotura de pared libre, comunicación interventricular, insuficiencia mitral aguda), traumatismo torácico o intervención cardiaca, insuficiencia aguda de válvula
nativa o protésica secundaria a endocarditis, disección o trombosis aórtica. BVer Cifras 7-10 para tratamientos específicos según diferentes presentaciones clínicas.
. . correspondiente a 1-2 veces la dosis oral diaria tomada por el paciente antes
Los diuréticos de asa se usan comúnmente debido a su rápido inicio de ..
acción y eficacia. Los datos que definen su dosificación, momento y método de . . del ingreso. Si el paciente no tomaba diuréticos orales, se puede usar una
..
administración óptimos son limitados. En el ensayo DOSE, no se mostró . . dosis inicial de 20 a 40 mg de furosemida o un bolo de 10 a 20 mg de
. . torasemida iv. La furosemida se puede administrar en 2 o 3 bolos diarios
ninguna diferencia en el resultado primario de eficacia de la evaluación global
.. 145,467
de los síntomas de los pacientes con un régimen de dosis alta, en comparación . . o en infusión continua. Se desaconseja la administración diaria de un solo bolo
. . debido a la posibilidad de retención de sodio posterior a la dosificación.
con un régimen de dosis baja. Sin embargo, hubo un mayor alivio de la disnea,
.. 145,461
el cambio de peso y la pérdida neta de líquidos (sin función pronóstica de los . . Con la infusión continua, se puede usar una dosis de carga para lograr antes el
. . estado de equilibrio. La respuesta diurética debe evaluarse poco después del
aumentos de la creatinina sérica) en el régimen de dosis más altas.460-462
..
Las dosis altas de diuréticos pueden causar una mayor activación . . inicio de la terapia con diuréticos y puede evaluarse realizando una medición
. . puntual del contenido de sodio en la orina después de 2 o 6 horas y/o
neurohormonal y anomalías electrolíticas y, a menudo, se asocian con
..
peores resultados, aunque estos análisis retrospectivos no pueden . . midiendo la producción de orina por hora. Una respuesta diurética
. . satisfactoria se puede definir como un contenido de sodio en la orina
demostrar una relación de causa y efecto.463-466 En base a estas
..
observaciones, puede ser adecuado, al iniciar el tratamiento diurético iv, . . > 50-70 mEq/L a las 2 h y/o por una diuresis > 100-150 mL/h durante las primeras 6 h.
..
utilizar dosis bajas, para valorar la respuesta diurética y aumentar la
.. Si hay una respuesta diurética insuficiente, la dosis iv de diurético de asa se
145,468
dosis cuando ésta sea insuficiente. . . puede duplicar, con una evaluación adicional de la respuesta diurética. Si la
. . respuesta diurética sigue siendo inadecuada, por ejemplo, <100 ml de diuresis por
145
El tratamiento diurético debe iniciarse con una dosis inicial iv de ..

furosemida, o dosis equivalente de bumetanida o torasemida, . . hora a pesar de duplicar la dosis de diurético del asa,
Manejo de la terapia diurética en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
norte Con diurético de asa oral Y
≥20–40 mg iv 1–2 veces al día

furosemida dosis oral iv
Mancha urinaria de sodio después de 2 horas ≥50–70 mEq/L

Producción de orina después de 6 horas ≥100–150 ml/h

Y norte
Repetir dosis similar Doble dosis iv hasta

IV cada 12 horas dosis iv máximaa
Mancha urinaria de sodio ≥50–70 mEq/L a las 2–6 h

Producción de orina ≥100–150 ml/h
Y norte
Compruebe el suero
Continuar hasta Combinación
creatinina y
completo diurético
al menos electrolitos
descongestión terapiasB
cada 24 horas
Figura 13 Terapia diurética (furosemida) en insuficiencia cardiaca aguda. iv = intravenoso.aLa dosis diaria máxima para los diuréticos de asa iv generalmente se
considera furosemida de 400-600 mg, aunque se puede considerar hasta 1000 mg en pacientes con insuficiencia renal grave. BLa terapia combinada es la adición al
diurético de asa de un diurético con un sitio de acción diferente, por ejemplo, tiazidas, metolazona o acetazolamida. Modificado de145.
. . 11.3.4 Vasodilatadores
Se puede considerar la administración concomitante de otros diuréticos que
..
actúan en diferentes sitios, a saber, tiazidas, metolazona o acetazolamida. Sin . . Vasodilatadores intravenosos, a saber, nitratos o nitroprusiato (Cuadro
. . complementario 21), dilatan los vasos venosos y arteriales lo que conduce a una
embargo, esta combinación requiere un control cuidadoso de los electrolitos
..
séricos y la función renal (Figura 13).145,469,470 Esta estrategia, basada en la . . reducción del retorno venoso al corazón, menos congestión, menor poscarga,
. . aumento del volumen sistólico y el consiguiente alivio de los síntomas. Los nitratos
evaluación temprana y frecuente de la respuesta diurética, permite iniciar el
..
tratamiento con dosis relativamente bajas de diuréticos de asa, con ajustes de . . actúan principalmente sobre las venas periféricas, mientras que el nitroprusiato es
. . más un dilatador arterial y venoso equilibrado. Debido a sus mecanismos de
dosis frecuentes que pueden causar menos deshidratación y aumento de la
.. 474,475
creatinina sérica. La dosis de diurético de asa debe disminuirse . . acción, los vasodilatadores intravenosos pueden ser más efectivos que los diuréticos
. . en aquellos pacientes cuyo edema pulmonar agudo es causado por una mayor
progresivamente cuando se haya obtenido un balance de líquidos negativo
..
significativo. Sin embargo, cabe señalar que este algoritmo se basa . . poscarga y redistribución de líquido a los pulmones en ausencia o con una
. . acumulación mínima de líquido.
completamente en la opinión de expertos, hasta la fecha.145,461 .. Sin embargo, dos ensayos aleatorios
427,476-478
La transición al tratamiento oral debe iniciarse cuando el estado clínico del . . recientes que compararon la atención habitual con la vasodilatación temprana
. . intensiva y sostenida no lograron mostrar un efecto beneficioso de los
paciente sea estable. Se recomienda que, después de lograr el alivio de la ..
congestión, los diuréticos orales del asa se continúen en la dosis más baja . . vasodilatadores intravenosos frente a los diuréticos en dosis altas. Por lo tanto,
. . hasta la fecha no se puede dar ninguna recomendación a favor de un régimen
479,480
posible para evitar la congestión.463,471 También se debe tener cuidado para ..

evitar que los pacientes sean dados de alta del hospital con congestión . . basado en el tratamiento vasodilatador frente a la atención habitual.
..
persistente, ya que este es un predictor importante de aumento de muertes y . . Se puede considerar la administración de vasodilatadores intravenosos para aliviar los
. . síntomas de insuficiencia cardíaca aguda cuando la PAS es >110 mmHg. Se pueden iniciar
rehospitalizaciones.462,472Por lo tanto, se debe tener cuidado para lograr una
..
descongestión adecuada y establecer una dosis adecuada de diurético a largo . . con dosis bajas y aumentar la titulación para lograr una mejoría clínica y el control de la PA.
plazo antes del alta.427,473 . . Los nitratos generalmente se administran con un bolo inicial seguido de
eventos arrítmicos y con mayor mortalidad en pacientes con shock

Tabla 22 Inotrópicos y/o vasopresores utilizados para tratar la
cardiogénico pero no en aquellos con shock hipovolémico o séptico. Aunque el
insuficiencia cardíaca aguda
ensayo incluyó a 1679 pacientes, solo se observó importancia en un análisis de
Droga Tasa de infusión
subgrupos de los 280 pacientes con shock cardiogénico y <10 % de los
dobutamina 2-20 yog/kg/min (betaþ) pacientes tenían IM. Como no hubo datos sobre la revascularización, esto
dopamina 3-5 yog/kg/min; inotrópico (betaþ) limita la generalización de los resultados.485 En otro ensayo prospectivo
> 5 yog/kg/min: inotrópico (betaþ), vasopresor (alfaþ) aleatorizado, se comparó la epinefrina con la norepinefrina en pacientes con
milrinona 0,375-0,75 yog/kg/min shock cardiogénico debido a un IM agudo.486 El ensayo se detuvo
Enoximona 5-20 yog/kg/min prematuramente debido a una mayor incidencia de shock refractario con
Levosimendán 0.1 yog/kg/min, que puede reducirse a 0,05 o epinefrina. La epinefrina también se asoció con una mayor frecuencia cardíaca
aumentarse a 0,2 yog/kg/min y acidosis láctica. A pesar de las limitaciones relacionadas con su tamaño de
CES 2021
muestra relativamente pequeño, el corto tiempo de seguimiento y la falta de
norepinefrina 0.2-1.0 yog/kg/min

datos sobre la dosis máxima alcanzada, el estudio sugiere una eficacia y
epinefrina 0.05-0.5 yog/kg/min
seguridad superiores con norepinefrina. Estos datos son consistentes con un
metanálisis que incluye 2583 pacientes con shock cardiogénico que muestra
un aumento de tres veces en el riesgo de muerte con epinefrina, en
infusión continua. Sin embargo, también se pueden administrar en bolos comparación con norepinefrina, en pacientes con shock cardiogénico.487 Sin
repetidos. La nitroglicerina puede administrarse en bolos de 1-2 mg en embargo, la falta de información sobre la dosis, la duración del tratamiento y
pacientes con hipertensión grave y edema pulmonar agudo.477 Se debe tener la etiología hace que estos resultados sean parcialmente exploratorios.
cuidado para evitar la hipotensión debida a una disminución excesiva de la
precarga y la poscarga. Por este motivo, deben utilizarse con extrema
11.3.7 Opiáceos
precaución en pacientes con HVI y/o estenosis aórtica severa. Sin embargo, se
Los opiáceos alivian la disnea y la ansiedad. Pueden utilizarse como agentes sedantes
describieron efectos favorables en pacientes con disfunción sistólica del VI y
durante la ventilación con presión positiva no invasiva para mejorar la adaptación del
estenosis aórtica cuando se administraron vasodilatadores con un control
. . . . .paciente.
. . . . . . . . . Los
. . . . efectos
. . . . . . . .secundarios
. . . . . . . . . . . . dependientes
. . . . . . . . . . . . . .de
. . .la
. . dosis
. . . . . .incluyen
. . . . . . . . náuseas,
......
cuidadoso de los parámetros hemodinámicos.481
hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria. Retrospectivo
11.3.5 Inotrópicos Recomendaciones para el tratamiento inicial de la insuficiencia

Todavía se necesitan inotrópicos para el tratamiento de pacientes con gasto cardiaca aguda
cardíaco bajo e hipotensión.Mesa 22). Deben reservarse para pacientes con
disfunción sistólica del VI, gasto cardíaco bajo y PAS baja (p. ej., <90 mmHg) Recomendaciones Clasea NivelB
que dan como resultado una mala perfusión de órganos vitales. Sin embargo,
Oxígeno y soporte ventilatorio
deben usarse con precaución comenzando con dosis bajas y titulándolas con
Se recomienda oxígeno en pacientes con SpO2
una estrecha vigilancia.387,388
<90% o PaO2 <60 mmHg para corregir la I C
Los inotrópicos, especialmente aquellos con mecanismos adrenérgicos, pueden
hipoxemia.
causar taquicardia sinusal, aumentar la frecuencia ventricular en pacientes con
Se recomienda la intubación para la insuficiencia
fibrilación auricular, pueden inducir isquemia miocárdica y arritmias y aumentar la
respiratoria progresiva que persiste a pesar de la I C
mortalidad.387,388,430,478 Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3 o levosimendán
administración de oxígeno o ventilación no invasiva.448
pueden ser preferibles a la dobutamina para los pacientes que toman bloqueadores
Se debe considerar la ventilación con presión positiva no
beta, ya que actúan a través de mecanismos independientes.482,483
invasiva en pacientes con dificultad respiratoria (frecuencia
La vasodilatación periférica excesiva y la hipotensión pueden ser limitaciones
respiratoria >25 respiraciones/min, SpO2
importantes de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3 o del levosimendan, IIa B
<90%) y comenzó lo antes posible para
especialmente cuando se administran en dosis altas y/o cuando se comienza con una
disminuir la dificultad respiratoria y reducir la
dosis en bolo.482,484
tasa de intubación endotraqueal mecánica.448
11.3.6 Vasopresores diuréticos

Los vasopresores utilizados para el tratamiento de la ICA se informan en Mesa 22. Los diuréticos de asa intravenosos se recomiendan para todos los
Entre los fármacos con una acción vasoconstrictora arterial periférica pacientes con ICA ingresados con signos/síntomas de sobrecarga I C
prominente, la norepinefrina puede ser la preferida en pacientes con de líquidos para mejorar los síntomas.145
hipotensión grave. El objetivo es aumentar la perfusión a los órganos vitales. Se debe considerar la combinación de un diurético de asa
Sin embargo, esto es a expensas de un aumento en la poscarga del VI. Por lo con un diurético de tipo tiazídico en pacientes con edema
IIa B
tanto, se puede considerar una combinación de norepinefrina y agentes resistente que no responden a un aumento en las dosis
inotrópicos, especialmente en pacientes con IC avanzada y shock cardiogénico. de diuréticos de asa.145
Vasodilatadores
Algunos estudios, aunque con limitaciones, apoyan el uso de la . . . . . . .En
. . .pacientes
. . . . . . . . .con
. . . ICA
. . . .y. PAS
. . . . >110
. . . . . mmHg,
. . . . . . . se
. . .pueden
............................................
norepinefrina como primera elección, frente a la dopamina o la
.... considerar vasodilatadores intravenosos como terapia
epinefrina. La dopamina se comparó con la norepinefrina como terapia IIb B
vasopresora de primera línea en pacientes con shock y se asoció con más .. inicial para mejorar los síntomas y reducir
congestión.475-477,479,480
Continuado
. . 11.3.10 Soporte circulatorio mecánico a corto plazo

Agentes inotrópicos ..
. . En pacientes que se presentan con shock cardiogénico, puede ser necesario MCS a
Los agentes inotrópicos se pueden considerar en pacientes
. . corto plazo para aumentar el gasto cardíaco y apoyar la perfusión de órganos diana.
..
. . El MCS a corto plazo se puede utilizar como BTR, BTD o BTB.
con PAS <90 mmHg y evidencia de hipoperfusión que no
IIb C . . Las mejoras iniciales en el gasto cardíaco, la PA y el lactato arterial pueden

450-452
responden al tratamiento estándar, incluida la
..
. . verse contrarrestadas por complicaciones significativas. La evidencia de alta
administración de líquidos, para mejorar la perfusión
periférica y mantener la función de los órganos diana.387 . . calidad con respecto a los resultados sigue siendo escasa. Por lo tanto, no se
..
Los agentes inotrópicos no se recomiendan de manera
. . respalda el uso no seleccionado de MCS en pacientes con shock cardiogénico y
rutinaria, debido a problemas de seguridad, a menos que . . requieren experiencia especializada multidisciplinaria para la implantación y el
tercero C ..
el paciente tenga hipotensión sintomática y evidencia de
. . manejo, similar a la descrita para los centros avanzados de IC (Texto
hipoperfusión.387,467,478 ..
. . complementario 11.4; Cuadro complementario 22, ver también sección 10.2.2).
vasopresores ..
.. Estudios recientes muestran que un "enfoque estandarizado basado en
376,496
. . un equipo" que utiliza algoritmos predefinidos para el implante temprano de

Se puede considerar un vasopresor, preferiblemente
norepinefrina, en pacientes con shock cardiogénico para . . MCS junto con un seguimiento estrecho (hemodinámica invasiva, lactato,
IIb B ..
aumentar la presión arterial y la perfusión de órganos
. . marcadores de daño de órganos diana) puede traducirse potencialmente en
vitales.485-487 . . una mejor supervivencia.
.. 497-499
Otras drogas
. . El ensayo Intra-aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP-SHOCK-II)
. . no mostró diferencias en la mortalidad a los 30 días ni a largo plazo entre el
..
Se recomienda la profilaxis de tromboembolismo (p.
ej., con HBPM) en pacientes que aún no estén . . intra-aortic balloon pump (IABP) y el OMT en pacientes con shock cardiogénico
. . después de MI agudo que se sometió a una revascularización temprana.
anticoagulados y sin contraindicación para la
I A .. 500-502
anticoagulación, para reducir el riesgo de trombosis . . De acuerdo con estos resultados, la BCIA no se recomienda de forma rutinaria
. . en el shock cardiogénico post-IM. Sin embargo, todavía se puede considerar en
venosa profunda y pulmonar.
..
embolia.494,495 . . el shock cardiogénico, especialmente si no se debe a un SCA y es refractario a
. . la terapia con medicamentos, como BTD, BTR o BTB.
No se recomienda el uso rutinario de opiáceos, a menos que
..
CES 2021
se trate de pacientes seleccionados con dolor o ansiedad C . . Otros MCS a corto plazo se compararon con IABP en pequeños ensayos
. . aleatorios y análisis de propensión emparejados con resultados no
tercero
intensos o intratables.488,489
..
. . concluyentes. De manera similar, faltan ECA que comparen la
. . oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) con IABP o MT. Un
503-507
ICA = insuficiencia cardiaca aguda; iv = intravenoso; HBPM = heparina de bajo peso
molecular; PaO2 = presión parcial de oxígeno; PAS = presión arterial sistólica; SpO22 = ..
saturación transcutánea de oxígeno. . . metanálisis que incluyó solo estudios observacionales mostró resultados
. . favorables en pacientes con shock cardiogénico o paro cardíaco tratados con
aClase de recomendación.
..
BNivel de evidencia.
. . ECMO venoarterial (VA) en comparación con los controles. VA-ECMO también
. . se puede considerar en miocarditis fulminante y otras condiciones que causan
508
..
los análisis sugieren que la administración de morfina se asocia con una mayor . . shock cardiogénico severo. Según la gravedad de la disfunción miocárdica y/
.. 509
frecuencia de ventilación mecánica, hospitalización prolongada, más . . o la regurgitación mitral o aórtica concomitante, la ECMO-VA puede aumentar
admisiones a la unidad de cuidados intensivos y mayor mortalidad.488-491 . . la poscarga del VI con un aumento de la carga terminal del VI.
Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario de opiáceos en la ICA, aunque se
.. Recomendaciones para el uso de asistencia circulatoria
pueden considerar en pacientes seleccionados, particularmente en caso de dolor o
.. mecánica a corto plazo en pacientes con shock cardiogénico
ansiedad intensos/intratables o en el marco de la paliación. ..
..
.. Recomendaciones Clasea NivelB
11.3.8 Digoxina ..
..
Se debe considerar la digoxina en pacientes con fibrilación auricular con .. La MCS a corto plazo debe considerarse en pacientes
frecuencia ventricular rápida (>110 lpm) a pesar de los betabloqueantes (ver .. con shock cardiogénico como BTR, BTD, BTB. Otras
.. IIa C
también sección 12.1.1).151,492,493 Puede administrarse en bolos de 0,25-0,5 mg .. indicaciones incluyen el tratamiento de la causa del
iv, si no se ha utilizado previamente. Sin embargo, en pacientes con .. shock cardiogénico o MCS a largo plazo o trasplante.
..
comorbilidades (es decir, ERC) u otros factores que afectan el metabolismo de ..
.. La IABP se puede considerar en pacientes con shock
la digoxina (incluidos otros fármacos) y/o ancianos, la dosis de mantenimiento
..
puede ser difícil de estimar teóricamente y se deben realizar mediciones de las .. cardiogénico como BTR, BTD, BTB, incluido el
.. tratamiento de la causa del shock cardiogénico (es IIb C
concentraciones séricas de digoxina. La digitoxina es una alternativa potencial
..
a la digoxina y actualmente se está evaluando en un ensayo aleatorizado .. decir, complicación mecánica del IM agudo) o MCS a
..
..
controlado con placebo (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03783429).158 largo plazo o trasplante.450
ESC 20 21
.. La IABP no se recomienda de forma rutinaria en el shock cardiogénico posterior
.. tercero B
11.3.9 Profilaxis de tromboembolismo Se recomienda la profilaxis de la .. a un infarto de miocardio.500-502
tromboembolia con heparina (por ejemplo, heparina de bajo peso ..

.. BTB = puente a puente; BTD = puente a la decisión; BTR = puente a la recuperación; IABP
molecular) u otro anticoagulante, a menos que esté contraindicado o sea .. = balón de contrapulsación intraaórtico; MCS = soporte circulatorio mecánico; IM =
innecesario (debido al tratamiento existente con anticoagulantes orales). .. infarto de miocardio.

.. . .. aClase de recomendación.
494,495
presión diastólica y congestión pulmonar. En estos casos, LV Recomendaciones para el seguimiento pre-alta y post-alta
la descarga es obligatoria y se puede lograr por medio de ventilación de precoz de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca
vértice transeptal/ventricular o agregando un dispositivo de descarga como el aguda
dispositivo Impella.510,511
Recomendaciones Clasea NivelB
11.3.11 Evaluación previa al alta y planificación de la
Se recomienda que los pacientes hospitalizados por
gestión posterior al alta
insuficiencia cardíaca sean evaluados cuidadosamente para
Una proporción significativa de pacientes con ICA son dados de alta con una I C
excluir signos persistentes de congestión antes del alta y
pérdida de peso mínima o nula y, lo que es más importante, con una
optimizar el tratamiento oral.427,472
congestión persistente.427,472La congestión persistente antes del alta se asocia
Se recomienda que antes del alta se
con un mayor riesgo de reingreso y mortalidad.426,472Por lo tanto, el
administre un tratamiento médico oral I C
tratamiento, incluida la dosis de diuréticos, debe optimizarse para mantener al
basado en la evidencia.103,513

paciente libre de congestión.
Se recomienda una visita de seguimiento temprana entre 1 y 2
En aquellos ingresados con ICAD, se debe continuar con la OMT oral,
semanas después del alta para evaluar los signos de congestión,
excepto por la posible reducción de la dosis o la suspensión si hay I C
la tolerancia al fármaco y comenzar o aumentar la titulación de la
inestabilidad hemodinámica (hipotensión sintomática), insuficiencia renal
terapia basada en la evidencia.517,518
grave o hiperpotasemia. Una vez que se logra la estabilización hemodinámica
Se debe considerar la carboximaltosa férrica para la
con la terapia iv, el tratamiento debe optimizarse antes del alta.467 La
deficiencia de hierro, definida como ferritina sérica
optimización del tratamiento tiene tres objetivos principales. En primer lugar,
<100 ng/mL o ferritina sérica 100-299 ng/mL con TSAT IIa B
para aliviar la congestión. En segundo lugar, para tratar comorbilidades, como
CES 2021
<20%, para mejorar los síntomas y reducir las
la deficiencia de hierro, que tienen un impacto en el resultado posterior al alta.
rehospitalizaciones.512
512 En tercer lugar, iniciar o reiniciar la OMT oral con efectos beneficiosos sobre
el resultado. Las dosis pueden aumentarse antes del alta y/o en la fase inicial HR = insuficiencia cardiaca; TSAT = saturación de transferrina.
posterior al alta. aClase de recomendación.

Los estudios han demostrado que dicha optimización del tratamiento
...............................................................................
médico se asocia con un menor riesgo de reingreso a los 30 días, aunque hasta
la fecha no se han realizado ensayos prospectivos aleatorios.103,467,513
discapacidad.519-523 La proporción de pacientes con IC que desarrollan FA
Los análisis retrospectivos muestran que la interrupción o la reducción de la dosis del
aumenta con la edad y la gravedad de la IC. Cuando la FA causa IC, el curso
tratamiento con bloqueadores beta durante una hospitalización por ICA se asocia con
clínico parece más favorable que con otras causas de IC (la llamada
peores resultados.514 El inicio de ARNI en pacientes estables recientemente
taquicardiomiopatía).524 Por el contrario, el desarrollo de FA en pacientes con
hospitalizados con HFrEF, incluidos aquellos que no han recibido ACE-I/ARB, es
IC crónica se asocia con un peor pronóstico, incluido el accidente
seguro y puede considerarse en este entorno.106,107 La seguridad y mejores
cerebrovascular y una mayor mortalidad.525,526
resultados también se han demostrado recientemente en un ensayo prospectivo
El manejo de los pacientes con IC y FA concomitantes se
aleatorizado con sotagliflozina en pacientes diabéticos hospitalizados por IC,
resume en Figura 14.7,521 Incluye:
independientemente de su FEVI.136
Se recomienda tener una visita de seguimiento dentro de 1 a 2 semanas después (1) Identificación y tratamiento de las posibles causas o desencadenantes de la FA
del alta.515,516 Los componentes de esta visita de seguimiento deben incluir el control (2) Manejo de la IC
de los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca, la evaluación del estado del (3) Prevención de eventos embólicos
volumen, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y las mediciones de laboratorio, (4) control de tasa
incluida la función renal, los electrolitos y posiblemente los NP. El estado del hierro y (5) Control de ritmo
la función hepática también deben evaluarse cuando no se realizan antes del alta.
Con base en la evaluación clínica y los exámenes de laboratorio, debe realizarse una Identificación de factores desencadenantes y manejo de la insuficiencia cardíaca
mayor optimización y/o el inicio de un tratamiento modificador de la enfermedad Deben identificarse y corregirse las causas potenciales o los factores
para la ICFEr. Los estudios retrospectivos muestran que dicho enfoque se asocia con desencadenantes, como el hipertiroidismo, los trastornos electrolíticos, la
tasas más bajas de reingreso a los 30 días, aunque hasta la fecha no se han realizado hipertensión no controlada, la enfermedad de la válvula mitral y la infección.
ensayos prospectivos aleatorizados.513,516-518 El empeoramiento de la congestión debido a la FA debe tratarse con
diuréticos. El alivio de la congestión puede reducir el impulso simpático y la
frecuencia ventricular y aumentar la probabilidad de retorno espontáneo a la
RS. La presencia de FA puede reducir o anular los beneficios pronósticos de los
12 Comorbilidades cardiovasculares betabloqueantes y hace que la ivabradina sea ineficaz.12,125 Algunos
tratamientos para la IC reducen ligeramente el riesgo de desarrollar FA,
12.1 Arritmias y alteraciones de la incluidos los ACE-I, y probablemente la TRC.7,527
conducción
12.1.1 Fibrilación auricular Prevención de eventos embólicos
La FA y la HF coexisten con frecuencia.519,520 Pueden causarse o exacerbarse entre sí a A menos que esté contraindicado, se recomienda un anticoagulante oral a
través de mecanismos como la remodelación cardíaca estructural, la activación de los largo plazo en todos los pacientes con IC y FA paroxística, persistente o
.............................................................................................
sistemas neurohormonales y el VI relacionado con la frecuencia. permanente. Se prefieren los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC)
Manejo de la fibrilación auricular en pacientes con ICFER
Anticoagulación para la prevención de eventos embólicos (Clase I)
Tratamiento de desencadenante(s) (Clase I)
Optimización de terapias de insuficiencia cardiaca (Clase I)
hemodinámico
inestabilidad

Y norte
control de ritmo Control de clasificación
ECV Bloqueadores beta
(Clase I) (Clase IIa)
O
Digoxina/digitoxina
Ritmo sinusal norte

(Clase IIa)
O
Amiodarona iv
(Clase IIa)
Síntoma
Y
mejora
norte Hacer un seguimiento
control de ritmo control de ritmo
ablación PV ablación PV
(Clase IIa) (Clase IIa)
O O
amiodarona amiodarona
O
ECV
(Clase IIb)
Control de clasificación
Ablación AVN
(Clase IIb)
norte Ritmo sinusal Y
Figura 14 Manejo de la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. FA = fibrilación auricular; AVN = nódulo
auriculoventricular; ECV = cardioversión eléctrica; IC = insuficiencia cardiaca; iv = intravenoso; PV = vena pulmonar. Código de colores para clases de recomendación:
Verde para Clase de recomendación I; Amarillo para Clase de recomendación IIa; Naranja para Clase de recomendación IIb; Rojo para Clase de recomendación III (ver
Mesa 1 para más detalles sobre las clases de recomendación).
.
para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con FA y .. dronedarona) se asocian con peores resultados sin estenosis
. . HFrEF.186,534,541-544 La amiodarona puede ayudar a mantener a los pacientes con IC en RS
mitral severa y/o prótesis de válvula mecánica, como ..
tienen una eficacia similar a los antagonistas de la vitamina K (AVK), pero un menor . . después de la cardioversión.
. . Los ensayos que incluyeron pacientes con IC y compararon las estrategias de
545,546
riesgo de hemorragia intracraneal.528

..
El cierre del apéndice LA se puede considerar en pacientes con IC y FA que . . control de la frecuencia y del ritmo con estas últimas basadas en fármacos
. . antiarrítmicos no lograron mostrar ningún beneficio de una estrategia sobre la otra.
tienen una contraindicación para la anticoagulación oral, aunque los datos de ..
los ensayos aleatorios no han incluido pacientes con contraindicaciones para .. Más recientemente, EAST-AFNET 4, que inscribió pacientes con FA temprana,
. . 28,6 % con IC, se interrumpió temprano después de una mediana de seguimiento de
547-550
los anticoagulantes orales.529,530 ..

. . 5,1 años debido a una menor incidencia del resultado primario de muerte, accidente
. . cerebrovascular u hospitalización por empeoramiento de la IC o SCA en los pacientes
Control de clasificación ..
. . asignados a control temprano del ritmo vs. asignados a atención habitual.
Los datos sobre el control de la frecuencia no son concluyentes para los pacientes
.. 551
con FA e IC. Se comparó una estrategia de control indulgente de la frecuencia, . . Sin embargo, los pacientes asignados a la estrategia de control del ritmo tuvieron un
. . seguimiento más cercano, lo que puede haber influido en su mejor resultado. La

definida por una frecuencia cardíaca en reposo <110 lpm, con una estrategia de
..
control estricto de la frecuencia, definida por una frecuencia cardíaca <80 lpm en . . ablación con catéter se realizó en una minoría de los pacientes en el brazo de control
. . del ritmo (19,4%).
reposo y <110 lpm durante el ejercicio moderado, en RACE II y en un análisis conjunto
.. 551
de RACE y AFFIRM.152,531 Los estudios no mostraron diferencias en los resultados . . La ablación con catéter de LA se comparó con MT, estrategia de control de
. . frecuencia o ritmo, en 363 pacientes con FA persistente o paroxística, FEVI <35 % y un
entre las dos estrategias. Sin embargo, solo el 10 % de los pacientes del RACE II y el
..
17 % de los del análisis agrupado tenían antecedentes de hospitalización por . . dispositivo implantado (ICD o CRT-D) inscritos en el ensayo CASTLE-AF. El criterio
552
. . principal de valoración de muerte por todas las causas u hospitalizaciones por IC se

insuficiencia cardíaca o clase II-III de la NYHA, respectivamente.152,531 Las frecuencias
..
cardíacas más altas se asocian con peores resultados en estudios observacionales.532, . . produjo en menos pacientes en el grupo de ablación frente al grupo de MT, 51
. . pacientes (28,5 %) frente a 82 (44,6 %) [cociente de riesgos instantáneos (HR);
533 Por lo tanto, un control indulgente de la frecuencia es un enfoque inicial aceptable
..
con, sin embargo, un tratamiento dirigido a una frecuencia cardíaca más baja en caso . . intervalo de confianza (IC) del 95 %, 0,62; 0,43-0,87;P = 0,007]. Además, otros criterios
. . de valoración, muerte por todas las causas o CV o empeoramiento de la IC, se
de síntomas persistentes o disfunción cardíaca probablemente relacionada con la
..
taquicardia (p. ej., miocardiopatía inducida por taquicardia).7,534 . . redujeron con la ablación con catéter. Este ensayo sugiere que la ablación con
. . catéter puede mejorar el pronóstico de los pacientes con HFrEF. Sin embargo,
552
Los betabloqueantes se pueden utilizar para el control de la frecuencia en

..
pacientes con HFrEF o HFmrEF debido a su seguridad establecida en estos . . inscribió a una población muy seleccionada, 363 de 3013 pacientes, no fue cegada,
. . tuvo cruces entre las dos estrategias de tratamiento y el número de eventos
pacientes (ver sección 5.3.2).7,534,535 Se puede considerar la digoxina o la ..
digitoxina cuando la frecuencia ventricular permanece alta, a pesar de los . . observados fue bajo: 24 (13,4 %) frente a 46 (25,0 %) muertes por todas las causas y
. . 37 (20,7%) frente a 66 (35,9%) hospitalizaciones por IC en los grupos de ablación y
bloqueadores beta, o cuando los bloqueadores beta están contraindicados o ..
no se toleran.151,493,536 Por tanto, puede considerarse también una alternativa a . . MT, respectivamente.
. . El ensayo CABANA fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto, iniciado por un
552
los betabloqueantes. Para pacientes con clase IV de la NYHA y/o inestabilidad ..

hemodinámica, se puede considerar la amiodarona iv para reducir la . . investigador, en el que participaron 2204 pacientes con fibrilación auricular sintomática. El
. . ensayo no logró demostrar un beneficio de la estrategia de ablación de la FA sobre la
frecuencia ventricular.537 Para HFpEF, hay escasez de evidencia para demostrar ..
. . atención médica en el criterio principal de valoración compuesto de muerte, accidente
la eficacia de cualquier agente. El ensayo RATE-AF comparó la digoxina con el
..
bisoprolol en pacientes con FA persistente y síntomas de clase II-IV de la NYHA. . . cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco en la población general. 553
. . En un análisis de los 778 pacientes (35%) con síntomas de clase NYHA

En comparación con bisoprolol, la digoxina tuvo el mismo efecto sobre la
..
calidad de vida a los 6 meses (variable principal) y un mejor efecto sobre la . . > II, el resultado primario ocurrió en 34 pacientes (9,0 %) en el grupo de
. . ablación con catéter frente a 49 (12,3 %) en el grupo de tratamiento
clase funcional EHRA y NYHA.536 Solo el 19 % de los pacientes tenían FEVI <50
..
%, por lo que se puede considerar que la mayoría de los pacientes tienen . . farmacológico (HR; IC del 95 %, 0,64; 0,41-0,99). Sin embargo, también en
554
. . este ensayo, el número de eventos fue pequeño y la IC se definió solo en

ICFEm o ICFEp.536
..
La ablación del nódulo AV se puede considerar en pacientes con mal control de la . . función de los síntomas con FEVI disponible en el 73 % de los pacientes y >50 %
. . y 40-49 % en el 79 % y el 11,7 % de los casos, respectivamente. . Tanto
frecuencia ventricular a pesar del tratamiento médico que no es elegible para el
.. 554
control del ritmo mediante ablación con catéter o en pacientes con biventricular. . . CASTLE-AF como CABANA mostraron un efecto muy significativo de la ablación
ritmo7,538-540 . . con catéter en los síntomas de los pacientes.
.. 552-554
. . Otros dos ensayos prospectivos reclutaron pacientes con HFrEF y FA

. . persistente, que fueron asignados al azar a ablación con catéter o MT en un
control de ritmo ..
Se recomienda la cardioversión eléctrica urgente en el contexto de un . . ensayo (ensayo AMICA, norte = 140), y a la ablación con catéter o amiodarona
. . en el otro (ensayo AATAC, norte = 203). El primer ensayo no logró mostrar
empeoramiento agudo de la IC en pacientes que presentan frecuencias
.. 555,556
ventriculares rápidas e inestabilidad hemodinámica, después de considerar el . . ninguna diferencia en el aumento de la FEVI entre los dos grupos. El
. . segundo ensayo mostró la superioridad de la ablación con catéter con
555
riesgo tromboembólico. También se debe considerar la cardioversión para ..

mejorar los síntomas en pacientes que tienen FA persistente y sintomática, a . . respecto a la recurrencia de la FA, el criterio principal de valoración, con
. . también una reducción de las hospitalizaciones no planificadas y la mortalidad.
pesar del manejo farmacológico óptimo. En pacientes que no reciben ..
tratamiento crónico con anticoagulante oral y con inicio de FA . . A diferencia del ensayo AMICA, pero de acuerdo con CASTLE-AF,
. . AATAC también mostró un beneficio de la ablación con catéter en la FEVI.
556 555 552
> 48 h, se necesitan al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica o una .. 556
ecocardiografía transesofágica antes de la cardioversión.7 Cuando se prefiere . . En conclusión, no hay suficiente evidencia a favor de una estrategia de
..
la cardioversión farmacológica, la amiodarona es el fármaco de elección como . . control del ritmo con fármacos antiarrítmicos vs. control de la frecuencia en
otros fármacos antiarrítmicos (es decir, propafenona, flecainida, . . pacientes con IC y FA. Los resultados de los ensayos aleatorios con
547-551
conducir a una disfunción sistólica reversible. Los posibles factores pueden

Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular en
pacientes con insuficiencia cardiaca incluir asincronía y manejo anormal del calcio.560
El tratamiento inicial de las arritmias ventriculares en la IC debe incluir la
Recomendaciones Clasea NivelB corrección de los posibles precipitantes (incluidas las anomalías electrolíticas, en
particular la hipo/hiperpotasemia y los fármacos proarrítmicos), así como la
anticoagulación
optimización del tratamiento farmacológico de la IC. Aunque la isquemia puede ser
Se recomienda el tratamiento a largo plazo con un
un factor desencadenante, no se ha demostrado que la revascularización reduzca el
anticoagulante oral en todos los pacientes con FA, HF y
I A riesgo de arritmias ventriculares.561
CHA2SD2-Valoración VASc >_2 en hombres o >_3 en
La amiodarona también es eficaz para la supresión de las arritmias
mujeres.7
ventriculares. Sin embargo, no reduce la incidencia de muerte súbita
Los ACOD se recomiendan con preferencia a los AVK
cardíaca ni la mortalidad general.161 Para pacientes con CMP inducida por
en pacientes con IC, excepto en aquellos con
I A contracción ventricular prematura (PVC), se puede considerar la
estenosis mitral moderada o severa o válvulas

administración de amiodarona para reducir las arritmias recurrentes y
cardíacas protésicas mecánicas.528,558
mejorar los síntomas y la función del VI, aunque se deben tener en
Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con un
cuenta sus efectos secundarios. Otros medicamentos se discuten en
anticoagulante oral para la prevención del ictus en
IIa B Texto complementario 12.1.
pacientes con FA con CHA2SD2-Puntuación VASc de 1 en
La ablación por radiofrecuencia de los VPB puede mejorar la función del VI y,
hombres o 2 en mujeres.7,559
posiblemente, los resultados en pacientes con taquicardiomiopatía cuando los VPB
Control de clasificación
contribuyen a la disfunción del VI.562 Una reducción sostenida en la carga inicial de
Los bloqueadores beta deben considerarse para el control de la frecuencia a CVP se ha asociado con un menor riesgo de mortalidad cardíaca, trasplante cardíaco
corto y largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación IIa B u hospitalización por insuficiencia cardíaca durante el seguimiento.
arriba.563,564
auricular.535
Se debe considerar la digoxina cuando la frecuencia
ventricular permanece alta, a pesar de los betabloqueantes,

IIa C
o cuando los betabloqueantes están contraindicados o no 12.1.3 Bradicardia sintomática, pausas y bloqueo
se toleran.536 auriculoventricular
Cardioversión Las indicaciones para la terapia con marcapasos no difieren en pacientes con IC de
Se recomienda la VCE urgente en caso de empeoramiento aquellos con otra enfermedad CV. Existe amplia evidencia de que la estimulación del
agudo de la IC en pacientes que presentan frecuencias VD puede tener un efecto adverso sobre la función sistólica del VI que conduce, a
I C
ventriculares rápidas e inestabilidad hemodinámica. largo plazo, a la IC.565 A los pacientes con HFrEF que requieren estimulación
ventricular frecuente, por ejemplo, con bloqueo AV o FA lenta, y que tienen
Se puede considerar la cardioversión en pacientes en los

disfunción sistólica, se les debe implantar una TRC en lugar de un marcapasos
que existe una asociación entre la FA y el empeoramiento

estándar para evitar resultados adversos, como se muestra en el BLOCK-HF
IIb B (estimulación biventricular versus ventricular derecha). en pacientes con insuficiencia
de los síntomas de la IC a pesar del tratamiento médico
óptimo.7,541
cardíaca con bloqueo auriculoventricular).216 En la búsqueda de una alternativa más
fisiológica a la estimulación del VD, se está adoptando cada vez más la estimulación
Ablación con catéter de FA
fisiológica.566 En una comparación no aleatoria de 304 pacientes consecutivos con
En casos de clara asociación entre FA paroxística o
marcapasos del haz de His y 433 pacientes consecutivos con marcapasos del VD, el
persistente y empeoramiento de los síntomas de IC,
primer grupo tuvo menos hospitalizaciones por IC y una tendencia a la reducción de
que persisten a pesar de la MT, se debe considerar la IIa B
CES 2021
la mortalidad.567 Aunque la técnica es prometedora, se necesitan más datos para

ablación con catéter para la prevención o el
confirmar su función.
tratamiento de la FA.552-554,557
FA = fibrilación auricular; CHA2SD2-EVAc = insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción

ventricular izquierda, Hipertensión, Edad >_75 (doble), Diabetes, Accidente cerebrovascular
12.2 Síndromes coronarios crónicos
(doble)- Enfermedad vascular, Edad 65-74, Categoría de sexo (femenino) (puntuación); DOAC =
anticoagulante oral de acción directa; ECV = cardioversión eléctrica; IC = insuficiencia cardiaca; MT La CAD es la causa más común de IC en países industrializados, de ingresos
= terapia médica; AVK = antagonista de la vitamina K. medios y, cada vez más, en países de bajos ingresos. Debe considerarse como
posible causa de IC en todos los pacientes que presentan IC de nueva
aparición.
El estudio diagnóstico de pacientes con insuficiencia cardíaca y síndromes
la ablación con catéter vs. MT mostró una mejoría consistente en los síntomas coronarios crónicos (CCS) se informa en las recientes pautas ESC de 2019 sobre
mientras que los resultados sobre mortalidad y hospitalización se obtuvieron CCS.5 Los pacientes con IC deben ser evaluados cuidadosamente para evaluar
con un número relativamente pequeño de eventos que no permitieron sacar signos y/o síntomas de CCS. Se recomienda la historia clínica y familiar, la
conclusiones definitivas.152,548-550,552-554,557 exploración física, el ECG y las pruebas de imagen.5
La documentación de la isquemia mediante pruebas no invasivas e invasivas puede
12.1.2 Arritmias ventriculares ser difícil en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a la posible intolerancia al
Las arritmias ventriculares pueden ser una complicación y, en algunos casos, una . . . . .ejercicio
. . . . . . . . .y. los
. . . efectos
. . . . . . . .del
. . . .aumento
. . . . . . . . .de
. . .las
. . .presiones
. . . . . . . . . . telediastólicas
. . . . . . . . . . . . . . del
. . . .VI.
...............................
causa de IC. Los latidos ventriculares prematuros frecuentes (PVP) pueden Se puede realizar una angiografía coronaria o CTCA para establecer el
presencia y extensión de CAD y evaluar la indicación potencial para la .. .

Bbloqueadores eta, nitratos de acción prolongada, bloqueadores de los canales de calcio
revascularización (ver sección 4.3).5 .. .. (BCC), ivabradina, ranolazina, trimetazidina, nicorandil y
. . sus combinaciones deben considerarse en HFpEF para el alivio de la
12.2.1 Terapia médica . . angina pero sin un beneficio previsto en los puntos finales de HF y
..
Los bloqueadores beta son el pilar de la terapia en pacientes con HFrEF y CAD debido
. . coronarios.
a su beneficio pronóstico.116-120,568 La ivabradina debe considerarse como una . . Una dosis baja de rivaroxaban [2,5 mg dos veces al día (bid)] no agregó
..
alternativa a los bloqueadores beta (cuando esté contraindicada) o como terapia
. . beneficio pronóstico en pacientes con HFrEF y CCS en el ensayo COMMANDER-
antianginosa adicional en pacientes en SR cuya frecuencia cardíaca es >_70 lpm139,569 ..
. . HF, un estudio para evaluar la efectividad y seguridad de rivaroxaban en la
Otros fármacos antianginosos (p. ej., amlodipina, felodipina, nicorandil, ranolazina y
. . reducción del riesgo de muerte, IM o accidente cerebrovascular en
nitratos orales o transdérmicos) son efectivos para tratar los síntomas, aunque los ..
. . participantes con HF y CAD después de un episodio de HF descompensada. 579
datos sobre sus efectos sobre los resultados son neutrales o inexistentes.5,570-574 La . . Este ensayo incluyó pacientes con HFrEF y un episodio reciente de
trimetazidina parece tener efectos aditivos, como la mejora de la función del VI y la ..
. . empeoramiento de la HF que ocurrió dentro de los 21 días desde el momento

capacidad de ejercicio, en pacientes con ICFER y SCC que ya reciben betabloqueantes. . . de la inscripción. Estos pacientes tienen un alto riesgo de eventos relacionados
..
. . con la IC y fueron la causa principal de muertes y hospitalizaciones en el
575-577 La trimetazidina y otros fármacos antianginosos pueden considerarse en
pacientes con IC y angina a pesar de los betabloqueantes y/o la ivabradina. Los . . ensayo. Rivaroxabán no tuvo efecto sobre estos eventos. Por el contrario, en
..
nitratos de acción corta deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia
. . un análisis de subgrupos no especificado previamente del ensayo COMPASS, la
cardíaca, ya que causan hipotensión. El diltiazem y el verapamilo aumentan los . . dosis baja de rivaroxabán, además de la aspirina, se asoció con una reducción
..
eventos relacionados con la IC en pacientes con HFrEF y están contraindicados.578
. . de los eventos isquémicos en pacientes con IC, principalmente ICFEmr o ICFEp.
. . Según estos datos, se puede considerar el uso de dosis bajas de
..580
Un algoritmo para el uso de medicamentos antianginosos en pacientes con
. . rivaroxabán en pacientes con CAD (o arteriopatía periférica) y
HFrEF se informa en Figura 15. ..
Uso de medicamentos antianginosos en pacientes con CCS e ICFER
Bloqueadores beta
(Clase I)
persistencia de
Síntomas de CCS
FC ≥70 lpm, y FC <70 lpm y/o

ritmo sinusal fibrilación auricular
Trimetazidina ranolazina
(Clase IIb)
O (Clase IIb)
En ausencia de
ivabradina mejora Nicorandil Nitratos

O
(Clase IIa) (Clase IIb) (Clase IIb)
felopidina amlodipina
O
Diltiazem (Clase III)
Verapamilo (Clase III)
Figura 15 Algoritmo para el tratamiento médico del síndrome coronario crónico en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. CCS = síndrome
coronario crónico; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; FC = frecuencia cardíaca. Código de colores para clases de recomendación: Verde para Clase de
recomendación I; Amarillo para Clase de recomendación IIa; Naranja para Clase de recomendación IIb; Rojo para Clase de recomendación III (ver Mesa 1 para más detalles sobre
las clases de recomendación).
IC, FEVI > 40% y RS, cuando el riesgo de ictus es alto y el riesgo . . Recomendaciones para la revascularización miocárdica en pacientes
. . con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
hemorrágico es bajo.
..
..
..
12.2.2 Revascularización miocárdica
. . Recomendaciones
Los datos sobre el beneficio de la revascularización miocárdica en pacientes con IC .. Clasea NivelB
. .
son limitados.
. . La CABG debe considerarse como la estrategia de
STICH comparó el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) . . revascularización de primera elección, en pacientes aptos
.. IIa B
con MT en pacientes con CAD, susceptibles de CABG y con función VI . . para cirugía, especialmente si tienen diabetes y para
reducida (EF <_35%). En una mediana de seguimiento de 56 meses, no . . aquellos con enfermedad multivaso.
.. 581,587,588,590
hubo diferencias significativas entre el grupo CABG y el grupo MT en la . . Se debe considerar la revascularización coronaria para
tasa de muerte por cualquier causa, resultado primario del ensayo. . . aliviar los síntomas persistentes de angina (o un
..
89
El informe de seguimiento ampliado mostró una reducción significativa de la muerte . . equivalente de angina) en pacientes con HFrEF, CCS y IIa C
. . anatomía coronaria adecuada para la revascularización, a

en el grupo de CABG frente al grupo de control (58,9 % frente a 66,1 %; HR 0,84; IC
..
del 95 %, 0,73-0,97; P = 0,02) durante 10 años. La muerte CV y el criterio de
581
. . pesar de que la OMT incluye medicamentos antianginosos.
..
. . En los candidatos a LVAD que necesitan revascularización
valoración combinado de muerte por todas las causas u hospitalización por causas CV
también se redujeron significativamente después de la CABG a los 10 años de . . coronaria, debe evitarse la CABG, si es posible. IIa C
..
seguimiento. Los análisis post hoc del ensayo STICH sugirieron que ni la viabilidad
581
. . Se puede considerar la revascularización coronaria para
miocárdica, ni la angina ni la isquemia estaban relacionadas con los resultados . . mejorar los resultados en pacientes con HFrEF, CCS y anatomía
..
después de la revascularización. El Heart Failure Revascularisation Trial (HEART)
92,93,582
. . coronaria adecuada para la revascularización, después de una
no tuvo el poder estadístico suficiente, solo se inscribieron 138 de los 800 pacientes . . evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio individual,
..
planificados, y no logró mostrar diferencias en los resultados entre los pacientes con
. . incluida la anatomía coronaria (es decir, estenosis proximal > 90 IIb C
IC que recibieron CABG o MT. 583 . . % de los grandes vasos, estenosis de la arteria coronaria
. .
Actualmente no hay ECA informados que comparen la intervención coronaria
. . izquierda). DA principal o proximal), comorbilidades, esperanza
percutánea (ICP) con la MT en pacientes con ICFER. Sin embargo, el ensayo REVIVED- ..
. . de vida y perspectivas de los pacientes.
BCIS2 ha finalizado el reclutamiento (ClinicalTrials.gov Identificador: NCT01920048).
..
Tampoco hay estudios aleatorizados que comparen la ICP con la CABG, ya que ..
. . La PCI se puede considerar como una alternativa a la CABG,
584
dichos ensayos aleatorizados excluyeron a los pacientes con ICFER. En un registro

. . según la evaluación del Heart Team, teniendo en cuenta la
.. IIb C
CES 2021
prospectivo, que incluyó a 4616 pacientes con enfermedad multivaso e HFrEF, las
. . anatomía coronaria, las comorbilidades y el riesgo
comparaciones emparejadas por puntuación de propensión mostraron una
. . quirúrgico.
supervivencia similar (seguimiento medio de 2,9 años) en el grupo de PCI frente a ..
..
CABG con PCI asociadas con un mayor riesgo de infarto de miocardio,
. . CABG = injerto de derivación de arteria coronaria; CCS = síndrome coronario crónico; HFrEF =
particularmente en pacientes con revascularización incompleta y CABG asociado con . . insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; LAD = arteria descendente anterior
. . izquierda; LVAD = dispositivo de asistencia ventricular izquierda; OMT = terapia médica óptima;
un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. Un análisis de propensión
585
. . ICP = intervención coronaria percutánea.
emparejado mostró un riesgo significativamente menor de muerte o eventos . . Clase de recomendación.
. . Nivel de evidencia.
a
cardiovasculares importantes en pacientes diabéticos con disfunción del VI y .. B
..
enfermedad multivaso tratados con CABG en comparación con PCI. La CABG se
586
. . corregido (es decir, anemia, hipertiroidismo, derivaciones arteriovenosas)
asoció con un mejor resultado que la PCI también en pacientes con disfunción ..
. . antes de proceder a la intervención de la válvula aórtica. Se recomienda una
moderada o grave del VI y enfermedad coronaria principal izquierda o compleja. 587,
.. 592
588 Dos metanálisis confirmados . . intervención de la válvula aórtica en pacientes con síntomas de IC y
que la CABG se asocia con mejores resultados, incluida la mortalidad, .. estenosis aórtica grave de alto gradiente, independientemente de la
..
FEVI. IM y revascularización repetida, en comparación con PCI.. Manejo de pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente y/o
. . reportado en Figura dieciséis.
MT.589,590
.. 592
. . Se recomienda intervenir en pacientes con esperanza de vida > 1 año,

. . evitando la futilidad. Se ha demostrado que el implante percutáneo de válvula
..
12.3 Cardiopatía valvular . . aórtica (TAVI) no es inferior al reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (SAVR)
. . en la reducción de eventos clínicos (incluida la mortalidad y el accidente
12.3.1 Estenosis aórtica ..
. . cerebrovascular incapacitante) en pacientes con riesgo alto e intermedio de
. . cirugía.
La estenosis aórtica puede causar o empeorar la insuficiencia cardíaca al aumentar la
poscarga del VI y causar hipertrofia y remodelación del VI. Cuando los síntomas de IC
591
.. En pacientes de bajo riesgo, la edad media en los ECA que
593-600
. . compararon TAVI y SAVR fue > 70 años y el seguimiento se limitó a 2 años. Por
. . tanto, SAVR se recomienda en pacientes < 75 años y riesgo quirúrgico bajo
ocurren en pacientes con estenosis aórtica severa, el pronóstico es extremadamente malo.
Ninguna MT para la estenosis aórtica puede mejorar los resultados. Se debe dar tratamiento ..
. . (puntuación STS-PROM o EuroSCORE II < 4%), mientras que TAVI se
médico para la insuficiencia cardíaca a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con
. . recomienda en pacientes > 75 años o riesgo quirúrgico alto/prohibitivo (STS-
estenosis aórtica severa sintomática. Se debe tener cuidado con el uso de vasodilatadores ..
. . PROM score o EuroSCORE II < 4%). score o EuroSCORE II >8%). En todos los
para evitar la hipotensión. Es importante destacar que la posible mejoría de los síntomas
. . demás casos, la elección entre TAVI y SAVR debe ser realizada por el Heart
después de la MT no debe retrasar la intervención. ..
. . Team, sopesando los pros y los contras de cada procedimiento, según la edad,
En presencia de sospecha de estenosis aórtica sintomática y grave de
. . la esperanza de vida, la preferencia individual del paciente y otras
alto gradiente (área de la válvula <_1 cm2, gradiente medio >_40 mmHg), ..
deben excluirse otras causas de estado de flujo elevado y . . características, incluidos los aspectos clínicos y anatómicos. Aórtico
Manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca y sospecha de EA grave de bajo flujo y bajo gradientea
FEVI < 50%
Y norte
Clínico y
Eco de dobutamina
criterios de ecoB

Alto puntaje de calcioD
Reserva de flujoC norte
por TC
Flujo bajo severo

mi AS de bajo gradiente F
norte Y Y Y norte
F
Y
Terapia medica
equipo del corazóngramo equipo del corazóngramo
mejoramiento Hacer un seguimiento
(Clase I) (Clase I)
(Clase I)
SAVR SAVR
O O
TAVI TAVI
Figura 16 Manejo de pacientes con estenosis aórtica severa de bajo flujo y bajo gradiente e insuficiencia cardíaca. AS = estenosis aórtica; TC = tomografía computarizada;
EuroSCORE II = Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Operatorio Cardíaco II; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; OMT = terapia médica óptima; SAVR =
reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; STS-PROM = Riesgo Predicho de Mortalidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos; TAVI = implante percutáneo de válvula aórtica.aÁrea de
la válvula <_1 cm2, velocidad máxima <4,0 m/s, gradiente medio <40; índice de volumen sistólico <_35 ml/m2. BEdad >70 años, síntomas típicos sin otras explicaciones, hipertrofia
ventricular izquierda o función longitudinal ventricular izquierda reducida, gradiente medio 30-40 mmHg, área valvular <_0,8 cm2, índice de volumen sistólico <_35 ml/m2 evaluada
por técnicas distintas al Doppler estándar. CLa reserva de flujo se define como un aumento del índice de volumen sistólico >20%. DAS es muy probable si la puntuación de calcio es
>_3000 en hombres y >_1600 en mujeres. AS es probable si la puntuación de calcio es >_2000 en hombres y >_1200 en mujeres. AS es poco probable si la puntuación de calcio es
<1600 en hombres y <800 en mujeres.miAumento del área de la válvula a >1,0 cm2 en respuesta al aumento del flujo (reserva de flujo) durante la ecografía con dobutamina.
FAumento del gradiente medio hasta al menos 40 mmHg sin cambios significativos en el área de la válvula en respuesta al aumento del flujo (reserva de flujo) durante la ecografía con dobutamina.
gramoSe recomienda SAVR en pacientes < 75 años y bajo riesgo quirúrgico (puntuación STS-PROM o EuroSCORE II < 4%), mientras que TAVI en pacientes mayores
> 75 años o con riesgo quirúrgico alto/prohibitivo (puntuación STS-PROM o EuroSCORE II >8%). En todos los demás casos, se recomienda que la elección entre TAVI y SAVR la
decida el Heart Team, sopesando los pros y los contras de cada procedimiento, según la edad, la esperanza de vida, la preferencia individual del paciente y las características,
incluidos los aspectos clínicos y anatómicos. Código de colores para clases de recomendación: Verde para Clase de recomendación I; Amarillo para Clase de recomendación IIa (ver
Mesa 1 para más detalles sobre las clases de recomendación).
.. .
las intervenciones valvulares deben realizarse solo en centros que cuenten con
. . La valvuloplastia aórtica con globo se puede considerar en pacientes muy
servicios de cardiología intervencionista y cirugía cardíaca en el lugar y un enfoque . . sintomáticos con ICA (es decir, shock cardiogénico) como puente a TAVI o
estructurado de equipo cardíaco colaborativo. . . SAVR, o en HF avanzada como BTR o DT.
12.3.2 Insuficiencia aórtica

.. . de riesgo quirúrgico alto o prohibitivo, TAVI se ha utilizado para tratar también la
. . insuficiencia aórtica.
La regurgitación aórtica grave puede conducir a una dilatación progresiva del VI con
.. 604
disfunción subsiguiente, insuficiencia cardíaca y mal pronóstico. ..

. . 12.3.3 Insuficiencia mitral Insuficiencia
La MT puede mejorar los síntomas de IC en pacientes con insuficiencia
..
aórtica grave. En particular, pueden ser útiles los inhibidores del RAAS.601 . . mitral primaria (orgánica)
..
Los bloqueadores beta deben usarse con precaución ya que prolongan la diástole y pueden
. . La regurgitación mitral (IM) primaria es causada por anormalidades del
empeorar la insuficiencia aórtica. . . aparato valvular y puede causar HF.
..
La cirugía de la válvula aórtica se recomienda en pacientes con insuficiencia
. . Se recomienda la cirugía, preferiblemente la reparación, en pacientes con
aórtica grave y síntomas de IC independientemente de la FEVI.592,602,603 En caso . . síntomas primarios graves de IM e IC. Si la cirugía está contraindicada

Manejo de la insuficiencia mitral secundaria en pacientes con ICFER
equipo del corazón
(Clase I)
necesidad de coronaria OMT incluyendo CRT

revascularización si está indicado
Y norte Y norte
Alto riesgo quirúrgico
Y norte
CABG y mitral optimización de MT y

PCI
cirugía de válvulas implante de TRC si está indicado
(Clase IIb)
(Clase IIa) (Clase I)
Persistencia de síntomas de ICa

y SMR significativoB
Y norte
Equipo del corazón

Hacer un seguimiento
(Clase I)
Criterios ecocardiográficos y clínicos para la mejora de los resultados

después de la reparación percutánea de la válvula mitral EEC
Y norte
Considere percutáneo
Mantener la terapia en curso.
Considere la cirugía EE percutánea Reparación de la válvula mitral
Considere los cuidados paliativos
si es de bajo riesgo reparación de válvula mitral EE para mejorar los síntomas
y/o MCS o HT,
(Clase IIb) (Clase IIa) o como BTT o para LVAD
si es posible
(Clase IIb)
Figura 17 Manejo de la insuficiencia mitral secundaria en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. BTT = puente al trasplante; CABG= injerto de
derivación de arteria coronaria; CRT = terapia de resincronización cardíaca; EE = de borde a borde; EROA= área efectiva del orificio regurgitante; IC = insuficiencia cardiaca; LVAD=
dispositivo de asistencia ventricular izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVESD= diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; MCS = soporte
circulatorio mecánico; MT = terapia médica; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; PCI = intervención coronaria percutánea; SMR =
insuficiencia mitral secundaria; TR = insuficiencia tricuspídea.aNYHA clase II-IV. BModerado a severo o severo (EROA >_30 mm2). CDeben cumplirse todos los siguientes criterios: FEVI
20-50%, LVESD < 70 mm, presión pulmonar sistólica < 70 mmHg, ausencia de disfunción ventricular derecha moderada o severa o IT severa, ausencia de inestabilidad
hemodinámica.612 Código de colores para clases de recomendación: Verde para Clase de recomendación I; Amarillo para Clase de recomendación IIa; Naranja para Clase de
recomendación IIb (verMesa 1 para más detalles sobre las clases de recomendación).
o se considera de alto riesgo, entonces se puede considerar la reparación diferentes procedimientos una vez realizada. Un ensayo aleatorizado con control
percutánea.592,605 simulado que probó un dispositivo de anuloplastia mitral indirecta transcatéter
cumplió con su criterio principal de valoración de reducción del volumen de
Insuficiencia mitral secundaria (funcional) insuficiencia mitral con remodelación inversa del LV y la AI a los 12 meses.618 Otros
La regurgitación mitral secundaria (SMR) es principalmente una enfermedad estudios confirmaron resultados favorables en los volúmenes de LA y la
del ventrículo izquierdo. También puede ser causado por el agrandamiento del remodelación del VI con tendencias hacia la mejora en la distancia y los síntomas
anillo mitral debido a la dilatación de la LA.606 La SMR moderada o grave se medios de la 6MWT y una reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia
asocia con un pronóstico extremadamente pobre en pacientes con IC.607,608 La cardíaca en un metanálisis de IPD.619-622 El reemplazo transcatéter de la válvula mitral
evaluación de la etiología y la gravedad de la RM debe realizarla un también está emergiendo como una posible opción alternativa, pero aún faltan
ecocardiógrafo experimentado aplicando un enfoque multiparamétrico, e ensayos aleatorios.623
idealmente en condiciones estables del paciente, después de la optimización Las intervenciones de la válvula mitral no se recomiendan en pacientes con una
de las terapias médicas y de resincronización. Siendo la SMR una condición . . . . .expectativa

. . . . . . . . . . . .de
. . .vida
. . . . de
. . . <1
. . .año
. . . . debido
.... a condiciones extracardíacas.592

dinámica, la cuantificación ecocardiográfica durante el ejercicio puede ser
Recomendaciones para el manejo de la cardiopatía
útil en pacientes con SMR moderada en reposo y síntomas durante la actividad física.
valvular en pacientes con insuficiencia cardíaca
609 Se recomienda la derivación temprana de los pacientes con insuficiencia cardíaca e
insuficiencia mitral moderada o grave a un equipo cardíaco multidisciplinario, Recomendaciones Clasea NivelB
incluidos especialistas en insuficiencia cardíaca, para la evaluación y la planificación
Estenosis aórtica
del tratamiento. El Heart Team tiene que verificar, en primer lugar, que el paciente
esté en terapia óptima, incluida la TRC, cuando esté indicado (Figura 17). La intervención de la válvula aórtica, TAVI o SAVR, se
En pacientes con SMR grave e HFrEF que requieren revascularización, se recomienda en pacientes con IC y estenosis aórtica
I B
debe considerar la cirugía de la válvula mitral y CABG. La cirugía aislada de la grave de alto gradiente para reducir la mortalidad y
válvula mitral se puede considerar en pacientes sintomáticos con SMR grave a mejorar los síntomas.594
pesar de la terapia óptima y el bajo riesgo quirúrgico.592 Se recomienda que la elección entre TAVI y SAVR sea
Dos ensayos aleatorizados, MITRA-FR y COAPT, evaluaron la efectividad de realizada por el Heart Team, de acuerdo con las
la reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde más OMT en preferencias y características individuales del paciente,
I C
comparación con OMT sola, en pacientes sintomáticos con FEVI reducida incluida la edad, el riesgo quirúrgico, los aspectos clínicos,
(15-40% en MITRA-FR y 20-50% en COAPT) y SMR de moderada a grave o grave anatómicos y del procedimiento, sopesando los riesgos y
[área efectiva del orificio de regurgitación (EROA) >_ 20 mm2 en MITRA-FR y beneficios de cada enfoque.592
EROA >_ 30 mm2 en COAPT].610-612 MITRA-FR no demostró ningún beneficio de Insuficiencia mitral secundaria
la intervención sobre la mortalidad por todas las causas o la hospitalización La reparación percutánea de la válvula mitral de borde a
por IC a los 12 meses (variable principal; HR 1,16, IC del 95 %: 0,73-1,84) y a los borde se debe considerar en pacientes cuidadosamente
24 meses.610,611 En contraste, COAPT mostró una reducción significativa en la seleccionados con insuficiencia mitral secundaria, que no
hospitalización por IC a los 24 meses (variable principal; HR 0,53, IC 95% son elegibles para cirugía y que no necesitan IIa B
0,40-0,70) y mortalidad (variable secundaria; HR 0,62, IC 95% 0,46-0,82).612 Las revascularización coronaria, que son sintomáticosC a pesar
diferencias en la selección de pacientes, MT concomitante, evaluación de OMT y que cumplen los criteriosD para lograr una
ecocardiográfica, cuestiones de procedimiento y gravedad de SMR en relación reducción de las hospitalizaciones por IC.612
con el grado de dilatación del VI pueden ser responsables de los resultados En pacientes con IC, insuficiencia mitral secundaria
divergentes de los ensayos MITRA-FR y COAPT.613-615 grave y CAD que necesitan revascularización, se debe
IIa C
considerar la CABG y la cirugía de la válvula mitral.
Por lo tanto, la reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde
debe considerarse para mejorar los resultados solo en pacientes
Se puede considerar la reparación percutánea de la válvula
cuidadosamente seleccionados que continúan sintomáticos (clase II-IV de la
mitral de borde a borde para mejorar los síntomas en
NYHA) a pesar de la OMT, con SMR de moderada a grave o grave (EROA >_30
pacientes cuidadosamente seleccionados con insuficiencia
mm2), condiciones anatómicas favorables y que cumplan los criterios de IIb C
mitral secundaria, no elegibles para cirugía y que no
inclusión del estudio COAPT (es decir, FEVI 20-50 %, diámetro telesistólico del
necesitan revascularización coronaria, muy sintomáticos a
CES 2021
VI <70 mm, presión pulmonar sistólica <70 mmHg, ausencia de disfunción

pesar de la OMT y que no cumplen los criterios para reducir
moderada o grave del VD, ausencia de TR, ausencia de inestabilidad
la hospitalización por IC.617
hemodinámica) (Figura 17).615,616
CABG = injerto de derivación de arteria coronaria; CAD = enfermedad de las arterias coronarias;
También se puede considerar la reparación percutánea de la válvula
FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVESD = diámetro telesistólico del ventrículo
mitral de borde a borde para mejorar los síntomas en pacientes con IC izquierdo; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; SAVR =
avanzada, SMR grave y síntomas graves a pesar de la OMT. En estos reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; TAVI = implante percutáneo de válvula aórtica; TR =
insuficiencia tricuspídea.
pacientes, también se debe considerar el trasplante cardíaco o la
implantación de LVAD.376,617 BNivel de evidencia.
Otros sistemas de reparación percutánea de la válvula mitral, como la anuloplastia C NYHA clase II-IV.
DDeben cumplirse todos los siguientes criterios: FEVI 20-50%, LVESD < 70 mm, presión
indirecta, están disponibles para el tratamiento de SMR. Este enfoque tiene una curva
pulmonar sistólica < 70 mmHg, ausencia de disfunción ventricular derecha moderada o
de aprendizaje más corta y menos requisitos técnicos que la reparación percutánea . . . . . . .severa
......o. .IT
. . severa,
. . . . . . . ausencia
. . . . . . . . de
. . . inestabilidad
. . . . . . . . . . . .hemodinámica.
. . . . . . . . . . . . . .612
.........................................
de la válvula mitral de borde a borde y no excluye
12.3.4 Insuficiencia tricuspídea Los objetivos de PA son inciertos tanto en HFrEF como en HFpEF. Sin embargo, la
La insuficiencia tricuspídea (IT) puede ser causada o consecuencia de la evaluación de la edad y las comorbilidades del paciente (es decir, diabetes, CKD, CAD,
disfunción del VD y la IC. El tratamiento de la IC con TR incluye MT (es decir, enfermedad cardíaca valvular y accidente cerebrovascular) puede ser útil para
diuréticos, antagonistas neurohormonales). La terapia transcatéter y la cirugía personalizar el objetivo de PA.4 Se debe hacer todo lo posible para alcanzar las dosis
pueden considerarse en casos seleccionados.592 Se debe considerar un equipo objetivo de medicamentos basados en la evidencia en pacientes con HFrEF, a pesar
cardíaco multidisciplinario, que incluya especialistas en IC, para la evaluación y de la hipotensión leve.4,633 Por el contrario, en pacientes con HFpEF con HVI y reserva
la planificación del tratamiento. de precarga limitada, debe evitarse la hipotensión.
La cirugía de la válvula tricúspide se recomienda en pacientes con IT grave

que requieren cirugía cardíaca del lado izquierdo. También debe considerarse
en pacientes con IT moderada y dilatación del anillo tricuspídeo que requieran 12,5 carrera
cirugía cardiaca del lado izquierdo y en pacientes sintomáticos con IT grave La insuficiencia cardíaca y el accidente cerebrovascular coexisten con frecuencia debido a
aislada.592 Sin embargo, la cirugía en la IT aislada está lastrada por una alta una superposición de factores de riesgo compartidos y mecanismos posteriores.519,634 Un

mortalidad hospitalaria (8,8%), aunque el estadio avanzado de la IC puede mayor riesgo de ictus está presente también en pacientes con IC en RS.39,426,635-637 La FA
haber influido en estos datos.624 Las técnicas transcatéter han surgido confiere un riesgo adicional y los pacientes con IC y FA tienen un riesgo cinco veces mayor en
recientemente como posibles opciones de tratamiento de la TR. Los resultados comparación con la población control.519,634,638
preliminares muestran una mejoría en la gravedad y los síntomas de la IT con Como tendencia temporal, la incidencia de ictus es mayor en los primeros
tasas bajas de complicaciones.625 Se necesitan más estudios prospectivos para 30 días tras el diagnóstico de IC o un episodio de descompensación de IC y
demostrar el impacto pronóstico de estos tratamientos en pacientes con IC. disminuye en los primeros 6 meses tras el evento agudo.637,639
Los pacientes con ictus e IC tienen mayor mortalidad, déficits neurológicos más
severos y estancias hospitalarias más prolongadas que aquellos sin IC.637,640 Del
12.4 Hipertensión mismo modo, los pacientes con IC e ictus tienen una mayor mortalidad que los
La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo para el pacientes sin ictus.640 En COMMANDER-HF, el 47,5 % de los accidentes
desarrollo de IC. Casi dos tercios de los pacientes con IC tienen antecedentes cerebrovasculares fueron incapacitantes, 16,5 %, o mortales, 31 %.637
de hipertensión.104,626 No se han realizado ensayos clínicos que evalúen Los pacientes con IC y FA concomitante, incluida la FA paroxística, tienen un CHA2
estrategias antihipertensivas y objetivos de PA en pacientes con IC e SD2-Valoración VASc de al menos 1 y por tanto indicación de anticoagulación. La
hipertensión. indicación de estrategias antitrombóticas en pacientes con IC y RS es controvertida.
El tratamiento de la ICFER es similar en pacientes hipertensos y En el ensayo Warfarin and Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction (WARCEF), la
normotensos. Los medicamentos recomendados, incluidos los antagonistas warfarina redujo el accidente cerebrovascular isquémico en comparación con la
neurohormonales y los diuréticos, también reducen la PA. Las modificaciones aspirina, pero aumentó las hemorragias graves y no influyó en el criterio principal de
del estilo de vida, como la pérdida de peso, la reducción de la ingesta de sodio valoración de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracerebral o
y el aumento de la actividad física, son medidas complementarias útiles.4 La muerte.641 Los metanálisis confirman un aumento del riesgo de hemorragia que
hipertensión no controlada en pacientes con HFrEF es rara, siempre que el supera la prevención del accidente cerebrovascular isquémico en ensayos
paciente esté recibiendo OMT en las dosis recomendadas para HF. Si se controlados con placebo en pacientes con ICFER y RS.642 En COMMANDER-HF,
requiere una mayor reducción de la PA, en ausencia de signos de sobrecarga rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día no mejoró el resultado compuesto de mortalidad
de líquidos, se ha demostrado que la amlodipina y la felodipina son seguras en por todas las causas, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, ni influyó
la IC-FEr y se pueden considerar.570,571 Los BCC no dihidropiridínicos (diltiazem y favorablemente en las muertes relacionadas con la insuficiencia cardíaca ni en las
verapamilo) y los agentes de acción central, como la moxonidina, están hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.579 No hay datos que apoyen una
contraindicados porque se asocian con peores resultados.627 Los bloqueadores estrategia de rutina de anticoagulación en pacientes con HFrEF en RS que no tienen
alfa no tienen efectos sobre la supervivencia y, por lo tanto, no están antecedentes de FA paroxística. Sin embargo, se puede considerar el uso de dosis
indicados.143 Pueden utilizarse para el tratamiento de la hiperplasia prostática bajas de rivaroxabán en pacientes con CCS concomitante o enfermedad arterial
concomitante, pero deben retirarse en caso de hipotensión. periférica, un alto riesgo de accidente cerebrovascular y sin riesgo hemorrágico
La hipertensión es la causa más importante de HFpEF, con una prevalencia del importante (versección 12.2).
60% al 89%.39 Los pacientes con HFpEF también tienen con frecuencia una respuesta Los pacientes con trombo intraventricular visible o con alto riesgo
hipertensiva exagerada al ejercicio y pueden presentar edema pulmonar agudo trombótico, como aquellos con antecedentes de embolia periférica o algunos
hipertensivo.628,629 Los agentes antihipertensivos, incluidos los ACE-I, los ARB, los pacientes con PPCM o sin compactación del VI (LVNC), deben ser considerados
bloqueadores beta, los BCC y los diuréticos reducen la incidencia de insuficiencia para la anticoagulación.3,643-645
cardíaca.630,631 La reducción de la PA conduce también a la regresión de la HVI, cuyo
grado depende de la clase de fármaco utilizado.4

Los ARB, ACE-I y CCB provocan una regresión de la HVI más eficaz que los
betabloqueantes o los diuréticos.632 La hipertensión mal controlada puede
13 No cardiovasculares
precipitar episodios de descompensación. Las causas de la hipertensión comorbilidades
secundaria, como la enfermedad renal vascular o del parénquima, el
aldosteronismo primario y la apnea obstructiva del sueño (AOS), deben 13.1 Diabetes
descartarse o, si se confirman, considerarse para el tratamiento. El tratamiento El tratamiento de la IC es similar en pacientes con y sin diabetes.6,646
de la hipertensión es un tema importante en pacientes con HFpEF, pero la Por el contrario, los fármacos antidiabéticos difieren en sus efectos en pacientes con
estrategia de tratamiento óptima es incierta. La estrategia de tratamiento . . . . .IC

. . .y. se
. . .debe
. . . . . dar
. . . .preferencia
. . . . . . . . . . . .a. los
. . . .fármacos
. . . . . . . . . que
. . . . .son
. . . .seguros
. . . . . . . .y. .reducen
. . . . . . . . los
. . . eventos
...........................
utilizada en la ICFEr también debe considerarse en la ICFEp.4 relacionados con la IC.6,646,647
Los inhibidores de SGLT2 canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina,

.. . análisis Por tanto, estos fármacos no se recomiendan para reducir los eventos
658,659
. . cardiovasculares en pacientes diabéticos con IC.

ertugliflozina y sotagliflozina se estudiaron en pacientes con enfermedad CV
..
establecida en los ensayos EMPA-REG OUTCOME y VERTIS-CV, con enfermedad CV . . Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) reducen el riesgo de
. . infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte CV en pacientes con diabetes,
establecida o factores de riesgo CV en los ensayos CANVAS y DECLARE-TIMI 58, y con
..
ERC y riesgo CV en el ensayo SCORED, respectivamente.293-297 Una pequeña . . aunque probablemente no reduzcan la insuficiencia cardíaca incidente. La liraglutida no
6,660
. . tuvo efecto sobre la FEVI, aumentó la frecuencia cardíaca y aumentó los eventos cardíacos
proporción de pacientes tenía antecedentes de IC. La empagliflozina y la
..
canagliflozina redujeron el criterio principal de valoración compuesto de eventos . . graves en un ensayo aleatorizado controlado con placebo en 241 pacientes con HFrEF con y
. . sin diabetes. En otro ensayo en 300 pacientes se encontraron resultados neutros en el
adversos cardiovasculares mayores, incluida la muerte cardiovascular o el infarto de
.. 661
miocardio no fatal o el accidente cerebrovascular no fatal y las hospitalizaciones por . . criterio principal de valoración con un aumento numérico de muertes y hospitalizaciones por
. . insuficiencia cardíaca, en comparación con el placebo. Por lo tanto, no se recomiendan los
insuficiencia cardíaca en EMPA-REG OUTCOME y CANVAS, respectivamente.293,294 La
.. 662
empagliflozina también redujo la muerte por todas las causas o la muerte CV por sí . . agonistas del receptor de GLP-1 para la prevención de eventos de IC.
..
sola.293 Los efectos sobre el criterio principal de valoración fueron impulsados por la
..
. . La insulina es necesaria en pacientes con diabetes tipo 1 y para controlar la

reducción de los eventos relacionados con la IC.293,294 En DECLARE-TIMI 58, la
. . hiperglucemia en algunos pacientes con diabetes tipo 2, especialmente
dapagliflozina no redujo los eventos cardiovasculares mayores, pero redujo el criterio
..
de valoración coprimario de eficacia de muerte cardiovascular u hospitalización por . . cuando la función de las células beta está agotada. Es una hormona
. . retenedora de sodio y se ha planteado la preocupación de que pueda
insuficiencia cardíaca y la hospitalización por insuficiencia cardíaca sola.295 En VERTIS- ..
CV, ertugliflozina no redujo significativamente ni el criterio principal de valoración de . . exacerbar la retención de líquidos en pacientes con IC. Sin embargo, en un ECA
. . que incluyó pacientes con diabetes tipo 2, intolerancia a la glucosa o alteración
eventos CV mayores ni el resultado secundario clave de muerte CV u hospitalización ..
. . de la glucosa en ayunas, la insulina no aumentó el riesgo de IC incidente. El
. . uso de insulina se asoció con peores resultados en análisis retrospectivos de
por insuficiencia cardíaca, aunque hubo una reducción estadísticamente significativa 663
en la hospitalización por insuficiencia cardíaca y las hospitalizaciones repetidas.297,648 ..

. . ensayos aleatorios y bases de datos administrativas. Si se necesita insulina
. . en un paciente con HF, se debe monitorear al paciente para detectar evidencia
En SCORED, la sotagliflozina redujo las muertes CV y las hospitalizaciones por IC.296 664,665
En un metanálisis de estos ensayos y un ensayo adicional en pacientes con CKD ..

. . de empeoramiento de la HF después del inicio del tratamiento.
(CREDENCE), los inhibidores de SGLT2 en general redujeron la hospitalización por IC y
..
CV en un 22 %.649 Los inhibidores de SGLT2 fueron bien tolerados, aunque pueden . . Las sulfonilureas se asociaron con un mayor riesgo de eventos de IC en algunos análisis.
..
causar infecciones cutáneas fúngicas genitales y, en raras ocasiones, cetoacidosis
.. 666,667 Por lo tanto, no son un tratamiento preferido en pacientes con insuficiencia cardíaca y,
diabética.293-295 Los resultados de los ensayos con dapagliflozina y empagliflozina en . . si es necesario, se debe monitorear a los pacientes para detectar evidencia de
. . empeoramiento de la insuficiencia cardíaca después del inicio del tratamiento.
pacientes con HFrEF, con o sin diabetes, y con el inhibidor de SGLT1/2 sotagliflozin en
.. 6,646
pacientes con diabetes tipo 2 estabilizados después de la hospitalización por HF . . Las tiazolidinedionas (glitazonas) causan retención de sodio y agua y un
. . mayor riesgo de empeoramiento de la IC y hospitalización. Están
aguda o dentro de los 3 días posteriores al alta, respaldan aún más la administración
.. 668
de estos agentes (ver sección 5.3.5 y sección 11.3.11).108,109,136 . . contraindicados en pacientes con IC.
EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58 y VERTIS-CV también
..
mostraron una reducción en el empeoramiento de la función renal, .. .
enfermedad renal en etapa terminal o muerte por causas renales, con . . Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes en la
.. insuficiencia cardiaca
inhibidores de SGLT2.
..
En base a estos resultados, se recomiendan los inhibidores de SGLT . . Recomendación Clasea NivelB
..
canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina o sotagliflozina
. . Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina,
para prevenir la IC y la muerte CV y el empeoramiento de la función renal en ..
. . empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) se
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad CV y/o factores de riesgo CV o ERC.
. . recomiendan en pacientes con DM2 con riesgo de eventos
La dapagliflozina y la empagliflozina también están indicadas para el .. I A
. . CV para reducir las hospitalizaciones por IC, eventos CV
tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 e HFrEF (ver sección 5.3.5 y
. . mayores, disfunción renal en etapa terminal y CV.
sección 11.2.4) y se demostró que la sotagliflozina reduce las muertes CV y las . . muerte.
.. 293-297
rehospitalizaciones por IC en pacientes recientemente hospitalizados.
..
pitalizado por IC.6,296,646,647,650 . . Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina,
. . empagliflozina y sotagliflozina) se recomiendan en
Se cree que la metformina es segura en pacientes con insuficiencia cardíaca, en
.. I A
CES 2021
comparación con la insulina y las sulfonilureas, según estudios observacionales.651,652 . . pacientes con DM2 e HFrEF para reducir las
. . hospitalizaciones por HF y muerte CV.
Sin embargo, no se recomienda en pacientes con FGe < 30 mL/ min/1,73
.. 108,109,136
m2 o insuficiencia hepática debido al riesgo de acidosis láctica. No se ha . . CV = cardiovascular; IC = insuficiencia cardiaca; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de
..
estudiado en ensayos de resultados controlados, hasta la fecha.6,646 . . eyección reducida; SGLT2 = cotransportador 2 de sodio-glucosa; T2DM = diabetes mellitus tipo 2.
Con respecto a los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), las hospitalizaciones ..
. . Clase de recomendación.
a
por IC aumentaron un 27 % en un ensayo con saxagliptina en pacientes con diabetes.653 Sin
.. B
..
embargo, no se encontraron diferencias sobre el placebo para los eventos de IC con
alogliptina, sitagliptina y linagliptina.654-656 La vidagliptina se asoció con un aumento en los ..

. . 13.2 Trastornos de la tiroides
..
volúmenes del VI y un número numéricamente mayor de muertes y eventos cardiovasculares
en un ensayo pequeño en pacientes con diabetes e IC.657 En general, los efectos sobre la . . Se recomienda la evaluación de la función tiroidea en todos los pacientes con IC, ya que tanto
. . el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden causar o precipitar la IC.
mortalidad o los eventos cardiovasculares fueron neutrales en los ensayos con inhibidores de
.. 669
DPP-4 y meta- . . Hipotiroidismo subclínico y niveles bajos aislados de triyodotironina

..
se asociaron con peores resultados en estudios observacionales en pacientes La caquexia se define como un "síndrome metabólico complejo asociado con una
con IC.670,671 El tratamiento de los trastornos tiroideos debe guiarse por las enfermedad subyacente y caracterizado por pérdida de músculo con o sin pérdida de
pautas endocrinas generales. No existen ensayos aleatorizados que evalúen la masa grasa".694 Su principal característica clínica es una pérdida de peso corporal sin
eficacia de la terapia de reemplazo tiroideo en el hipotiroidismo subclínico, edema >5% durante los 12 meses anteriores o menos.694,695 La caquexia es un
pero existe un acuerdo general para corregirlo cuando la TSH es >10 mIU/L, proceso de desgaste generalizado que puede coexistir con la fragilidad y puede
particularmente en pacientes <70 años. También se puede considerar la ocurrir en el 5-15% de los pacientes con IC, especialmente aquellos con HFrEF y un
corrección a niveles más bajos de TSH (7-10 mIU/L).672-674 estado de enfermedad más avanzado. Se asocia con capacidad funcional reducida y
disminución de la supervivencia.695-698 Como se asocia con otras enfermedades
13.3 Obesidad crónicas, como el cáncer, siempre se deben investigar causas alternativas no
La obesidad es un factor de riesgo para la hipertensión y la EAC y también se asocia cardíacas para la caquexia.699
con un mayor riesgo de IC. Posiblemente existe una asociación más fuerte con La sarcopenia se define por la presencia de baja masa muscular junto con baja función,
HFpEF.258,675-677 Una vez que los pacientes obesos tienen IC, se ha descrito una fuerza o rendimiento muscular.698 Suele identificarse por una masa muscular esquelética

paradoja de la obesidad, de modo que los pacientes con sobrepeso o con obesidad apendicular, definida como la suma de la masa muscular de las cuatro extremidades, 2
leve/moderada tienen un mejor pronóstico que los pacientes más delgados, desviaciones estándar por debajo de la media de un grupo de referencia sano de 18-40 años
especialmente en comparación con los que tienen bajo peso.678,679 Sin embargo, otras con un valor de corte de 7,26 kg/ metro2 para los hombres.688,700,701 Ocurre fisiológicamente
variables pueden influir en esta relación y la paradoja de la obesidad no se observa con el envejecimiento. Sin embargo, se acelera por enfermedades crónicas, como el cáncer y
en pacientes con diabetes.680,681 En segundo lugar, el IMC no tiene en cuenta la la IC. La sarcopenia se puede encontrar en el 20-50% de los pacientes con HFrEF y, a menudo,
composición corporal, por ejemplo, la relación entre la masa muscular esquelética se asocia con fragilidad y mayor morbilidad y mortalidad. Es un determinante importante de
magra y la masa grasa. Los pacientes obesos que están en forma y tienen una masa los resultados que superan el efecto del peso corporal y el IMC.684,698,701,702 Hasta el
muscular esquelética conservada tienen mejor pronóstico que los pacientes momento, la estrategia más eficaz para el tratamiento de la sarcopenia es el entrenamiento
sarcopénicos obesos.682 La circunferencia de la cintura o la relación cintura-cadera, con ejercicios de resistencia, posiblemente combinado con una ingesta de proteínas de 1 a
que mide la obesidad visceral, está menos influenciada por la masa muscular y puede 1,5 g/kg/día.698,703 Los tratamientos farmacológicos, incluidos los compuestos anabólicos
tener una relación más fuerte con los resultados que el IMC, especialmente en como la testosterona, la hormona del crecimiento y los agonistas del receptor de la grelina,
pacientes femeninas.683,684 se probaron en estudios pequeños y mostraron resultados favorables principalmente en
La grasa corporal tiene un gran impacto en el valor diagnóstico y pronóstico de términos de capacidad de ejercicio y fuerza muscular.697,703-705 No hay datos que muestren
múltiples parámetros. Los pacientes obesos con IC tienen concentraciones más bajas un impacto favorable del tratamiento de la sarcopenia en los resultados. Sin embargo, el
de NP debido a una mayor expresión de los receptores de depuración y una mayor entrenamiento físico tiene efectos favorables en pacientes con IC (versección 9.4).95,323-329
degradación de péptidos por parte del tejido adiposo.74 El consumo máximo de

oxígeno ajustado por el peso corporal subestima la capacidad de ejercicio en
pacientes obesos y se debe utilizar un ajuste por masa corporal magra para la
estratificación del riesgo.96 13.5 Deficiencia de hierro y anemia
La obesidad puede ser una causa importante de HFpEF y los pacientes obesos con La deficiencia de hierro y la anemia son comunes en pacientes con insuficiencia cardíaca y se
HFpEF muestran varios mecanismos fisiopatológicos que difieren de los pacientes no asocian de forma independiente con capacidad de ejercicio reducida, hospitalizaciones
obesos con HFpEF.258,675-677,685 La restricción calórica y el entrenamiento físico recurrentes por insuficiencia cardíaca y alta mortalidad CV y por todas las causas.706,707
tuvieron efectos beneficiosos adicionales sobre la capacidad de ejercicio y la calidad Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud, la anemia se define como
de vida de los pacientes con obesidad e ICFEc en un ensayo aleatorizado.337 una concentración de hemoglobina <12 g/dL en mujeres y <13 g/dL en hombres. En
pacientes con IC, la deficiencia de hierro se define como una concentración de

13.4 Fragilidad, caquexia, sarcopenia ferritina sérica <100 ng/mL o 100-299 ng/mL con saturación de transferrina (TSAT)
La fragilidad es un estado dinámico multidimensional, independiente de la <20%.708-710 La expresión y concentración de ferritina en los tejidos de la sangre
edad, que hace al individuo más vulnerable al efecto de los estresores.686 La IC periférica aumenta con la inflamación y varios trastornos, como infecciones, cáncer,
y la fragilidad son dos condiciones distintas pero comúnmente asociadas. La enfermedades hepáticas y la propia insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, se han
evaluación de la fragilidad en pacientes con IC es crucial, ya que se asocia aplicado valores de corte más altos para la definición de deficiencia de hierro en
tanto con resultados desfavorables como con acceso reducido y tolerancia a pacientes con IC.709-711 Otro marcador que refleja el hierro intracelular empobrecido
los tratamientos. Se han propuesto varias herramientas para la detección y puede ser un alto nivel de receptores de transferrina solubles en suero, que se deriva
evaluación de la fragilidad en diferentes condiciones crónicas, incluida la IC. El de la proteólisis del receptor de transferrina de membrana. Su síntesis aumenta en
HFA de ESC ha desarrollado una herramienta específica para la IC basada en caso de deficiencia de hierro y no se ve afectada por la inflamación. Los receptores de
cuatro dominios principales, clínico, psicocognitivo, funcional y social.686 transferrina solubles en suero altos identifican a los pacientes con alto riesgo de
La fragilidad es más prevalente en pacientes con IC que en la población general y muerte más allá de las variables de pronóstico estándar.711,712 Sin embargo, aún no se
puede ocurrir hasta en el 45% de los pacientes, según un metaanálisis reciente.687,688 ha demostrado su aplicabilidad para la terapia de suplementos de hierro.
Los pacientes con IC tienen hasta seis veces más probabilidades de ser frágiles y las
personas frágiles tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar IC.689,690 La La deficiencia de hierro, que puede estar presente independientemente de la anemia, está
fragilidad se asocia con un mayor riesgo de muerte, hospitalizaciones y deterioro presente en hasta el 55 % de los pacientes con IC crónica y hasta en el 80 % de los que tienen
funcional, así como con una mayor duración de la estancia hospitalaria.691-693 El insuficiencia cardíaca aguda.713-716 Puede ser causado por una mayor pérdida, una ingesta o absorción
tratamiento de la fragilidad en la IC debe ser multifactorial y dirigido a sus reducida (es decir, desnutrición, congestión intestinal) y/o un metabolismo de hierro alterado causado
componentes principales y puede incluir rehabilitación física con entrenamiento por la activación inflamatoria crónica de la insuficiencia cardíaca, aunque se desconoce la causa exacta
físico, suplementos nutricionales y un enfoque individualizado para el tratamiento de . . . . .de

. . la
. . deficiencia
. . . . . . . . . de
. . .hierro
. . . . . en
. . .la. .insuficiencia
. . . . . . . . . .cardíaca.
. . . . . . . .La
. .deficiencia
. . . . . . . . .de
. . .hierro
. . . . .puede
. . . . . .afectar
. . . . . .la. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
las comorbilidades.686 capacidad funcional, precipitar la circulación
descompensación, promover la disfunción del músculo esquelético, y se asocia de primera hospitalización por IC o muerte CV (HR 0,80, IC 95% 0,66-0,98, P =
ados con fragilidad, independientemente de la anemia.716-718 0,030) y total de hospitalizaciones por IC (razón de tasas 0,74, IC del 95%
Se recomienda que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sean evaluados 0,58-0,94, P = 0,013).512 Por lo tanto, se debe considerar la administración de
regularmente para anemia y deficiencia de hierro con hemograma completo, suplementos de hierro con carboximaltosa férrica iv para mejorar los
concentración de ferritina sérica y TSAT. La detección de anemia y/o deficiencia de síntomas, la capacidad de ejercicio y la CdV en pacientes con insuficiencia
hierro debe impulsar la investigación adecuada para definir su causa. cardíaca y FEVI <45 %. También debe considerarse para la reducción de
La darbepoetina-alfa no logró reducir la muerte por todas las causas o la reingresos por IC en pacientes con FEVI < 50% hospitalizados recientemente
hospitalización por insuficiencia cardíaca y aumentó el riesgo de eventos por empeoramiento de la IC. Se espera que los ensayos en curso proporcionen
tromboembólicos en el único ensayo aleatorizado a gran escala en pacientes con más evidencia sobre los efectos de la carboximaltosa férrica en pacientes con
ICFER y anemia de leve a moderada.719 Como resultado, los agentes estimulantes de HFpEF. Además, se están realizando grandes ensayos de resultados con otras
la eritropoyetina no están indicados para el tratamiento de la anemia en la IC. formulaciones de hierro en HFrEF, HFpEF e AHF.727 La terapia con hierro oral no
es eficaz en la reposición de hierro y no mejoró la capacidad de ejercicio en

pacientes con ICFER y deficiencia de hierro.728 Por lo tanto, no se recomienda
Recomendaciones para el manejo de la anemia y la deficiencia de para el tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes con IC.
hierro en pacientes con insuficiencia cardíaca
Recomendaciones Clasea NivelB

13.6 Disfunción renal
Se recomienda que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca
La ERC y la IC con frecuencia coexisten.471,707,729 Comparten factores de riesgo
sean examinados periódicamente para detectar anemia y
I C comunes, como la diabetes o la hipertensión. La ERC puede empeorar la
deficiencia de hierro con un hemograma completo,
función CV causando hipertensión y calcificación vascular. La IC puede
concentración de ferritina sérica y TSAT.
empeorar la función renal, a través de los efectos de la activación
Se debe considerar la administración de suplementos de neurohormonal e inflamatoria, aumento de la presión venosa e hipoperfusión.
hierro por vía intravenosa con carboximaltosa férrica en Es probable que el estrés oxidativo y la fibrosis desempeñen un papel
pacientes sintomáticos con FEVI <45 % y deficiencia de importante como mecanismos patogénicos en la IC con ERC.730,731
hierro, definida como ferritina sérica <100 ng/mL o IIa A Si bien la ERC y el empeoramiento de la función renal parecen más
ferritina sérica 100-299 ng/mL con TSAT <20 %, para aliviar comunes en la HFpEF en comparación con la HFmrEF y la HFrEF, tal vez
los síntomas de IC. mejorar la capacidad de ejercicio y la debido a mecanismos fisiopatológicos compartidos, parecen estar menos
calidad de vida.720,722,724 asociados con peores resultados en HFpEF que en HFmrEF y
Se debe considerar la administración de suplementos de HFrEF.732,733
hierro por vía intravenosa con carboximaltosa férrica en La ERC es un importante determinante independiente del aumento de la
pacientes sintomáticos con IC recientemente hospitalizados mortalidad y la morbilidad en la IC.471,734-736 Sin embargo, hay entornos en los que los
por IC y con FEVI <50% y deficiencia de hierro, definida como IIa B cambios en la creatinina sérica no se asocian con peores resultados. Cuando se
ferritina sérica <100 ng/mL o ferritina sérica 100-299 ng/mL inician los inhibidores de RAAS, ARNI o inhibidores de SGLT2, la disminución inicial en
CES 2021
con TSAT <20% , para reducir el riesgo de hospitalización por la presión de filtración glomerular puede disminuir la TFG y aumentar la creatinina
IC.512 sérica. Sin embargo, estos cambios son generalmente transitorios y ocurren a pesar
de la mejoría en los resultados del paciente y un empeoramiento más lento de la
IC = insuficiencia cardiaca; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; QOL = calidad de vida; TSAT =
saturación de transferrina. función renal a largo plazo. Por ejemplo, en EMPEROR-Reduced, la disminución de la
aClase de recomendación. TFGe corregida con placebo inducida por empagliflozina en la semana 4 fue de 2,4
ml/min/1,73 m2 para pacientes con ERC y 2,7 ml/min/1,73 m2 para aquellos sin ERC,
correspondiente a una disminución desde el inicio de 5,2% y 3,8%, respectivamente.
A esto le siguió una pendiente más lenta de disminución de la TFGe y una tasa
Los ECA han demostrado que la administración de suplementos de hierro con reducida del resultado renal compuesto con empagliflozina frente a placebo, sin
carboximaltosa férrica iv es segura y mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio y diferencias entre los pacientes con o sin ERC al inicio del estudio.109,737
la CdV de los pacientes con ICFER y deficiencia de hierro.720-723 Los metanálisis de ECA
también mostraron una reducción en el riesgo de los criterios de valoración Así, respecto al inicio de inhibidores del SRAA, ARNI o SGLT2, una
combinados de muerte por todas las causas u hospitalización CV, muerte CV u disminución transitoria de la función renal no debe inducir su interrupción. Un
hospitalización por IC, muerte CV o hospitalizaciones CV o IC recurrentes.724,725 Los aumento de la creatinina sérica de <50 % por encima del valor inicial, siempre
efectos favorables de la suplementación con hierro fueron independientes de la que sea <266yomol/L (3 mg/dL), o una disminución en la TFGe de <10 % desde
coexistencia de anemia.726 En AFFIRM-AHF, los pacientes hospitalizados por el valor inicial, siempre que la TFGe sea >25 ml/min/1,73 m2, puede
insuficiencia cardíaca con FEVI <50% y deficiencia de hierro concomitante fueron considerarse aceptable (ver sección 5.3 y Tabla Suplementaria 8). Además, con
aleatorizados para recibir carboximaltosa férrica iv o placebo, repetidos a intervalos respecto a la terapia con diuréticos, los aumentos pequeños y transitorios de la
de 6 y luego de 12 semanas si estaba indicado de acuerdo con estudios de hierro creatinina sérica durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda no
repetidos.512 La administración de carboximaltosa férrica no redujo significativamente se asocian con peores resultados cuando el paciente está libre de
el resultado compuesto primario de hospitalizaciones totales por IC y muerte CV a las congestión.108,109,460-462,471,729,737-740
52 semanas (cociente de tasas 0,79, IC del 95 % 0,62-1,01, P = 0,059). Sin embargo,
. . . . . . . . Ensayos
. . . . . . . . aleatorizados
. . . . . . . . . . . . . .han
. . . . demostrado
. . . . . . . . . . . . .que
. . . .los
. . . pacientes
. . . . . . . . . . con
. . . . IC
. . .y. concomi-
..............................
redujo el punto final compuesto Los pacientes con ERC presentan un mayor riesgo de eventos, pero los efectos beneficiosos de la MT
son similares, si no mayores, que en los pacientes con función renal normal.206, con HF parece ser menos del 5%,757 pero la incidencia es mucho mayor, hasta un 40 %
471,741,742 Los betabloqueantes reducen la mortalidad en pacientes con HFrEF en la insuficiencia cardíaca crónica y un 73 % en la enfermedad renal crónica durante
con TFG moderada (eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2) y moderadamente grave un seguimiento de aproximadamente un año.753,756,757,763-765 En PARADIGM-HF, el
(TFGe 30-44 ml/min/1,73 m2) disfunción renal, mientras que la evidencia tratamiento con sacubitrilo/valsartán se asoció con un menor riesgo de
disponible es limitada con respecto a los pacientes con insuficiencia renal hiperpotasemia grave, en comparación con enalapril.128 La hiperpotasemia
grave (TFGe <30 ml/min/1,73 m2).743 Sacubitrilo/valsartán, en comparación con potencialmente mortal requiere tratamiento inmediato con una combinación de
enalapril, condujo a una disminución más lenta de la función renal, a pesar de carbonato de calcio y/o bicarbonato de sodio, insulina, con o sin glucosa, y agonistas
un ligero aumento en la relación albúmina/creatinina urinaria, y mejoró los de los adrenoceptores beta [p. ej., salbutamol, uso no indicado en la etiqueta en
resultados CV en un grado similar en pacientes con ERC frente a los demás en algunos países de la Unión Europea (UE)]. Estos agentes favorecen la entrada de
PARADIGM-HF.127 Los inhibidores de SGLT2 conducen a una disminución más potasio en las células y no aumentan la excreción de potasio. Por lo tanto, solo
lenta de la función renal, en comparación con el placebo, tanto en pacientes brindan un beneficio temporal y la hiperpotasemia de rebote puede ocurrir después
con HFrEF como en aquellos con CKD.108,109,737,738,744 La mejora del gasto de unas pocas horas. Se pueden administrar diuréticos de asa para facilitar la pérdida

cardíaco tras el implante de TRC o LVAD puede estar asociada, al menos, a una de potasio.
mejora transitoria de la función renal.471,745,746 Los beneficios de los ICD Los quelantes de potasio se unen al potasio en el tracto gastrointestinal
pueden reducirse en pacientes con disfunción renal grave debido al riesgo reduciendo su absorción. Se pueden usar para la reducción aguda y crónica de
competitivo de causas de muerte no arrítmicas.747-749 potasio. Incluyen sulfonato de poliestireno de sodio, sulfonato de poliestireno
de calcio y el mucho mejor tolerado patirómero sorbitex calcio y ciclosilicato de
Hay poca evidencia directa para respaldar cualquier recomendación para el circonio de sodio (SZC). El poliestirenosulfonato de sodio sigue indicado en
tratamiento de pacientes con IC y ERC grave hasta la fecha, los ECA excluyeron pacientes anúricos o severamente oligúricos, pero no debe usarse a mediano o
a los pacientes con estadios avanzados de ERC, es decir, eGFR <30 ml/min/1,73 largo plazo ya que puede causar efectos secundarios gastrointestinales
m2 (Cuadro complementario 23). Los valores de corte para la inclusión fueron severos, incluida la necrosis intestinal.760 Patiromer o SZC aumentan la
más bajos en ensayos recientes: 25 ml/min/1,73 m2 en DAPA-CKD, 20 ml/min/ excreción fecal de potasio y actúan principalmente en el colon. Ambos
1,73 m2 en EMPEROR-Reducido y GALACTIC-HF, y 15 mL/min/1,73 m2 en compuestos son eficaces para normalizar los niveles elevados de potasio,
VICTORIA, respectivamente.109,141,737,738,750 mantener la normopotasemia a lo largo del tiempo y prevenir la recurrencia de
A pesar de las diferencias en las características iniciales entre los pacientes con la hiperpotasemia y pueden considerarse para el tratamiento de la
insuficiencia renal grave y los demás, no se observó interacción entre los hiperpotasemia.766-768 (ver Cuadro complementario 24).
efectos del fármaco y la función renal en el análisis de subgrupos de estos
ensayos.109,141,738,750 La disfunción renal y la hiperpotasemia son las causas principales de la
infrautilización de los inhibidores del SRAA, en particular de los ARM, en la
práctica clínica.342,753,758,769-771 La administración de agentes reductores de
13.7 Trastornos electrolíticos: potasio, patirómero o SZC, puede permitir su inicio o aumento de la titulación
hipopotasemia, hiperpotasemia, en una mayor proporción de pacientes. Esta hipótesis se probó en ensayos
hiponatremia, hipocloremia aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, con la administración de
Las alteraciones electrolíticas son frecuentes en pacientes con insuficiencia cardíaca y, a patirómero o placebo a pacientes con ERC e hiperpotasemia, o la interrupción
menudo, pueden ser iatrogénicas.751 Los niveles séricos de potasio tienen una relación en de los inhibidores del SRAA para la hiperpotasemia, y con indicación de
forma de U con la mortalidad con el menor riesgo de muerte dentro de un rango espironolactona para la IC y/o la hipertensión resistente. Es más probable que
relativamente estrecho de 4 a 5 mmol/L.752-758 patiromer disminuya el potasio sérico y disminuya los episodios de
La hipopotasemia se define como potasio sérico <3,5 mmol/L y puede hiperpotasemia que el inicio y la titulación ascendente de espironolactona.772-
ocurrir hasta en el 50 % de los pacientes con IC.759 La hipopotasemia a menudo 775 El RCT DIAMOND (NCT03888066) en curso está evaluando el impacto en los
es inducida por la administración de diuréticos de asa y tiazídicos. Puede resultados clínicos de una estrategia basada en la administración de
causar arritmias ventriculares letales y aumentar la mortalidad CV. Su patirómero, en comparación con un placebo, en pacientes con HFrEF que son
tratamiento incluye el uso de inhibidores del SRAA, diuréticos ahorradores de hiperpotasémicos mientras reciben inhibidores de SRAA o con antecedentes de
potasio y la prescripción de suplementos orales de potasio (es decir, tabletas hiperpotasemia con la reducción o interrupción subsiguiente de un inhibidor
de cloruro de potasio). Cuando no es posible la administración oral, puede ser de SRAA776,777 (ver Texto complementario 13.1).
necesaria la suplementación de potasio por infusión (20 a 40 mmol de potasio La hiponatremia se define como una concentración sérica de sodio
en 250-1000 ml de solución salina normal). La solución rica en potasio se debe inferior a 136 mmol/L. Es frecuente en la IC y puede estar presente hasta
infundir lentamente a través de una vena grande utilizando un catéter venoso. en un 30% de los pacientes hospitalizados con IC. Refleja la activación
neurohormonal y es un poderoso marcador independiente de malos
La hiperpotasemia se define como potasio sérico >5 mmol/l y resultados en pacientes con IC aguda o crónica.778,779
puede clasificarse como leve (>5,0 a <5,5 mmol/l), moderada La hiponatremia grave puede causar síntomas neurológicos (convulsiones,
(5,5 a 6,0 mmol/l) o grave (>6,0 mmol/l).760 Se asocia con un obnubilación, delirio) debido al edema cerebral y puede requerir tratamiento
mayor riesgo de hospitalización y muerte.752,753,755,756,761,762 inmediato con solución salina hipertónica con aumentos de sodio sérico de 1-2
La hiperpotasemia puede estar asociada con la administración de inhibidores mmol/L por hora, aunque menos de 8 mmol/L en 24 h como una corrección
del SRAA, ERC y aumento de la absorción.760 Entre los pacientes con IC, la . . . . .más
. . . . .rápida
. . . . . . . aumenta
. . . . . . . . . . el
. . .riesgo
. . . . . . .de
. . . mielinólisis.
................................................................
prevalencia de hiperpotasemia en un momento dado entre los pacientes No se requiere tratamiento intravenoso cuando la hiponatremia es menor.
grave, por ejemplo, >124 mmol/L, y en ausencia de síntomas. Dado que la parecen aumentar los eventos CV, incluida la IC, en pacientes de alto
patogenia de la hiponatremia en la IC es dilucional, por ejemplo, causada por riesgo.803,804 Además, el manejo óptimo de la EPOC puede mejorar la
la retención de agua inducida por el aumento de la secreción de vasopresina, función cardíaca.805
el tratamiento se basa en la restricción de agua o antagonistas de la Los trastornos respiratorios del sueño ocurren en más de un tercio de los
vasopresina. Las restricciones de líquidos a menos de 800-1000 ml/día pueden pacientes con IC y son incluso más frecuentes en los pacientes con insuficiencia
estar indicadas para lograr un balance hídrico negativo y tratar la cardíaca aguda. Los tipos más comunes son: apnea central del sueño (CSA, similar a
hiponatremia. La restricción de agua se asoció con una mejora de la calidad de la respiración de Cheyne-Stokes), AOS y un patrón mixto de los dos. Se ha
vida en un pequeño estudio aleatorizado, pero solo con ligeros aumentos en el demostrado que la CSA y la OSA se asocian con un peor pronóstico en la IC. La AOS se
sodio sérico en un registro observacional.780,781 Se puede considerar que el asocia con un mayor riesgo de incidencia de insuficiencia cardíaca en los hombres. La
tolvaptán, un antagonista selectivo del receptor V2 de la arginina vasopresina CSA es la forma más común de trastornos respiratorios del sueño en HFrEF y HFmrEF
activo por vía oral, aumenta el sodio sérico y la diuresis en pacientes con es la causa más común de CSA.806,807
hiponatremia y congestión persistentes. Sin embargo, no se han demostrado Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden ser investigados por trastornos

efectos sobre los resultados en los ECA.782-785 (ver Texto complementario 13.1). respiratorios del sueño. La anamnesis debe involucrar a los socios. Los cuestionarios
La infusión de solución salina hipertónica combinada con diuréticos de asa se son fundamentales para identificar a los pacientes en riesgo. La monitorización
asoció con un aumento de los niveles séricos de sodio y una mayor eficacia domiciliaria normalmente puede identificar y distinguir el tipo de apnea del sueño.
diurética en ensayos pequeños y estudios observacionales.786-788 Sin embargo, la polisomnografía nocturna sigue siendo la investigación definitiva.807
La hipocloremia (<96 mmol/L) es un potente predictor independiente No se recomienda el uso de servoventilación adaptativa en pacientes con HFrEF y
de mortalidad en pacientes con IC aguda y crónica.439,789-792 predominantemente CSA, según los resultados de SERVE-HF, que fue neutral con
El cloruro sérico puede tener un papel directo en el control de la secreción de respecto al criterio principal de valoración compuesto de muerte por cualquier causa
renina y la respuesta a los diuréticos de asa o tiazídicos.439,793 El inhibidor de la o intervención CV salvavidas, pero mostró un aumento en tanto la mortalidad por
anhidrasa carbónica acetazolamida aumenta la reabsorción de cloruro cualquier causa como la mortalidad CV con servoventilación adaptativa.808 La
provocando una mayor excreción de bicarbonato y sodio en el túbulo proximal estimulación transvenosa del nervio frénico se probó en un ensayo prospectivo,
de la nefrona. Puede aumentar los niveles de cloruro sérico y la diuresis en multicéntrico y aleatorizado en el que participaron 151 pacientes con CSA.809 La
pacientes con insuficiencia cardíaca grave con riesgo de resistencia a los variable principal de eficacia fue la reducción del índice de apnea-hipopnea desde el
diuréticos.145,794 Actualmente se está probando en un estudio multicéntrico inicio hasta los 6 meses y se logró en un porcentaje mayor de pacientes con el
aleatorizado en IC descompensada.469 tratamiento activo. Se mejoraron otras mediciones de la calidad del sueño y la calidad
de vida y no se encontraron diferencias en ningún punto final de seguridad entre el
tratamiento activo y el control.809 Se observaron resultados similares en los 96

13.8 Enfermedad pulmonar, trastornos pacientes con IC.810
respiratorios del sueño

En general, la EPOC afecta a alrededor del 20 % de los pacientes con IC y tiene Los pacientes con HFrEF que se consideren para un tratamiento de trastornos
un gran impacto en los síntomas y los resultados.795-797 Debido a la respiratorios del sueño con mascarilla de presión positiva en las vías respiratorias
superposición de síntomas y signos, la diferenciación entre IC y EPOC puede deben someterse a un estudio formal del sueño para documentar el tipo
ser difícil. Se recomienda la prueba de función pulmonar con espirometría predominante de apnea del sueño (central versus obstructiva). Cuando la AOS causa
como primera herramienta diagnóstica y debe considerarse en pacientes con trastornos respiratorios durante el sueño, la hipoxemia nocturna puede tratarse con
sospecha de EPOC. Para una interpretación adecuada, debe realizarse en suplementos de oxígeno nocturno, presión positiva continua en las vías respiratorias,
pacientes estables y euvolémicos para evitar la congestión relacionada con los presión positiva binivel en las vías respiratorias y servoventilación adaptativa. Sin
patrones obstructivos de la función pulmonar. Si existe incertidumbre sobre la embargo, ninguna de estas intervenciones ha demostrado tener efectos beneficiosos
reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo, se justifica la derivación a sobre los resultados en IC.807 Cuando los trastornos respiratorios del sueño son
neumología para pruebas más sofisticadas (prueba broncodilatadora, pruebas causados por CSA, las máscaras de presión positiva para las vías respiratorias están
de provocación bronquial, capacidad de difusión).798,799 contraindicadas en pacientes con HFrEF.808 En estos pacientes, se puede considerar la
El tratamiento de la IC es generalmente bien tolerado en la EPOC.800 Los estimulación implantable del nervio frénico para el alivio sintomático.
betabloqueantes pueden empeorar la función pulmonar en pacientes individuales,

pero no están contraindicados ni en la EPOC ni en el asma, como se indica en la
Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD) y la
Iniciativa global para el asma (GINA), respectivamente.801,802 GINA establece que el 13.9 Hiperlipidemia y terapia modificadora de
asma no debe considerarse una contraindicación absoluta para el uso de lípidos
betabloqueantes cardioselectivos (bisoprolol, succinato de metoprolol o nebivolol) Dos grandes ECA, que incluían principalmente a pacientes con ICFEr, así como un
teniendo en cuenta los riesgos y beneficios relativos. En la práctica clínica, se debe metanálisis de 24 ECA, no mostraron ningún beneficio del tratamiento con estatinas
recomendar comenzar con dosis bajas de betabloqueantes cardioselectivos sobre la mortalidad CV o el ictus en pacientes con ICFEr.811,812 En un metanálisis de los
combinados con una estrecha vigilancia de los signos de obstrucción de las vías ensayos CORONA y GISSI-HF se observó una reducción de las hospitalizaciones por
respiratorias (sibilancias, dificultad para respirar con alargamiento de la espiración). IC, así como una pequeña reducción de los infartos de miocardio.813-815 Según la
Aunque no se ha probado en pacientes con IC, los corticosteroides inhalados y los . . . . .evidencia
. . . . . . . . . .actual,
. . . . . . .la. .administración
. . . . . . . . . . . . . . .rutinaria
. . . . . . . . .de
. . .estatinas
. . . . . . . . . en
. . . pacientes
. . . . . . . . . .con
. . . .IC
. . .sin
. . .otras
...................
agonistas beta-adrenérgicos no indicaciones para su uso (p. ej., CAD) no es recomendable.
recomendado. Debido a que no hay evidencia de daño en pacientes en los estudios han demostrado que un agente es más eficaz o más seguro que los demás. Sin
tratamiento con estatinas después de la aparición de HF, no es necesario embargo, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 no deben usarse en pacientes que
suspender la estatina para los pacientes que ya están tratados. reciben nitratos y los nitratos no deben administrarse a pacientes dentro de las 24 horas
posteriores a la administración de sildenafilo o vardenafilo o dentro de las 48 horas
13.10 Gota y artritis posteriores a la administración de tadalafilo.834
La hiperuricemia es un hallazgo frecuente en pacientes con ICC con una prevalencia de hasta
el 50%.816,817 La hiperuricemia puede ser causada o agravada por el tratamiento con

13.12 Depresión
diuréticos y está relacionada con los síntomas, la capacidad de ejercicio, la gravedad de la
La depresión afecta al 20% de los pacientes con IC y es grave en la mitad
disfunción diastólica y el pronóstico a largo plazo.817,818 Por cada aumento de 1 mg/dl en los
de ellos. Su aparición es mayor en mujeres y se asocia a peor estado
niveles séricos de ácido úrico, el riesgo de mortalidad por todas las causas y de
clínico y mal pronóstico.836-838 Se recomienda el cribado mediante un
hospitalización por IC aumenta en un 4% y un 28%, respectivamente.819 Tanto el febuxostat
cuestionario validado cuando exista sospecha clínica de depresión. El
como el alopurinol reducen los niveles de ácido úrico. Sin embargo, el alopurinol se asoció
Inventario de Depresión de Beck y la Escala de Depresión Cardíaca son

con una tasa más baja de muerte por todas las causas y muerte CV, en comparación con
las herramientas formalmente validadas para la evaluación de la
febuxostat, en un ensayo prospectivo, multicéntrico, doble ciego, de no inferioridad que
depresión en pacientes con IC. También se pueden utilizar otros
inscribió a 6190 pacientes con gota y enfermedad CV, el 20 % con IC. con una mediana de
cuestionarios (p. ej., escala de depresión geriátrica, escala de depresión
seguimiento de 32 meses.820 Por lo tanto, se recomienda el alopurinol como el fármaco
de Hamilton, escala de ansiedad y depresión hospitalaria).837,838
hipouricemiante de primera elección en pacientes con insuficiencia cardíaca sin
Todavía no hay consenso sobre la mejor terapia para los pacientes con IC y
contraindicaciones. No hay evidencia de que el tratamiento para reducir el ácido úrico tenga
depresión. La intervención psicosocial puede mejorar los síntomas depresivos pero
efectos beneficiosos sobre la función del VI, los síntomas o los resultados de los pacientes
no tiene efecto sobre el pronóstico de los pacientes deprimidos con IC.839 Los
con
alta frecuencia821-823 síntomas depresivos pueden mejorar con los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina, pero los ensayos diseñados específicamente para evaluar el efecto de
Con respecto al tratamiento de los ataques agudos de gota, los fármacos
estos fármacos en pacientes con IC y depresión no han podido mostrar ningún
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden empeorar la función renal y
beneficio significativo sobre el placebo tanto en los síntomas como en los resultados.
precipitar la descompensación aguda de la IC. Se debe preferir la colchicina ya
840,841 Curiosamente, los pacientes también mejoraron en el grupo de placebo, lo que
que se asocia con menos efectos secundarios.824 Sin embargo, también debe
demuestra la importancia de una mejor atención en estos pacientes. Ambos ensayos
usarse con precaución en pacientes con disfunción renal grave y está
demostraron la seguridad de sertralina y escitalopram, respectivamente.840,841
contraindicado en pacientes en diálisis. En modelos experimentales se
Deben evitarse los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento de la
demostró un aumento de la vulnerabilidad ventricular.825
depresión en la IC, ya que pueden causar hipotensión, empeoramiento de la IC
La artritis es una comorbilidad común y es una causa común de los AINE tanto
y arritmias.837,838
autoadministrados como recetados. Estos agentes están relativamente
contraindicados ya que pueden precipitar una descompensación aguda en pacientes
con IC.826 La artritis reumatoide se asocia con un aumento de dos a tres veces en el 13.13 Cáncer
riesgo de IC y este aumento del riesgo es independiente de la cardiopatía isquémica, La IC ocurre en pacientes con cáncer como resultado de la interacción entre la terapia
lo que sugiere un papel directo en la fisiopatología de la IC.827,828 No se ha establecido contra el cáncer, el cáncer en sí mismo y los antecedentes CV de los pacientes
la seguridad de los fármacos modificadores de la enfermedad utilizados para el (factores de riesgo y enfermedad CV coexistente).842-846 Varias terapias
tratamiento de la artritis reumatoide en la IC. Las dosis altas de agentes antifactor de anticancerígenas pueden causar IC directamente, a través de sus efectos
necrosis tumoral alfa se asociaron con un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca cardiotóxicos.Mesa 23), o, indirectamente, por otros mecanismos, como miocarditis,
en los ensayos iniciales y deben usarse con precaución. No se observaron efectos isquemia, hipertensión sistémica o pulmonar, arritmias o valvulopatías.844,845,847-852 La
adversos con dosis más bajas.829-831 insuficiencia cardíaca, a su vez, puede afectar los resultados del cáncer al privar a los
pacientes de terapias contra el cáncer efectivas.699 Cierta evidencia epidemiológica y

13.11 Disfunción eréctil experimental sugiere una interacción recíproca adicional entre el cáncer y la
La disfunción eréctil es un problema grave en pacientes con IC debido a su asociación insuficiencia cardíaca con algunos estudios, aunque no todos, que muestran una
con factores de riesgo CV, comorbilidades (p. ej., diabetes), estilo de vida (p. ej., mayor tasa de incidencia de cáncer en pacientes con insuficiencia cardíaca.853-858
inactividad) y tratamiento (p. ej., fármacos).832 En la población general, se estima que La prevención de la IC en pacientes con cáncer sometidos a terapias cardiotóxicas
la prevalencia de la disfunción eréctil es del 50 % en hombres mayores de 60 años, potenciales requiere una cuidadosa evaluación y manejo del paciente antes, durante
pero la disfunción eréctil puede estar presente en hasta el 81 % de los pacientes y después de la terapia oncológica, preferiblemente en el contexto de un servicio
cardíacos en diferentes culturas y grupos étnicos.833 integrado de Cardio-Oncología (Figura 18).845,859,860 Se recomienda una evaluación de
La evaluación óptima debe incluir tanto preguntas que evalúen la presencia de riesgo CV inicial para todos los pacientes programados para recibir terapias contra el
disfunción eréctil como factores que pueden estar relacionados con la cáncer potencialmente cardiotóxicas utilizando la evaluación de riesgo HFA-ICOS.846
disfunción eréctil. Numerosas clases de fármacos CV, en particular los Se han desarrollado formularios de evaluación del riesgo CV de referencia para
diuréticos y los bloqueadores beta, han sido implicados como causantes de la diferentes terapias contra el cáncer potencialmente cardiotóxicas. Los antecedentes
disfunción eréctil. Sin embargo, las relaciones entre muchos fármacos CV de HF o CMP caracterizan a los pacientes como de muy alto riesgo o de alto riesgo
contemporáneos y la disfunción eréctil no están claras.834 Para el tratamiento para todas las terapias contra el cáncer, excepto los tratamientos antiandrógenos
de la disfunción eréctil, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 son . . . . .para
. . . . .el
. . cáncer
. . . . . . . de
. . . próstata.
. . . . . . . . . Una
. . . . .FEVI
. . . . .<50%
. . . . . es
. . . un
. . . factor
. . . . . . adicional
. . . . . . . . . .para
. . . . .pacientes
. . . . . . . . . de
......................
generalmente seguros y efectivos en pacientes con IC compensada.834,835 No alto riesgo y niveles elevados
Tabla 23 Medicamentos contra el cáncer que causan insuficiencia cardíaca
Terapia del cáncer Indicación

Quimioterapia con antraciclinas (doxorrubicina, Cáncer de mama, linfoma, leucemia aguda, sarcoma
epirrubicina, daunorrubicina, idarrubicina)
Terapias dirigidas a HER2 HER2þ cáncer de mama
(trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtansina T-DM1, lapatinib, neratinib, HER2þ cáncer gástrico
tucatinib)
Inhibidores de VEGF VEGF TKI: cáncer renal, cáncer hepatocelular, cáncer de tiroides, cáncer de
TKI (sunitinib, pazopanib, sorafenib, axitinib, tivozanib, cabozantinib, regorafenib, colon, sarcoma, GIST
lenvatinib, vandetinib) y anticuerpos (bevacizumab, ramucirumab) Anticuerpos: cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer gástrico, cáncer
gastroesofágico, cáncer de colon

Inhibidores de quinasas multidirigidos: Leucemia mieloide crónica
TKI BCR-ABL de segunda y tercera generación (ponatinib, nilotinib, dasatinib,
bosutinib)
Inhibidores del proteasoma Mieloma múltiple

(carfilzomib, bortezomib, ixazomib)
Fármacos inmunomoduladores
(lenalidomida, pomalidomida)
Inhibidores combinados de RAF y MEK Melanoma mutante RAF
(dabrafenibþtrametinib, vemurafenibþcobimetinib, encorafenibþ

binimetinib)
Terapias de privación de andrógenos Cáncer de próstata, cáncer de mama
Agonistas de GnRH (goserelina,

leuprorelina) Antiandrogenos (abiraterona)
Inhibidores del punto de control inmunitario: Melanoma (metastásico y adyuvante)

inhibidores anti-muerte celular programada 1 Cáncer renal metastásico, cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer de pulmón de células
(nivolumab, pembrolizumab) pequeñas, linfoma de Hodgkin refractario, cáncer de mama triple negativo metastásico, cáncer
inhibidor de la proteína 4 asociada a los urotelial metastásico, cáncer de hígado, cáncer deficiente en MMR
linfocitos T anticitotóxicos (ipilimumab)
CES 2021
inhibidores del ligando 1 de muerte programada
(avelumab, atezolizumab, durvalumab)
GIST = tumor del estroma gastrointestinal; GnRH = hormona liberadora de gonadotropina; HER2 = receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; MEK = proteína quinasa activada por mitógeno; MMR
= reparación de desajustes; TKI = inhibidor de la tirosina cinasa; VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.
de NP o troponina al inicio del estudio son criterios adicionales de riesgo medio para la También se han obtenido resultados prometedores para la detección precoz de la
mayoría de los tratamientos contra el cáncer.846 disfunción cardíaca mediante la monitorización de biomarcadores, como las NP y la
Durante el tratamiento del cáncer con posibles terapias cardiotóxicas, la troponina.868,869 Los pacientes que reciben inmunoterapia con inhibidores de puntos
función sistólica del VI se puede controlar mediante ecocardiografía. Se debe de control inmunitarios tienen un mayor riesgo de miocarditis y deben ser
reconsiderar la quimioterapia y se debe iniciar el tratamiento con un IECA y un monitoreados para detectar síntomas y signos relacionados y mediante una
bloqueador beta (preferiblemente carvedilol) en pacientes que desarrollan evaluación semanal de troponina cardíaca durante al menos las primeras 6 semanas
disfunción sistólica del VI, definida como una reducción absoluta del 10 % o de terapia y ser tratados en consecuencia.870
más en la FEVI a un valor inferior al 50 %.844,861-864 El momento de los procedimientos de diagnóstico por imágenes y la
La tensión longitudinal global puede detectar la disfunción cardíaca en una etapa evaluación de biomarcadores depende del tratamiento contra el cáncer y del
más temprana.865,866 Se comparó una reducción relativa >_12 % en la tensión perfil de riesgo del paciente (Figura 18).865 En general, todos los pacientes
longitudinal global con una disminución de la FEVI en un ensayo prospectivo programados para posibles terapias cardiotóxicas deben someterse a una
aleatorizado en pacientes de alto riesgo sometidos a quimioterapia potencialmente evaluación inicial que definiría el nivel de riesgo de cardiotoxicidad (bajo,
cardiotóxica. En comparación con el tratamiento basado en la FEVI, el tratamiento medio o alto) y la intensidad de la monitorización y seguimiento durante y
basado en cambios en el strain longitudinal global condujo a la misma disminución después del tratamiento del cáncer.865 Los sobrevivientes de cáncer expuestos
de la FEVI (variable principal) pero con menos pacientes que desarrollaron disfunción a terapias potencialmente cardiotóxicas deben ser monitoreados
cardíaca al final del estudio, lo que sugiere la utilidad del strain longitudinal global periódicamente a largo plazo, ya que la IC puede desarrollarse varios años
...................................................
para el Detección temprana de cardiotoxicidad.867 después de la terapia contra el cáncer.865,871
Manejo de pacientes que reciben tratamientos cardiotóxicos potenciales
Antes de cardiotóxico
tratamiento para el cáncera
Evaluación de riesgo inicial que incluye evaluación
clínica, ECG, ecocardiograma en reposo y
biomarcadores cardíacos (NP, troponina)
Insuficiencia cardiaca preexistente o de alto riesgo
enfermedad cardiovascular

Paciente de riesgo medio y altoB Paciente de bajo riesgoB
Durante cardiotóxico
AumentadoC vigilancia con ECG

y biomarcadores cardiacos Vigilancia estándarD
durante el tratamiento
reevaluación en reevaluación en
3 meses y 12 meses después de la 12 meses
finalización de la terapia contra el cáncer después de la finalización de la terapia contra el cáncer
Después de cardiotóxico
Vigilancia cada 5 años después de las terapias

con cardiotoxicidad establecida (p. ej., dosis
altas de quimioterapia con antraciclinas)mi
Seguimiento por equipo de insuficiencia cardiaca o cardio-oncología por nueva
insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
Figura 18 Manejo de pacientes con cáncer e insuficiencia cardiaca. ECG= electrocardiograma; HER2 = receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; IC = insuficiencia
cardiaca; HFA = Asociación de Insuficiencia Cardíaca; ICOS = Sociedad Internacional de Cardiooncología; MEK = proteína quinasa activada por mitógeno; NP = péptido natriurético;
VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.aQuimioterapia con antraciclinas, trastuzumab y terapias dirigidas contra HER2, inhibidores de VEGF, inhibidores del proteasoma,
combinación de RAFþinhibidores de MEK. BEl riesgo bajo, medio y alto se puede calcular utilizando las proformas de riesgo cardiovascular basal de HFA-ICOS.846 CSe prevé una
mayor vigilancia entre 1 y 4 semanas. DLa vigilancia estándar está prevista cada 3 meses. miVigilancia quinquenal en el seguimiento = revisión clínica cada 5 años con anamnesis,
examen, niveles de NP y troponina y ecocardiograma.865
Recomendaciones para el manejo de pacientes con cáncer e Tabla 24 Infecciones en pacientes con insuficiencia cardiaca
insuficiencia cardiaca
Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de infecciones y tienen peores
Recomendación Clasea NivelB resultados una vez infectados.
Se recomienda que los pacientes con cáncer con mayor La televigilancia evita los riesgos de contagios por contacto cercano. Es útil
riesgo de cardiotoxicidad, definida por antecedentes o en condiciones de pandemia.
factores de riesgo de enfermedad CV, cardiotoxicidad Se podrá implementar la telemonitorización para el seguimiento de pacientes en condiciones de
previa o exposición a agentes cardiotóxicos, se sometan pandemia.

I C
a una evaluación CV antes de la terapia anticancerosa Durante las pandemias, los pacientes con insuficiencia cardíaca deben ser examinados para detectar
programada, preferiblemente por un cardiólogo con infecciones en el momento de la hospitalización, en caso de ingresos urgentes o antes de las
experiencia/interés en Cardio- Oncología. hospitalizaciones electivas.
La evaluación cuidadosa del estado de líquidos, además de los signos clínicos de IC, es

Se debe considerar el tratamiento con un ACE-I y un obligatoria durante la hospitalización en pacientes con sepsis concomitante. Se
betabloqueante (preferiblemente carvedilol) en pacientes pueden usar medidas repetidas del diámetro de la vena cava inferior y la
con cáncer que desarrollen disfunción sistólica del VI, colapsabilidad mediante ecocardiografía para evaluar el estado de los líquidos.
IIa B
definida como una disminución del 10 % o más en la FEVI La OMT (que incluye betabloqueantes, inhibidores de ACE-I, ARB o ARNI, MRA y SGLT2) debe
y hasta un valor inferior al 50 %, durante la quimioterapia continuarse en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica siempre que la presión arterial y las
CES 2021
con antraciclinas.861,862 condiciones hemodinámicas lo permitan y considerando la interacción del fármaco con las
Se debe considerar una evaluación inicial del riesgo CV en terapias relacionadas con la infección y el perfil de efectos secundarios.
todos los pacientes con cáncer programados para recibir un ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de
IIa C
CES 2021
tratamiento contra el cáncer con el potencial de causar angiotensina; ARNI = inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; PA = presión arterial; IC =
insuficiencia cardiaca; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides; OMT = terapia
insuficiencia cardíaca.846,865
médica óptima; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2.
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; CV = cardiovascular; VI = ventrículo izquierdo; ..........................................................................

FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
aClase de recomendación. algoritmo para el manejo de pacientes con IC antes y durante el

BNivel de evidencia. embarazo se informa en Figura 19.
El manejo previo al embarazo incluye la modificación de los
medicamentos HF existentes para evitar daños al feto. Los inhibidores de
ACE-I, ARB, ARNI, MRA, ivabradina y SGLT2 están contraindicados y
deben suspenderse antes de la concepción con una estrecha vigilancia
13.14 Infección clínica y ecocardiográfica. Los bloqueadores beta deben continuarse y
Los trastornos infecciosos pueden empeorar los síntomas de la IC y ser un factor cambiarse a bloqueadores selectivos beta-1 (bisoprolol, succinato de
desencadenante de la insuficiencia cardíaca aguda.872,873 La sepsis grave y la neumonía metoprolol). Se puede iniciar hidralazina, nitratos orales y metildopa si es
pueden causar lesión miocárdica y deprimir la función cardíaca, lo que conduce a disfunción necesario. En pacientes con IC y FA se recomienda la anticoagulación
cardíaca e insuficiencia cardíaca, y este riesgo es mayor en pacientes con antecedentes de terapéutica con heparina de bajo peso molecular (HBPM), en el primer y
insuficiencia cardíaca.873-875 Más recientemente, la pandemia de la enfermedad por último trimestre, y AVK, con los índices internacionales normalizados
coronavirus 2019 (COVID-19) se ha convertido en una de las principales causas de morbilidad (INR) habituales o HBPM para el segundo trimestre. Deben evitarse los
y mortalidad, así como de descompensación de la IC.873,876-878 Hay orientación específica DOAC.884
disponible.879 Las recomendaciones generales relacionadas con las infecciones se dan en La evaluación de pacientes con IC en el pre-embarazo o en la presentación
Mesa 24. de un nuevo embarazo debe incluir una evaluación clínica (síntomas, examen
La vacunación contra la influenza se asocia con un riesgo reducido de muerte por clínico, PA, SaO2), ECG y ecocardiografía en reposo. Las modalidades de parto
todas las causas en pacientes con IC en estudios observacionales y análisis deben ser planificadas por cardiólogos, obstetras y anestesiólogos alrededor
retrospectivos.880-882 Se debe considerar la vacunación contra la influenza y el de las 35 semanas en un equipo cardíaco multidisciplinario de embarazo. Se
neumococo, así como la vacunación contra la COVID-19, cuando esté disponible, en deben realizar evaluaciones bimestrales para mujeres en mWHO II-III y
pacientes con insuficiencia cardíaca.879,883 evaluaciones mensuales para mujeres con IC preexistente en mWHO III. Las
mujeres con IC avanzada (FEVI <30 %, clase III-IV de la NYHA) en mWHO IV que
están embarazadas pueden derivarse a un centro especializado para recibir
asesoramiento sobre cualquier consideración de interrupción del embarazo. La
14 Condiciones especiales decisión con respecto a las modalidades de parto puede ser planificada por
cardiólogos, obstetras y anestesiólogos alrededor de las 35 semanas en un
14.1 Embarazo equipo cardíaco multidisciplinario de embarazo y discutida con el paciente.884
14.1.1 Embarazo en insuficiencia cardiaca preexistente Las mujeres con insuficiencia
cardíaca preexistente tienen un mayor riesgo de complicaciones CV relacionadas con
el embarazo, incluida la descompensación de la insuficiencia cardíaca. Las pacientes
de riesgo moderado y alto según la clase III-IV modificada de la Organización 14.1.2 Nueva insuficiencia cardíaca que se presenta durante el embarazo El
Mundial de la Salud (mWHO) deben ser derivadas a un centro especializado con un . . . . .aumento
. . . . . . . . . . de
. . . las
. . . .demandas
. . . . . . . . . . . de
. . . .la
. . función
. . . . . . . . .ventricular
. . . . . . . . . . . .debido
. . . . . . . al
. . .aumento
............................
equipo multidisciplinario del corazón durante el embarazo.884 Un el volumen circulante y el gasto cardíaco del embarazo pueden desenmascarar
Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca antes y durante el embarazo
antes del embarazo
Asesoramiento que incluye

evaluación de riesgos y educación.a
en el embarazo
diagnóstico o planificación
Evaluación cardiaca incluyendo clínica
de evaluación, ECG, ecocardiograma

Revisar la terapia HF y cambiar a
medicación HF no teratogénica
Durante el embarazo
moderado y
Pacientes con IC de bajo riesgo
pacientes con IC de alto riesgo
(mOMS I)
(omOMS II, II–III y IV)
Derivación a un centro especializado en

Consulta con un centro especializado
embarazos de alto riesgo con el equipo
para embarazos de alto riesgo
multidisciplinario del corazón durante el embarazo
Reevaluación en el
comienzo del segundo trimestre,
es decir, 20 semanas
Reevaluación en el
Revaloración
comienzo del segundo trimestre,
a las 20 semanas
es decir, 20 semanas
Bimensual o Mensual
revisión mensual revisión
(mOMS II) (mOMS III)
Consejería urgente para consideración

de interrupción del embarazo
(mOMS IV)
Figura 19 Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca antes y durante el embarazo. ECG= electrocardiograma; IC = insuficiencia cardiaca; mWHO= Organización
Mundial de la Salud modificada.aConsejos sobre anticoncepción, medicación HF, contactar al especialista HF al planificar el embarazo.
. . La PPCM se presenta como insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción

Causas existentes, pero no diagnosticadas previamente, de IC, como CMP y
..
enfermedades de las válvulas.885 Es más probable que los síntomas se presenten en . . sistólica del VI, generalmente manifestada por una FEVI <45%, que ocurre
. . hacia el final del embarazo (tercer trimestre) o en los meses posteriores al
el segundo trimestre, cuando la demanda de un aumento del gasto cardíaco es
..
máxima. Los episodios emocionalmente estresantes graves durante el embarazo y el . . parto sin otra causa identificable. La mayoría de los casos de PPCM se
. . diagnostican en el posparto. La prevalencia varía de 1:100 en Nigeria a 1:1000
parto también pueden causar el síndrome de Takotsubo.884,885
..
en Sudáfrica y 1:1500 en Alemania.643 Los estudios prospectivos de cohortes grandes considere esta interacción clave entre causas genéticas y adquiridas durante el
informan una mortalidad a los 6 meses que oscila entre el 2,0 % en Alemania y el 12,6 proceso de diagnóstico.897 La identificación de una causa adquirida del CMP no
% en una cohorte de 206 pacientes con PPCM de Sudáfrica.643 excluye una variante genética patógena subyacente, mientras que esta última puede
La PPCM con frecuencia se presenta con HF aguda, pero también puede requerir una causa adquirida adicional y/o un modificador de la enfermedad para
presentarse con arritmias ventriculares y/o paro cardíaco. Una FEVI <30%, una que se manifieste clínicamente. Las causas más comunes y los modificadores de la
dilatación marcada del VI, un diámetro telediastólico del VI >6,0 cm y la enfermedad se muestran enMesa 25.
afectación del VD se relacionan con resultados adversos.643 La recuperación Los elementos clave de la evaluación diagnóstica para todos los pacientes
cardíaca puede ocurrir en los primeros 3 a 6 meses, aunque puede demorarse con HF y CMP se informan en Mesa 26.892,894,895,898,899 Los aspectos específicos
hasta 2 años. Las tasas de recuperación varían según las regiones, del 75 % a del diagnóstico y tratamiento se resumen en Mesas 27-29. La historia clínica,
menos del 50 %.886-888 las pruebas de laboratorio y las imágenes son las investigaciones de primera
La evaluación y el manejo de las pacientes embarazadas que línea. La ecocardiografía es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de
presentan IC dependen del entorno clínico y la gravedad de la la MCH, la MCD y la CA. La RMC proporciona información morfológica y

presentación. Se recomienda una evaluación cardíaca detallada con pronóstica más detallada y debe realizarse al inicio del estudio. La prevalencia
ecocardiografía, niveles de NP, ultrasonido fetal y monitoreo fetal. En de mutaciones genéticas puede variar según el fenotipo morfológico o la
casos de IC nueva o si existe incertidumbre diagnóstica, se puede causa subyacente adquirida. Las mutaciones genéticas ocurren en hasta el 40
considerar la RMC sin contraste. % de la DCM, el 60 % de la HCM y el 15 % de las CMP inducidas por
Los casos más leves pueden tratarse con diuréticos orales, bloqueadores quimioterapia, alcohólicas o periparto.895,898,900-905 La prevalencia de
beta, hidralazina y nitratos orales. Las mujeres embarazadas que presentan mutaciones genéticas es superior al 10% también en la MCD no familiar.898,906
signos de IC aguda requieren ingreso hospitalario urgente. En caso de MCPP Encontrar una variante genética patogénica en un paciente con CMP permite
que se presente con IC severa y shock cardiogénico que requiera soporte una mejor predicción del resultado y la progresión de la enfermedad, puede
inotrópico o vasopresor, se recomienda el traslado a un centro avanzado de IC, contribuir a las indicaciones para la implantación del dispositivo e informar el
donde se puede realizar ECMO, LVAD y/o trasplante cardíaco. Se debe asesoramiento genético para las familias.
considerar el parto urgente por cesárea (independientemente de la gestación) La biopsia endomiocárdica (BEM) con cuantificación inmunohistoquímica de
con SQM disponible de inmediato. células inflamatorias sigue siendo la investigación estándar de oro para la
Los agentes adrenérgicos (dobutamina, adrenalina) pueden tener efectos identificación de la inflamación cardíaca. Puede confirmar el diagnóstico de
perjudiciales.889 Cuando un paciente con PPCM está hemodinámicamente enfermedad autoinmune en pacientes con MCD y sospecha de miocarditis de células
inestable, se puede considerar levosimendan o MCS. La implantación de LVAD gigantes, miocarditis eosinofílica, vasculitis y sarcoidosis.893,907 También puede ser útil
como BTT o BTR debe considerarse en casos refractarios de shock para el diagnóstico de enfermedades de almacenamiento, incluida la enfermedad
cardiogénico.643 La bromocriptina se ha propuesto para pacientes con PPCM amiloide o de Fabry, si las pruebas de imagen o genéticas no brindan un diagnóstico
aguda para reducir la producción de un fragmento de prolactina de 16 kDa definitivo (ver también sección 14.6). La EMB podría considerarse también en la MCH
escindido, que puede contribuir a la fisiopatología de la PPCM. La si no se pueden identificar las causas genéticas o adquiridas. Los riesgos y beneficios
bromocriptina se probó en un ensayo aleatorizado en 63 pacientes de la MBE deben evaluarse y este procedimiento debe reservarse para situaciones
comparando su tratamiento a largo plazo, 8 semanas, con su tratamiento a específicas donde sus resultados pueden afectar el tratamiento.
corto plazo, 1 semana. Se asoció con la recuperación de la función del VI, sin
diferencias entre los dos regímenes y en línea con los resultados de un registro
internacional anterior de PPCM.890,891 Se puede considerar la bromocriptina
para el tratamiento de la PPCM. Si se inicia, se deben considerar los efectos 14.2.2 Tratamiento
adversos del tratamiento, incluida la trombosis venosa profunda y el cese de la El tratamiento farmacológico actual de la IC en pacientes con DCM, MCH o AC
lactancia. Por lo tanto, debe acompañarse de anticoagulación profiláctica (o no difiere del manejo general de la IC, excepto por aspectos peculiares
terapéutica). informados en Mesas 27-29. Un estudio piloto aleatorizado, TRED-HF, investigó
la posibilidad de retirar el tratamiento médico en aquellos pacientes con MCD
no isquémica que habían tenido una recuperación parcial o completa de la
14.2 Miocardiopatías FEVI (>40%). Sin embargo, se observó una recaída de la MCD dentro de los 6
14.2.1 Epidemiología y diagnóstico meses en el 44 % de los pacientes, y se encontró una rápida remodelación del
Los CMP pueden ser heredados (genéticos/familiares) y/o adquiridos. También VI con cambios tisulares y funcionales tempranos, incluso entre los pacientes
pueden ser acelerados por modificadores de enfermedades.892-894 Son un que no recayeron.271,908
grupo heterogéneo de enfermedades y son las principales causas de IC.895 La En un ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
MCD tiene una prevalencia estimada de 1 en 250 a 1 en 500 de la población (EXPLORER-HCM), el tratamiento con mavacamten mejoró la capacidad de ejercicio, la
general, la MCH oscila entre 1 en 500 a 1 en 5000, y se estima que la AC está obstrucción del TSVI, la clase funcional de la NYHA y el estado de salud en pacientes
presente en alrededor de 1 en 1000 a 1 en 5000 personas.895,896 con MCH obstructiva. Esto ofrece la posibilidad de un tratamiento específico de la
Las causas directas de las CMP incluyen variantes genéticas patogénicas (mutaciones), enfermedad para los CMP hereditarios.909
toxinas, autoinmunidad, enfermedades de almacenamiento, infecciones y taquiarritmias. Los Se debe considerar el implante de DAI para pacientes con MCD, MCH o
modificadores de la enfermedad, condiciones que pueden agravar o desencadenar un CMP, CA (ver sección 6).895,910-912 La fuerza de la indicación varía de acuerdo
incluyen factores epigenéticos y modificadores adquiridos, como el embarazo y la mayoría de . . . . .con
. . . . .los
. . . .factores
. . . . . . . . . de
. . . .riesgo
. . . . . . . .clínicos
. . . . . . . . de
. . . .muerte
. . . . . . . . .súbita
. . . . . . . cardiaca,
. . . . . . . . . . . dándose
............................
las comorbilidades CV. Es importante mayor prioridad a aquellos pacientes con LGE significativo
Tabla 25 Posibles causas y modificadores de la enfermedad de las miocardiopatías más frecuentes
Porque modificador de enfermedad Fenotipo

Mutaciones genéticas
LMNA X MCD
TTN X X MCD, (MCD)
RBM20 X MCD
MYH7 X MCD, HCM
MI PC X MCD, HCM
TNNT X MCD, HCM
PLN X MCD, HCM, CA
DSP X X AC, DCM, miocarditis

SCN5a X X CA, (MCD)
Tropomiosina-1 X MCD
Hemocromatosis (gen HFE, C282Y) X HCM, MCD
Galactosidasa-A (enfermedad de Fabry) X HCM
Trastornos neuromusculares
Distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker, X MCD

distrofia miotónica
Trastornos sindrómicos
Mutaciones mitocondriales ligadas al cromosoma X X MCD

Enfermedades adquiridas
Infección (virus) X X Miocarditis, MCD

Enfermedades inmunomediadas (artritis reumatoide, lupus X X Miocarditis, MCD
eritematoso sistémico, dermatomiositis)
Tóxicos (alcohol, anfetaminas, cocaína) X X MCD, miocarditis

Fármacos (antraciclinas, trastuzumab, inhibidores del punto de control X X MCD, miocarditis
inmunitario) Sobrecarga (hemocromoatosis) X X HCM, MCD
Periparto (embarazo) X X MCD
Comorbilidades con posibles interacciones con las mutaciones genéticas y un efecto sobre el fenotipo y el resultado
Taquiarritmias X X MCD
Diabetes mellitus X X MCD, HCM
CES 2021
Hipertensión X X MCD, HCM
Hipo e hipertiroidismo X MCD, MCH, miocarditis
AC = miocardiopatía arritmogénica; DCM = miocardiopatía dilatada; DSP = desmoplaquina; MCH = miocardiopatía hipertrófica; LMNA = lámina A/C; MYH7 (gen) = cadena pesada de miosina 7;
MYPC = proteína C de unión a miosina; PLN = fosfolambano; RBM20 = motivo de unión de ácido ribonucleico 20; SCN5a = unidad alfa del canal de sodio 5; TTN = titina; TNNT = troponina-T.
Tabla 26 Evaluación diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de miocardiopatía
Historia incluyendo preguntas detalladas sobre cualquier enfermedad sistémica, agentes tóxicos (quimioterapia, alcohol, drogas) y antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o
neuromuscular, o muerte súbita cardíaca en miembros de la familia a una edad temprana (<50 años).
Exámenes de laboratorio incluyendo enzimas cardíacas y musculares, función hepática y renal, hemoglobina, recuento de glóbulos blancos (incluido el recuento diferencial de glóbulos blancos
para detectar eosinofilia), péptidos natriuréticos, pruebas de función tiroidea, estado del hierro y marcadores de enfermedad autoinmune sistémica (hsCRP, anticuerpos antinucleares,
receptor de IL-2 soluble).
ECG estándar de 12 derivaciones y ecocardiografía para detectar arritmias y evaluar la estructura y función cardíaca y las anomalías concomitantes.
Angiografía coronaria invasiva o CTCA para descartar EAC significativa en pacientes con disfunción cardíaca.
imágenes de RMC con secuenciación T1 y T2 y LGE para visualizar cambios estructurales, almacenamiento, infiltración, inflamación, fibrosis y cicatrización.
CES 2021
Asesoramiento genético y pruebas genéticas debe realizarse dependiendo de la edad, antecedentes familiares, fenotipo cardiaco.
Monitoreo de ECG ambulatorio de 24 o 48 horas para detectar arritmias auriculares y ventriculares.
CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMR = resonancia magnética cardíaca; CTCA = angiografía coronaria por tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; hsCRP = proteína C reactiva de alta
sensibilidad; IL-2 = interleucina-2; LGE = realce tardío de gadolinio.
Tabla 27 Miocardiopatía dilatada o miocardiopatía hipocinética no dilatada: aspectos específicos del diagnóstico y
tratamiento
Criterios de diagnóstico y definiciones894,895
MCD: dilatación del VI y disfunción sistólica en ausencia de condiciones de carga anormales conocidas o EAC significativa.
HNDC: disfunción sistólica global del VI o biventricular (FEVI <45 %) sin dilatación en ausencia de condiciones de carga anormales conocidas o EAC significativa.
DCM y HNDC se pueden considerar "familiares" si dos o más familiares de primer o segundo grado tienen DCM o HNDC, o un familiar de primer grado tiene DCM comprobada por autopsia y
muerte súbita antes de los 50 años de edad.
Asesoramiento y pruebas genéticas892,894,898,916
Indicación. Todos los pacientes con diagnóstico de MCD o HNDC y todos los familiares adultos de primer grado de estos pacientes y una mutación causante de enfermedad definida,
independientemente de su fenotipo, para identificar a los individuos genéticamente afectados en una fase preclínica.

Los familiares adultos de primer grado deben repetir su evaluación cada 5 años o menos cuando tienen menos de 50 años o se encuentran anomalías no diagnósticas. La
evaluación clínica, ECG, ecocardiografía y posiblemente RMC, debe realizarse en los familiares de primer grado de los pacientes.
Los resultados pueden identificar a los pacientes con DCM o HNDC con mayor riesgo de arritmia y/o que merecen otros tratamientos específicos.
La identificación temprana de familiares asintomáticos puede conducir al tratamiento temprano y la prevención de la progresión a IC y al asesoramiento genético adecuado. conjunto
mínimo de genesa: TTN, LMNA, MHC, TNNT, troponina-C, MYPC, RBM20, PLN, unidad alfa del canal de sodio, BAG3, músculo cardíaco actina alfa, nexilina, tropomiosina-1, vinculina.
Se puede considerar el uso de secuenciación adicional para el análisis de un panel muy grande de genes cuando hay una historia familiar clara o un fenotipo estructural,
preferentemente combinado con segregación familiar.
Biopsia endomiocárdica97,907,917-919
Indicación. En fenotipos sospechosos que requieren tratamientos específicos (es decir, miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, sarcoidosis, vasculitis, LES, otras afecciones
inflamatorias autoinmunes sistémicas o enfermedades de almacenamiento).
Número de muestras. Un mínimo de 5 pero posiblemente al menos 7 muestras: 3 para patología, 2 para infección (ADN, PCR) y 2 para virus ARN/replicación viral.
918,919
Etiología. Búsqueda de virus cardiotrópicos comunes (parvovirus B19, HHV4, HHV6, enterovirus, adenovirus y coxsackie) mediante rtPCR cuantitativa cuando se sospeche una
etiología viral. Si es posible, se debe evaluar el ARNm viral para la replicación viral activa.
Evaluación adicional si está indicado: CMV, VIH, Borrelia burgdorferi (Enfermedad de Lyme), Coxiella burnetii (fiebre Q), Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) y SARS-
CoV-2.
Inmunohistoquímica. Cuantificación de linfocitos teñidos con CD3, CD4, CD8 o CD45 y macrófagos CD68 por mm2; anti-HLA-DR. Histología. Tinción de
hematoxilina y eosina, valoración de fibrosis con Tricromo de Masson y Rojo de Picrosirius, detección de fibrillas de amiloide con Rojo Congo.
Opciones terapéuticas895,917
Tratamiento de HF para HFrEF (ver secciones 5 y 6)
Mutación LMNA, RBM20, PLN y FLN. Mayor riesgo de muerte súbita cardíaca: se debe considerar la indicación temprana para la prevención primaria mediante el implante de
DAI (guiado por los factores de riesgo detallados).920
Mutación TTN. Mayor tasa de remodelado inverso del VI (hasta en un 70%), pero mayor riesgo de taquiarritmias auriculares y ventriculares.
Enfermedad de Lyme (Borrelia). Tratamiento con doxiciclina.
La enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi). Tratamiento específico según recomendaciones vigentes.921,922
CES 2021
Autoinmune/inflamatorio. Considere la terapia inmunosupresora en miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, sarcoidosis o vasculitis, y en pacientes muy
seleccionados con aumento de la inflamación cardíaca de origen desconocido según el asesoramiento multidisciplinario (cardiología e inmunología).
BAG3 = atanogén 3 asociado a Bcl2; CAD = enfermedad de las arterias coronarias; RMC = resonancia magnética cardiaca; CMV = citomegalovirus; DCM = miocardiopatía dilatada; ADN = ácido
desoxirribonucleico; ECG = electrocardiograma; FLN = filamina; IC = insuficiencia cardiaca; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; HHV = virus del herpes humano;
VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; HLA-DR = isotipo de antígeno leucocitario humano-DR; HNDC = miocardiopatía no dilatada hipocinética; DCI = desfibrilador automático
implantable; LMNA = lámina A/C; VI = ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MHC = cadena pesada de miosina; MYPC = proteína C de unión a miosina;
ARNm = ácido ribonucleico mensajero; TVNS = taquicardia ventricular no sostenida; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PLN = fosfolambano; RBM20 = motivo de unión de ácido
ribonucleico 20; ARN = ácido ribonucleico; rtPCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2; LES = lupus
eritematoso sistémico; TNNT = troponina-T; TTN = titina.
aEsta lista de genes no es exhaustiva y cambiará con el tiempo, a medida que aumente el conocimiento de la patogenicidad. Comuníquese con el departamento de genética para preguntar qué panel central de genes están utilizando.
BFactores de riesgo en pacientes con una mutación LMNA confirmada: TVNS durante la monitorización ambulatoria del ECG, FEVI <45 % en la primera evaluación, sexo masculino y mutaciones sin sentido
(inserción, deleción, truncamientos o mutaciones que afectan el empalme).
Tabla 28 Miocardiopatía hipertrófica: aspectos específicos del diagnóstico y tratamiento
Definición895,896,923
Grosor de la pared > 14 mm en uno o más segmentos miocárdicos del VI que no se explica suficientemente únicamente por condiciones de carga anormales.
LVOTO >_30 mmHg en reposo o ejercicio, hipertrofia asimétrica o aumento de LGE en un patrón parcheado en la pared media en el segmento más hipertrofiado,
sugieren además la presencia de MCH.
Puede considerarse familiar cuando se detectan dos o más familiares de primer o segundo grado con MCH o un familiar de primer grado con MCH comprobada por
autopsia y muerte súbita antes de los 50 años.
Diagnóstico diferencial
Puede ser difícil con hipertrofia fisiológica inducida por entrenamiento deportivo intenso, hipertensión severa o estenosis aórtica y con hipertrofia septal aislada.
Considere una MCH genética si el grado de hipertrofia del VI es desproporcionado con respecto al desencadenante adquirido.
Considerar amiloidosis como causa cuando se detecte aumento del grosor del tabique interauricular, válvula AV y/o pared libre del VD (ver sección 14.6).

Asesoramiento y pruebas genéticas
Indicación. Debe ofrecerse a todos los pacientes con diagnóstico de MCH para identificar una posible causa genética subyacente y a todos los familiares adultos de primer grado de pacientes
con MCH y una mutación causante de la enfermedad definida, independientemente de su fenotipo, para identificar a los individuos genéticamente afectados. en una fase preclínica.
La evaluación clínica, el ECG y la ecocardiografía deben realizarse en familiares de primer grado que tengan la misma mutación causante de la enfermedad definida que el paciente índice.
Cuando no se identifica una mutación genética definitiva en el paciente índice o no se realizan pruebas genéticas, se debe considerar la evaluación clínica con ECG y
ecocardiografía en familiares adultos de primer grado y repetir cada 2 a 5 años o menos si hay anomalías no diagnósticas presentes.
conjunto mínimo de genesa (mutación del gen sarcomérico hasta en un 60% de los casos): TTN, LMNA, MHC, TNNT, Troponina-C, MYPC, RMB20, PLN, Sodium
channel alpha unit, BAG3, Actin Alpha Cardiac Muscle, Nexilin, Tropomyosin-1, Vinculin.898,924-926
Se puede considerar el uso de secuenciación adicional para el análisis de un panel muy grande de genes si hay una historia familiar clara o un fenotipo estructural,
preferiblemente combinado con segregación familiar.
Condiciones específicas.
Debilidad muscular: considere mutaciones mitocondriales ligadas al cromosoma X, trastornos de almacenamiento de glucógeno, mutaciones FHLI, ataxia de Friedreich.
Condiciones sindrómicas (cognitivas, discapacidad visual, párpado caído): considere mutaciones mitocondriales ligadas al cromosoma X, síndrome de Noonan, enfermedad de Danon.
Manchas café con leche (léntigos): considere el síndrome de Leopard/Noonan
Biopsia endomiocárdica
Indicación. Se puede considerar cuando la evaluación clínica inicial sugiere inflamación cardíaca o enfermedad de almacenamiento que no se puede diagnosticar por otros
medios.896 (ver también Sección 14.6).
Opciones terapéuticas895,896,923
Con LVOTO
Evitar la hipovolemia (deshidratación), los dilatadores arteriales y venosos (nitratos e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5) y la digoxina. Use
bloqueadores beta no vasodilatadores o use verapamilo si los bloqueadores beta no se toleran o son ineficaces.
Los diuréticos de asa o tiazídicos en dosis bajas deben usarse con precaución para mejorar la disnea asociada con LVOTO, pero evitando la hipovolemia. El tratamiento invasivo (terapia
de reducción septal mediante ablación con alcohol o miomectomía), en centros experimentados, puede considerarse en aquellos pacientes con un TSVI en reposo o máximo provocado
>_50 mmHg y/o que permanecen sintomáticos (clase III o IV de la NYHA, síncope) a pesar de la OMT .
Se pueden considerar nuevos medicamentos o dispositivos una vez que estén disponibles.909,927
Sintomático sin LVOTO

Uso cauteloso de diuréticos de asa o tiazídicos a dosis bajas para evitar la hipovolemia. Verapamilo/
diltiazem si la FEVI >50% y los betabloqueantes no son tolerados o son ineficaces.
Indicación a DAI
Basado en modelos de riesgo de muerte súbita cardiaca.928-930
Considere la implantación de DAI si:
- antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca en uno o más familiares de primer grado menores de 40 años o muerte súbita cardíaca en un familiar de primer grado con MCH
confirmada a cualquier edad;
- TVNS;
- síncope inexplicable.931
enfermedad de Fabry
CES 2021
Terapia de reemplazo enzimático (deficiencia de alfa-galactosidasa A).895
Amilosis. Ver sección 14.6 y Figura 21.

AV= atrio-ventricular; BAG3 = atanogén 3 asociado a Bcl2; ECG= electrocardiograma; MCH= cardiomiopatía hipertrófica; DCI=desfibrilador automático implantable; LGE = realce tardío de gadolinio; LMNA =
lámina A/C; VI = ventrículo izquierdo; FEVI= fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TSVI= tracto de salida del ventrículo izquierdo; LVOTO= obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo; MHC=
cadena pesada de miosina; MYPC= proteína C fijadora de miosina; TVNS = taquicardia ventricular no sostenida; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; PLN= fosfolambano;
RMB20 = motivo de unión de ácido ribonucleico 20; VD = ventrículo derecho; TNNT = troponina-T; TTN= titina.
aLa lista de genes no es exhaustiva y cambiará con el tiempo, a medida que aumente el conocimiento de la patogenicidad. Comuníquese con el departamento de genética para preguntar qué panel central de genes están utilizando.
Tabla 29 Miocardiopatía arritmogénica: aspectos específicos del diagnóstico y tratamiento912,915,932
Definición
Enfermedad hereditaria del músculo cardíaco caracterizada por la sustitución fibrograsa progresiva del miocardio del VD que puede actuar como sustrato de arritmias
ventriculares, síncope inexplicable y / o muerte súbita cardíaca.

La afectación del VI y la disfunción sistólica se presentan en> 30% de los pacientes con CA, por lo que su fenotipo puede superponerse con la MCD.
Diagnóstico933
Basado en la evaluación de una combinación de factores genéticos (la mayoría de los casos, mutaciones desmosómicas autosómicas dominantes), documentación de arritmias ventriculares y
criterios de imagen (ecocardiografía y resonancia magnética) de displasia del VD con reemplazo fibroadiposo confirmado o no por EMB. Las anomalías específicas del ECG pueden estar
presentes o ausentes.
Asesoramiento/pruebas genéticas898,912
Indicación. Debe ofrecerse a todos los pacientes con sospecha de CA y debe ofrecerse a todos los familiares adultos de primer grado de pacientes con CA y una mutación causante de

enfermedad definida, independientemente de su fenotipo, para identificar a los individuos genéticamente afectados en una fase preclínica.
El cribado genético familiar también puede estar indicado con fines de estratificación del riesgo arrítmico.
La evaluación clínica, el ECG, la ecocardiografía y, posiblemente, la RMC deben realizarse en familiares de primer grado que tengan la misma mutación causante de la enfermedad definida
que el paciente índice.
Cuando no se identifica una mutación genética definitiva en el paciente índice o no se realizan pruebas genéticas, se debe considerar la evaluación clínica con ECG y
ecocardiografía en familiares adultos de primer grado y repetir cada 2 a 5 años o menos si hay anomalías no diagnósticas presentes.
Conjunto mínimo de genes:
Desmosómico, principalmente con afectación aislada del VD: placoglobina, DSP, PKP2, DSG2 y DSC2a
Con afectación frecuente del VI/MCD: DSP, FLNC, SCN5A, TMEM43, FLN, LDB3, desmina, a-actinina, BAG3, NKX2-5, RBM20, SCN5A, KCNQ1, KCNH2, TRPM4 o
variantes PLN en particular.
Si hipertrofia leve del LV: considerar variantes TNNT.
Anomalías cutáneas, hiperqueratosis palmar y plantar: considere mutaciones recesivas raras que conducen al síndrome de Carvajal y la enfermedad de Naxos. Placoglobina
(JUP).
Con presentación de RMC de miocarditis a lo largo de AC: considerar DSP variantes de genes.934,935
Biopsia endomiocárdica
Debe reservarse para casos muy seleccionados después de haber evaluado todos los estudios no invasivos. Los hallazgos característicos son el reemplazo fibroadiposo con o sin
fibrosis tipo reemplazo en las biopsias del tabique del VD. EMB tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de CA en casos de distribución focal.
Opciones terapéuticas
Tratamiento de HF para HFrEF (ver secciones 5 y 6).
Se deben evitar los deportes competitivos, limitar las actividades a actividades de tiempo libre.936
En pacientes con arritmias ventriculares: los betabloqueantes deben ajustarse a la dosis máxima tolerada como tratamiento de primera línea. La amiodarona se puede considerar además de
los betabloqueantes o si los betabloqueantes están contraindicados o no se toleran; El implante de DAI está indicado si hay antecedentes de muerte súbita cardíaca abortada o taquicardia
ventricular sostenida y/o hemodinámicamente mal tolerada.910-912
En pacientes sin arritmias ventriculares: se puede considerar un DAI (ver sección 6.1) incluso en pacientes con mutaciones del gen LMNA o FLNC y FEVI
CES 2021
<45%.912
AC = miocardiopatía arritmogénica; BAG3 = atanogén 3 asociado a Bcl2; RMC = resonancia magnética cardiaca; DCM = miocardiopatía dilatada; DSC2 = desmocolina 2; DSG2 = desmogleína 2; DSP =
desmoplaquina; ECG = electrocardiograma; BEM = biopsia endomiocárdica; FLN = filamina; FLNC = filamina C; IC = insuficiencia cardiaca; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; DCI =
desfibrilador automático implantable; JUP = unión placoglobina; KCNH2 = miembro 2 de la subfamilia H de canales dependientes de voltaje de potasio; KCNQ1 = miembro 1 de la subfamilia Q de canales
dependientes de voltaje de potasio; LDB3 = Unión al dominio LIM 3; LMNA = lámina A/C; VI = ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MRI = imagen por resonancia magnética;
NKX2-5 = relacionado con el factor de transcripción NK2, locus 5; PLN = fosfolambano; PKP2 = placofilina 2; RMB20 = motivo de unión de ácido ribonucleico 20; VD = ventrículo derecho; SCN5A = subunidad alfa 5
del canal de sodio; TMEM43 = proteína transmembrana 43; TNNT = troponina-T; TRPM4 = miembro 4 de la subfamilia M de canales catiónicos de potencial de receptor transitorio.
.. .
en RMC, edad más joven o con un fenotipo familiar/genético específico (Mesas 14.3 No compactación del ventrículo izquierdo
..
27-29). Los modelos de riesgo para la predicción de los beneficios del ICD se
. . El LVNC es un CMP congénito muy raro caracterizado por trabeculaciones
aplicaron a los pacientes inscritos en DANISH y pueden ayudar a la indicación . . endomiocárdicas que aumentan en número y prominencia. En la mayoría
..
del implante de ICD en DCM.166,913 El tratamiento de la MCH y la CA, incluidas
. . de los casos, incluso cuando la afección es causada por mutaciones en el
las indicaciones para el DAI, se detallan en párrafos anteriores. . . gen MYH7 o MYBPC3, la LVNC se hereda con un patrón autosómico
documentos.895,896,899,912,914,915 ..
. . dominante. Existe una clara superposición en las familias con
644,937,938
Fenotipos DCM y HCM. Muy comúnmente, los individuos con La enfermedad parece ser el resultado de la intersección de factores de riesgo
características de LVNC se encuentran en familias donde otros parientes compartidos y comorbilidades que predisponen tanto a la FA como a la IC, la diabetes
afectados tienen MCH o MCD típicas. Por lo tanto, LVNC no se trata como mellitus, la hipertensión, la obesidad, el tabaquismo y la inactividad física pueden ser
una entidad de enfermedad separada, sino como una presentación rara de suma importancia para su desarrollo.7,950 Manejo efectivo de HF y FA (ver sección
separada de una susceptibilidad genética a MCH o MCD.939 12.1.1), así como el tratamiento de la regurgitación mitral (ver sección 12.3.3),
también puede ser importante para contrarrestar la progresión de la enfermedad
14.4 Enfermedad auricular auricular.
14.4.1 Definición
La enfermedad auricular, también denominada insuficiencia auricular o miopatía, se
puede definir como un complejo de cambios estructurales, electrofisiológicos y 14.5 Miocarditis
funcionales subclínicos que afectan a las aurículas con el potencial de producir 14.5.1 Epidemiología y diagnóstico
consecuencias clínicas.606,940,941 Se ha sugerido que la enfermedad auricular vincula la La incidencia de miocarditis aguda se estima en 1,5 millones de casos por año

fisiopatología de la IC, especialmente la HFpEF, con la FA, ya que a menudo coexisten, en todo el mundo.951 La contribución de la miocarditis como causa de IC varía
están estrechamente interrelacionadas y comparten un riesgo común. según la edad y la región desde aproximadamente el 0,5% al 4,0%.918,952
factores606,685,942,943 La inflamación crónica, comprobada por EMB, se puede encontrar en el 9% al 30% de
los pacientes adultos con una MCD.918,953 Las etiologías potenciales más frecuentes
que desencadenan miocarditis aguda en Europa se informan en Mesa 30.
14.4.2 Diagnóstico
La presentación clínica de la miocarditis aguda puede variar desde síntomas
El tamaño y la función de las aurículas se pueden evaluar mediante imágenes
leves hasta shock cardiogénico. El estudio para el diagnóstico de miocarditis
multimodales que incluyen ecocardiografía bidimensional y tridimensional,
aguda en pacientes con insuficiencia cardíaca se informa enMesa 31 y Figura
deformación miocárdica, tomografía computarizada (TC) y CMR.944
20. Los criterios específicos sobre biopsias y CMR se informan enMesas 32 y 33.
Los biomarcadores cardíacos, incluidas las troponinas cardíacas de alta sensibilidad y
las NP, pueden evaluar los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad auricular.945-
947 Los niveles elevados de NP en la FA también pueden ser un indicador de una
enfermedad auricular subyacente.942,948 Sin embargo, todavía falta una 14.5.2 Tratamiento
caracterización completa de la enfermedad auricular que combine características La hospitalización durante al menos 48 h puede ser útil para pacientes
clínicas, de imagen, bioquímicas y moleculares. con miocarditis aguda e IC, especialmente cuando las troponinas están
elevadas y cuando hay disfunción cardíaca y/o arritmias en la
14.4.3 Gestión presentación inicial.
La enfermedad auricular es un objetivo terapéutico emergente en la prevención de la A pesar de la falta de evidencia en el contexto específico de la miocarditis
FA, el tromboembolismo sistémico y quizás la HFpEF.949 como auricular aguda, se recomienda el tratamiento de la HFrEF en presencia de disfunción
sistólica del VI. La inmunosupresión sólo está indicada en casos seleccionados
de miocarditis aguda (Mesa 34). Una vez que las enzimas cardíacas
Tabla 30 Etiologías a considerar desencadenantes de disminuyen, las arritmias están ausentes y la disfunción sistólica cardíaca está
miocarditis aguda917
estabilizada, la terapia estándar para IC debe continuarse durante al menos 6
Infeccioso meses (ver tambiénFigura 20).
Viral Parvovirus B19, virus del herpes humano-6, virus Se ha considerado la inmunosupresión para el tratamiento de pacientes con
de Epstein-Barr, enterovirus (coxsackievirus, inflamación cardíaca crónica en BEM y sin evidencia de infección viral activa.918,
919 Esto se asoció con una mejora en la función cardíaca en estudios pequeños
adenovirus), CMV, VIH, SARS-CoV-2
y con mejores resultados en un estudio observacional retrospectivo.953,963,964 Se
Otros Borrelia, Coxiella burnetii (Q-fiebre)
necesitan ensayos prospectivos con fármacos inmunosupresores/
Enfermedad sistémica
inmunomoduladores antiguos o más nuevos. Está en curso un ensayo
Autoinmune Sarcoidosis, miocarditis de células gigantes,
controlado con placebo que prueba los efectos de la inmunoadsorción con
y otros miocarditis eosinofílica, LES, vasculitis ANCA positiva,
inmunoglobulinas iv sobre la función del VI y se están probando otras
artritis reumatoide, cualquier otra enfermedad
opciones de tratamiento.919
autoinmune
Tóxico
14.6 Amiloidosis
medicamentos Inhibidores del punto de control inmunitario, antraciclinas,
14.6.1 Epidemiología y diagnóstico
CES 2021
clozapina, fármacos adrenérgicos, 5-fluorouracilo

La AC o miocardiopatía amiloide sigue siendo una causa infradiagnosticada de
Otros agentes Alcohol, anfetaminas, cocaína
IC.895,965,966 Las dos formas más prevalentes de AC son la amiloidosis por
ANCA = anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos; CMV = citomegalovirus; VIH = virus de inmunoglobulina de cadena ligera (AL) y transtiretina (ATTR). ATTR incluye el
la inmunodeficiencia humana; SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo
coronavirus 2; LES = lupus eritematoso sistémico. . . . . .tipo
. . . . .salvaje
. . . . . . . (>90
. . . . . .%. .de
. . . los
. . . .casos)
. . . . . . .y. .el. .tipo
. . . . .hereditario
. . . . . . . . . . . .o. .variante
. . . . . . . . . (<10
. . . . .%
. . .de
. . .los
......................
casos). Se estima que del 6% al 16% de todos los pacientes
Tabla 31 Estudio diagnóstico en sospecha de miocarditis aguda
Definición de sospecha de miocarditis aguda

Presentación clínica þ >_1 prueba diagnóstica obligatoria siendo positiva (preferiblemente RMC) en ausencia de enfermedad arterial
coronaria, valvular o congénita significativa, u otras causas.
Sensibilidad especificidad
Presentación clínica
Dolor torácico agudo/de nueva aparición, disnea, signos de IC izquierda y/o derecha y/o arritmias inexplicables o muerte súbita abortada. Bajo Bajo
Pruebas diagnósticas obligatorias
electrocardiograma Anomalías ST-T nuevas y dinámicas, que incluyen elevación del segmento ST de Alto Bajo
pseudoinfarto, arritmias auriculares o ventriculares, bloqueos AV, anomalías

QRS.
Pruebas de laboratorio Troponinas elevadas con cambios dinámicos consistentes con miocardio Intermedio Bajo
necrosis.
Pruebas estándar que incluyen recuento de glóbulos blancos para excluir
eosinofilia.919,954
Ecocardiografía Nuevas anomalías estructurales o funcionales, anomalías regionales del movimiento de la Alto Bajo
pared o disfunción ventricular global sin dilatación ventricular o con dilatación,
generalmente leve, aumento del grosor de la pared debido a edema miocárdico, derrame
pericárdico, trombos intracardíacos, no explicados por otras condiciones (p. ej., CAD, SCA o
enfermedad valvular del corazón).
RMC Detección, cuantificación y localización de edema, inflamación y Alto Intermedio

fibrosis mediante mapeo T1 y T2, evaluación del volumen extracelular
y LGE (ver Mesa 33).955,956
Pruebas de diagnóstico adicionales
Angiografía coronaria o CTCA Excluye EAC o SCA significativos en casos de sospecha clínica de miocarditis. Alto Alto
Biopsia endomiocárdica Para diagnóstico e indicación de tratamiento específico (ver Mesa 32). Intermedio Alto
PET cardíaco Puede ser útil en pacientes que no pueden someterse a RMC o con sospecha de Bajo Bajo
enfermedad autoinmune sistémica o sarcoidosis cardíaca.919,957
Prueba de laboratorio adicional Enzimas del músculo esquelético, función hepática y renal, péptidos natriuréticos, pruebas de Bajo Bajo
función tiroidea, estado del hierro, marcadores de enfermedad autoinmune sistémica.
PCR elevada en 80-90% de los pacientes.919,954 Intermedio Bajo

Pruebas PCR de virus cardiotrópicos comunes. Puede detectar infecciones sistémicas Bajo Bajo
pero no prueba la infección cardíaca y no puede sustituir el análisis del
genoma viral en muestras de EMB.917

Los anticuerpos IgG circulantes contra los virus cardiotrópicos son comunes en el
CES 2021
ausencia de miocarditis viral. Utilidad diagnóstica muy limitada.917,918
Test específico para SARS-CoV-2, Borrelia, VIH o CMV en caso de sospecha clínica.
SCA = síndrome coronario agudo; AV = atrio-ventricular; CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMR = resonancia magnética cardíaca; CMV = citomegalovirus; PCR = proteína C reactiva;
CTCA = angiografía coronaria por tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; BEM = biopsia endomiocárdica; IC = insuficiencia cardiaca; VIH = virus de la inmunodeficiencia
humana; IgG = inmunoglobulina G; LGE = realce tardío de gadolinio; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PET = tomografía por emisión de positrones; QRS = ondas Q, R y S
(combinación de tres de las desviaciones gráficas); SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2; ST = segmento ST del electrocardiograma; ST-T = segmento ST y onda T del
electrocardiograma.
.. .
con LVH o HFpEF inexplicable en la hospitalización o estenosis aórtica
. . tecnecio La gammagrafía Tc-PYP o DPD o HMDP con imágenes planares y SPECT
en pacientes con pruebas hematológicas anormales (Figura 21). marcado con
severa sometidos a reemplazo de válvula aórtica, mayores de 65 años, .. 99m
pueden tener wtTTR-CA.967-972 . . tiene una especificidad y un valor predictivo positivo para TTR-CA de hasta el 100%.
. . Por el contrario, la RMC tiene una sensibilidad y una especificidad del 85 % y del 92 %,
975
Recientemente se revisaron el diagnóstico y el tratamiento de la CA.973 Envejecer ..

. . respectivamente. La forma hereditaria debe excluirse mediante pruebas
> 65 años e IC junto con un grosor de la pared del VI > 12 mm en la
.. 966,976
ecocardiografía son criterios mayores para la sospecha de AC.973 Los criterios . . genéticas. EMB es el estándar de oro para el diagnóstico de TTR-CA con una
. . sensibilidad y especificidad de casi el 100 % si las muestras se obtienen de >4 sitios
para la sospecha de CA y para confirmar el diagnóstico se informan en Mesa
..
35, Cuadro complementario 25, y Figura 21.973,974 Se necesitan imágenes . . múltiples y se analizan para detectar depósitos de amiloide mediante tinción con rojo
cardíacas y EMB o biopsia extracardíaca para el diagnóstico de AL-CA . . Congo. Sin embargo, una biopsia no es
966
Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca y sospecha de miocarditis
Historia clínica, signos y síntomas, ECG, laboratorio,

ecocardiografía, RMC, CT/CAG coronarioa
Tratamiento de CAD si está presente Sospecha de autoinmunidad,

e indicado infeccioso, tóxico

tratamiento de alta frecuencia
EMB si alguna duda

Estabilización clínica norte
sobre el diagnóstico
Considere inmunosupresores
Mantener el tratamiento de IC Considere MCS
terapia o anti-infección
Figura 20 Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca y miocarditis aguda. SCA = síndrome coronario agudo; CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CAG= angiograma
de arteria coronaria; CMR = resonancia magnética cardíaca; TC= tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; BEM = biopsia endomiocárdica; IC = insuficiencia cardiaca;
MCS = soporte circulatorio mecánico.aPara excluir CAD/ACS.
Tabla 32 Biopsia endomiocárdica en pacientes con sospecha de miocarditis
Indicación (ver también sección 4.3).
Disfunción cardíaca grave progresiva o persistente y/o arritmias ventriculares potencialmente mortales y/o bloqueo AV Mobitz tipo 2 de segundo grado o superior con falta de
respuesta esperada a corto plazo (<1-2 semanas) al tratamiento médico habitual.
El objetivo es identificar la etiología e indicar el tratamiento específico (por ejemplo, miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, sarcoidosis cardíaca, inflamación sistémica).
trastornos de la toria).97,98,917,918,958
Número y sitios de las muestras

Un mínimo de 5 pero posiblemente al menos 7 muestras, 3 para patología, 2 para infecciones (ADN, PCR) y 2 para virus ARN/replicación viral. Ventrículo izquierdo y/o derecho.
Se puede considerar el muestreo guiado por CMR o PET.919
Etiología
Análisis cuantitativo del genoma viral mediante PCR para virus cardiotrópicos comunes (parvovirus B19, HHV4, HHV6, enterovirus, adenovirus y coxsackievirus) mediante
rtPCR.
Puede evaluarse el ARNm viral para la replicación viral activa, aunque tiene baja sensibilidad.
En la indicación, busque CMV, HIV,Borrelia, Coxiella burnetii (Q-fiebre) y SARS-CoV-2.
Diagnóstico de la inflamación
Inmunohistoquímica con tinción de anticuerpos anti-CD3-, CD4-, CD8- o CD45 para linfocitos y anticuerpos anti-CD68 para macrófagos y anticuerpos
anti-HLA-DR.907,917,918,959
Implicaciones terapéuticas
Terapia inmunosupresora puede estar indicado en función de los resultados de la EMB, como en la miocarditis de células gigantes o la miocarditis eosinofílica y, posiblemente, también en la
sarcoidosis, la vasculitis o en pacientes seleccionados con aumento de la inflamación cardíaca de origen desconocido según el asesoramiento multidisciplinario.98,917-919,954
Antibióticos: borrelia (Enfermedad de Lyme).

CES 2021
Terapia antiviral: VIH, CMV, HHV6 pendientes de carga y replicación viral (ARNm).
CMR = resonancia magnética cardíaca; CMV = citomegalovirus; ADN = ácido desoxirribonucleico; BEM = biopsia endomiocárdica; HHV = virus del herpes humano; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana;
HLA-DR = isotipo de antígeno leucocitario humano-DR; ARNm = ácido ribonucleico mensajero; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PET = tomografía por emisión de positrones; ARN = ácido ribonucleico;
rtPCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2.
Tabla 33 Resonancia magnética cardiaca en pacientes con Tabla 34 Tratamiento y seguimiento de la miocarditis aguda
sospecha de miocarditis955,956
La terapia de insuficiencia cardíaca debe iniciarse si existe disfunción sistólica del VI en el
Indicación momento de la presentación y debe continuarse durante al menos 6 meses después de la
Indicado al inicio, en todos los pacientes con antecedentes clínicos þ ECG, recuperación funcional completa (FE > 50 %).918,919
troponina elevada o anomalías ecocardiográficas y EAC significativa excluidas o

Se requiere inmunosupresión durante al menos 6 a 12 meses en la miocarditis
poco probables.
aguda con evidencia clínica o EMB de enfermedad autoinmune, que incluye
Aconsejado en el seguimiento de pacientes con disfunción persistente en la
miocarditis de células gigantes, vasculitis o sarcoidosis.98,917-919,953,954,961
ecocardiografía, arritmias o anomalías en el ECG.a
No se recomienda la inmunosupresión de forma rutinaria en la miocarditis
Hallazgos principales
aguda sin evidencia clínica o basada en EMB de enfermedad autoinmune.917
Al inicio del estudio: secuencias ponderadas en T1 (inflamación, lesión) y ponderadas en T2
La administración empírica inicial de corticosteroides iv puede tenerse en
(edema), volumen extracelular y LGE dentro de las 2 semanas posteriores al síntoma
cuenta en casos de alta sospecha de miocarditis inmunomediada,

comienzo.956,960
especialmente si se complica con IC aguda, arritmias malignas y/o bloqueo
En el seguimiento: LGE para evaluar el grado de cicatrización, T1 y T2 para identificar la
AV de alto grado.954,962
inflamación persistente.a
Las actividades deportivas intensas deben evitarse siempre que los síntomas, las enzimas
Importancia diagnóstica cardíacas elevadas o las anomalías en el ECG/imagen estén presentes y duren al menos 6
Al menos un criterio basado en T2 (aumento global o regional del tiempo de
meses desde la recuperación completa.936
relajación miocárdica en T2 o aumento de la intensidad de la señal en imágenes
Se necesita un seguimiento anual durante al menos 4 años, con un ECG y una
CES 2021
ponderadas en T2), con al menos un criterio basado en T1 (aumento de T1
ecocardiografía, ya que la miocarditis aguda puede provocar MCD hasta en el 20 % de los
miocárdico, volumen extracelular o LGE) en el Fase aguda.
casos.
Solo un marcador (es decir, basado en T2 o basado en T1) aún puede respaldar un
AV = atrio-ventricular; DCM = miocardiopatía dilatada; ECG = electrocardiograma; FE =
diagnóstico de inflamación miocárdica aguda en un escenario clínico apropiado, aunque
fracción de eyección; BEM = biopsia endomiocárdica; IC = insuficiencia cardiaca; iv =
con menos especificidad en la fase aguda. intravenoso; VI = ventrículo izquierdo.
........................................................................
Una exploración T1/T2 negativa no excluye un proceso inflamatorio aún en
CES 2021
curso en la fase crónica.a

La terapia de AL-CA se basa en el tratamiento del problema
hematológico subyacente con quimioterapia o trasplante autólogo de
CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMR = resonancia magnética cardíaca; ECG =
electrocardiograma; LGE = realce tardío de gadolinio. células madre.
aPasan al menos 3 meses antes de que desaparezcan los signos de edema en la RMC La estabilización de TTR y la reducción de su producción son la base del
(secundarios a la inflamación en la fase aguda/basal). A los 6 meses, los signos de
tratamiento TTR-CA. El trasplante de hígado y/o corazón puede considerarse
edema T1 o T2 deberían haber desaparecido si la inflamación estuviera completamente
ausente. Aún así, la ausencia de edema T1 o T2 no excluye la inflamación crónica de bajo solo en la enfermedad en etapa terminal de TTR-CA familiar. Tafamidis redujo
grado. la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones CV en pacientes con
CA hereditaria y wtTTR comprobada por biopsia cardiaca o no cardiaca,
principalmente en aquellos pacientes con clase I y II de la NYHA al inicio del
necesarios con grado 2-3 de positividad de gammagrafía con SPECT
estudio. La mejoría funcional ocurrió dentro de los 6 meses, mientras que la
(Figura 21).973
disminución de la mortalidad tardó casi 2 años en ocurrir.979,980
Patisiran intravenoso, una pequeña molécula de interferencia de ARN, o
14.6.2 Terapia de amiloidosis e insuficiencia cardiaca El mantenimiento inotersen subcutáneo, oligonucleótido antisentido contra TTR, se puede
de la euvolemia es fundamental para el tratamiento, pero es un desafío considerar en aquellos pacientes con polineuropatía hTTR combinada y
debido a la capacitancia ventricular marcadamente reducida.977 Si hay CA.Figura 21).981,982 Se puede considerar el uso no indicado en la etiqueta
síntomas de HF, se puede administrar un diurético de asa, posiblemente de diflunisal en wtTTR-CA en combinación con un inhibidor de la bomba
con un MRA, pero la hipotensión ortostática puede causar intolerancia. de protones.983
Los bloqueadores beta, digitálicos, ACE-I, ARB o ARNI pueden no ser bien
tolerados debido a la hipotensión, y su lugar en el tratamiento de CA es
incierto. A menudo se debe considerar su retirada por hipotensión y/o
bradicardia.973,974 Deben evitarse los BCC, ya que pueden causar 14.7 Miocardiopatía por sobrecarga de hierro
hipotensión grave y fatiga, o formar complejos con el amiloide.966 La sobrecarga de hierro es el resultado de una mayor absorción intestinal de
hierro genéticamente determinada en el contexto de la hemocromatosis
La infiltración amiloide de la pared auricular conduce a miopatía hereditaria (sobrecarga primaria de hierro) o de múltiples transfusiones de
auricular y disociación electromecánica con alto riesgo embólico. sangre necesarias para el tratamiento de afecciones hematológicas como la
Los pacientes con CA y antecedentes de FA deben recibir beta-talasemia (sobrecarga secundaria de hierro).984 En la sobrecarga de
anticoagulación. Todavía no hay evidencia que apoye la hierro, la capacidad de unión de hierro de la transferrina está saturada y el
anticoagulación para pacientes en RS.7,978 La amiodarona es el . . . . .hierro
. . . . . . .no
. . . unido
. . . . . . .a. .la
. . transferrina
. . . . . . . . . . . . . ingresa
. . . . . . . . .a. .los
. . . cardiomiocitos
. . . . . . . . . . . . . . . .a
. . través
. . . . . . . de
. . . L-
......
agente antiarrítmico preferido.973 tipo canales de calcio, causando daño miocárdico oxidativo.985
. . Recomendaciones para el tratamiento de la amiloidosis por

Tabla 35 “Banderas rojas” para las formas más comunes de cardiopatía . . transtiretina-amiloidosis cardíaca
amilosis ..
..
TTR . . Recomendaciones Clasea NivelB
..
Escribe Bandera roja Alabama
extracardíaco polineuropatía X X . . Tafamidis se recomienda en pacientes con prueba

X X ..
Disautonomía
. . genética hTTR-CA comprobada y síntomas de clase I
X . . o II de la NYHA para reducir los síntomas, la I B
..
moretones en la piel
macroglosia X . . hospitalización CV y la mortalidad.

..
979
Sordera X
. . Tafamidis se recomienda en pacientes con wtTTR-CA y
Síndrome del túnel carpiano bilateral X . . síntomas de clase I o II de la NYHA para reducir los
.. I B
CES 2021
Rotura del tendón del bíceps X . . síntomas, la hospitalización CV y la mortalidad.
..
979
X
Estenosis raquídea lumbar
..

Depósitos vítreos Xa . . CA = amiloidosis cardíaca; CV = cardiovascular; hTTR = transtiretina hereditaria; NYHA =
..
Historia familiar Xa . . Asociación del Corazón de Nueva York; wtTTR = transtiretina de tipo salvaje.
X . . Clase de recomendación.
a
Insuficiencia renal
..
B
proteinuria X
..
Cardíaco Clínico ..
X X ..
Hipotensión o normotensos si
..
previamente hipertensos
.. .
cardiomiopatía (IOCM), que puede tener un fenotipo restrictivo o dilatado, el
. . primero potencialmente evolucionando hacia el segundo a medida que avanza
electrocardiograma
Patrón de ECG de pseudoinfarto X X ..

Voltaje QRS bajo/disminuido a X X . . la enfermedad. El depósito de hierro en el miocardio se puede estimar con
. . precisión mediante la técnica CMRT2*; Los valores de T2* se correlacionan con
grado de enfermedad de la
..
X X . . la función sistólica del ventrículo izquierdo y derecho y predicen el desarrollo
..
conducción AV del grosor del VI
Laboratorio . . de insuficiencia cardíaca inducida por hierro o arritmias. 984
X X . . La prevención de la IOCM se logra con éxito con quelantes de hierro, incluidos

NT- desproporcionadamente elevado
..
proBNP al grado de insuficiencia cardíaca . . deferoxamina, deferiprona y deferasirox, mientras que la IOCM establecida
X X . . puede revertirse por completo mediante una terapia de quelación de hierro
Niveles de troponina elevados persistentes
..
Ecocardiografía . . combinada e intensificada. 985
..
Brillo granular del miocardio Aumento de X X ..
X X ..
..
la pared del ventrículo derecho
grosor ..
X X . . 14.8 Cardiopatía congénita del adulto
..
Aumento del grosor de la válvula
AV Derrame pericárdico X X . . El manejo de ACHD ha sido revisado en detalle en una guía ESC reciente.
X X . . 988 La IC es un problema común que afecta al 20-50% de la población con
..
Deformación longitudinal reducida con
patrón de conservación apical . . ACHD y una causa importante de muerte.989 La fisiopatología de la

RMC . . disfunción cardíaca en ACHD a menudo es diferente de la enfermedad
..
LGE subendocárdico X X . . cardíaca no congénita (adquirida), en particular en aquellos con: un
. . ventrículo derecho (VD) sistémico, un ventrículo subpulmonar
Valores elevados de T1 nativo X X
..
Aumento del volumen extracelular X X . . defectuoso, un ventrículo único,988 lesión relacionada con cirugía,
. . sobrecarga crónica de presión/volumen en ventrículos sistémicos y
CES 2021
Cinética anormal del gadolinio X X ..

. . subpulmonares, y aquellos con hipertrofia o no compactación
.. .. inducida por mutaciones genéticas. Por lo tanto, la extrapolación
AL = inmunoglobulina de cadena ligera; AV = atrio-ventricular; CA = amiloidosis cardíaca;
CMR = resonancia magnética cardíaca; ECG = electrocardiograma; IC = insuficiencia . . de las guías actuales de tratamiento de IC para pacientes con ACHD no
cardiaca; LGE = realce tardío de gadolinio; VI = ventrículo izquierdo; NT-proBNP = . . siempre es apropiado. Además, los pocos datos disponibles sobre
..
. . tratamientos de IC en pacientes con ACHD a menudo no son concluyentes y se
péptido natriurético tipo B N terminal; QRS = ondas Q, R y S (combinación de tres de las
desviaciones gráficas); TTR = transtiretina.
..
Modificado de973.
. . derivan de pequeñas cohortes de pacientes. Como consecuencia, las
aTTR-CA hereditario. . . recomendaciones específicas de ACHD se basan principalmente en la
..
. . experiencia clínica o declaraciones de posición. 990
. . Es importante señalar que los pacientes con ACHD e IC deben ser derivados
Las complicaciones adicionales inducidas por el hierro, como la enfermedad
..
hepática y las anomalías endocrinas, contribuyen aún más al deterioro . . a centros expertos. Los principios generales del manejo, en espera de traslado
cardíaco.986,987 El resultado final es el desarrollo de sobrecarga de hierro. . . a centros especializados, se resumen enMesa 36.
Diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca
Sospecha de amiloidosis cardiaca

Espesor de pared HF y LV ≥12 mm Y
edad ≥65 o al menos 1 bandera rojaa
Ensayo de cadenas ligeras libres en suero

99mTc-PYP, DPD o HMDP

Electroforesis de proteínas en suero y orina
gammagrafía con SPECT
con inmunofijación
Hematología anormal Hematología normal Hematología normal

Ambos anormales Todo normal
Sin captación miocárdica Captación de grado 1 Captación de grado 2-3
Amiloidosis cardiaca
ATTR
en imágenes de CMR
Asesoramiento genético
Positivo o
Negativo
poco concluyente
Tafamidis
histológico (Clase I)
histológico
confirmación
confirmación Amilosis considerar patisirán Amilosis
de diagnostico
a subtipo improbable o inotersen si improbable
(cardíaco/
(generalmente cardíaco)B ATTR hereditario
extracardíaco)C
y polineuropatía
Figura 21 Diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca. Residencia en.973 ATTR = amiloidosis por transtiretina; CMR =
resonancia magnética cardíaca; DPD = ácido 3,3-difosfono1,2-propanodicarboxílico; IC = insuficiencia cardiaca; HMDP = difosfonato de hidroximetileno; VI =
ventrículo izquierdo; SPECT = tomografía computarizada por emisión de fotón único; 99mTc-PYP = marcado con tecnecio99mTc-pirofosfato. aLas banderas rojas se
enumeran en Mesa 35. BGeneralmente requiere biopsia endomiocárdica para el diagnóstico del subtipo cardíaco. CRequiere biopsia que puede ser cardiaca o
abdominal.
(3) Los inhibidores de ACE-I o ARNI, betabloqueantes, MRA y SGLT2 se

Tabla 36 Tratamiento de las cardiopatías congénitas del adulto
recomiendan como terapias fundamentales para pacientes con HFrEF.
e insuficiencia cardiaca en centros especializados
(4) Los DAI se recomiendan en pacientes seleccionados con HFrEF de
Los pacientes con ACHD e IC crónica deben ser derivados a centros etiología isquémica y deben considerarse en aquellos con etiología
especializados. no isquémica.
Faltan pautas específicas para el tratamiento médico de la IC crónica en ACHD, y (5) Se recomienda TRC-P/D en aquellos pacientes con ICFER, en
los profesionales deben seguir las pautas actuales para el tratamiento médico de la ritmo sinusal, con BRI >_150 ms y debe considerarse en
IC. Aún se desconoce si el uso a largo plazo de moduladores neurohormonales aquellos con BRI >_130-149 ms o sin BRI >_150 ms.
afecta los resultados clínicos y el pronóstico en ACHD. (6) Las estrategias avanzadas de IC (trasplante de corazón/MCS) pueden ser
apropiadas en pacientes seleccionados.
Sacubitrilo/valsartán puede disminuir la morbilidad,991-993 sin embargo, no se puede (7) Se pueden considerar ACE-I/ARNI, betabloqueantes y MRA en
hacer ninguna recomendación en este momento basada en la naturaleza retrospectiva o pacientes con HFmrEF.

anecdótica de estas observaciones. (8) El diagnóstico de HFpEF requiere evidencia objetiva de anomalías cardíacas
estructurales o funcionales, así como niveles plasmáticos elevados.

Las comorbilidades de la IC, como la diabetes mellitus, la FA, la CSA, la deficiencia de
Concentraciones de NP compatibles con la presencia de disfunción diastólica del VI y
hierro y la caquexia, deben tratarse de acuerdo con las recomendaciones específicas que
presiones de llenado del VI aumentadas. Se recomienda una prueba de esfuerzo
se informan en este documento.
diastólica cuando estos marcadores son equívocos.
En una circulación biventricular, los pacientes con un VI sistémico deteriorado deben ser
(9) Hasta la fecha, ningún tratamiento ha demostrado reducir la mortalidad y la
tratados con terapia de IC convencional; esto también se puede considerar en pacientes
morbilidad en pacientes con HFpEF.
sintomáticos con insuficiencia del ventrículo derecho sistémico.
(10) Se recomienda que todos los pacientes con IC estén incluidos en un HF-MP
Se recomiendan diuréticos para controlar los síntomas de retención de líquidos.
multidisciplinario.
El tratamiento de pacientes sintomáticos con un ventrículo único defectuoso en una
(11) Se recomienda el ejercicio para todos los pacientes que puedan, para mejorar la capacidad de
circulación de Fontan, o en el caso de un cortocircuito de derecha a izquierda persistente,
ejercicio y la CdV, y reducir la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
siempre debe iniciarse con cuidado, teniendo en cuenta el equilibrio lábil de la precarga
(12) Los pacientes con IC avanzada refractaria a la terapia médica o con
ventricular y la poscarga sistémica.
dispositivos y que no tengan contraindicaciones absolutas deben ser
La TRC puede ser una opción terapéutica en pacientes con ACHD e insuficiencia cardíaca,
referidos para considerar un trasplante de corazón. MCS también debe
pero aún falta evidencia en este entorno específico. La eficacia de la TRC dependerá del
considerarse como BTT o DT en pacientes seleccionados.
sustrato estructural y funcional subyacente, como la anatomía del ventrículo sistémico
(13) Pueden ocurrir cuatro presentaciones clínicas principales de IC aguda:
(izquierdo, derecho o funcionalmente único), la presencia y el grado de insuficiencia
ICAD, edema pulmonar agudo, falla del VD y shock cardiogénico.
estructural de la válvula AV sistémica, la enfermedad miocárdica primaria o la cicatrización
(14) El tratamiento de la IC aguda se basa en diuréticos para la congestión,
y el tipo de falla eléctrica. retardo de conducción.988
inotrópicos y MCS a corto plazo para la hipoperfusión periférica.
El tratamiento de la IC aguda en pacientes con ACHD debe realizarse en un centro (15) Los pacientes hospitalizados por IC deben ser evaluados cuidadosamente
experto, con un conocimiento adecuado de los inotrópicos, la disponibilidad de para excluir signos persistentes de congestión. El tratamiento oral debe
oxigenación por membrana extracorpórea y técnicas puente avanzadas.988,994 optimizarse antes del alta.
Se recomienda una evaluación oportuna para el trasplante por parte de especialistas en (16) Además de la anticoagulación oral, una estrategia de control del ritmo
ACHD HF en un centro de trasplantes con experiencia en ACHD. Se debe considerar incluir la ablación con catéter en pacientes cuyos
CES 2021
Los dispositivos de asistencia ventricular pueden conectar a los pacientes con el trasplante o, en síntomas y/o disfunción cardíaca están asociados con FA.
un subgrupo de pacientes, pueden ser una opción como terapia de destino. (17) SAVR o TAVI, según lo recomendado por el Heart Team, se recomiendan en
ACHD = cardiopatía congénita del adulto; FA = fibrilación auricular; AV = auriculoventricular; CRT = pacientes con estenosis valvular aórtica severa sintomática.
terapia de resincronización cardíaca; CSA = apnea central del sueño; IC = insuficiencia cardiaca; VI (18) Los pacientes con SMR significativa aislada y criterios COAPT deben ser
= ventrículo izquierdo.
considerados para reparación percutánea de borde a borde, mientras que
aquellos con SMR y CAD, que necesitan revascularización, deben ser
considerados para cirugía.
(19) Se recomienda que los pacientes con diabetes tipo II sean tratados con
15 mensajes clave inhibidores de SGLT2.

(20) Los pacientes deben someterse a pruebas periódicas de detección de anemia y
(1) Los pacientes con IC se clasifican en función de su FEVI. Aquellos con una deficiencia de hierro y se debe considerar la administración de suplementos de
FEVI entre el 41 % y el 49 % se definen como "FEVI levemente hierro con carboximaltosa férrica por vía intravenosa en pacientes sintomáticos con
reducida" (HFmrEF). FEVI <45 % y deficiencia de hierro, y en pacientes hospitalizados recientemente por
(2) La medición de los PN y la ecocardiografía tienen un papel clave en el IC y con FEVI <_50 % y deficiencia de hierro. deficiencia.
........................................................................................................
diagnóstico de la IC.

INSUFICIENCIA CARDIACA Aguda 2 - 220417 - 100717

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

INSUFICIENCIA CARDIACA Aguda 2 - 220417 - 100717

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

3644 Directrices ESC

única, existe un patrón generalizable de declive gradual, puntuado por episodios de

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 11 de enero de 2022

. . bajas de mortalidad posterior al alta y de rehospitalización. Factores

. . extrínsecos específicos pueden precipitar, pero no causar, ICA en pacientes

. . gravedad clínica y la trayectoria hospitalaria están determinadas por la

Evaluación diagnóstica de la insuficiencia cardíaca aguda de nueva aparición

Historia del paciente, signos y/o

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 11 de enero de 2022

Prueba de péptido natriurético

BNP <100 pg/mL BNP ≥ 100 pg/mL

Descartada insuficiencia cardiaca aguda Insuficiencia cardiaca aguda confirmada

Los puntos de corte para IC aguda son: BNP <100

Tabla 20 Pruebas diagnósticas en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda

Examen Tiempo de medición Posibles hallazgos Valor de diagnóstico para Indicación

lus Ingreso, durante la Congestión confirmatorio Puede ser considerado

Ecocardiografía Ingreso, durante la Congestión, disfunción Importante Recomendado

Péptidos natriuréticos Admisión, pre-alta Congestión Alto valor predictivo Recomendado

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 11 de enero de 2022

electrolitos séricos Ingreso, durante la Trastornos electrolíticos Ninguna Recomendado para

TSH Admisión Hipertiroidismo Ninguna Recomendado cuando hipo-

Dímero D Admisión Embolia pulmonar Útil para excluir Recomendado cuando

procalcitonina Admisión Neumonía Útil para el diagnóstico Se puede hacer cuando se

de neumonía sospecha neumonía.

Tabla 21 Presentaciones clínicas de insuficiencia cardíaca aguda

aguda descompensada pulmonar aguda Derecho aislado Shock cardiogénico

respiratoria aguda hipoperfusión sistémica

Comienzo Gradual (días) Rápido (horas) Gradual o rápido Gradual o rápido

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 11 de enero de 2022

Agentes inotrópicos/vasopresores VasodilatadoresB congestión vasopresores

hipotensión periférica) sors (si hipoperfusión/ TRR

11.2.2 Edema pulmonar agudo

Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada

diuréticos de asaa (Clase I)

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 11 de enero de 2022

Aumentar las dosis de Considere los vasopresores

Resistencia a los diuréticos o Optimización de la terapia médica Hipoperfusión persistente

Manejo de pacientes con edema pulmonar

Y PAS ≥110 mmHg

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 11 de enero de 2022

Diuréticos de asa (Clase I) Diuréticos de asa (Clase I) e

norte Alivio de la congestión Y

Optimización de la terapia médica

Manejo de pacientes con insuficiencia ventricular derecha aislada

SCA con afectación del VD o

Optimizar el estado de fluidos Tratamientos específicos

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 11 de enero de 2022

diuréticos de asa Considere cuidado

Alivio de signos y síntomas.

Manejo de pacientes con shock cardiogénico

ACS y/o mecánica

ICP de emergencia o Identificar y tratar

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 11 de enero de 2022

Objetivos Etapas Procedimientos

Determinar la etiología Vigilancia estrecha de los signos vitales y

Descargado de https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por invitado el 11 de enero de 2022

Mejorar los síntomas y la calidad de Iniciar y aumentar la titulación de la terapia

vida. farmacológica y del dispositivo que modifica la

Lograr el alivio total de la congestión enfermedad

Prevenir la readmisión temprana Elaborar un plan de cuidados con

. . Se recomienda la intubación para insuficiencia respiratoria progresiva

en comparación con la oxigenoterapia tradicional. La ventilación con