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Revisar

1. Introducción
2. Fisiopatología de las NVPO
3. Neurotransmisores en NVPO
4. Factores de riesgo de NVPO
Náuseas y vómitos
postoperatorios: una revisión
narrativa de la fisiopatología,
farmacoterapia y estrategias
de manejo clínico

5. Opciones de tratamiento Thomas Wiesmann, Peter Kranke y Leopold Eberhart†

†University Hospital Giessen and Marburg, Campus Marburg, Philipps University Marburg, Departamento de
farmacológico
Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Baldingerstrasse, Marburg, Alemania
Opinión de experto. Farmacéutico. Descargado de informahealthcare.com por Nyu Medical Center el 15/04/15

6. Estrategias clínicas en
prevención y tratamiento de Introducción:Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) son complicaciones
NVPO frecuentes en pacientes sometidos a anestesia general. Se realizó una intensa
7. Conclusión investigación durante las últimas dos décadas con el fin de desarrollar estrategias
8. Opinión de expertos terapéuticas y profilácticas para prevenir esta complicación.
Zonas cubiertas:Este artículo revisa la fisiopatología y los aspectos farmacológicos de
la profilaxis y el tratamiento de NVPO. Se discuten los aspectos estratégicos
relevantes para la profilaxis farmacológica de las NVPO y se presentan los
procedimientos operativos estándar clínicos.
Opinión experta:La opinión de los expertos se centra en la implementación deficiente de las
pautas actuales de NVPO y las consideraciones futuras.
Sólo para uso personal.

Palabras clave:anestesia, antieméticos, complicaciones posoperatorias, náuseas y vómitos

posoperatorios

Opinión de experto. Farmacéutico. [En línea temprano]

1.Introducción

Desde que se realizaron las primeras anestesias con éter en la década de 1840, las náuseas y los
vómitos posoperatorios (NVPO) se informaron como complicaciones inadvertidas de la anestesia
general.[1]. Sin embargo, pasó más de un siglo hasta que los médicos reconocieron las NVPO
como una complicación posoperatoria relevante. En una población general de pacientes, la
incidencia de náuseas y vómitos es de alrededor del 30% cuando se utilizan técnicas de anestesia
equilibrada sin la aplicación de profilaxis antiemética. Sin embargo, las NVPO pueden incluso
afectar a la mayoría de los pacientes cuando se dan ciertas constelaciones de riesgo.[2-4].

Las NVPO rara vez provocan complicaciones médicas graves (p. ej., aspiración, dehiscencia de
la herida). La carga real de NVPO es claramente el deterioro del bienestar y la recuperación tardía
después de la cirugía. No es de extrañar que los pacientes estén dispuestos a gastar hasta 100
dólares si reciben a cambio un fármaco antiemético totalmente eficaz.[5,6]. Además, las NVPO se
encuentran entre los síntomas más angustiantes durante el postoperatorio, con un impacto
negativo relevante en la calidad de vida[7]. Recientemente, el costo total de un episodio de
náuseas y/o vómitos en una sala periférica (unidad de cuidados no intensivos/unidad de cuidados
intermedios) se calculó en casi mi20 (~$22)[2]. Finalmente, las náuseas y los vómitos interfieren con
la ingesta oral de medicamentos, retrasan la ingesta regular de líquidos y alimentos y, por lo
tanto, contrarrestan las tendencias modernas de mejorar los conceptos de recuperación
temprana.[3].
Además, la estadía prolongada en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) o incluso el reingreso
hospitalario no anticipado de pacientes ambulatorios genera cargas socioeconómicas y relacionadas con
el paciente relevantes.[4].

10.1517/14656566.2015.1033398©2015 Informa UK, Ltd. ISSN 1465-6566, e-ISSN 1744-7666 1

Todos los derechos reservados: no permitida la reproducción total o parcial
 t.wiesmannet al.
Puntos destacados del artículo.
. Descripción general de la fisiopatología de las náuseas y los vómitos
posoperatorios (NVPO).
. Se discuten las clases farmacológicas relevantes para la profilaxis
y el tratamiento de NVPO.
. Se presentan estrategias para lograr un 'hospital libre
de NVPO'.
. Se discuten los problemas de implementación de la guía.
Este recuadro resume los puntos clave contenidos en el artículo.
Esta revisión narrativa tiene como objetivo brindar una descripción
general de la fisiopatología de las NVPO, las opciones de tratamiento
Opinión de experto. Farmacéutico. Descargado de informahealthcare.com por Nyu Medical Center el 15/04/15
farmacológico y las diferentes estrategias clínicas para la profilaxis y el
tratamiento. Para otras estrategias no farmacoterapéuticas de profilaxis
y tratamiento de NVPO, nos remitimos a las guías internacionales
actualizadas recientemente[1]. Además, esta revisión se centra
específicamente en las NVPO en adultos. Debe verse por separado de
condiciones similares como las "náuseas y vómitos inducidos por
opioides" (OINV), para las cuales recomendamos revisiones específicas
como la publicada por Smith y Laufer.[8]. Además, esta revisión narrativa
tiene como objetivo brindar una descripción general aproximada de los
fármacos y las opciones de tratamiento para las NVPO, pero no
información detallada sobre el tamaño del efecto al comparar fármacos
Sólo para uso personal.
específicos para la profilaxis o el tratamiento. Para obtener información
detallada, nos remitimos amablemente al destacado análisis Cochrane
de Carlisle y Stevenson.[9].
Además, se pone en perspectiva la discusión actual sobre la
implementación de estrategias para la prevención antiemética.
2.Fisiopatología de las NVPO
Antes de abordar los factores de riesgo establecidos para NVPO, se
brinda una descripción general de los circuitos neuronales asociados
con la emesis, ya que es útil para comprender algunas de las principales
estrategias de la farmacoterapia.
Los lectores deben tener en cuenta que la mayor parte del
conocimiento sobre la fisiopatología de las NVPO se obtuvo
mediante estudios en animales. Por lo tanto, no se pueden excluir
las diferencias entre la fisiopatología animal y las condiciones
humanas.
En general, existe una multitud de estímulos periféricos y centrales
dirigidos al rombencéfalo caudal, que son capaces de desencadenar un
episodio emético (representado como un patrón específico de
respuestas neurales y musculares complejas). Los componentes
principales se presentan enFigura 1.En contraste con el término coloquial
generalizado "centro de vómitos" que generalmente está relacionado
con un lugar anatómico, aún no se ha identificado un centro anatómico
tan distinto que integre estímulos sensoriales y produzca señales
eferentes, lo que provoca la emesis. Sin embargo, algunos núcleos
relevantes, como el núcleo del tracto solitario (NTS), y varios núcleos en
la formación reticular se caracterizaron como actores clave en el 'centro
de emesis funcional'. Desde la periferia, fibras aferentes vagales del
tracto gastrointestinal como
2 Opinión de experto. Farmacéutico. (2015)dieciséis(7)
así como las señales del área postrema (AP) y el nervio vestibular
pueden activar la emesis a través de proyecciones directas al NTS.
El PA como órgano circunventricular con barrera hematoencefálica
reducida sirve como detector de toxinas circulantes[10]. Las vías
descendentes desde el cerebro anterior también pueden
desencadenar la activación de la emesis.[10].
La fisiopatología de las náuseas es aún menos conocida. El
núcleo parabraquial de la protuberancia dorsal, así como el
tálamo y la amígdala parecen ser áreas neuroanatómicas
relevantes de las vías para inducir náuseas. Para obtener un
resumen detallado sobre la fisiopatología de las náuseas y los
vómitos, recomendamos leer más revisiones específicas sobre
este tema.[10].
Con respecto a las NVPO, se abordarán brevemente los mecanismos
de la emesis inducida por opioides, así como la emesis inducida por
anestesia inhalatoria. Para más detalles, nos referimos amablemente a
Hornet al.[10]y Smith[8]. Los opioides inducen emesis principalmente por
acción directa sobreµ-receptores opioides en la zona de activación de los
quimiorreceptores. Además, los opioides pueden estimular
directamente el aparato vestibulococlear a través de la activación deµ,k,
yd receptores opioides[8]. Sin embargo, las consecuencias clínicas están
poco investigadas en la actualidad. Además, la alteración de la motilidad
gastrointestinal vía periféricaµ-los receptores opioides pueden provocar
distensión intestinal y emesis[3,7,8].
Agentes anestésicos inhalatorios como el sevoflurano o el
desflurano (así como el gas óxido nitroso, N2O) interactúan con una
multitud de canales iónicos (p. ej., receptores para GABA, NMDA,
opioides, acetilcolina) en el SNC mediando emesis, o al menos
náuseas. Los efectos periféricos de los anestésicos inhalados
también pueden mediar en la arritmia gástrica como un factor
adicional de náuseas y vómitos.
3.Neurotransmisores en NVPO
El AP (como elemento clave de la zona de activación de
quimiorreceptores definida anatómicamente, CTZ) y el núcleo del tracto
solitario (NTS) contienen neuronas con un amplio espectro de diferentes
receptores de neurotransmisores (resumenFigura 1).El receptor de
dopamina D2 probablemente representa el tipo de receptor más
importante, que altera la cantidad de cAMP dentro de las neuronas en el
NTS y AP a través de la activación de la adenilato ciclasa. Activación de
5-hidroxitriptamina (5-HT3) Los receptores centralmente en la AP, así
como en la periferia de los aferentes vagales intestinales, pueden inducir
la emesis. El bloqueo de los receptores de histamina tipo 1 puede
reducir los síntomas de NVPO. Los receptores de corticosteroides en el
NTS, así como un efecto antiinflamatorio poco investigado y una menor
sensibilización nerviosa, son posibles explicaciones mecánicas de la
eficacia clínica de los corticosteroides en el tratamiento de las NVPO.
Bloqueo del receptor de neuroquinina 1 (NK1) en el NTS, así como en la
formación reticular[11,12]son mecanismos potentes en la terapia de NVPO
y parecen ser especialmente efectivos contra los síntomas eméticos (es
decir, arcadas y vómitos).
 NVPO: una revisión narrativa de la fisiopatología, la farmacoterapia y las estrategias de gestión clínica

Influencias moduladoras (gate control):

Funcional
5-HT1A
centro de emesis
µ-receptores de opioides

GABAB
Receptores de grelina

area postrema Núcleo del tracto solitario

quimiorreceptor-triggerzone
Núcleo vestibular

AChmetro H1
AChmetro H1 5-HT3 D2 NK1

Barrera hematoencefálica
Opinión de experto. Farmacéutico. Descargado de informahealthcare.com por Nyu Medical Center el 15/04/15

N. vago
H1 5-HT3 D2
N. vestibularis

AChmetro

Reabsorción
Sólo para uso personal.

Sistema vestibular Tracto gastrointestinal

Figura 1. Fisiopatología de las náuseas y vómitos postoperatorios.

para adultos[14,15], y posteriormente para la población pediátrica[dieciséis].

4.Factores de riesgo de NVPO
Tabla 2presenta una puntuación de riesgo de NVPO simplificada de Apfelet al.

[17]. Para adultos y poblaciones pediátricas, algunas de estas puntuaciones

Esta sección brindará una descripción completa de los factores de riesgo
relevantes para el lector inexperto. Para un análisis detallado de los han sido validadas externamente. Esta validación externa de los sistemas de

factores de riesgo de NVPO en adultos, recomendamos puntuación representa un criterio de calidad y debe considerarse como una
condición previa al uso en otros entornos e instituciones.[16,18]. Para obtener
encarecidamente las revisiones sistemáticas de Apfelet al.[13].
Varios factores de riesgo están asociados con una mayor incidencia de una descripción detallada, nos remitimos amablemente a las directrices de
consenso actuales.[1]. Las puntuaciones de riesgo pueden ayudar en la
NVPO y se pueden dividir en factores de riesgo específicos del paciente y
evaluación del riesgo de pacientes específicos y se han utilizado en algunos
relacionados con la anestesia. El sexo femenino, un historial positivo de NVPO
estudios para adaptar la profilaxis antiemética.
o cinetosis, no fumar y una edad más joven (< 50 años) se encuentran entre
los principales factores de riesgo específicos del paciente (Tabla 1)[14]. Entre los
riesgos exógenos, uso de anestésicos volátiles o N2O, la duración de la
5.Opciones de tratamiento farmacológico
anestesia, así como el uso de opioides postoperatorios y ciertos
procedimientos quirúrgicos (cirugía laparoscópica, ginecológica y de 5.1Descripción general

estrabismo) son factores de riesgo clave.
Ninguno de los factores de riesgo específicos por sí solo puede
usarse como predictor único de NVPO en un paciente específico. Por lo
tanto, se establecieron diferentes puntajes de riesgo para superar esta
limitación. Se derivaron de estudios que utilizaron análisis de regresión
logística para identificar factores de riesgo independientes asociados
con la aparición de NVPO. Por lo tanto, no se puede extraer ninguna
atribución causal de estos juicios. Dado que las primeras puntuaciones
eran difíciles de calcular (habría que resolver una ecuación matemática
exponencial), se desarrollaron sistemas de puntuación simplificados.
Dado que las NVPO son una carga posoperatoria relevante, en el pasado
se realizaron enormes esfuerzos para investigar la eficacia de los
fármacos individuales y de las combinaciones. En general, los fármacos
antieméticos presentados a continuación son más o menos similares en
eficacia cuando se usan como agente único. Presentamos los fármacos
más comunes utilizados para la profilaxis y el tratamiento de las NVPO,
incluidos sus principales efectos secundarios. Sin embargo, difieren
enormemente con respecto al costo y los posibles efectos secundarios
en subpoblaciones específicas de pacientes. Todas las drogas tienen un
efecto aditivo cuando se combinan, siempre que pertenezcan a un

Opinión de experto. Farmacéutico. (2015)dieciséis(7) 3

 t.wiesmannet al.

Tabla 1. Factores de riesgo clave para NVPO 5.2Antagonistas de los receptores de histamina

Los fármacos antihistamínicos pueden inhibir las NVPO a través del

Específico del paciente Relacionado con la anestesia
antagonismo del receptor de histamina tipo 1 (H1). Sin embargo, esta

sexo femenino Uso de anestésicos volátiles o N 2O clase de agentes no solo inhibe los receptores H1 sino que también
Edad (< 50 años) Duración de la anestesia posee propiedades anticolinérgicas.[9,10,19], así como otros antagonismos
No fumador Uso postoperatorio de opioides Cirugía de los receptores. Los agentes relevantes en esta clase incluyen
Antecedentes de ginecológica y laparoscópica
antihistamínicos de primera generación como el dimenhidrinato (RR
NVPO o cinetosis
0,71 [0,59-0,86] para la prevención de náuseas o vómitos).[9]),
NVPO: Náuseas y vómitos postoperatorios. prometiazina y ciclizina[19]. Los principales efectos secundarios son
somnolencia (para dimenhidrinato: RR 9,01 [2,18 -- 37,23][9]), boca seca y
retención urinaria[9,19]. Combinado con el hecho de que estos
Tabla 2. Puntuación de riesgo de NVPO en adultos
medicamentos parecen ser menos efectivos que otros medicamentos
antieméticos[20], los autores no los utilizan como antieméticos de
Opinión de experto. Farmacéutico. Descargado de informahealthcare.com por Nyu Medical Center el 15/04/15

Factores de riesgo Puntos

primera línea en la población adulta. Además, en comparación con los
Genero femenino 1 medicamentos más nuevos, estos agentes no están bien estudiados.[1].
De no fumadores 1
Historia de NVPO 1
Opiáceos posoperatorios 1 5.3Antagonistas de los receptores de dopamina

Suma 0…4 Los antagonistas de los receptores de dopamina actúan a través de la

inhibición de la adenilato ciclasa, lo que da como resultado una reducción de
Puntuación de riesgo simplificada de Apfelet al.Para 1 a 4 de los factores de riesgo, el
la cantidad de AMPc en las neuronas del NTS y AP.[10]. El antagonismo de
riesgo correspondiente de NVPO es de aproximadamente 10, 20, 40, 60 y 80 %. NVPO:
estos receptores D2 y D3 conduce a los efectos antieméticos de fármacos
Náuseas y vómitos postoperatorios.
como el droperidol (RR 0,62 [0,58 - 0,67][9]), haloperidol, metoclopramida y
recientemente amisulprida[1,21,22]. Los principales efectos secundarios son la
Tabla 3. Recomendaciones de dosis seleccionadas para el tendencia a provocar la prolongación del intervalo QT[23,24]y arritmias
Sólo para uso personal.

tratamiento/profilaxis de las náuseas y los vómitos ventriculares malignas. La somnolencia aumenta con droperidol (RR 1,32 [1,16
posoperatorios. -- 1,51][9]). Los efectos secundarios de esta clase de fármacos están
relacionados no solo con el antagonismo del receptor de dopamina, sino
Droga Dosis también con la unión de otros receptores, por ejemplo, el antagonismo del
receptor sigma.[25,26]. Curiosamente, investigaciones recientes[23,27,28]muestra
dimenhidrinato 1 mg/kg IV
que el uso de dosis bajas de droperidol para la profilaxis de NVPO no aumenta
Dexametasona 4 -- 8 mg IV
droperidol 0,625 -- 1,25 mg IV el riesgo de arritmia o muerte cardíaca. Sin embargo, todavía existe una
haloperidol 0,5 -- 1 mg IV advertencia de recuadro negro para el droperidol en muchos países del
ondansetrón 4 -- 8 mg IV mundo. Además, el droperidol solo está aprobado para las NVPO en 19 de los
granisetrón 1 mg IV
24 países de la UE.[1]. El haloperidol sigue siendo un fármaco antipsicótico de
Palonosetrón 0,075 mg IV
uso común. El hecho de que también se observaran efectos antieméticos dio
aprepitant 40 mg VO
lugar a investigaciones sobre la terapia de NVPO. Los estudios demostraron
Los autores recomiendan estrictamente verificar la disponibilidad local de medicamentos específicos con que las dosis bajas de haloperidol (1 a 2 mg por vía intravenosa [iv]) fueron
respecto a cuestiones médico-legales. Para uso no indicado en la etiqueta, el paciente debe dar su
eficaces para combatir las NVPO. Sin embargo, este fármaco no está
consentimiento informado. Consultar contraindicaciones específicas antes de su uso.
aprobado para el tratamiento de NVPO en la mayoría de los países del mundo,
lo que da lugar a un uso no autorizado para esta indicación. Los síntomas
clase farmacológica diferente y, por lo tanto, influir en un objetivo principal extrapiramidales son de relevancia en la población geriátrica y pediátrica. Sin
diferente. Como regla general, la reducción del riesgo de NVPO es de embargo, un metaanálisis reciente muestra un buen perfil de seguridad para
aproximadamente 20 a 25 % para cada fármaco individual. Una combinación de dos el droperidol.[29]. Sin embargo, la enfermedad de Parkinson y el síndrome de
clases diferentes de medicamentos da como resultado una reducción del riesgo de ~ piernas inquietas son contraindicaciones absolutas para el uso como agentes
40 a 45 %. La adición de una tercera clase de fármaco dará como resultado una NVPO. Metoclopramida (RR 0,76 [0,70 -- 0,82][9]) también puede tener un
reducción del riesgo general del 60 %[14]. segundo efecto antiemético a través de propiedades procinéticas dentro del
Las principales clases de agentes antieméticos incluyen H1, propio tracto GI (a través del antagonismo D2 y 5-HT4agonismo)[30-32]. Con
D2, 5-HT3, antagonismo del receptor NK1, así como los efectos respecto a la investigación basada en la evidencia, el droperidol puede verse
pleiotrópicos de los corticosteroides. EnTabla 3.Los tamaños del como el antagonista D2 'estándar de oro' para NVPO[1,9,29]. Esto se explica por
efecto de fármacos específicos para la prevención de las el hecho de que la mayoría de las investigaciones sobre los fármacos
náuseas o los vómitos, así como los tamaños del efecto de los neurolépticos para las NVPO se centraron en el droperidol, lo que generó una
efectos secundarios, se declaran como riesgo relativo (RR, con gran cantidad de resultados basados en la evidencia. Sin embargo, al
IC del 95%) en comparación con un fármaco placebo si no se comparar los tamaños del efecto de droperidol y haloperidol, la eficacia clínica
declaran de manera diferente. para NVPO

4 Opinión de experto. Farmacéutico. (2015)dieciséis(7)

 NVPO: una revisión narrativa de la fisiopatología, la farmacoterapia y las estrategias de gestión clínica
la profilaxis y la terapia, así como los efectos secundarios, son comparables[9].
Se obtuvieron resultados alentadores con amisulprida, un fármaco
antipsicótico que actualmente se encuentra bajo investigación por una posible
indicación de NVPO[21]. Administrado a una dosis de 5 mg no provoca
prolongación del intervalo QT, por lo que puede ser una alternativa en
situaciones en las que se restringe el uso de otros neurolépticos. En
consecuencia, aún puede emerger como un nuevo estándar dentro de la clase
de antagonistas D2. Para evitar efectos secundarios significativos, es prudente
usar las dosis efectivas mínimas en los medicamentos descritos
anteriormente.
5.4Antagonistas de los receptores de serotonina tipo 3
5-HT3Los antagonistas de los receptores (p. ej., ondansetrón, granisetrón,
Opinión de experto. Farmacéutico. Descargado de informahealthcare.com por Nyu Medical Center el 15/04/15
comúnmente denominados 'setrones') inhiben la 5-HT3receptores tanto
periféricos en los aferentes vagales intestinales como centralmente en el AP
[33]. Esta clase de fármacos se utiliza ampliamente para la profilaxis y el
tratamiento de las NVPO, con una disminución aproximada del 25 % en las
NVPO cuando se administra ondansetrón de forma profiláctica.[14]. Hay pocas
diferencias relevantes en la eficacia al comparar ondansetrón (RR 0,56 [0,50 --
0,62][9]) y granisetrón (RR 0,39 [0,31 -- 0,48][9]) con otros 5-HT3antagonistas
(como tropisetrón), lo que resulta en una eficacia clínica comparable[9,34]. Los
principales efectos secundarios asociados con la administración de esta clase
de fármacos son raros. El dolor de cabeza fue un efecto secundario potencial
en pacientes que recibieron 5-HT3antagonistas de los receptores en
comparación con un fármaco placebo (para ondansetrón RR 1.16 [1.03.1.30])[9]
Sólo para uso personal.
. 5-HT más nuevo3Los antagonistas de los receptores, incluidos el ramosetrón
y el palonosetrón, mostraron una buena eficacia combinada con una duración
prolongada en comparación con el ondansetrón.[11,34-39]. Los efectos de
prolongación en el tiempo QT son de menor relevancia[34]. Ramosetron
muestra una mayor selectividad por 5-HT3receptor en comparación con los
antagonistas de primera generación como el ondansetrón. La acción
prolongada de palonosetrón puede explicarse por una fuerte afinidad de
unión y una semivida plasmática prolongada[38]. Debido al corto tiempo de
vida media de la mayoría de los 5-HT3antagonistas de los receptores (excluido
el palonosetrón), esta clase de fármacos generalmente se administra al final
de la cirugía. Esta regla también se puede aplicar a casi todos los
antieméticos, a excepción de los corticosteroides y la escopolamina
transdérmica.
5.5corticosteroides
Los corticosteroides (p. ej., dexametasona) son fármacos eficaces para la
profilaxis de NVPO[40-42]. Curiosamente, a pesar de la investigación
intensiva y la buena evidencia para esta indicación, los mecanismos
moleculares de reducción de NVPO por corticosteroides están poco
investigados.[43]. Posiblemente, las propiedades antiinflamatorias y la
reducción de la liberación de ácido araquidónico y los niveles reducidos
de mediadores inflamatorios tienen un efecto modulador sobre los
nervios involucrados en la emesis, incluido el NTS.[10]. Además, los
efectos inhibitorios directos sobre la 5-HT3Se han discutido los
receptores[44]. Como efecto secundario importante, se demostró
hiperglucemia en pacientes con diabetes mal controlada o intolerancia a
la glucosa. El uso de una dosis única de dexametasona para la profilaxis
de NVPO no da lugar a una mayor incidencia de infección del sitio
quirúrgico[45]. Además, el posible impacto negativo de
Opinión de experto. Farmacéutico. (2015)dieciséis(7)
Se discutieron los glucocorticoides en la recurrencia del cáncer,
pero no se muestran en la evidencia publicada.[46]. En la práctica
clínica, la dexametasona (4-8 mg iv para un adulto; (RR 0,48
[0,43-0,54]) es económica y eficaz[9], y puede ser el fármaco
profiláctico de NVPO más utilizado en todo el mundo. En NVPO
establecidos, juega un papel menor en la terapia aguda debido a la
acción farmacológica retardada y, por lo tanto, solo debe usarse en
combinación con agentes de acción rápida, por ejemplo, setrones,
como parte de una estrategia profiláctica secundaria.
5.6Antagonistas del receptor de taquiquinina 1 (NK1)
Esta nueva clase de antieméticos se introdujo en la medicina clínica
a principios de la década de 2000. Sus propiedades antieméticas
están relacionadas con el antagonismo del receptor NK1 con sitios
de unión en el NTS[12]y la formación reticular. La limitación del
primer antagonista del receptor NK1, aprepitant, como fármaco
oral se superó con el desarrollo de nuevos antagonistas del
receptor NK1, como casopitant y rolapitant, ya que normalmente se
administran por vía intravenosa. Desafortunadamente, los dos
medicamentos más nuevos aún no están aprobados en los EE. UU.
y la UE.
Sin embargo, a pesar de la buena evidencia y la eficacia[1], los aspectos
económicos limitan el uso generalizado de esta clase de fármacos para la
profilaxis y el tratamiento de NVPO. Los autores usan aprepitant para el
tratamiento de rescate de pacientes sintomáticos de alto riesgo y como
profilaxis adicional (administrada por vía oral, 40 a 80 mg) en pacientes que
son especialmente propensos a NVPO. En cuanto a su larga vida media
(aprepitant ~ 40h), normalmente una dosis única es suficiente para el
postoperatorio. Dado que aprepitant solo está disponible como formulación
oral, una dosis única de fosaprepitant puede constituir una opción no indicada
en la etiqueta para los pacientes que presentan síntomas de NVPO que
(todavía) no pueden tolerar la medicación oral. Otras sustancias como
vestipitant, también adecuadas para medicación de rescate, se han
investigado recientemente, pero actualmente no están disponibles en el
mercado.[47].
6.Estrategias
clínicas en prevención y
tratamiento de NVPO
Recientemente se han actualizado las directrices internacionales para la
prevención y el tratamiento de las NVPO en pacientes adultos.[1]y
reemplazar las directrices anteriores[48,49]. Las sociedades nacionales
publicaron directrices para países específicos (Tabla 4).
Sin embargo, las encuestas publicadas sobre el cumplimiento de las guías
o las políticas institucionales de NVPO sugieren una implementación
deficiente en la práctica clínica habitual.[50-52]. Estos hallazgos son
contradictorios con los estudios que utilizaron con éxito la administración de
antieméticos adaptada al riesgo como una herramienta para la profilaxis
personalizada.[53-55], lo que indica que los resultados de un entorno de
ensayos controlados no necesariamente se pueden traducir a la práctica
clínica. Además, la evaluación de riesgos combinada con una profilaxis
estratificada aumenta la profilaxis de NVPO de rutina con una disminución
consecutiva de la incidencia de NVPO, pero no alcanza la meta de eliminación
total de NVPO.[56]. Varias estrategias para aumentar las estrategias de NVPO
adoptadas por el riesgo, como las
5
 t.wiesmannet al.

Tabla 4. Directrices publicadas para las náuseas y los vómitos posoperatorios (directrices actuales seleccionadas).

Directrices internacionales Ganet al. [1]

Directrices nacionales (ejemplos seleccionados) Estados Unidos [62,63], Francia [64], España [65], países de habla alemana [66]

Farmacológico
Preferir regional TIVA en lugar de volátil
Profilaxis de NVPO
técnicas de anestesia anestésicos/N2O
(liberal o restrictivo
cuando sea posible en pacientes de alto riesgo
acercarse)
Opinión de experto. Farmacéutico. Descargado de informahealthcare.com por Nyu Medical Center el 15/04/15

Figura 2. Abordaje estandarizado para la profilaxis de NVPO.

NVPO: Náuseas y vómitos postoperatorios; TIVA: Anestesia total intravenosa.

Si el tipo específico de cirugía necesita realizarse en

anestesia general, prefiriendo las técnicas de anestesia total iv
a las técnicas de anestesia balanceada (con anestésicos
volátiles o N2O) reducirá la incidencia de NVPO, especialmente
en poblaciones de alto riesgo (Figura 2).
Según las pautas reales de NVPO publicadas en 2014, "los
Todos los pacientes: pacientes con alto riesgo de NVPO deben recibir profilaxis con
Todos los pacientes:
después de la inducción:
antes de la extubación: terapia combinada o un enfoque multimodal que incluya dos o más
4-8 mg
Sólo para uso personal.

0,6 – 1,25 mg intervenciones".Figura 3)[1].' De acuerdo con las pautas actuales, la

dexametasona
droperidol iv
IV
Para pacientes con más
de 1 factor de riesgo:
adición de granisetrona
1 mg intravenoso
Figura 3. Ejemplo de profilaxis de NVPO farmacológica liberal
(Cueva: tenga en cuenta las contraindicaciones específicas y la
normativa local).
iv: Intravenoso.
los recordatorios para el cumplimiento de la guía mostraron una eficacia
clínica deficiente[57-59]sin establecer un verdadero hospital libre de NVPO.
La implementación de una estrategia enérgica para eliminar las
NVPO en la práctica diaria tiene que comenzar con el uso consecuente y
generalizado de técnicas de anestesia regional (p. ej., anestesia epidural
o raquídea, bloqueos de nervios periféricos) para evitar la anestesia
general. Además, las técnicas de anestesia regional para cirugía torácica,
abdominal y de extremidades son una herramienta poderosa para el
control del dolor que evita los efectos secundarios conocidos de la
terapia con opioides (como náuseas y vómitos inducidos por opioides,
estreñimiento y sedación).
mejor evidencia para la terapia de combinación existe para la
combinación de dexametasona con un 5HT3-antagonista o
droperidol (así como la terapia dual de un 5HT3antagonista con
droperidol o la terapia triple utilizando los tres grupos). Para la
terapia de combinación, el uso de diferentes clases de fármacos da
como resultado una eficacia óptima. Como regla general (con
evidencia publicada), el uso de dexametasona 4 mg iv, ondansetrón
4 mg iv y droperidol 1,25 mg iv muestra una eficacia comparable[14].
Los autores recomiendan definir el "estándar local de profilaxis de
NVPO" con respecto a la disponibilidad de los fármacos
presentados y los aspectos económicos. Se deben hacer grandes
esfuerzos para favorecer las técnicas de anestesia regional solas (p.
ej., para cirugía de extremidades) o en combinación con anestesia
general (p. ej., cirugía abdominal mayor). Esto debería resultar en
una mayor reducción de la necesidad de un tratamiento del dolor
basado en opioides, que posee riesgos inherentes para NVPO y
NVIO.[1,60].
Además, según investigaciones recientes y el cumplimiento
deficiente de las pautas locales de NVPO[50], un enfoque de
combinación más liberal como estándar de atención puede resultar
la mejor opción para lograr un hospital sin NVPO[3,7,50,61], y se
recomienda además como una opción viable por las recientes
recomendaciones de consenso internacional NVPO.
7.Conclusión
Las NVPO son efectos secundarios bien estudiados de la anestesia general (y
por lo tanto una complicación iatrogénica). Como resultado de una intensa
investigación, los factores de riesgo están claramente descritos y varios

6 Opinión de experto. Farmacéutico. (2015)dieciséis(7)

 NVPO: una revisión narrativa de la fisiopatología, la farmacoterapia y las estrategias de gestión clínica
Hay opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas
disponibles. Las recomendaciones de profilaxis y terapia de NVPO se
basan en evidencia excelente y muestran una buena efectividad. Sin
embargo, una multitud de pacientes no se benefician del estándar
médico actual, ya que la implementación de este conocimiento aún es
deficiente. Un enfoque farmacológico sistemático y estandarizado con
un uso liberal en lugar de restrictivo de antieméticos profilácticos tiene
el mayor potencial para mejorar el estado actual y, por lo tanto, mejorar
la atención y el bienestar del paciente.
8.Opinión experta
Décadas de investigación intensificada en NVPO hicieron de NVPO un
fenómeno bien caracterizado después de la anestesia general con
Opinión de experto. Farmacéutico. Descargado de informahealthcare.com por Nyu Medical Center el 15/04/15
factores de riesgo específicos y dieron como resultado una multitud de
estudios farmacológicos controlados aleatorios bien realizados
relacionados con la profilaxis y el tratamiento. Sin embargo, la
traducción de poderosas opciones profilácticas y terapéuticas todavía
está mal implementada en la práctica clínica en la mayoría de los
hospitales en todo el mundo.[7]. Esto puede deberse a una multitud de
razones: falta de conocimiento sobre poblaciones de riesgo específicas,
anestesistas y otros proveedores de atención médica que consideran las
NVPO como un problema fatídico de bienestar y no como una
complicación iatrogénica relevante (y potencialmente grave).
Actualmente hemos llegado al punto de saber mucho, pero hacer
Sólo para uso personal.
muy poco por nuestros pacientes. La implementación de pautas basadas
en la evidencia debe ser el objetivo principal con respecto a las NVPO
para la próxima década. Además, la preferencia por las técnicas de
anestesia regional en lugar de la anestesia general reduce los riesgos
iniciales.
Tal vez un enfoque estratificado para la profilaxis de NVPO sea un obstáculo
importante para la implementación de la guía. Con respecto a los perfiles bien
caracterizados de la mayoría de los fármacos utilizados para NVPO
Bibliografía
Los trabajos de nota especial se han destacado 4.
como de interés (-) o de interés considerable (--)a
los lectores
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Opinión de experto. Farmacéutico. (2015)dieciséis(7)
terapia en combinación con un buen perfil de seguridad y pocos efectos
secundarios, principalmente irrelevantes, la profilaxis liberal de NVPO
puede ser un factor clave en el camino hacia un hospital libre de NVPO.
Sin embargo, este enfoque de escopeta (dos fármacos profilácticos
diferentes para cada paciente sometido a anestesia general) de la
profilaxis parece ser desagradable para muchos proveedores de
atención médica. Sin embargo, es más probable que esta simple
estrategia elimine las NVPO de nuestras PACU y salas que cualquier otra
clase de fármaco recientemente desarrollada o un sistema de
puntuación de riesgo adicional.
Reconocimiento
Los autores agradecen a Gertrude Duncan, MD por sus mejoras
lingüísticas del manuscrito.
Declaración de interés
P Kranke fue miembro del panel de consenso de la guía
internacional sobre el manejo de NVPO. P Kranke y L Eberhart
han sido investigadores principales de varios estudios clínicos
sobre la prevención y el tratamiento de NVPO, incluidos los
ensayos de fase II y III de Acacia Pharma Ldt., Reino Unido,
GlaxoSmithKline, EE. UU. y FreseniusKabi, Alemania. Ha
recibido honorarios por conferencias de FreseniusKabi
Alemania y Merck. L Eberhart ha recibido honorarios por
conferencias y compensaciones por consejos asesores clínicos
de Baxter, FreseniusKabi, Grünenthal, Prostrakan, Sintetica y
TEVA-ratiopharm. Los autores no tienen otras afiliaciones
relevantes o participación financiera con ninguna organización
o entidad con un interés financiero o un conflicto financiero con
el tema o los materiales discutidos en el manuscrito además de
los divulgados.
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Afiliación
Tomas Wiesmann1, Peter Kranke2MBA y
Leopold Eberhart†3MAMÁ
†Autor de la correspondencia
1Residente,
University Hospital Giessen and Marburg, Campus
Marburg, Philipps University Marburg, Departamento
de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos,
Baldingerstrasse, 35037 Marburg, Alemania
2Consultor, Profesor, Jefe de Investigación
Clínica,
Hospital Universitario de Würzburg (Alemania),
Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos,
Oberdürrbacher Strasse 6, 97080 Würzburg,
Alemania
3Consultor, Vicepresidente, Profesor, Hospital
Universitario Giessen y Marburg, Campus Marburg,
Universidad Philipps Marburg, Departamento de
Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos,
Baldingerstrasse, 35037 Marburg, Alemania
Teléfono: +49 6421 5869618;
Fax: +49 6421 5865974;
Correo electrónico: eberhart@staff.uni-marburg.de
9