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E – 26-452-B-10
Palabras clave: Distonía; Toxina botulínica; Distonía cervical; Calambre del escritor;
Rehabilitación
Cuadro 1.
Distonías primarias. Rochester, Minnesota, 1950-1982 (según Nutt et al 1988).
Tipo de distonía Prevalencia por cada 1.000.000 de habitantes Edad promedio de comienzo en años
Distonías generalizadas 34 20
Tortícolis espasmódicos 89 45
Calambres del escritor 69 47
Distonías oromandibulares 69 66
Blefaroespasmos 17 56
Cuadro 2.
Distonías secundarias.
Distonías secundarias Afecciones
Asociadas a un síndrome Enfermedad de Huntington
neurológico hereditario SCA3
DRPLA
Enfermedad de Wilson
Gangliósido
Leucodistrofia metacromática
PKAN
Ataxia telangiéctásica
Neuroacantocitosis
Lesh-Nyhan
Asociadas a anomalías Accidente perinatal
adquiridas o exógenas Encefalitis infecciosa o
postinfecciosa
Traumatismo craneal
Accidente cerebrovascular
Lesión tumoral o inflamatoria
del SNC
Anomalía de la médula cervical
Consumo de drogas, de
sustancias tóxicas o de Figura 1. Lesión del núcleo lenticular izquierdo (flecha) cau-
medicamentos (neurolépticos) sante de una distonía hemicorporal derecha.
Asociadas a afecciones Enfermedad de Parkinson
degenerativas de causa Parálisis supranuclear progresiva
desconocida Degeneración corticobasal Fisiopatología de las distonías
SCA3: ataxia espinocerebelosa de tipo 3; DRPLA: atrofia dentato- Se han efectuado numerosos estudios respecto a la
rubro-pálido-luisiana (dentatorubral-pallidoluysian atrophy); PKAN: fisiopatología de las distonías. Revelan hiperactividad
neurodegeneración asociada a pantotenato cinasa (pantothenate muscular y un defecto de control de la motricidad fina [9] .
kinase-associated neurodegeneration); SNC: sistema nervioso central.
Un defecto de integración de las informaciones senso-
riomotrices en los ganglios de la base podría explicar
las dificultades para controlar la fuerza muscular [10] . Las
“ Punto importante
principales anomalías neurofisiológicas se describen a
continuación.
! Tratamientos
El tratamiento médico de la distonía depende de varios
factores:
• en primer lugar, de la edad de comienzo en el niño,
incluso en el adulto joven; en todos los casos se empieza
con un tratamiento de prueba con levodopa, ya que
la distonía sensible a la dopa es la única que tiene un
tratamiento etiológico y en la que pueden obtenerse Figura 2. Toxinas botulínicas.
mejorías notables con el tratamiento;
• después, la distribución de la distonía: el tratamiento Clozapina
de las distonías focales del adulto se basa en las inyec-
ciones de toxina botulínica, mientras que las distonías Es un neuroléptico atípico y muy eficaz en las formas
generalizadas se tratan primero con medicaciones por móviles. Está limitado por el riesgo de agranulocitosis, por
vía oral. lo que necesita una vigilancia hematológica muy regular
En los últimos años, el desarrollo de las técnicas qui- durante todo el tratamiento.
rúrgicas por estimulación cerebral profunda (ECP) ha
modificado el tratamiento de las distonías graves, permi-
tiendo mejorías que antes eran imposibles. Toxina botulínica
La toxina botulínica es la más potente de las neuro-
Tratamientos médicos toxinas conocidas. Bloquea el paso del impulso nervioso
en la unión neuromuscular inhibiendo la liberación del
Ninguno de los tratamientos médicos por vía oral para
neuromediador, la acetilcolina, en la hendidura sináptica.
las distonías tiene autorización de comercialización espe-
La toxina, que se inyecta por vía intramuscular, produce
cífica en estas indicaciones, pero estudios con un nivel de
paresia y atrofia del músculo diana. El tratamiento es
prueba suficiente permiten justificar su uso.
sintomático y permite anular una contracción muscular
anómala de cualquier origen. Por tanto, es el tratamiento
Levodopa de elección de la distonía.
Ante la hipótesis de una distonía sensible a la dopa, La toxina botulínica está producida por una bacteria
el tratamiento de prueba con ésta se indica de manera anaerobia, Clostridium botulinum, agente causal del botu-
sistemática en el niño y el adulto joven. Para verificar lismo. De los siete tipos de toxina, la que se usa en
su eficacia clínica, el tratamiento debe durar al menos terapéutica es la toxina A. El tipo B se usa en caso de resis-
3 meses con una dosis suficiente (5 mg/kg/d). La respuesta tencia a la toxina A.
terapéutica de los pacientes afectados por una distonía Se comercializan tres toxinas de tipo A (Fig. 2) y una de
sensible a la dopa es rápida, notable y persistente. El tra- tipo B cuyo uso, como se ha mencionado, se reserva para
tamiento con levodopa se interrumpe si no se observa una los casos de resistencia a la toxina A.
mejoría clínica al cabo de 6 meses. La actividad biológica de la toxina se expresa en uni-
dades, que en la rata corresponden al DL50. Las unidades
Anticolinérgicos Allergan y Merz son equivalentes. Para una de las toxi-
nas A (Dysport) se considera una relación 1/3 respecto a la
Es el tratamiento más corriente. Eficaz en casi el 50% de
otras dos [18] .
los casos, debe comenzar lo antes posible. La tolerancia es
La toxina se inyecta por vía intramuscular y el efecto se
mejor en el niño que en el adulto. La dosis inicial debe ser
produce, por término medio, a los 5 días. La paresia se ins-
baja y aumentarse de forma lentamente progresiva para
taura de forma progresiva y alcanza su intensidad máxima
optimizar la tolerancia.
al cabo de 1 mes. El efecto clínico dura unos 3 meses. Las
inyecciones deben repetirse con regularidad, respetando
Baclofeno un intervalo de 3 meses como mínimo entre dos series de
Se usa habitualmente en la espasticidad, pero puede inyecciones, a efectos de evitar el riesgo de inmunización
mejorar las posturas distónicas en las distonías generaliza- que afectaría a la eficacia del tratamiento a largo plazo.
das. La buena tolerancia depende de la administración de Los efectos secundarios son locales y se manifiestan
la dosis eficaz más baja posible. En los casos de resisten- por la difusión de la toxina a los músculos adyacentes
cia a los tratamientos por vía oral, se sugiere el uso de una no implicados en el tratamiento. Difieren en función del
bomba de administración intratecal, sobre todo en las dis- sitio de la inyección. Con excepción del hematoma en
tonías secundarias que con frecuencia se acompañan de el punto de inyección, los efectos secundarios aparecen
espasticidad. unos 10 días después de forma desfasada y duran alrededor
de 3 semanas. Siempre son reversibles y no dejan secuela.
Benzodiazepinas Tampoco hay agotamiento del efecto y el tratamiento es
definitivo.
Por su acción miorrelajante, suelen prescribirse en aso-
La acción de la kinesiterapia y de las inyecciones de
ciación con los otros tratamientos. El clonazepam se
toxina botulínica son sinérgicas. Los efectos de la toxina
indica ampliamente porque es muy fácil de manejar y
se refuerzan con la práctica regular de ejercicios correc-
eficaz en una dosis baja.
tores, que puede comenzar desde la primera inyección:
la actividad muscular de las zonas inyectadas favorece
Tetrabenazina la impregnación por la toxina botulínica [19] . El déficit
Actúa a través de la depleción de aminas cerebrales. temporal de los músculos inyectados se aprovecha para
Puede indicarse en las formas móviles, en las cuales es más fortalecer los músculos correctores de la actitud distónica.
eficaz. La dosis está limitada por la aparición de síndromes La eficacia del tratamiento se expresa a largo plazo por la
depresivos. posibilidad de aumentar el intervalo de separación de dos
series de inyecciones, con un regreso menos marcado de la Activación de los músculos correctores
postura distónica al cesar la acción de la toxina botulínica.
La ausencia de inhibición recíproca mantiene los
músculos distónicos contraídos durante la contracción
Técnicas de uso frecuente voluntaria de sus antagonistas, lo que se percibe como
una rigidez localizada. Los músculos antagonistas de cada
en la rehabilitación de las distonías músculo distónicos son activados de forma específica, evi-
Hay diversos métodos de rehabilitación, que la mayoría tando la difusión hacia los músculos distónicos en el
de las veces se aplican asociados al tratamiento médico, contexto de un programa de contracciones voluntarias,
con una eficacia no siempre fácil de determinar. Además, analíticas y sostenidas.
ninguno de ellos ha sido objeto de consenso [20] .
Electromiografía- biorretroalimentación o
Relajación retroacción muscular
La relajación se usa para bajar el nivel de tensión mus- La electromiografía-biorretroalimentación es una téc-
cular, actuando a la vez en los aspectos físico y mental. nica que consiste en registrar la actividad muscular
En general, primero se practica de forma aislada y luego mediante una electromiografía de superficie con la
en asociación con las técnicas de rehabilitación de la dis- ayuda de electrodos de contacto. La diferencia de
tonía. La finalidad es que el paciente sienta los efectos de potencial producida durante la contracción muscular
la relajación muscular y aprenda a identificar los dos esta- es registrada por el aparato, amplificada y resti-
dos opuestos de contracción y relajación de los músculos tuida a modo de informaciones sensoriales auditivas
afectados por la distonía. (electromiografía-biorretroalimentación acústica) o visua-
les (electromiografía-biorretroalimentación óptica). Esta
Relajación progresiva de Jacobson [21] técnica tiene por objeto ayudar a la persona a anali-
La relajación propuesta por Jacobson consiste en alcan- zar y a recuperar el control voluntario de los músculos
zar un estado de máxima disminución de la tensión diana de la distonía. Se apoya en tres principios: redu-
de un músculo después de haberlo contraído de forma cir la actividad muscular anómala, restaurar el control del
voluntaria. El paciente presta una atención serena a las movimiento por los músculos deficientes y recuperar la
sensaciones producidas por la contracción y la relajación. sinergia entre los músculos agonistas y antagonistas. Este
recurso terapéutico, que supone una capacidad de apren-
Entrenamiento autógeno de Schultz [22]
dizaje, despertó el entusiasmo de los terapeutas entre
La relajación propuesta por Schultz usa el principio de 1970-1980 [24–26] ; todavía se indica para la rehabilitación
la autoconcentración [23] . El paciente, cómodamente ins- de las distonías.
talado, induce de forma voluntaria el efecto de la gravedad
sobre el segmento distónico.
Neuroestimulación eléctrica transcutánea
Minirrelajaciones durante el día La neuroestimulación eléctrica transcutánea, común-
La persona distónica debe tratar de prolongar los efectos mente empleada en el tratamiento de los dolores crónicos,
de la relajación durante la jornada de trabajo mediante la ha sido propuesta para el tratamiento de diversas afeccio-
práctica de una técnica fácil y de corta duración. nes neurológicas motrices, en especial de la espasticidad,
y, de forma más reciente, de algunas distonías, con resul-
Maniobras de flexibilización y estiramientos tados alentadores a corto plazo [27] . En el caso del estudio
La fuerza desarrollada en exceso por los músculos distó- del control motor del miembro superior, Tinazzi et al
nicos es causa de posturas asimétricas poco funcionales, demostraron, en personas sanas, que 30 minutos de neu-
incómodas y a menudo difíciles de vencer mediante la roestimulación eléctrica transcutánea de alta frecuencia
corrección simple. Avanza de forma espontánea hacia (150 Hz) sobre los músculos flexores del antebrazo podían
la disminución del potencial contráctil de los músculos disminuir la excitabilidad del músculo estimulado y, al
antagonistas correctores, con desarrollo de compensa- contrario, aumentar la del músculo antagonista, efecto
ciones y posibilidad de repercusión sobre el aparato que puede prolongarse unos 40 minutos después de la
locomotor. estimulación [28] .
Hay diversas maniobras correctoras: estiramientos
pasivos estáticos durante varios segundos, elongación Rehabilitación propioceptiva
máxima de los músculos distónicos con secuencias de La educación del sentido propioceptivo consiste en ejer-
contracción, relajación y estiramiento o incluso con- cicios con los ojos cerrados, en los que se trata de comparar
tracciones con estiramientos musculares. Estas técnicas las posiciones naturales equilibradas con las realmente
producen un calentamiento de la musculatura local, anu- adoptadas por la persona distónica. Permite desarrollar la
lación de la rigidez muscular y la percepción de las aptitud para estabilizar y ajustar las reacciones posturales
informaciones propioceptivas de las posiciones de correc- ante ligeras modificaciones de la posición inicial.
ción. Estas maniobras, practicadas de forma indolora y
respetando tanto la mecánica articular como la fisiolo-
gía muscular, son una preparación para las técnicas de
activación de los músculos correctores.
! Distonías generalizadas
Formas de distonía generalizada
Estrategia del movimiento inverso
Al igual que en las otras afecciones del sistema extra- DYT1
piramidal, la electromiografía pone de manifiesto la La distonía primaria generalizada (DYT1) es la más
exageración local de los reflejos de postura y la reacción frecuente. Se trata de la distonía de torsión idiopática,
de acortamiento. La hiperactividad tónica de los múscu- también denominada distonía muscular deformante, ini-
los interesados puede causar dolores. Estas características cialmente descrita por Oppenheim en 1911 [1] .
patológicas inducen a colocar los músculos distónicos en El gen DYT1 fue identificado en 1997 por Ozelius; es
posición de estiramiento máximo, lo que equivale a poner el gen TOR1A, situado en el cromosoma 9, que codifica la
el segmento distónico en la posición contraria a la que proteína Torsin A [29] .
adopta de forma espontánea. Esta estrategia impide la El modo de transmisión es autosómico dominante de
activación de los músculos distónicos. baja penetrancia (alrededor del 30%), lo que significa
que el 70% de los portadores no tendrán signos de dis- del globo pálido interno. La ECP consiste en la implanta-
tonía. En general comienza en la infancia, por término ción de dos electrodos en esta estructura. Los electrodos
medio a los 13 años. Se considera que si la enferme- se conectan a un dispositivo de estimulación eléctrica. Se
dad no se ha declarado hasta los 26 años, permanecerá implanta un neuroestimulador subcutáneo abdominal en
asintomática. el niño o torácico en el adulto. La ECP tiene la ventaja de
En el 90% de los casos comienza por la afectación ser reversible y sus efectos pueden regularse. La eficacia de
de un miembro, con una extensión variable, y en el los resultados depende no sólo de la precisión del empla-
25% se mantiene focalizada. El cuadro clínico y la evo- zamiento de los electrodos, sino también de la pertinencia
lución difieren en función de la edad de aparición. Si de la regulación de los estimuladores.
la enfermedad comienza en la infancia o la adolescen- La regulación la efectúan por mando a distancia neu-
cia, suele afectar a un miembro inferior o superior y rológos especializados. El resultado postoperatorio no es
progresa en 5-10 años hacia la lesión de varias regiones inmediato; para alcanzar la optimización de las regula-
del cuerpo. Si comienza en la edad adulta, en general se ciones, pueden necesitarse varios meses. Los resultados
trata de lesiones focales que siguen siéndolo o se tornan del estudio controlado SPIDY (Stimulation du Pallidum
segmentarias. Interne dans la Dystonie Généralisée) [30] confirman la
eficacia y la buena relación beneficio-riesgo de la esti-
DYT6 mulación bilateral del globo pálido interno en pacientes
afectados por una distonía generalizada primaria. La ECP
El gen fue identificado en 2009 en el cromosoma 8; hace desaparecer casi todas las manifestaciones moto-
luego se identificó secundariamente como THAP1; la ras y permite a los pacientes jóvenes retomar una vida
transmisión es autosómica dominante de penetrancia normal y reanudar sus estudios. Las mejorías, a veces
variable (alrededor del 60%). Se trata de una distonía notables, han modificado el pronóstico de esta terrible
del adulto; comienza en la columna cervical o en los afección.
miembros. La lesión facial y la lesión cervical son predo- La kinesiterapia puede perfeccionar los resultados. Su
minantes. La distonía puede generalizarse en las formas concepto es globalista y los objetivos son básicamente
graves. funcionales [31] . Aunque su acción sintomática es limitada,
no deja de ser útil. Participa en la prevención de las defor-
Síndromes de distonías «plus» maciones articulares, en la activación de la motricidad
DYT5 y en la búsqueda de la relajación muscular si persisten
Se trata de la distonía sensible a la dopa, cuya causa es trastornos distónicos.
la mutación del gen GTPCH1 en el cromosoma 14.
La transmisión es autosómica dominante de penetran-
cia reducida (mayor en las mujeres que en los varones). Rehabilitación de las distonías
Las mutaciones de novo son frecuentes. generalizadas
En general, la enfermedad comienza en la infancia (alre-
dedor de los 6 años) por una distonía de los miembros y Respecto a las distonías generalizadas no tratadas
se acompaña de signos parkinsonianos. Evoluciona hacia mediante cirugía, los programas de rehabilitación se aso-
la lesión de los cuatro miembros en unos cinco años. Los cian al tratamiento médico y a la acción local de la
síntomas suelen ser menos intensos por la mañana y se toxina botulínica. La rehabilitación es distinta a la de la
exacerban durante el día. La sensibilidad al tratamiento enfermedad motora cerebral, ya que la distonía afecta a
con levodopa es considerable, con un beneficio que se un niño que tiene una motricidad avanzada. El niño o
mantiene en el tiempo. el adolescente guarda en la memoria las adquisiciones
motoras y puede encontrarlas al desaparecer la distonía,
DYT11 como lo demuestran la calidad y rapidez de la recupe-
Es la myoclonus-dystonia de los anglosajones. Se trata ración de la motricidad después de la ECP. El objetivo
de una mutación del épsilon-sarcoglicano en el cromo- es sintomático y la rehabilitación tiende a proporcio-
soma 7. nar las soluciones que permitan resolver las necesidades
La transmisión es autosómica dominante. Comienza físicas, sociales y educativas. Así mismo, se dirige a la
en la infancia, a los 6 años de promedio. En general se prevención de las deformaciones articulares, el mante-
manifiesta por mioclonías aisladas o asociadas a mani- nimiento de la actividad muscular, la estabilidad del
festaciones distónicas, que pueden ser moderadas. Los tronco en posición sentada, la independencia en los tras-
síntomas predominan en el cuello y los miembros supe- lados, la educación de la marcha y el entrenamiento al
riores. Una singularidad no observada en los niños es esfuerzo.
la sensibilidad al alcohol, con mejoría en el 70% de los Como las contracturas distónicas aumentan con la
pacientes. emoción y el estrés, se indica la relajación. Para dismi-
DYT12 nuir las contracturas distónicas se usan las posiciones de
menor distonía propias de cada paciente. Se recomienda
Es la distonía-parkinsonismo de instauración rápida,
llevar a cabo una rehabilitación lenta, progresiva y contro-
cuyo gen causal es ATP1A3 en el cromosoma 19. La
lada de la corrección postural y de la actividad funcional.
transmisión es autosómica dominante de penetrancia
Los enfoques se refieren a una rehabilitación globalista
reducida. La afección se caracteriza por un comienzo
de todo el cuerpo o a programas de ejercicios orientados
brusco, en minutos u horas, con una estabilización en
hacia una tarea específica (posición sentada, marcha, uso
algunos días; la edad de comienzo es variable, antes de
de la mano).
los 30 años. Los síntomas asocian un síndrome parkinso-
Como están dirigidos a los niños en edad escolar, hay
niano que mejora poco con el tratamiento dopaminérgico
que prestar una atención especial a la función de los
y una distonía generalizada con lesión craneocervical
miembros superiores para permitir algún grado de auto-
marcada.
nomía de comunicación escrita manual o asistida por las
herramientas informáticas.
Tratamiento Las distonías primarias generalizadas plantean nume-
rosos problemas, a los que sólo es posible responder con
El tratamiento de primera elección es médico, aunque una asistencia multidisciplinaria médica, sanitaria y edu-
la neurocirugía ha modificado de forma notable el pro- cativa. El papel de los padres es fundamental; son los
nóstico de estas afecciones, sobre todo para la DYT1. Se actores principales y participan en diversos aspectos del
trata de la ECP de alta frecuencia de la parte posteroventral tratamiento.
! Rehabilitación
de las distonías cervicales
Las distonías cervicales, también denominadas tortíco- Figura 3. Laterócolis capitis.
lis espasmódicos, son la localización más frecuente de
Tortícolis rotacional
las distonías focales del adulto. La distonía cervical tam-
bién puede ser uno de los componentes de una distonía El tortícolis rotacional se caracteriza por la rotación
segmentaria; en este caso, se asocia más a menudo al del cuello o de la cabeza (tortícolis cervicis o capitis) en
calambre del escritor o al síndrome de Meige. También sentido horario o antihorario. El tortícolis se denomina
puede ser parte de una distonía generalizada. En todos los «derecho» si la cara gira hacia la derecha e «izquierdo» si
casos, la rehabilitación es un elemento fundamental del lo hace hacia la izquierda. Esta descripción no alude a los
tratamiento. músculos interesados, aun cuando la rotación de un lado
suele ser producto de la contractura distónica del músculo
esplenio homolateral y del músculo esternocleidomastoi-
Definición deo contralateral.
Laterócolis
Las distonías cervicales se caracterizan por la contrac-
La laterócolis se caracteriza por la inclinación del cuello
ción sostenida, repetida e intermitente de uno o más
o de la cabeza hacia un lado (laterócolis cervicis o capitis)
músculos de la región cervical. Producen una actitud de
(Fig. 3).
torsión y movimientos repetitivos o de postura anómala
de la cabeza [32] . Anterócolis
La anterócolis describe una posición de flexión del cue-
llo o de la cabeza en el plano sagital (anterócolis cervicis
Exploración física o capitis).
Retrócolis
La distonía puede presentarse a modo de distintas for-
mas tónicas o móviles; sin embargo, siempre se trata de El retrócolis se manifiesta por una extensión de la
la misma enfermedad. Esta variabilidad se explica por el cabeza en el plano sagital. Según la localización de la
número y la complejidad de las acciones de los músculos extensión cervical, se denomina «retrócolis cervicis» o
de la región cervicoescapular y por los diversos mecanis- «capitis».
mos fisiopatológicos de las lesiones. Formas mixtas
La presentación clínica más común es una desviación
Formas clínicas de la cabeza en varios planos. Pueden observarse las más
diversas deformaciones. Habitualmente se presenta con
Forma tónica una combinación de tortícolis, laterócolis del mismo lado
La distonía cervical se denomina «tónica» cuando una y retrócolis, asociados a la elevación del hombro del lado
contractura continua localizada en uno o varios músculos de la rotación [34] .
distónicos bloquea la cabeza en una postura anómala y a
Desviaciones de la cintura escapular
menudo incómoda.
Numerosos músculos cervicales ejercen su acción sobre
Forma clónica la cintura escapular, lo que explica por una parte las posi-
La distonía cervical se denomina «clónica» cuando la ciones patológicas de los hombros [35] . Algunos músculos
cabeza se dispone de manera repetida en una misma posi- de los hombros y de la raíz de uno o ambos miembros
ción anómala por efecto de sacudidas bruscas. superiores pueden, por otra parte, estar implicados en la
actitud o el movimiento anómalo. Las formas más típicas
Forma trémula son elevaciones tónicas y/o móviles del hombro homo-
La distonía cervical se presenta a modo de oscilaciones lateral al sentido de rotación de la cabeza, a veces del
rítmicas, asociadas a una de las dos presentaciones clínicas hombro contrario, el avance de un muñón del hombro
anteriores. o la rotación medial de un miembro superior.
Lateral
Esternocleido- X (contralateral) X X X (en X (contrala- Extensor de Parte
mastoideo extensión) teral) la cabeza en anterolateral del
lordosis cuello
cervical
Escaleno X X (contrala- Fosa
anterior teral) supraclavicular
mayor por
detrás y por
debajo del
borde posterior
de la cabeza
clavicular del
ECM
Escaleno medio X X (contrala- Por detrás del
teral) escaleno
anterior
Escaleno X X (contrala- Por detrás del
posterior teral) escaleno medio
Posterior
Trapecio X (contralateral) X X X (contrala- Parte superficial
teral) del ángulo
cervicoescapular
Esplenio de la X X X X (contrala- Ángulo entre
cabeza teral) ECM y trapecio
Esplenio del X X X
cuello
Iliocostal del X X X
cuello
Longuísimo del X X X
cuello
ECM: esternocleidomastoideo.
9
Rehabilitación de las distonías ! E – 26-452-B-10
E – 26-452-B-10 ! Rehabilitación de las distonías
Cuadro 4.
Músculos inyectados en función de las presentaciones clínicas.
Tipo de distonía cervical Músculos más frecuentemente Músculos posibles de inyectar
inyectados
Tortícolis Esternocleidomastoideo Elevador de la escápula
contralateral Trapecio
Esplenio de la cabeza
homolateral
Laterócolis Escalenos Esternocleidomastoideo
Elevador de la escápula Esplenio del cuello
Trapecio
Anterócolis Los dos esternocleidomastoideos Escalenos
Largos del cuello y de la cabeza
Retrócolis Los dos esplenios de la cabeza Esternocleidomastoideos
Semiespinoso de la cabeza Trapecios
Rehabilitación
La rehabilitación siempre ha sido muy importante en
el tratamiento de esta afección. Durante mucho tiempo
fue el único tratamiento [37, 38] . Hoy en día, pese a que el
pronóstico funcional y la calidad de vida de los pacientes
han mejorado de forma notable gracias a las inyecciones
de toxina botulínica o la neurocirugía, la rehabilitación
conserva sus indicaciones y su utilidad, según se ha
demostrado en los estudios de Pierre Rondot [6] . Se indica
como complemento de la acción de las infiltraciones de
toxina botulínica y de forma sistemática después de la Figura 5. Medida de la inclinación cervical.
cirugía. Se basa en los datos de las publicaciones, la fisio-
patología y los resultados de estudios controlados [20, 39] .
Cada distonía cervical tiene sus propias características y Resultados de la exploración electromiográfica.
exige un tratamiento de rehabilitación específico. Los músculos afectados y las características de su dis-
función motora se ponen de manifiesto mediante la
Evaluación previa a la rehabilitación electromiografía. Esta exploración puede ayudar a definir
Frente a presentaciones clínicas muy distintas, la valora- los sitios de inyección de toxina botulínica en las formas
ción clínica es una etapa fundamental para adaptar a cada clínicas complejas y los músculos dianas de una acción
caso los programas de la rehabilitación. Hay que tratar de específica de rehabilitación (activación o relajación).
establecer la diferencia entre forma tónica y forma móvil,
entre músculos distónicos y deficitarios y entre deforma-
ciones primarias y adaptaciones secundarias, a efectos de Escalas de evaluación
dirigir la rehabilitación a la distonía en sí misma y no a La evaluación de la distonía cervical puede ser objetiva o
las compensaciones. subjetiva. La primera se hace con mediciones externas del
Observación clínica. Los elementos que modifican la estado patológico. La segunda se lleva a cabo con referen-
gravedad de la distonía cervical se analizan para determi- cias propias del paciente como la percepción de dolores,
nar su posible influencia en la rehabilitación. Como la las dificultades para realizar actividades corrientes o las
intensidad de la distonía cervical varía en función de la consecuencias en términos de calidad de vida. Las con-
postura corporal, de la situación y de los esfuerzos realiza- sideraciones subjetivas proporcionan más informaciones
dos, la exploración física se efectúa en general en posición sobre el modo en que el paciente advierte las modifi-
sentada. caciones generadas por el tratamiento. Las valoraciones
Palpación. La palpación permite tener una idea bas- objetivas demuestran las modificaciones clínicas cuantifi-
tante aproximada del estado de la tonicidad muscular. Se cables en relación con la evolución de la enfermedad por
efectúa con el paciente cómodamente sentado. Los mús- efecto del tratamiento [41] (Fig. 5). Lo ideal es que la eva-
culos distónicos se palpan con la cabeza en su posición luación de la distonía cervical incluya escalas objetivas y
habitual y luego con distintos movimientos cervicales (fle- subjetivas.
xión, extensión, rotaciones, inclinaciones y traslación de Las escalas específicas principales de la distonía cervical
delante hacia atrás y lateralmente) [40] . Estas maniobras se usan sobre todo en los protocolos terapéuticos y poco
permiten detectar la contracción permanente de los mús- en la práctica diaria.
culos distónicos, las contracciones fugaces que provocan Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale
resaltes y las dificultades de activación de los músculos (TWSTRS). Es la escala de aplicación más común en los
correctores. estudios y protocolos dirigidos a evaluar las distonías cer-
La palpación se extiende a los músculos de la región vicales [42] . Proporciona datos objetivos a partir de una
escapular. También se analizan los movimientos pasivos exploración física estandarizada y de un protocolo de eva-
del segmento cervical, del segmento dorsal y de las arti- luación en vídeo. Se compone de tres partes que permiten
culaciones de la cintura escapular. apreciar, en una escala de 0 a 85, la gravedad de la distonía
La valoración clínica por palpación se repite con regu- cervical (valor máximo de 35), la incapacidad que genera
laridad en el transcurso del tratamiento de rehabilitación. (valor máximo de 30) y los dolores (valor máximo de 20).
• las formas mixtas, que son una combinación de las for- postura que la acompaña son a menudo intermitentes al
mas antes descritas (a menudo la forma dolorosa se principio y luego cada vez más frecuentes; se exageran en
combina con la tónica o la espasmódica con la forma presencia de otra persona o en público».
paralítica). La bilateralización secundaria del trastorno es infre-
cuente pero posible. No es excepcional la aparición de
otros trastornos distónicos en otras partes del cuerpo (dis-
Fisiopatología tonía cervical, blefaroespasmo).
El estudio magnetoencefálico de las cartografías de la
representación de los dedos en la corteza somestésica pri-
maria de los pacientes con calambre del escritor, efectuado
Diagnóstico diferencial
por Meunier et al (2001) [56] , permitió aislar un patrón dis- El calambre del escritor no es un calambre por fatiga. Es
tinto en cada hemisferio. En la corteza «no distónica» necesario distinguirlo del síndrome de uso excesivo que
reflejaría una desorganización primaria (o endofenotí- se revela, al contrario que el calambre del escritor, por su
pica) en ausencia de expresión clínica de la distonía. carácter esencialmente doloroso.
En la corteza distónica, las desorganizaciones serían pro-
ducto de la superposición de las anomalías primarias
y de remodelaciones posteriores vinculadas a los movi- Tratamiento médico
mientos distónicos [57] . Estas observaciones demuestran
que el calambre del escritor, cuyas expresiones clíni- Los dos tratamientos principales del calambre del escri-
cas se revelan en algunos músculos del miembro con tor son la rehabilitación y las inyecciones de toxina
el que se escribe, es un trastorno generalizado de la botulínica en los músculos distónicos. La rehabilitación
orden motora. Los autores concuerdan en algunas de estas es fundamental: permite al paciente tomar conciencia de
manifestaciones: sus dificultades, recuperar sensaciones que había perdido
• el calambre del escritor revela una hiperactividad mus- y modificar las posiciones de prensión de la pluma y del
cular y un defecto de control de la motricidad fina; miembro con el que escribe.
• están presentes las principales anomalías neurológicas
descritas en las distonías: Inyecciones de toxina botulínica
◦ disminución de la inhibición recíproca, que se mani-
fiesta por cocontracciones y una difusión de la Los dos tratamientos pueden asociarse o no. En la
contracción que confiere a la manifestación distó- medida de lo posible, es preferible comenzar con la reha-
nica un aspecto sincinético perturbador de la correcta bilitación y después aplicar las inyecciones de toxina
ejecución de la escritura, botulínica, pues permitirán relajar los músculos hiperac-
◦ predominio de las reacciones tónicas sobre las activi- tivos facilitando la kinesiterapia. Primero se determina
dades dinámicas [58] , cuáles son los músculos distónicos que participan en el
◦ fluctuación de la intensidad del trastorno en función movimiento anómalo. No siempre es fácil distinguir los
de los esfuerzos musculares, del estado de tensión y músculos realmente distónicos de los compensadores. En
del grado de emoción, un estudio retrospectivo de 167 pacientes, Marion encon-
◦ déficit de integración de las informaciones sensiti- tró un 46% de buenos resultados con recuperación de una
vas [59] . La influencia de las estimulaciones sensitivas escritura normal [61] . Otra dificultad es determinar la dosis
sobre la motricidad tiene como consecuencia una de toxina que hay que inyectar para no impedir que la
desorganización del sentido del esfuerzo produ- mano conserve su función en actividades ajenas a la escri-
cido para sostener la pluma y desplazarla sobre el tura. En esta indicación, la inyección se aplica siempre con
papel, control electromiográfico, en detección o con estimula-
◦ presencia posible de un movimiento antagonista ción, con el fin de identificar lo mejor posible el músculo o
(truco sensitivo) que le permite a algunos pacientes el haz muscular afectado y disminuir al máximo los riesgos
atenuar o hacer desaparecer la distonía con el mero de difusión.
contacto de un dedo sobre la mano afectada para la Por tanto, una exploración física minuciosa permitirá
escritura. determinar los músculos implicados. Para obtener un
resultado satisfactorio hacen falta a menudo varias sesio-
nes de inyecciones espaciadas por intervalos de al menos
Etiología y evolución 3 meses. Hay que advertir al paciente sobre el riesgo de
déficit motor, que nunca puede descartarse por completo.
El calambre del escritor parece ser la consecuencia En todos los casos se busca la dosis mínima eficaz. Las for-
de una secuencia motora patógena (movimiento este- mas con flexión y pronación tienen el mejor pronóstico
reotipado rápido o repetido) [60] en el contexto de un funcional [62] . La rehabilitación se asocia casi siempre para
aprendizaje o de un uso inadecuado o alterado del movi- optimizar el resultado de las inyecciones.
miento.
La aparición es progresiva y suele afectar a personas que
escriben mucho y con regularidad. Comienza con una Tratamiento farmacológico
crispación de los dedos alrededor del instrumento de escri- En las formas puramente localizadas del calambre del
tura. El espasmo, que aparece con los primeros trazos, se escritor, los tratamientos farmacológicos tienen poco o
extiende rápidamente a toda la mano y a veces afecta al ningún efecto [63] y no están indicados. Sin embargo, a
miembro con el que se escribe en su conjunto e incluso veces los betabloqueantes son útiles en las formas tem-
al tronco. En diversos estudios de casos se ha revelado blorosas.
que, una fase de gravedad extrema, los trastornos se mani-
fiestan en cuanto se agarra el instrumento de escritura,
incluso con la representación mental del acto de escribir.
Psicoterapia
La evolución natural del calambre del escritor es grave e Durante muchos años, ante la falta de certezas con rela-
invalidante en la mayoría de los casos. No es infrecuente ción a las causas y la anatomía patológica, el calambre del
que, al agravarse, los trastornos afecten a otras actividades escritor fue considerado como una afección enigmática,
aparte de la escritura, como batir huevos, maquillarse o probablemente de origen psicológico y sin sustrato orgá-
cepillarse los dientes. Los trastornos se amplifican cuando nico [64] . La psicoterapia se indica hoy como complemento
los pacientes escriben delante de otra persona, como lo de otros tratamientos, ya que en estos pacientes hay un
describen Serratrice y Habib [50] : «esta distonía y la extraña componente de ansiedad bastante marcado.
Tratamiento ortopédico
La investigación en el campo de los aparatos protésicos
en términos de creación de bolígrafos o adaptaciones no
ha resultado hasta hoy realmente eficaz [65] . Sin embargo,
al escoger un bolígrafo, hay que saber que no todos los
instrumentos de escritura exigen el mismo esfuerzo. Un
bolígrafo apropiado podría renovar el gusto y el placer de
escribir.
Rehabilitación
Aunque se trate de un trastorno motor involuntario, el
calambre del escritor puede ser modulado por la volun-
tad. La acción del paciente sobre su trastorno grafomotor
genera diversas estrategias de rehabilitación, elaboradas
en función del estado clínico [66] .
Figura 6. Calambre del escritor: distonía de los músculos fle-
xores del dedo índice.
Conducta práctica
La valoración se centra en dos aspectos de la enferme-
dad:
• las manifestaciones clínicas observables: los trastornos
motores, los defectos del acto de escribir y las conse-
cuencias sobre el trazo de la escritura;
• lo que siente la persona mientras escribe, los esfuer-
zos que realiza para remediar el problema, así como los
dolores y la ansiedad resultantes.
Estos dos puntos de vista contribuyen a establecer el
programa de rehabilitación.
Anamnesis
Mediante la anamnesis se trata de demostrar:
• la relación de quien escribe con la escritura;
• la mano que se usa para escribir y si se cambió de
mano, la profesión, la carrera y las circunstancias del
momento (examen, formación, promoción, riesgo de
despido, etc.);
• el motivo de la consulta: dolor crónico o agudo,
Figura 7. Movimiento antagonista.
cansancio al escribir, dificultades para controlar el
movimiento, modificación de la escritura o imposibili- espontáneos o incomodidades, incluidos los dolores
dad total o parcial para escribir, dificultades en su medio que despierta la palpación del miembro con el que se
profesional o incomprensión ante un trastorno inusual, escribe.
etc.;
• la motivación y las expectativas respecto al proceso de Análisis de los cuerpos de escritura
rehabilitación; La deformación del trazo escrito es la consecuencia del
• la edad, la antigüedad del trastorno, el modo de apari- trastorno motor; además, se usan pruebas para demostrar
ción de la distonía y su evolución; trastornos motores:
• la causa supuesta: aumento considerable de la cantidad • el retardo de la velocidad de escritura por el número
de escritura diaria, cambio de actividad, aconteci- de letras en 1 minuto durante la escritura de una frase
miento exacto; como «aspiro el dulce perfume de las flores» (31 letras
• los traumatismos y las afecciones previas al trastorno sin dificultad ortográfica) [67] ;
que pudieron haber influido en su aparición; • el control del trazo con pruebas grafomotoras: espira-
• los tratamientos y sus resultados, así como el tipo de les de Arquímedes y líneas quebradas espiraladas que
instrumentos de escritura, ortesis o aparatos; revelan la presencia de temblor (Fig. 8);
• los factores temporales de mejoría o agravamiento. • el volumen de escritura posible, su degradación durante
el desarrollo del movimiento;
Análisis del movimiento de escritura • las características de la escritura (redonda o cursiva,
El paciente se sienta frente a la mesa de escritura en con- calma o precipitada, redondeada o angulosa, ancha o
diciones semejantes a las de su actividad profesional. Se le micrográfica, regular o temblorosa, armoniosa o cor-
indica que escriba un texto breve, como lo hace habitual- tada, dedos endurecidos o excesivamente relajados);
mente cuando no es observado. El examinador se centra • la legibilidad correlaciona con la velocidad de la escri-
en observar: tura. Entre diversas escalas, se considera el subgrupo
• la manera en que el paciente inicia la escritura; para la escritura manual de la escala de evaluación de
• de qué modo sostiene la pluma (posición, presión de la distonía de Burke-Fahn-Marsden [68] .
los dedos) (Fig. 6);
• el desarrollo de la escritura: postura, movimientos Escritura en «espejo»
anómalos (sacudidas, temblores, actitudes distónicas, Esta prueba consiste en escribir con la mano opuesta
bloqueos, cambios en el modo de sostener la pluma); a la que se usa de forma corriente. La actitud distónica
• la presencia de un movimiento antagonista (truco sen- puede aparecer en la mano que se encuentra en reposo.
sitivo) (Fig. 7); La distonía en «espejo» confirma la localización de los
• la coordinación, las tensiones musculares y las crispa- músculos distónicos. Es un argumento para decidir el sitio
ciones, así como la intensidad y localización de dolores de inyección de la toxina botulínica.
“ Punto importante
Subgrupo para la escritura manual de la
escala de evaluación de la distonía de
Burke-Fahn-Marsden
• Escritura legible sin alteración especial Figura 10. Agarre del bolígrafo en «puñal».
• Algunas alteraciones, todas las palabras son legi- Rehabilitación del calambre del escritor
bles, algunas con dificultad
• Numerosas alteraciones, algunas palabras son La idea según la cual el calambre del escritor merece un
tratamiento de rehabilitación funcional data de media-
ilegibles
dos del siglo XIX, en especial desde las publicaciones de
• Legibilidad muy comprometida
Brissaud y Meige, cuya recomendación: «escribir poco,
• Escritura imposible o ilegible lentamente, redondo, grueso y derecho» todavía es per-
tinente.
Modificaciones del agarre del bolígrafo
Consecuencias de la discapacidad de escritura Los autores siempre han conferido importancia a la
• Se evalúan las consecuencias sociales, las exigen- prensión del instrumento de escritura o a las posiciones
cias profesionales o universitarias, las posibilidades de adoptadas por los pacientes durante el acto de escribir.
suplencia y las relaciones del paciente con la escri- En 1977, Bindman y Tibbetts [48] señalaron una distor-
tura, sus necesidades en cuanto a calidad y cantidad sión de la posición de escritura y un agarre incorrecto del
y el gusto por la palabra escrita. En los períodos de lápiz entre los dedos mayor y anular. En 1982, Sheehy y
exámenes o de concursos, puede sugerirse un tiempo Marsden [51] , en un estudio con 29 pacientes, describieron
suplementario. En algunas empresas es posible conse- una presión exagerada del pulgar y del índice, así como
guir modificaciones en el puesto de trabajo. posiciones anómalas de los dedos, la mano y la muñeca
• dejar de escribir, hacerlo con la mano opuesta o usar (Fig. 9).
material informático es a veces necesario en las formas Una forma de modificar el agarre del bolígrafo para
graves. disminuir los fenómenos distónicos consiste en usar la
prensión «en puñal», en la que el bolígrafo se coloca en
la palma de la mano entre el pulgar y el meñique [55, 69]
(Fig. 10). La mano se invierte parcialmente en supinación
Valoración clínica del miembro distónico
y los pulpejos digitales no entran en contacto con el bolí-
La exploración física se dirige a apreciar la troficidad y la grafo. La prensión «en puñal» permite volver a escribir sin
extensibilidad muscular, los trastornos del tono, la fuerza manifestación distónica. Es un ejercicio preparatorio que
muscular, el defecto de selectividad de los movimientos se usa como factor de desadaptación, antes de considerar
de los dedos, la presencia de contracturas, las alteraciones una prensión más académica.
articulares (rigidez o hiperlaxitud) y los trastornos sensi-
tivos objetivos. Relajación
El estudio esencialmente clínico se completa a veces con Callewaert [70] atribuía a la incapacidad del paciente
la exploración electromiográfica. para relajarse de forma voluntaria un papel fundamental
en la aparición de los trastornos. El estrés emocional tam- con una desdiferenciación de las representaciones cortica-
bién origina una ansiedad que se manifiesta de dos formas: les sensitivas y motoras de los dedos. La consecuencia sería
• ansiedad del rendimiento: la del paciente confrontado un aumento del tamaño de los campos corticales y una
al pobre resultado de su producción escrita; pérdida de la representación independiente de los dedos
• ansiedad social producida por la exposición a la mirada por superposición de los territorios de varios dedos. Otros
y al juicio del prójimo. estudios, sobre todo ingleses, confirman esta hipótesis.
La relajación se indica a quienes sienten una gran Estas anomalías serían responsables del comportamiento
inquietud por su manera de escribir. Ejerce una acción motor anómalo.
general al disminuir la repuesta ansiosa y una acción local Después, Byl y Melzenich [75] elaboraron una estrate-
al reducir la intensidad de las contracciones anómalas de gia de rehabilitación basada en ejercicios para desarrollar
los músculos implicados en la distonía de escritura [22] . la sensibilidad de los dedos (dominós táctiles, aplicación
Ayuda a tomar conciencia de las sensaciones corporales del braille). Se recomienda evitar los ejercicios repetitivos,
y permite prestar una atención serena al miembro dis- promover los ejercicios de relajación, crear las condiciones
tónico. Este estado de inquietud se opone a la atención de un aprendizaje activo para inhibir las cocontracciones,
crispada generada por la preocupación de controlar el asociar elementos sensitivos en las tareas motoras y usar
calambre. El aprendizaje del estado de relajación muscular los patrones de la escritura normal.
se transfiere de forma progresiva a la situación de escritura.
Enfoque conductista basado en el aprendizaje
Retroacción muscular o «miorretroalimentación» Otro modo de enfocar el calambre del escritor consiste
El tratamiento de los calambres musculares por en modificar los comportamientos motores patológicos
miorretroalimentación ha sido motivo de muchas publi- mediante desadaptación y reaprendizaje de comporta-
caciones [49] . La miorretroalimentación se usa para ayudar mientos motores apropiados y oportunos. El paciente se
a la persona a analizar y recuperar el control voluntario compromete en un proceso de rehabilitación. El propó-
de la musculatura del miembro con el que se escribe. Se sito es corregir la función alterada por una intervención
apoya en tres principios: reducir la actividad muscular de corrección de la voluntad.
anómala, restaurar el control del movimiento con la parti- Esta forma de rehabilitación se resume en el esquema tera-
cipación de los músculos deficientes y recuperar la sinergia péutico siguiente [56] .
entre los músculos agonistas y antagonistas. Esta terapia Comienza con la fase de preinscripción. Los ejercicios
instrumental se basa en la hipótesis de que cuanto más se dirigen a relajar todo el miembro y controlar los mús-
apta es una persona para controlar su actividad muscular, culos necesarios para la escritura. Se agrupan en ejercicios
más actúa sobre los espasmos musculares que originan el de coordinación de los dedos implicados en el agarre del
calambre del escritor. bolígrafo y en ejercicios de coordinación del hombro y de
Rehabilitación de la destreza manual la muñeca para el desplazamiento del bolígrafo sobre el
En el movimiento gráfico participa la motricidad fina papel. A menudo requieren el trazado de formas semejan-
de la mano y los dedos. Necesita la actividad de algu- tes a las de las letras. Es necesario romper la asociación
nos músculos y la inactividad de otros. Muchas personas entre el contacto del bolígrafo con el papel y la aparición
son incapaces de aislar los movimientos de sus dedos, de las contracciones patológicas, mediante ejercicios de
de hacer funcionar uno de ellos y mantener a los otros relajación y de preparación mental para el acto de escribir.
inmóviles [71] . El movimiento de escritura deficiente puede Después se efectúa una rehabilitación específica de la
controlarse aprendiendo a dominar la acción de los mús- escritura con ayuda de la letra cursiva ligada. Ya no con-
culos finos de los dedos, haciéndolos más aptos para siste en tratar un músculo o varios músculos sino en
efectuar contracciones aisladas, rápidas y voluntarias. Se corregir un movimiento, modificar un programa motor. El
trata de hacer más tranquilo el movimiento, localizar control de la presión y de la posición de los pulpejos digi-
las contracciones musculares a efectos de suprimir las tales sobre el cuerpo del bolígrafo se ejerce con maniobras
compensaciones, los movimientos asociados y la difusión de separación y nuevo contacto del pulgar y del índice.
a músculos adyacentes que no deben participar y cuya El paciente verifica en cada maniobra la precisión de la
acción es inútil o perjudicial. presión, que no debe ser muy fuerte ni demasiado floja,
Los músculos específicos esenciales para el movimiento y su apoyo contra el bolígrafo, que debe efectuarse con la
de escritura se activan con programas de ejercicios especí- región subterminal del pulpejo, situada ligeramente por
ficos, con asociación de inmovilidad y de movimientos detrás de la zona ungueal.
precisos para aumentar la relajación y la destreza. La La experiencia demuestra que los resultados tardan en
riqueza y la diversificación de los movimientos dependen producirse; hacen falta varios meses (en general 3-9 meses)
de la percepción de las sensaciones propioceptivas vincu- para recuperar una escritura rápida, fluida y sin esfuerzo.
ladas a la actividad motora. Exigen la máxima atención La eficacia de la rehabilitación se centra en la posi-
del paciente y desarrollan la conciencia de los movi- bilidad de modificar el trastorno grafomotor mediante
mientos. Esto augura un mejor control de los músculos el aprendizaje. Usando la magnetoencefalografía, en un
implicados en el proceso de escritura. estudio se compararon las cartografías de la representa-
ción de los dedos en la corteza somestésica primaria de
Neuroestimulación eléctrica transcutánea pacientes con calambre del escritor con las de pacien-
Tinazzi et al [72] han estudiado el efecto de la neuroesti- tes clínicamente curados mediante rehabilitación [76] . Se
mulación eléctrica transcutánea en 10 pacientes afectados demostró una normalización del mapa sensitivo de la
por calambre del escritor, demostrando una mejoría signi- mano rehabilitada en el grupo de pacientes clínicamente
ficativa de hasta 3 semanas de duración. En cambio, en el curados. Esto sugiere la posibilidad de una plasticidad cor-
estudio de Meunier et al [73] se demostró que las neuroesti- tical como respuesta a la rehabilitación.
mulaciones eléctricas transcutáneas, aplicadas al estudio
del temblor de escritura (forma especial de distonía de
escritura) no tenían ningún efecto con frecuencias de 5
y 25 Hz, mientras que la frecuencia de 50 Hz agravaba el
! Otras distonías
estado clínico y la excitabilidad cortical.
El calambre del escritor es la distonía de función más fre-
Enfoque sensitivo cuente del miembro superior. Otras distonías de función
Byl y Melzenich [74] estudiaron la motricidad de monos se producen como consecuencia de una acción repetitiva,
entrenados para efectuar movimientos repetitivos. Se des- a menudo profesional (el manejo de las tijeras por el pelu-
prende que la repetición rápida y regular del mismo quero, el corte de pescado por el cocinero profesional), o
movimiento produce en el cerebro conexiones inusuales, por la práctica de un deporte de alto nivel como el golf
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bleton JP, Sangla S. Rehabilitación de las distonías. EMC - Kinesi-
terapia - Medicina física 2013;34(3):1-20 [Artículo E – 26-452-B-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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