Farmacología de Los Curares: J.-P. Haberer

E – 36-355-A-10
Farmacología de los curares

J.-P. Haberer
Los curares ejercen su acción miorrelajante al fijarse en los receptores colinérgicos nicotí-
nicos de la placa motora. La succinilcolina es el único curare despolarizante utilizado en
clínica y se emplea principalmente para la intubación traqueal y los procedimientos que
requieren una relajación muscular breve. Tiene muchos efectos secundarios, como mial-
gias, hiperpotasemia en algunos pacientes (paraplejía, grandes quemados), curarización
prolongada en presencia de seudocolinestarasas atípicas y reacciones anafilácticas. Los
curares no despolarizantes pertenecen a dos familias, los aminoesteroides (vecuronio,
rocuronio) y las benzilisoquinolinas (atracurio, cisatracurio). El plazo de acción, la profun-
didad del bloqueo muscular y su duración dependen del tipo de curare no despolarizante
y de la dosis administrada. Los aminoesteroides se eliminan por el riñón, el hígado y
la bilis. Las benzilisoquinolinas se metabolizan en el plasma por la vía de Hofmann y
por las esterasas. La farmacocinética y la farmacodinámica de los curares se modifican
por factores fisiológicos (edad, embarazo) y patológicos (insuficiencia renal, insuficiencia
hepática, obesidad). Muchos fármacos interfieren con la acción de los curares. Los más
frecuentes son los anestésicos halogenados, los antibióticos y el magnesio. Los curares
se utilizan para la intubación traqueal, la relajación muscular peroperatoria y en reani-
mación para facilitar la ventilación artificial en algunos casos difíciles. El rocuronio, que
tiene un plazo de acción corto, puede reemplazar a la succinilcolina para la intubación
traqueal de secuencia rápida. Los curares se administran en bolo o en perfusión continua.
La frecuencia de la curarización residual postoperatoria justifica el uso sistemático de la
monitorización de la curarización.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Receptores colinérgicos nicotínicos; Unión neuromuscular;

Curares despolarizantes; Curares no despolarizantes; Succinilcolina; Benzilisoquinolinas;
Aminoesteroides
Plan ■ Utilización de los curares en función de los pacientes 18

Pediatría 18
■ Introducción 1 Ancianos 19
Obesidad 19
■ Reseña histórica 2 Insuficiencia renal 19
■ Unión neuromuscular 2 Enfermedades hepatobiliares 20
Histología 2 Quemaduras 21
Transmisión neuromuscular 2 Enfermedades neuromusculares 21
Receptores colinérgicos 4 Varios 21
■ Farmacología de la succinilcolina 5 ■ Neuropatía de reanimación 21
Relación estructura-actividad y modo de acción 5 ■ Uso clínico 21
Características del bloqueo despolarizante 6 Curares e intubación traqueal 22
Farmacocinética 6 Mantenimiento de la anestesia general 23
Farmacodinámica 6
■ Medicina forense 24
Curarización prolongada 6
Efectos secundarios 7
Uso clínico 8
■ Curares no despolarizantes 9
Relación estructura-actividad y mecanismo de acción 9 Introducción
Benzilisoquinolinas 10
Curares esteroideos 11 La relajación muscular producida por los curares es un
Fumaratos onio mixtos asimétricos 11 componente importante de la anestesia general [1–3] . La
Farmacocinética. Metabolismo y eliminación 11 introducción de los curares en 1942 contribuyó al auge de
Farmacodinámica 14 la cirugía moderna. Los curares han pasado de utilizarse de
Interacciones farmacológicas 17 forma sistemática a emplearse de un modo más razonado,
Temperatura 18 pero siguen siendo indispensables para muchas interven-
Hemodilución 18 ciones quirúrgicas [4] . Los curares facilitan la intubación
EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 43 > n◦ 4 > noviembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(17)86782-7
Descargado para Erika Alejandra Requesens Berrueta (erika.requesens@ucslp.net) en Cuauhtemoc University San Luis Potosi de ClinicalKey.es por Elsevier en junio
30, 2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
E – 36-355-A-10 Farmacología de los curares
Cuadro 1.
Reseña histórica del descubrimiento, la farmacología y la utilización de los curares en anestesia.
Período precolombino: veneno de las flechas de los Amerindios de Sudamérica. Dos familias de plantas dan origen a los curares: las
loganiáceas, como Strychnos toxifera, y las menispermáceas, sobre todo Chondodendron tomentosum.
1741: José Gumilla (1686-1750), sacerdote jesuita español, fue el primero en publicar, en español, la palabra curare, y describió los
efectos específicos del veneno.
1745: Charles Marie de La Condamine (1701-1774) trajo a Europa las primeras muestras conocidas y realizó los primeros experimentos.
La atribución de la introducción de los curares en Europa en 1595 a sir Walter Raleigh (1554-1618) es un error.
1857: Claude Bernard (1813-1878) y Alfred Vulpian (1826-1887): descripción de la acción de los curares en la unión neuromuscular
1897: Rudolph Boehm (1844-1926) aísla dos alcaloides del curare: la l-curarina y la tubocurarina
1905: John Newport Langley (1852-1925) plantea la hipótesis de una «sustancia receptora» al nivel del músculo para la acción de la
nicotina y del curare.
1906: Estudio del suxametonio por Reid Hunt (1870-1948) y René de Mortemer Taveau (1876-?) en animales curarizados.
1935: Harold King (en el laboratorio de Henry Dale) describe la estructura química de la d-tubocurarina.
1936: Sir Henry Dale (1875-1968) describe los receptores colinérgicos nicotínicos y muscarínicos.
1942: H. Griffith, G. E. Johnson: utilización en cirugía de Intocostrin, extracto purificado de curare natural preparado por los
laboratorios Squibb.
1946: Daniel Bovet et al sintetizan en el Instituto Pasteur, en el laboratorio de Ernest Fourneau, el primer curarizante de síntesis, el 2559
F o trietiyoduro de galamina (Flaxedil)
1949: Descripción de las propiedades curarizantes del suxametonio por tres equipos en Italia (D. Bovet), Reino Unido (J. Walker, G.A.H.
Buttle, E. Zaimis) y en Estados Unidos (A. P. Phillips, J.C. Castillo, E.J. de Beer)
1952: S. Thesleff y F. F. Foldes introducen la succinilcolina en clínica
1967: W.L. Baird y A. M. Reid introducen el primer aminoesteroide sintético, el pancuronio, derivado de la planta Malouetia bequaertiana
1970: J. P. Changeux aísla el receptor colinérgico nicotínico de la placa motora
1978: N. N. Durant sintetiza el vecuronio (ORG NC 45), que se introduce en clínica en 1980
1979: J. B. Stenlake sintetiza el besilato de atracurio, primer representante de las benzilisoquinolinas
endotraqueal [5] y, en la fase peroperatoria, facilitan la rea- se divide en ramos terminales que inervan varias células
lización de las intervenciones quirúrgicas. Su utilización musculares reagrupadas en una unidad funcional deno-
óptima requiere una monitorización de la curarización y minada unidad motora [11, 12] . La placa motora tiene una
se debe garantizar una anestesia bastante profunda para forma ovoide, cuyas dimensiones promedio son de 40 ␮m
evitar el memoria peroperatoria (awareness) [6] . Para las de largo, 30 ␮m de ancho y una superficie de 1.000 ␮m3 .
intervenciones que requieren una monitorización neuro- Las terminaciones nerviosas están cubiertas por células
lógica (tiroidectomía y nervios recurrentes, cirugía de la de Schwann y se encuentran separadas de la superficie
columna vertebral y monitorización de la médula espi- de la célula muscular por una hendidura de alrededor de
nal), hay que evitar los curares o adaptar la técnica [7] . 20-50 nm, denominada hendidura sináptica (Fig. 1) [13] .
La membrana muscular está ondulada por invaginacio-
nes, lo que aumenta la superficie de la placa motora.
Reseña histórica Las crestas de los pliegues están ocupadas por una gran
densidad de receptores colinérgicos nicotínicos (nAChR),
El descubrimiento de los curares y su introducción en 10.000-16.000/␮m2 , es decir, 5 × 106 en cada UNM. Las
clínica humana se han descrito en muchos libros y artícu- terminaciones nerviosas de los músculos rápidos tienen
los [8–10] . Los datos principales se resumen en el Cuadro 1. un tamaño más grande que las de los músculos lentos.
Esta diferencia anatómica es uno de los factores que expli-
caría la respuesta distinta de los músculos rápidos y lentos
“ Punto fundamental a la acción de los curares. Todas las células musculares de
una unidad motora se excitan por una única neurona, y
la estimulación eléctrica del nervio o la activación por un
Denominación agonista como la succinilcolina provoca la contracción
Se han utilizado distintas denominaciones y clasi- sincrónica de todas las células musculares de la unidad
ficaciones. Los términos paquicurares (moléculas motora. Estas contracciones sincrónicas se traducen en
voluminosas) y leptocurares (moléculas flexibles fasciculaciones. La mayoría de los músculos tienen una
más pequeñas) ya casi no se utilizan. Depen- única UNM por célula muscular. La única excepción nota-
diendo del mecanismo de acción al nivel de la ble son los músculos extrínsecos del ojo. Los músculos
oculares son músculos tónicos que poseen varias UNM en
placa motora, se distinguen los curares despo-
la superficie de cada fibra muscular. En estos músculos, la
larizantes y los curares no despolarizantes. Los succinilcolina provoca una contracción prolongada que
curares pueden clasificarse también según su puede durar varios minutos.
estructura química (esteroides, benzilisoquinoli- La zona muscular situada inmediatamente alrededor de
nas, fumaratos) o según su duración de acción la zona de la unión es esencial en el funcionamiento de la
(larga, intermedia o corta). UNM. Contiene distintos receptores, como nAChR, pero
en baja densidad.
Unión neuromuscular Transmisión neuromuscular

La colina acetiltransferasa neuronal sintetiza la acetil-
Histología colina (ACh) a partir de la colina, que proviene del medio
En la proximidad de la unión neuromuscular (UNM) periaxónico y de acetato, proporcionado por la acetil-
o placa motora, el nervio pierde su vaina de mielina y coenzima A mitocondrial. Después de su síntesis, la ACh
2 EMC - Anestesia-Reanimación
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Membrana Zona Célula de Mielina Nervio Mitocondria Microtúbulos Figura 1. Esquema de la unión neu-
basal activa Schwann romuscular. La terminación de la moto-
neurona está cubierta por las células de
Schwann. Las vesículas que contienen ace-
tilcolina (ACh) se agrupan en la proximidad
de la membrana neuronal al nivel de
las zonas activas. La membrana neuronal
Terminación está separada de la membrana muscular
Hendidura nerviosa
sináptica por la hendidura sináptica. La membrana
muscular presenta muchos pliegues. Los
receptores colinérgicos nicotínicos están
situados en el vértice de los pliegues. La
acetilcolinesterasa presente en la hendi-
dura sináptica realiza la hidrólisis rápida de
Receptores la ACh liberada por las vesículas sinápticas.
colinérgicos
Acetilcolin-
esterasa
Músculo
Actino-
miosina
Acetilcolina Figura 2. Liberación de la acetilcolina

(ACh) por las vesículas sinápticas en el
ATP botón terminal de la motoneurona. Las
vesículas que liberan la ACh bajo la influen-
Sinaptofisina
Sinapsina cia del potencial de acción se agrupan en
las zonas activas. Las vesículas se fusio-
nan con la membrana neuronal y liberan
la ACh en la hendidura sináptica por exo-
Potencial
de acción citosis. ATP: adenosina trifosfato: VAMP:
proteína de membrana asociada a vesícula;
Sinaptobrevina (VAMP) acetil-CoA: acetil-coenzima A; CAT: colina
Mitocondria
acetiltransferasa.
Sinaptotagmina
Colina
Na+
K+ Acetil CoA
CAT
ACh
Ca2+
Vesículas de Zona
almacenamiento ACh activa
se almacena en el citoplasma hasta su incorporación a densas, denominadas zonas activas o sitios de liberación.
las vesículas. La estimulación moviliza las vesículas que Las vesículas se fijan a estas zonas antes de su ruptura en la
migran hacia la pared interna del botón nervioso termi- hendidura sináptica. En ratones, cada UNM contiene 600-
nal. La pared de las vesículas se fusiona con la membrana 800 zonas activas y en cada estimulación sólo intervienen
del nervio y la ACh vesicular se libera en la hendidura 50-70 zonas activas [14] . Mediante microscopia electrónica
sináptica. Los receptores nAChR de la placa motora res- de alta resolución, se identifican las partículas proteicas
ponden a la fijación de ACh por la abertura de canales situadas en las zonas activas entre las vesículas. Estas partí-
iónicos. La entrada de iones sodio despolariza la mem- culas, que funcionan como canales de calcio dependientes
brana muscular y crea el potencial de placa motora que de voltaje, regulan la liberación del contenido vesicular.
se propaga a lo largo de la membrana muscular. El poten- En la placa motora se producen potenciales en minia-
cial de placa motora desencadena la contracción muscular tura espontáneos (1/100 de la amplitud de un potencial de
por movilización del calcio intracelular. Después de la acción) en ausencia de cualquier estimulación, por la libe-
contracción muscular, la ACh se separa del receptor y se ración de cuantos de ACh. Se pueden liberar uno o varios
destruye por la acetilcolinesterasa presente en la hendi- cuantos, pero la cantidad de ACh por cuanto es constante.
dura sináptica. La cantidad de ACh liberada por cada impulso es de 200
cuantos en promedio. Cada cuanto contiene 5.000 molé-
culas de ACh. Cuando el potencial de acción del axón
Teoría de los cuantos alcanza la terminación nerviosa, activa canales de calcio
Las vesículas que contienen ACh se agrupan sobre todo dependientes de voltaje de tipo P y la entrada del calcio
en la proximidad de la superficie de la unión neuromus- provoca la migración de las vesículas hacia la membrana
cular (Figs. 1 y 2) al nivel de las zonas de membrana más presináptica. La fusión de las vesículas con la membrana
provoca la liberación de la ACh en la hendidura sináptica

y su fijación en los receptores postsinápticos. El número Subunidad α COOH
de cuantos liberados depende de la concentración de cal- NH2
cio extracelular. La potenciación postetánica observada
con los curares no despolarizantes (CND) se relaciona en
parte con el aumento de la concentración del calcio en el
extremo nervioso. M1 M2 M3 M4
Cada señal que desencadena un potencial de acción
y una contracción muscular sólo hace intervenir a un
número limitado de la reserva de vesículas de ACh y de
receptores postsinápticos. Por tanto, la placa motora tiene
un margen de seguridad y una reserva importantes. Para
alcanzar el potencial umbral a partir del que la despo-
larización de la placa motora desencadena un potencial
ACh Complejo pentamérico ACh
de acción que se propaga, se requiere, en promedio, la
activación de 13.000 nAChR. Sin embargo, durante el β
α δ
pico del potencial de la placa motora se abren alrededor M4
M1 M2M3
de 50.000-100.000 canales iónicos de los nAChR, lo que
supone un factor de seguridad de 3-6. Sólo el 0,5-1% Na = K > Ca
de los nAChR se solicitan durante la producción del
potencial de la placa motora [14] .
ε α
Acetilcolinesterasa
Las moléculas de ACh que no se fijan inmediatamente
en el receptor o que se separan de él se degradan rápida-
mente por la acetilcolinesterasa de la hendidura sináptica.
La acetilcolinesterasa es una carboxiesterasa de tipo B. La Figura 3. Esquema del receptor colinérgico nicotínico postsi-
hidrólisis de la ACh es muy rápida y se realiza en menos de náptico (nAChR). El receptor nAChR maduro está formado por
un milisegundo. La acción de la acetilcolinesterasa puede 5 subunidades de las que dos subunidades ␣ son los sitios de
bloquearse por inhibidores reversibles (neostigmina, piri- fijación de la acetilcolina (ACh) y de los curares (parte inferior de
dostigmina) o irreversibles (pesticidas organofosforados y la figura). La subunidad ␣ presenta cuatro dominios que tienen
gases neurotóxicos de tipo sarín). una estructura helicoidal, denominados M1 a M4. El dominio
M2 forma el poro del canal iónico. La parte superior de la figura
Receptores colinérgicos representa una subunidad ␣ con sus extremos N y C terminales.
Los dos extremos N terminales de dos subunidades cooperan
Los nAChR forman parte de la superfamilia de los recep- para formar dos bolsillos en los que se fija la ACh. Estos dos sitios
tores pentaméricos de canales iónicos dependientes de de fijación se sitúan en la interfase entre las subunidades ␧-␣ y
ligando (LGIC, ligand-gated ion channels) [11, 14–16] . Su estu- ␦-␣.
dio se ha basado en el uso del órgano eléctrico del pez
eléctrico Torpedo marmorata y de la anguila eléctrica Elec-
trophorus electricus [16] . Las ␣-neurotoxinas del veneno de la UNM se inerve, las células musculares sintetizan recep-
serpiente y la ␣-bungarotoxina se fijan en los receptores tores inmaduros y receptores ␣7. Durante el crecimiento
y permiten localizarlos. La microscopia electrónica con fetal, cuando el músculo se inerva, la célula también sin-
congelación rápida (criomicroscopia) y la tinción permi- tetiza receptores maduros que se localizan en la placa
motora. Esta síntesis depende de factores de crecimiento
ten una resolución de 4 Å (1 angstrom = 10-10 m) que
liberados por el nervio motor (agrina, neurregulina,
visualiza los átomos de carbono y las cadenas laterales. La
actividad inductora del receptor de acetilcolina [ARIA,
técnica de fijación de membranas (patch-clamp) permite el
acetylcholine receptor-inducing activity). El crecimiento se
registro del potencial de una sola placa motora.
continúa después de nacer y durante los primeros años.
El receptor colinérgico nicotínico es el receptor cuya
Los receptores maduros se convierten progresivamente en
estructura y funcionamiento se conocen mejor [16] . Es
los receptores predominantes y, en el músculo adulto, sólo
el primer receptor asociado a canal iónico regulado por
se expresan los genes de los receptores maduros. Existen
ligando que se aisló en 1970. Se han descrito tres isoformas
muchas proteínas que intervienen en la fijación de los
del nAChR: un receptor de la unión maduro, un receptor
receptores al citoesqueleto, como la integrina, la sintro-
inmaduro extrasináptico (de tipo fetal) y un receptor neu-
fina, la utrofina, la rapsina y el ␣ y ␤-distroglucano. Las
ronal ␣7. Las cinco subunidades del receptor se ensamblan
mutaciones genéticas pueden modificar la estructura pro-
en una forma cilíndrica en roseta con un poro central para
teica del receptor maduro y alterar la liberación de la ACh
el paso de los iones (canal iónico) (Fig. 3). La parte extrace-
(canalopatías). En estos casos, la respuesta a los curares se
lular tiene 65 Å, la parte intramembranosa 30 Å y la parte
modifica.
intracelular 30 Å. Las dos subunidades ␣ no son contiguas, sino que están
El receptor maduro es un pentámero de dos subunida- separadas por las subunidades ␦ y ␧. Cada subunidad
des ␣1 y una subunidad ␤1, ␦7 y ␧. El receptor inmaduro consta de cuatro cadenas proteicas (M1 a M4) que atra-
consta de dos subunidades ␣ y una subunidad ␤7, ␦7 y ␥. viesan la membrana muscular (Fig. 3) [11, 15] . La pared del
Las subunidades ␥ y ␧ son poco diferentes en su compo- canal iónico está formada principalmente por las cadenas
sición de aminoácidos, pero esta diferencia es suficiente M2 de las cinco subunidades del receptor. La ACh se fija
para modificar profundamente las funciones fisiológicas en la subunidad ␣ mediante la carga positiva de su amo-
y farmacológicas del receptor y de los canales iónicos. El nio cuaternario. La subunidad ␣ consta de varios bucles
receptor ␣7 consta de cinco subunidades ␣7. La bungaro- extracelulares (bucles A, B, C) que tienen un segmento
toxina (toxina de la cobra) se utiliza en el estudio de los NH2 -terminal en el que se fija el agonista. Los sitios de
receptores y se fija a la subunidad ␣. fijación de los otros agonistas (p. ej., d-tubocurarina) son
diferentes. La activación del receptor se denomina alos-
Receptores colinérgicos postsinápticos térica, es decir, el canal iónico que es el objetivo final de
Las células musculares pueden expresar los tres tipos la acción del agonista es espacialmente distinto al sitio de
de receptores colinérgicos. En el embrión, antes de que fijación del agonista.
Acetilcolina K+ Curare CH3 O

+
CH3 N CH2 CH2 O C CH3
CH3
Acetilcolina
CH3 O O CH3
A B Ca2+ C D + +
CH3 N CH2 CH2 O C CH2 CH2 C O CH2 CH2 N CH3
Na+
Figura 4. Acción de la acetilcolina (ACh) o del curare en el CH3 CH3

receptor colinérgico nicotínico. Succinilcolina
A. En ausencia de ACh, el canal iónico está cerrado. Figura 5. Fórmula química de la acetilcolina y de la succinil-
B. La fijación de una única molécula de ACh es insuficiente para colina.
activar el canal iónico.
mecanismos están implicados en este fenómeno de agota-
C. La fijación de dos ACh en los sitios de las subunidades ␣
miento. La succinilcolina tiene una afinidad baja por estos
provoca una modificación conformacional del canal iónico que
receptores presinápticos ␣3␤2. Los receptores colinérgicos
permite el flujo transmembrana de los cationes.
muscarínicos unidos a la proteína G también están impli-
D. El bloqueo del sitio de una única subunidad ␣ por un curare
cados en la modulación de la liberación de la ACh. Por
no despolarizante basta para impedir la abertura del canal iónico.
ejemplo, los receptores presinápticos M1 y M2 intervienen
La abertura del canal iónico necesita la ocupación de a la vez en la facilitación y la inhibición de la liberación
las dos subunidades ␣ por el agonista, pues el canal per- de ACh al modular la entrada intracelular de Ca2+ .
manece cerrado si sólo está ocupada una única subunidad
␣ (Fig. 4). Cuando la ACh se fija en las dos subunidades Receptor neuronal ␣7
␣, la probabilidad de abertura del canal aumenta rápida- En algunas situaciones patológicas (desnervación,
mente (en 10 ␮s) y el canal se mantiene abierto durante inmovilización, quemaduras, sepsis), se observa una regu-
0,5 ␮s. Varios ciclos de abertura-cierre se suceden rápida- lación positiva (up regulation) no sólo de los receptores
mente, cuyo resultado aparente es una abertura continua. maduros, sino también la formación de novo de recep-
El canal iónico experimenta modificaciones de conforma- tores inmaduros y ␣7 que se extienden más allá de la
ción que abren el canal central, lo que permite un flujo UNM. Los receptores maduros son estables y tienen una
iónico que se realiza según un gradiente de concentra- semivida de dos semanas, mientras que es menor de 24
ción (Fig. 4). El sodio y el calcio extracelulares penetran horas para los receptores inmaduros. La succinilcolina
en la célula muscular y el flujo de potasio se realiza en tiene una afinidad mayor por los receptores inmaduros
sentido inverso desde el interior hacia el exterior. Los y ␣7. Estos receptores probablemente intervengan en la
movimientos iónicos despolarizan la membrana y crean hiperpotasemia desencadenada por la succinilcolina en
un potencial de placa motora que desencadena la con- algunas situaciones patológicas. Cuando el receptor inma-
tracción muscular. Cuando una o las dos moléculas de duro se despolariza, tiene un tiempo de abertura del canal
agonista se separan del sitio de fijación, el canal se cierra. prolongado y una salida exagerada de K+ . Por el contra-
En su forma activa abierta, la corriente que atraviesa cada rio, se observa una cierta resistencia a los CND, que estaría
canal es minúscula (unos picoamperios), pero cada libe- relacionada con los receptores ␣7, que tienen una afinidad
ración explosiva (burst) de ACh abre simultáneamente reducida por los CND.
alrededor de 500.000 canales y la corriente total generada
es ampliamente suficiente para desencadenar un poten-
cial de acción eficaz. La liberación de ACh dura alrededor Farmacología
de 1 milisegundo y, después de esta liberación, la con-
centración de ACh en la hendidura sináptica disminuye de la succinilcolina
rápidamente. Cuando la ACh está presente durante un
período más largo (> 20 ms), una fracción importante de El suxametonio (denominación común internacional
los canales ya no es permeable a los iones, estado que de la farmacopea), denominado más corrientemente suc-
se denomina desensibilizado y que es distinto al estado cinilcolina, es el único curare despolarizante usado en
cerrado en reposo (inactivo). medicina. El suxametonio se presenta en forma de cloruro
En el estado desensibilizado, la respuesta al agonista y el yoduro no está presente en algunos países. La instau-
disminuye [12] . La desensibilización carece de consecuen- ración rápida de la curarización y la corta duración de
cias sobre la transmisión neuromuscular normal durante acción son sus cualidades principales. Sus efectos secun-
la que los receptores están en contacto con la ACh durante darios han restringido considerablemente su utilización,
un máximo de unos milisegundos [15] . sobre todo después de la década de 2000.
Receptores colinérgicos presinápticos Relación estructura-actividad y modo

La membrana neuromuscular presináptica consta de de acción
muchos receptores: de opioides, dopaminérgicos, adre-
nérgicos, de purina, de adenosina, receptores hormonales El suxametonio está constituido por dos moléculas de
y de neuropéptidos. Los receptores colinérgicos neurona- acetilcolina (Fig. 5) [1, 3] . Es muy hidrosoluble y se degrada
les son de tipo nicotínico y muscarínico. Los receptores por el calor, la luz y el pH alcalino. Debido a su destruc-
nicotínicos están formados únicamente por subunidades ción por el calor, suele conservarse entre +4 y +10 ◦ C. Sin
␣ (␣2 a ␣10) y ␤ (␤2 a ␤4) y estas subunidades son ligera- embargo, las soluciones de succinilcolina son estables a la
mente diferentes a las de los receptores postsinápticos. temperatura del quirófano durante varios meses [17] .
El receptor nicotínico presináptico (␣3␤2) detecta la Las dos funciones amonio cuaternario de la succinil-
ACh en la hendidura sináptica y, por retroalimentación colina están a una distancia de 14 Å, y durante varias
positiva, induce la liberación de ACh adicional. Los recep- décadas esta distancia se ha considerado óptima para la
tores nicotínicos presinápticos podrían intervenir en el acción curarizante. Las cargas positiva de estos amonios
agotamiento tetánico y del tren de cuatro (TOF, train cuaternarios simulan las de la ACh y explican su atracción
of four) observado con los CND. Sin embargo, otros por los receptores nAChR de la UNM. La succinilcolina
actúa como un agonista parcial y se fija al nivel de las Cuadro 2.

dos subunidades ␣ del nAChR [11, 18] . Provoca una despo- Etiologías de las modificaciones adquiridas de la actividad de la
larización inicial de la membrana postsináptica, similar, butirilcolinesterasa plasmática.
pero de duración prolongada respecto a la desencadenada Factores fisiológicos
por la ACh. Mientras que la ACh se destruye rápidamente Gestación
por la acetilcolinesterasa, la succinilcolina se mantiene Edad avanzada
durante varios minutos en la hendidura sináptica, reaccio-
Enfermedades
nando de forma repetida con los receptores colinérgicos Hepatopatías: cirrosis
y manteniéndolos abiertos. Al mantener despolarizada la Insuficiencia renal
placa motora, la succinilcolina es responsable del man- Desnutrición
tenimiento de los canales de sodio en estado inactivo. Cáncer
Dado que éstos están inactivos, el potencial de acción de Quemaduras extensas
la fibra muscular no se propaga, lo que explica el blo- Lepra
queo neuromuscular. Además, la succinilcolina induce Interferencias farmacológicas
una desensibilización de los receptores colinérgicos, lo Inhibidores no competitivos de las colinesterasas: ecotiofato,
que disminuye el efecto de los agonistas [18] . pesticidas organofosforados, ciclofosfamida
Inhibidores competitivos de las colinesterasas: neostigmina,
Características del bloqueo piridostigmina, tacrina
Competición por el sitio activo de la butirilcolinesterasa:
despolarizante cocaína, anestésicos locales ésteres (cloroprocaína), esmolol
El bloqueo despolarizante inducido por la succinilco- Varios. bambuterol (profármaco de la terbutalina),
lina se denomina de tipo I, porque sus características metoclopramida, fenelzina, anticonceptivos orales, algunos
eléctricas son diferentes del bloqueo de los CND deno- citotóxicos, tetrahidroaminacrina, hexafluorenio
minado de tipo II.
Si el bloqueo no es completo (persistencia de una res- 734 ± 211 ng/ml [22] . En algunos pacientes, existe una
puesta muscular a la estimulación eléctrica del nervio resistencia relativa a la acción de la succinilcolina [24] .
motor), se observa: Al igual que sucede con los CND, los efectos de la suc-
• una respuesta muscular sostenida a una estimulación cinilcolina difieren según los músculos (cf infra). En los
tetánica de 50 Hz (ausencia de agotamiento); músculos laríngeos, el bloqueo es más intenso, mientras
• la ausencia de facilitación postetánica; que el plazo de acción y la duración son más cortos que
• una relación T4/T1 estable durante una estimulación en el aductor del pulgar [25] . Esta diferencia farmacodiná-
con TOF; mica según el grupo muscular es evidente sobre todo para
• una potenciación del bloqueo por los anticolinesterási- las dosis inferiores o iguales a 0,5 mg/kg. En promedio,
cos. la inyección de 1 mg/kg provoca la supresión de la res-
Sin embargo, estas características no siempre se obser- puesta muscular del aductor del pulgar en 60 segundos.
van, e incluso para una inyección única de 1 mg/kg, se Una dosis de 1,5-2 mg/kg anula esta respuesta en menos
puede observar un agotamiento por el TOF y la estimula- de 1 minuto. La recuperación del 90% de la respuesta mus-
ción tetánica [19] . cular, en presencia de seudocolinesterasas normales, se
Los CND interfieren con la intensidad del bloqueo indu- produce en 9-13 minutos. El diafragma es más resistente
cido por la succinilcolina. La administración de una dosis y se recupera antes, con reanudación de la ventilación
baja de CND antes de la succinilcolina aumenta la dosis espontánea en un promedio de 5 minutos.
eficaz al 50% (DE50 ).
Farmacocinética Curarización prolongada

La butirilcolinesterasa, enzima plasmática que hidro- La butirilcolinesterasa ([BChE], denominada también
liza la succinilcolina, está poco presente en la placa seudocolinesterasa o colinesterasa plasmática) se sintetiza
motora [11, 20] . El 90-95% de la succinilcolina se metaboliza por el hígado y se encuentra en el plasma [20] . La duración
en el plasma antes de alcanzar la UNM. La succinilcolina del bloqueo neuromuscular inducido por la succinilco-
se hidroliza en dos etapas, primero en succinilmonocolina lina se prolonga cuando la concentración o la actividad
y colina, y después más lentamente en ácido succínico y de la BChE está disminuida. Esta disminución puede estar
colina. La succinilmonocolina tiene una actividad miorre- relacionada con un defecto de síntesis, una interferencia
lajante mucho más débil que la molécula original. Es farmacológica o con variantes genéticas. La BChE se deter-
difícil determinar la farmacocinética precisa de la succi- mina mediante un método enzimático y su concentración
nilcolina debido a los problemas analíticos relacionados se expresa en unidades internacionales. Los resultados
con su degradación plasmática rápida [21] . La succinilco- deben interpretarse en función de los valores normales
lina está muy ionizada al pH plasmático y su transferencia del laboratorio. El rango de las concentraciones plas-
intracelular es escasa. Después de la administración de máticas normales es amplio, y una disminución incluso
un bolo, las concentraciones plasmáticas disminuyen con importante de su concentración no provoca más que una
rapidez y la semivida de eliminación es de alrededor de prolongación moderada de la duración y del plazo nece-
1 minuto [22] . El aclaramiento total es elevado (37 ± 9 sarios para la regresión completa del bloqueo [26, 27] . En
ml/min/kg) [22] . La colina y la succinilmonocolina se eli- un estudio, la concentración promedio de la BChE en
minan por filtración glomerular. El metabolismo hepático individuos normales fue de 891 ± 29 UI/l (extremos: 677-
de la succinilcolina es muy lento; en cuanto a la hidróli- 1.430), pero algunos individuos tenían una concentración
sis plasmática alcalina no enzimática, su papel es escaso y de 2.334 UI/l. Unas concentraciones de tan sólo 150-200
sólo interviene si existe un déficit de seudocolinesterasas. UI/l únicamente producen una prolongación moderada
de la duración del bloqueo [27] . La reducción de la BChE
hasta el 20% de su concentración normal en la cirrosis
Farmacodinámica hace que la duración promedio del bloqueo pase de 3 a 9
La dosis DE95 promedio varía, dependiendo del método minutos, prolongación que es importante en porcentaje,
utilizado para su medición y, en particular, del mús- pero que carece de incidencia clínica [3] .
culo estudiado, de 0,27 mg/kg a 0,51-0,63 mg/kg [23] . La Los factores que reducen la concentración o la activi-
concentración plasmática que se acompaña de un blo- dad de la BChE se resumen en el Cuadro 2. El tratamiento
queo muscular del 50% (CE50 ) en el sitio de efecto es de con litio potenció la succinilcolina en un paciente
Cuadro 3.
Relación entre el valor del número de dibucaína y la duración del bloqueo neuromuscular inducido por la succinilcolina y el mivacurio.
Tipo de butirilcolinesterasa Genotipo Incidencia Número de dibucaína Respuesta a la succinilcolina y al mivacurio
u u
Homocigótico normal E1 E1 Normal 70-80 Normal
Heterocigótico atípico E1 u E1 a 1/480 50-60 Prolongada un 50-100%
Homocigótico atípico E1 a E1 a 1/3.200 20-30 Duración de 4-8 h
u: usual o normal; a: atípico.
homocigoto Ea Ea [28] . Por el contrario, se ha descrito Efectos secundarios

una cierta resistencia a la succinilcolina en pacientes que
tenían una actividad aumentada de la BChE [24, 26] . Efectos cardiovasculares
Debido a la similitud estructural con la acetilco-
lina, la succinilcolina puede actuar sobre los receptores
colinérgicos nicotínicos de los ganglios simpáticos y para-
Butirilcolinesterasa atípica y número simpáticos del sistema nervioso autónomo (SNA) y sobre
de dibucaína los receptores muscarínicos del nódulo sinusal cardíaco.
La duración del bloqueo de la succinilcolina está pro- Puede causar distintas arritmias cardíacas. En dosis bajas,
longada en individuos que tienen una variante genética puede producirse un efecto inótropo y cronótropo. Estas
de la BChE [29] . La síntesis hepática de la BChE está regida respuestas se atenúan por la administración previa de atro-
por dos genes alelos autosómicos situados en el cromo- pina. En dosis mayores, el efecto inótropo y cronótropo
soma 3, en el locus 3q26. El gen U (usual) o normal es positivo y se puede observar una taquicardia. La esti-
está presente en el estado homocigótico en el 96% de mulación del SNA puede causar una bradicardia sinusal,
los individuos. Los individuos restantes (4%) tienen un un ritmo nodal y arritmias ventriculares. Estas arritmias
alelo del gen modificado. Se trata de uno de los prime- pueden observarse durante una estimulación intensa del
ros ejemplos de farmacogenética, pues Kalow y Genest SNA; como durante la intubación traqueal.
describieron la primera anomalía genética de la BChE en El intervalo QT se prolonga por la asociación
1957 [30] . La anomalía genética descrita por Kalow (gen succinilcolina-tiopental. Esta prolongación no se observa
denominado anormal Ea ) se puso de manifiesto por un con el propofol [33] .
comportamiento diferente de la BChE frente a la dibu- Bradicardia sinusal
caína (anestésico local de tipo éster). La dibucaína inhibe La estimulación de los receptores muscarínicos sinoau-
la BChE normal de forma más importante que la enzima riculares provoca una bradicardia. Esto puede ser un
anormal. La prueba bioquímica que permite la medición problema en los individuos que tengan un tono vagal
de un porcentaje de inhibición se denomina número de aumentado, como los niños, en quienes se aconseja la
dibucaína. Normalmente, la inhibición de la BChE por administración de atropina. En adultos, la bradicardia es
la dibucaína es del 80%. Para la butirilcolinesterasa, la más frecuente tras la reinyección de una segunda dosis
inhibición sólo es del 20% (Cuadro 3). El ion fluoruro tam- unos minutos después de la inyección inicial. Se ha suge-
bién es un inhibidor de la BChE. Se ha identificado una rido el papel de la succinilmonocolina y de la colina como
variante, distinta del gen Ea , que es resistente al fluoruro agentes sensibilizantes de los receptores cardíacos.
(Ef ).
La secuencia de los aminoácidos de la BChE normal se Ritmo nodal y arritmias ventriculares
ha determinado y se han identificado muchos errores en No es infrecuente observar un ritmo nodal después de
el código genético de las variantes de la BChE. Se han la administración de succinilcolina. El mecanismo es una
descrito más de 65 variantes genéticas, pero la variante estimulación de los receptores muscarínicos del nódulo
resistente a la dibucaína es la más frecuente [29, 31] . Por sinusal y el bloqueo sinusal permite al nódulo auriculo-
orden de frecuencia, las otras variantes son la resistente al ventricular tomar el relevo como marcapasos. El ritmo de
fluoruro, el gen silente y la variante K (Kalow). La variante la unión es más frecuente después de una segunda inyec-
del gen silente homocigótico es muy rara en Europa y en ción de succinilcolina.
Norteamérica. Es más frecuente en una región de India La succinilcolina disminuye el umbral de aparición
(comunidad vysya). La mayoría de las variantes genéticas de arritmias ventriculares por las catecolaminas. Durante
se deben a una sustitución o a un error de secuencia que la inducción anestésica, varias estimulaciones favorecen
afecta a un único aminoácido al nivel o cerca del sitio el aumento de las catecolaminas plasmáticas y pueden
activo de la enzima. En la forma atípica (resistente a la inducir extrasístoles ventriculares. En algunos casos, las
dibucaína), la mutación afecta al nucleótido 209, lo que arritmias ventriculares se relacionan con un aumento de
provoca la sustitución de la glicina por el ácido aspár- la potasemia (cf infra).
tico en posición 70 de la enzima. La variante resistente
al fluoruro (F) se relaciona con dos mutaciones diferen- Hiperpotasemia
tes, o bien la sustitución de la metionina por la treonina En individuos sanos, la succinilcolina aumenta la pota-
en posición 243, o de la valina por la glicina en posición semia 0,2-0,5 mmol/l en promedio [34] . Este efecto se
390. El gen puede ser silente, es decir, que los individuos explica por la activación de canales iónicos y la salida
no sintetizan BChE. La ausencia de esta enzima no tiene de K+ de la célula muscular. Este aumento se tolera bien
consecuencias desfavorables sobre la vida de los indivi- y explica algunos casos raros de aparición de arritmias
duos si no se exponen a fármacos metabolizados por esta cardíacas. La elevación de la potasemia no se anula del
enzima. En cambio, después de una dosis de succinilco- todo por la precurarización. Los pacientes con insuficien-
lina, la duración de la curarización es de 4-8 horas. Los cia renal no son más sensibles al efecto hiperpotasemiante
pacientes que tienen una curarización prolongada por de la succinilcolina que las personas sanas, y el riesgo de
seudocolinesterasas atípicas están expuestos al riesgo de complicaciones cardíacas sólo existe si la potasemia estaba
memoria peroperatoria [32] . elevada antes de la inducción anestésica. La acidosis, tanto
En la práctica, una curarización prolongada después de metabólica como respiratoria, favorece la hiperpotase-
la administración de succinilcolina justifica determinar mia [35] .
la BChE plasmática y, dependiendo de su resultado, un La succinilcolina puede causar una hiperpotasemia
estudio genético [29] . importante en algunos pacientes (Cuadro 4) y complicarse
Cuadro 4. esofágico inferior es menor, del orden de 15 cmH2 O, y la

Causas de hiperpotasemia grave tras succinilcolina. succinilcolina puede causar regurgitaciones. En los niños,
Enfermedades neurológicas las fasciculaciones están ausentes o son débiles y la PIG
Esclerosis múltiple (no es una contraindicación absoluta, pero no se modifica.
sí en caso de debilidad muscular y amiotrofia)
Esclerosis lateral amiotrófica Aumento de la presión intracraneal
Secuelas de accidente cerebrovascular La succinilcolina puede aumentar la presión intracra-
Neuropatías periféricas a neal (PIC), probablemente por vasodilatación de los vasos
Enfermedades musculares cerebrales [40] . El incremento de la PIC se evita con la
Distrofias musculares administración previa de un CND.
Lactancia, amiotrofia, miopatía de reanimación
Hipopotasemia familiar periódica Fasciculaciones y mialgias
Quemaduras extensas
La frecuencia de las fasciculaciones es elevada, del 60-
Politraumatismo a 90%, sobre todo en individuos adultos con musculatura
Traumatismo craneal a desarrollada. Las fasciculaciones pueden evitarse con una
Acidosis metabólica e hipovolemia a dosis baja, menor de 1/10 de la DE95 , de un CND.
Las mialgias tras la succinilcolina tienen una frecuencia
a
Publicaciones de casos clínicos, en ocasiones antiguos sin evaluación variable, de un promedio del 50% en un metaanálisis [41] .
reciente. En estos casos, el uso de la succinilcolina no está contraindi-
cado absolutamente. Son más frecuentes en las intervenciones menores, en
pacientes ambulatorios y en las mujeres, por ejemplo,
con un paro cardíaco [34] . Este riesgo es el mejor docu- después de una cesárea. Pueden ser suficientemente inten-
mentado en los pacientes que tienen una afección sas para describirse espontáneamente. Se deberían a las
neuromuscular, hemiplejía, paraplejía, distrofias mus- contracciones musculares de las fasciculaciones, pero la
culares [36] y enfermedad de Guillain-Barré. En estas relación entre las dos no es estrecha. Se pueden observar
situaciones, se observa una proliferación anormal de signos de rabdomiólisis, con un aumento de la mioglo-
receptores colinérgicos postsinápticos situados fuera de la bina plasmática y de la creatina fosfocinasa (CPK). Sin
UNM. La hiperpotasemia es la consecuencia de una libe- embargo, aunque las fasciculaciones se suprimen por un
ración exagerada de potasio por estos receptores situados CND, la supresión de las mialgias no es constante. Por
fuera de la UNM. El riesgo aparece varios días después tanto, existen otros factores implicados, como la coloca-
del accidente y persiste varios meses. Por prudencia, se ción en la mesa de operaciones.
aconseja no utilizar la succinilcolina en estos pacientes. Las intervenciones más eficaces para la supresión de las
También se ha descrito una hiperpotasemia tras succinil- mialgias son la administración de un CND, la lidocaína,
colina en caso de politraumatismo con lesiones tisulares el magnesio en inyección intravenosa (i.v.) y los antiinfla-
y en las infecciones intraperitoneales graves. En los poli- matorios no esteroideos. Los opiáceos carecen de efecto.
traumatizados, el riesgo aparece después de 8 días y En la práctica, el tratamiento profiláctico se aplica poco,
persiste varias semanas, hasta la cicatrización de las lesio- sobre todo porque la administración previa de un CND
nes musculares. En los pacientes de reanimación que tiene muchos efectos secundarios [41] .
reciben ventilación artificial, la hiperpotasemia inducida
por la succinilcolina es más frecuente después del 16.◦ día Espasmo de los maseteros
de hospitalización [35, 37] .
Después de la administración de succinilcolina, se
observa normalmente un aumento del tono de los mús-
Aumento de la presión intraocular culos maseteros durante 1-2 minutos. La exageración de
La succinilcolina aumenta la presión intraocular (PIO) esta reacción puede causar en algunos pacientes un trismo
un promedio de 5-10 mmHg. Este incremento se produce debido a un espasmo de los maseteros, mientras que los
un minuto después de la inyección, alcanza su máximo otros músculos están relajados [42] . Este efecto sería una
en 2-4 minutos y desaparece hacia el sexto minuto [38] . respuesta contráctil exagerada de la UNM y no tiene rela-
Este efecto estaría relacionado con la contracción prolon- ción directa con la hipertermia maligna. El espasmo de
gada de las fibras tónicas de los músculos extrínsecos del los maseteros puede dificultar la intubación. En caso de
ojo, asociado a una dilatación de los vasos coroideos que espasmo de los maseteros aislado, no tiene lugar renunciar
aumenta la presión venosa y dificulta la reabsorción del a la succinilcolina para una anestesia posterior si se consi-
humor acuoso. Sin embargo, la utilización de la succi- dera indispensable [42] . Se puede observar un espasmo de
nilcolina no está contraindicada si el globo ocular está los maseteros con dosis bajas de succinilcolina, menores
cerrado. La cuestión se plantea en las heridas del globo de 0,5 mg/kg. El espasmo de los maseteros se ha des-
con abertura de la cámara anterior. Una dosis baja de un crito en la miotonía de Steinert. No existen publicaciones
CND previo suprime o atenúa el aumento de la PIO. Si recientes sobre este efecto secundario, que es excepcional
la succinilcolina está indicada formalmente, puede utili- y cuyo significado clínico no se comprende por completo.
zarse en las heridas del globo, sin consecuencias oculares
perjudiciales [39] . Alergia
La succinilcolina es uno de los curares implicado con
Aumento de la presión intragástrica más frecuencia en los accidentes anafilácticos peranesté-
El aumento de la presión intragástrica (PIG) es incons- sicos (cf infra).
tante y se relaciona con fasciculaciones de los músculos
de la pared abdominal [3] . El aumento medio es de 7-12 Uso clínico
cmH2 O, pero puede ser de hasta 40 cmH2 O. Si las fascicu-
laciones se inhiben por una dosis baja de CND, la PIG se El uso de la succinilcolina se ha reducido considerable-
mantiene estable. El efecto colinérgico de la succinilcolina mente desde hace una década. Todavía no se ha logrado
podría desempeñar también un papel, porque la estimula- sintetizar un CND que tenga su perfil de acción. El rapa-
ción vagal aumenta la PIG 4-7 cmH2 O. En algunos casos, curonio fue un firme candidato, pero su comercialización
el incremento de la PIG supera el valor de cierre del esfín- se interrumpió debido a la aparición de broncoespas-
ter esofágico interior, que es de 28-30 cmH2 O. Además, mos graves, en particular en niños. La succinilcolina se
en algunas situaciones (anomalía del ángulo esofagogás- utiliza sobre todo en las situaciones de urgencia: intu-
trico, gestación, ascitis), la presión de abertura del esfínter bación o necesidad de una relajación muscular de corta
Cuadro 5.
Contraindicaciones de la succinilcolina. (CH3)2 O
OCH3
+
Contraindicaciones absolutas N
Antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna CH2 OH
Antecedentes de alergia a la succinilcolina o de alergia cruzada
a los miorrelajantes
Miotonía de tipo 1: enfermedad de Steinert O CH2
Déficits congénitos de seudocolinesterasas
N
Hiperpotasemia preexistente
H3CO OH H+
Situaciones que exponen a una fuga intensa de potasio CH3
(paraplejía o hemiplejía de instauración reciente, síndrome de
desnervación, quemaduras, tétanos) Figura 6. Fórmula química de la d-tubocurarina con un amo-
Contraindicaciones relativas nio cuaternario y un amonio ternario.
Contexto atópico
Arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca El bromuro de ␥-oxalolaudanium estudiado en 1961 y
Herida del globo ocular relacionado por su estructura con la d-tubocurarina dio
Tratamiento con ecotiofato lugar a los curares del grupo de las benzilisoquinolinas.
La malouetina es un alcaloide natural de estructura este-
duración (reducción de luxación). La instauración rápida roide (derivado dihidroxi del 3␤, 2␣-bis-trimetilamonio
del bloqueo muscular y su duración de acción breve son 5␣-pregnano) que se aísla de las raíces y de la corteza de
sus ventajas principales. Es el curare de elección en caso la planta Malouetia bequaertiana (República Democrática
de inducción de secuencia rápida. La dosis estándar es del Congo) [47] . A partir de ella se obtienen los curares
de 1,0 mg/kg y permite la intubación en un prome- esteroideos.
dio de 60 segundos Se han utilizado dosis menores, de
0,5-0,6 mg/kg, con condiciones de intubación satisfacto-
rias [43] . Sin embargo, en los individuos jóvenes se aconseja Relación estructura-actividad
la dosis estándar. En pediatría, la dosis es de 1,5-2 mg/kg y mecanismo de acción
en los recién nacidos y en los lactantes hasta los 18
meses. La administración previa de atropina evita la apa- En 1935, King determinó la estructura química de la
rición de una bradicardia sinusal. En los niños y en casos d-tubocurarina y concluyó que constaba de dos amo-
excepcionales, se ha administrado succinilcolina por vía nios cuaternarios (Fig. 6) [46, 47] . La adición de grupos
intramuscular en dosis de 4-5 mg/kg y por vía intralingual metilo aumenta la potencia curarizante. Por ejemplo, la
por inyección submentoniana. O-metilación de la tubocurarina da lugar a la metocurina,
Durante la administración de una dosis elevada de suc- que es más potente que la tubocurarina. Hasta finales de
cinilcolina (> 200 mg), el bloqueo muscular cambia su la década de 1960, la relación estructura-actividad para los
naturaleza y pasa de ser despolarizante a tener las carac- CND se regía por las siguientes reglas:
terísticas de un bloqueo no despolarizante denominado • la distancia entre los dos grupos onio suele ser del orden
bloqueo de fase II o bloqueo dual. En las condiciones de de 14 Å;
utilización actual de la succinilcolina, la descripción del • los compuestos bicuaternarios suelen ser más potentes
bloqueo de fase II tiene sobre todo un interés histórico. que los derivados monocuaternarios;
• el átomo N cuaternario está incorporado a un conjunto
Terapia electroconvulsiva de núcleos aromáticos alicíclicos;
• la sustitución de los grupos metilo por grupos más volu-
La succinilcolina se utiliza en dosis de 0,5-1 mg/kg para
minosos disminuye la potencia.
prevenir las contracturas musculares durante las sesiones
En 1970, se determinó que la d-tubocurarina sólo tenía
de terapia electroconvulsiva [44] .
un único amonio cuaternario, ya que el segundo amonio
era ternario [47] . Asimismo, la distancia entre los dos amo-
Interacción con los anticolinesterásicos nios puede variar, y las moléculas con una distancia de
La neostigmina y la piridostigmina potencian la acción 8-10 Å o, por el contrario, de más de 14 Å son muy activas
de la succinilcolina al inhibir la butirilcolinesterasa. Si la como curares.
succinilcolina se administra después de antagonizar los Los curares tienen una acción compleja al nivel de la
CND, por ejemplo por un laringoespasmo, su acción será placa motora. Aunque actúan principalmente sobre los
prolongada. En un estudio, la duración promedio de la nAChR postsinápticos, también tienen una acción presi-
succinilcolina administrada 5 minutos después de 5 mg náptica y, según algunos autores, un efecto de bloqueo
de neostigmina pasó de 11 a 35 minutos [45] . directo del canal iónico [1–3, 11] .
Contraindicaciones de la succinilcolina Acción postsináptica

Las contraindicaciones de la succinilcolina se resumen
Al nivel de los nAChR postsinápticos, los CND actúan
en el Cuadro 5.
como antagonistas competitivos o no competitivos de la
ACh dependiendo del estado funcional del canal iónico,
activado, en reposo cerrado o desensibilizado [48, 49] . En
Curares no despolarizantes la Figura 4 se muestra la acción de la ACh y de la tubo-
curarina. Las cargas eléctricas positivas de los radicales
La d-tubocurarina es un curare extraído de Chondoden- amonio cuaternario o ternario son los sitios con los que la
dron tomentosum, la metocurina y el alcuronio son curares molécula se fija al receptor. Existe una estereoespecificidad
semisintéticos, y la galamina es un curare sintético. Nin- para la fijación del curare. Por ejemplo, para la tubocura-
guno de éstos se utiliza ya en clínica, debido a su perfil rina, el isómero levógiro es 20 veces menos potente que el
farmacocinético y a sus efectos secundarios. isómero dextrógiro. El bloqueo de un único sitio en una
Todos los curares que se utilizan actualmente son subunidad ␣ por un CND basta para impedir la abertura
compuestos sintéticos y pertenecen a dos familias, los del canal iónico, aunque una molécula de ACh se fije en la
aminoesteroides y las benzilisoquinolinas [46] . Son molé- segunda subunidad ␣. Dependiendo del número de recep-
culas relativamente voluminosas, cuya masa molar es de tores bloqueados, se produce una parálisis más o menos
500-1.000 g/mol. completa. Para cada receptor, el CND puede fijarse en dos
β β
− + − +
+ − + −
δ α δ α
C
C H3C
O C
C =O H O H
CH 3 C =O
N+
O O
− + − +
O
N+ C N+CH
C CH3
+ + 3
C=
H
O
C C O − H C O −
α − + ε α − + ε
A B
Figura 7. Receptor colinérgico postsináptico (corte sagital al nivel de los sitios de fijación de los agonistas). Representación esquemática
al nivel molecular de la fijación de la acetilcolina y del vecuronio al nivel de las subunidades ␣ (según [46] ).
A. La fijación de dos moléculas de acetilcolina abre el canal iónico (círculo central).
B. Bloqueo del canal iónico por la fijación de una única molécula de vecuronio. El amonio cuaternario del ciclo D (residuo acetilcolina) del
vecuronio se fija en la parte aniónica del sitio receptor (entre las subunidades ␣ y ␧) y la parte lipófila del núcleo androstano (parte gris)
que incluye el amonio ternario forma un enlace con el átomo H de la segunda subunidad ␣.
CH3O OCH3 Figura 8. Fórmula química del atracurio, del cisatra-

CH3 O O CH3 curio y del mivacurio. Las estrellas indican los centros
+ +
N N
CH3O OCH3 de quiralidad. Las flechas indican los enlaces en los que
CH2CH2 C O(CH2)5O C CH2CH2
R1 { H H { R1 se produce la reacción de Hofmann.
CH3O OCH3
Y
CH3O Atracurio/cisatracurio OCH3
H H
Y R1
O O
Mivacurio (CH2)3O C (CH2)2CH CH(CH2)2 CO(CH2)3 OCH3
sitios cuya afinidad es diferente. El sitio de baja afinidad tiene carga positiva [47] . Las acciones gangliopléjicas y de
está entre las subunidades ␣ y ␦, y el de alta afinidad, entre liberación de histamina de la dTc probablemente se rela-
las subunidades ␣ y ␧ (Fig. 7) [46] . cionen con la función amina ternaria.
La combinación de la d-tubocurarina y del decametonio
Efectos presinápticos (curare despolarizante) da lugar al laudexio, que es la base
de la familia de las benzilisoquinolinas. Debe señalarse
La mayoría de los CND se pueden fijar en los recep- que el término benzilisoquinolinas se ha impuesto, pero
tores nerviosos presinápticos, pero su afinidad es inferior es inexacto, porque las moléculas que se usan en clínica
a la que tienen por los receptores postsinápticos [48] . El son todas derivados tetrahidroisoquinolinas. El equipo de
bloqueo de estos receptores explica en parte el fenó- Savarese ha descrito varios diésteres benzilisoquinolinas,
meno de agotamiento típico de los CND. Sin embargo, como el atracurio y el mivacurio [51] . Todas las benziliso-
el bloqueo de los receptores presinápticos no es el único quinolinas que se usan en clínica tienen grupos hidroxilo
mecanismo que interviene en el agotamiento del TOF y de fenólicos O-metilados. Esta metilación aumenta la poten-
la estimulación tetánica. El uso de antagonistas específi- cia. El doxacurio, benzilisoquinolina diéster, es el CND
cos de los receptores presinápticos (dihidro-␤-eritroidina) más potente (DE95 de 0,03 mg/kg), pero su perfil de acción
y de los receptores postsinápticos (␣-bungarotoxina y ␣- parecido al del pancuronio explica que se haya abando-
conotoxina GI) ha demostrado que el bloqueo exclusivo nado en clínica.
de los receptores postsinápticos puede acompañarse de un El atracurio es una bis-benziltetrahidroisoquinolina
agotamiento del TOF [50] . con los nitrógenos isoquinolinio unidos por una cadena
hidrocarbonada que contiene diésteres (Fig. 8). Una doble
Bloqueo de los canales iónicos separación por dos átomos de carbono entre los nitróge-
Las moléculas de curares pueden penetrar a través del nos cuaternarios y el éster carbonilo hace que la molécula
canal iónico abierto y bloquearlo transitoriamente. El sea sensible a la reacción de eliminación de Hofmann. El
atracurio posee cuatro centros quirales en cada carbono
canal abierto tiene un diámetro medio de 8 Å y los curares
adyacente a las dos aminas. Está compuesto por diez isó-
cuyas moléculas tienen un diámetro superior sólo pueden
meros [52, 53] . Estos isómeros se han reagrupado en tres
bloquear el canal al nivel del poro externo. Este meca-
grupos geométricos que se denominan cis-cis, cis-trans y
nismo se ha demostrado con claridad para el decametonio
trans-trans en función de su configuración al nivel del ani-
(C10), cuya pequeña molécula puede atravesar el canal y
llo tetrahidroisoquinolina. La distribución de los isómeros
penetrar en la célula muscular [46] .
es del 50-55% de cis-cis, 35-38% de cis-trans y 6-7% de
trans-trans.
Benzilisoquinolinas El cisatracurio es el isómero 1R cis-1 R cis del atra-
curio y corresponde a alrededor del 15% del peso del
Los grupos amina de la d-tubocurarina (dTc) adoptan atracurio, pero a más del 50% de su actividad cura-
la forma de una estructura tetrahidroisoquinolina con rizante. La R designa la estereoquimia de los núcleos
sustituciones por dos radicales benzilo (Fig. 6). A pH fisio- benzil-tetrahidroisoquinolinas y cis representa la geo-
lógico, el nitrógeno ternario está protonado, por lo que metría relativa de los grupos voluminosos dimetoxi y
El vecuronio es el derivado desmetilado del pancuronio

CH3
(Fig. 9). El vecuronio sólo tiene un amonio cuaternario,
Pancuronio
pero a pH fisiológico la amina ternaria está en gran medida
CH3 O O en forma protonada. La modificación menor de la estruc-
17
tura del vecuronio se acompaña:
CH3 C D 16 N+ • de un aumento moderado de la potencia;
N+ • de una reducción marcada del efecto vagolítico;
2 H3C
O
H3C
3
A B • de una inestabilidad molecular en solución;
• de un aumento de la liposolubilidad que se acompaña
O
de un incremento de la excreción biliar respecto al pan-
H3C curonio.
El vecuronio se prepara en polvo, por lo que requiere
CH3 una reconstitución extemporánea, ya que la solución es
Vecuronio
sensible a la hidrólisis.
O El rocuronio no posee el acetil éster que está presente
CH3 O
en el anillo A del núcleo esteroide del pancuronio y del
vecuronio (Fig. 9). La introducción de grupos cíclicos dis-
H CH3 N+
N+ tintos a la piperidina en las posiciones 2 y 16 modifica
H3 C el perfil de acción con un plazo de acción más rápido. El
O grupo metilo fijado en el amonio cuaternario se sustituye
O por un grupo alilo. El resultado es que el rocuronio es unas
H3C 6-10 veces menos potente que el pancuronio y el vecuro-
nio. La sustitución del acetil éster fijado en el ciclo A por
un grupo hidroxilo hace que el rocuronio sea estable en
CH3
Rocuronio solución y a temperatura ambiente durante unos 60 días.
El rocuronio se esteriliza durante la fase terminal de su
CH3 O O
fabricación.
O
CH3 N+
NH+ Fumaratos onio mixtos asimétricos
El gantacurio (GW28043) y el CW 002 son los repre-
sentantes de una nueva clase de CND biscuaternarios [54] .
HO
H2 C El gantacurio es un bis-onio asimétrico, éster del ácido
␣-clorofumárico. Tiene un plazo de acción rápida, una
Figura 9. Estructura química del pancuronio, del vecuronio y
duración de acción breve y una vía de degradación par-
del rocuronio. Para el pancuronio y el vecuronio, el color rojo
ticular. En individuos sanos, la DE95 del gantacurio es de
identifica la porción de tipo acetilcolina de la molécula.
0,19 mg/kg. El perfil cinético es parecido al de la succi-
2-alquilésteres al nivel, respectivamente, de C1 y N1. Es nilcolina. El plazo del bloqueo máximo es de 1,5 minutos
unas 4 veces más potente que el atracurio y, al contrario con una dosis 2,5 veces la DE95 . Después de una dosis DE95 ,
que este último, no es histaminoliberador, lo que apunta la recuperación espontánea del TOF al 90% se obtiene en
a favor de una estereoespecificidad en el potencial de his- un promedio de 10 minutos. Debido a la presencia de tres
taminoliberación de la molécula. grupos metilo entre el amonio cuaternario y el átomo
El mivacurio difiere del atracurio por la adición de un de oxígeno en cada extremo de la cadena carbonada,
radical fenol metilado. Además, la cadena intermedia inte- este compuesto no se degrada por la vía de Hofmann. Se
ronio no está totalmente saturada y es más larga, pues inactiva por dos vías. La primera es una hidrólisis éster
consta de 16 átomos de carbono frente a 13 en el atracu- lenta. La segunda, más rápida, consiste en la adición de L-
rio. El mivacurio es una mezcla de res estereoisómeros, de cisteína endógena con una reacción entre el radical tiol
los que los dos más activos son los isómeros trans-trans y de la cisteína el doble enlace «olefínico» del fumarato
cis-trans. que forma un anillo heterocíclico entre los dos amonios
cuaternarios. El compuesto formado de este modo no se
puede fijar a los receptores postsinápticos.
Curares esteroideos El compuesto CW 002 es un análogo del gantacurio en
Entre los numerosos derivados esteroideos evaluados el que la fijación de la cisteína es menos rápida. Por tanto,
por su actividad miorrelajante, se encuentra el grupo su metabolismo es más lento y su duración de acción es
de los esteroides 2,16 bis-onio, del que se originaron intermedia.
el pancuronio y sus derivados (Fig. 9). Las característi-
cas principales de la relación estructura-actividad de este Farmacocinética. Metabolismo
grupo son las siguientes: presencia de dos N, de los que
sólo uno debe ser cuaternario; la distancia interonio puede y eliminación
ser variable y no tiene que respetar la distancia de 14 Å; La presencia de amonios cuaternarios, los enlaces éste-
la actividad es óptima con un radical diacetoxilo (éster res y los grupos acetil éster, hidroxilo y metoxilo confieren
acetílico) al nivel de los núcleos A y D en posición 3␣ y a los curares una hidrosolubilidad importante y una
17␤; la adición en la estructura esteroide de un residuo de liposolubilidad baja. El carácter hidrófilo de los curares
tipo acetilcolina puede aumentar la potencia, pero no es permite una eliminación fácil por el riñón mediante fil-
indispensable (Fig. 9). tración glomerular y eliminación tubular.
El pancuronio fue el primer esteroide introducido en La farmacocinética de los CND puede describirse por
clínica. Su estructura consta de dos grupos éster acetílico un modelo de dos o tres compartimentos [55] . El modelo
en los núcleos A y D de la molécula esteroide. El más de dos compartimentos es el más utilizado. El volumen
importante para la acción miorrelajante es el de la posi- de distribución inicial es de 80-150 ml/kg y el Vdss es de
ción 17. El fragmento de tipo acetilcolina al nivel del ciclo 200-450 ml/kg, cifras ligeramente superiores al volumen
A (posición 3) le confiere una actividad sobre los recep- extracelular (Cuadro 6). Al contrario que otros agentes
tores colinérgicos muscarínicos, lo que explica su acción anestésicos básicos (anestésicos locales), los CND que tam-
vagolítica. También es un inhibidor de la butirilcolineste- bién son moléculas básicas no sufren efecto de primer
rasa. paso pulmonar [56] .
Cuadro 6.
Parámetros farmacocinéticos de los curares no despolarizantes en individuos adultos.
Volumen de distribución (ml/kg) Aclaramiento plasmático Semivida de eliminación (min)
(ml/kg/min)
Isómeros del mivacurio a
trans-trans 50 29 2,4
cis-trans 50 46 2,6
cis-cis 180 7 30
Atracurio 140 5,5 20
Cisatracurio 120 5 23
Vecuronio 400 5 70
Rocuronio 300 3 90
Pancuronio 300 1,8 140
Se trata de valores medios de varios estudios. La dispersión de los valores es importante.

a
Según [31] .
Cuadro 7.
Metabolismo y eliminación de los curares.
Curare Metabolismo (%) Eliminación Metabolitos
Riñón (%) Hígado (%)

Succinilcolina Butirilcolinesterasa (98-99) <2 Ausencia de metabolismo Succinilmonocolina y colina, y ácido
hepático succínico y colina
Mivacurio Butirilcolinesterasa (95-99) <5 Ausencia de metabolismo Monoéster y alcohol cuaternario
hepático
Atracurio Vía de Hofmann e 10-40 Ausencia de metabolismo Laudanosina, acrilatos, alcoholes y ácidos
hidrólisis éster inespecífica hepático Metabolitos eliminados por el riñón y la bilis
(60-90)
Cisatracurio Vía de Hofmann (77) 16 Ausencia de metabolismo Laudanosina, acrilatos, hidrólisis secundaria
hepático del monoacrilato cuaternario
Pancuronio Hígado (10-20) 85 15 3-OH-pancuronio que tiene 2/3 de la
potencia de la molécula original;
acumulación en caso de insuficiencia renal
Vecuronio Hígado (30-40) 40-50 50-60 3-OH-pancuronio; tiene un 80% de la
potencia del vecuronio; acumulación en
caso de insuficiencia renal
Rocuronio Ningún metabolismo 10-25 > 70 Ningún metabolito
Las vías metabólicas y de eliminación de los distintos a 4 ◦ C y la solución se vuelve inestable en la sangre cir-
curares se resumen en el Cuadro 7. culante [58] . La laudanosina es un estimulante del sistema
nervioso central. Con las dosis habituales de atracurio,
Benzilisoquinolinas las concentraciones plasmáticas de laudanosina son muy
inferiores a las concentraciones que tienen efectos sobre
La d-tubocurarina no tiene metabolitos activos. El riñón
el sistema nervioso central.
es la vía de eliminación principal y se encarga de la elimi-
La solución de besilato de cisatracurio a 2 y 5 mg/ml
nación de alrededor del 50% de la dTc. El hígado es otra
acondicionada en jeringa a 5 y 25 ◦ C es estable durante
vía de eliminación.
7 días [59] . Al igual que el atracurio, el cisatracurio [1–3, 60]
El mivacurio se hidroliza por la butirilcolinesterasa en
se metaboliza por la vía de Hofmann en laudanosina y
monoéster y aminoalcohol, y los metabolitos se excre-
en acrilato monocuaternario. En cambio, no sufre hidró-
tan por el riñón y la bilis. Los metabolitos carecen de
lisis éster directa. El acrilato monocuaternario sufre una
acción miorrelajante. Menos del 5% del mivacurio se eli-
hidrólisis éster por esterasas plasmáticas inespecíficas para
mina por el riñón en forma inalterada. El aclaramiento de
formar un metabolito alcohol monocuaternario y ácido
los dos principales isómeros activos, el cis-trans y el trans-
acrílico. El alcohol monocuaternario se metaboliza por la
trans, es de un promedio de 100 y de 50-70 ml/kg/min,
vía de Hofmann y forma laudanosina. El metabolismo por
respectivamente. Estos dos isómeros tienen una semivida
la vía de Hofmann se realiza en el plasma y también en
de eliminación de 2-3 minutos [57] . La breve duración de
los tejidos. La vía de Hofmann representa un promedio del
acción del mivacurio se relaciona con su metabolismo
77% del metabolismo, con un aclaramiento total medio
rápido. Si la butirilcolinesterasa está disminuida o es poco
de 5-6 ml/kg/min. El riñón se encarga del 10-16% de la
activa, como en las anomalías genéticas, la duración de
eliminación en forma de cisatracurio no modificado. El
acción está prolongada.
metabolito urinario más importante es la laudanosina des-
El atracurio se elimina por dos vías, la vía de Hofmann
metilada conjugada [60] . Como el cisatracurio es 3-5 veces
y una hidrólisis éster inespecífica. Es posible que inter-
más potente que el atracurio, se forma mucha menos lau-
vengan otras vías metabólicas. La vía de Hofmann es un
danosina y el riesgo de toxicidad sobre el sistema nervioso
mecanismo puramente químico que depende del pH y de
central es inapreciable.
la temperatura. El aumento de la temperatura y del pH
favorece la eliminación. El metabolismo del atracurio da
lugar a la formación de laudanosina (amina ternaria) y
Curares esteroideos
de acrilato monocuaternario, sustancias que carecen de El pancuronio se elimina principalmente por el riñón
acción curarizante y con un escaso efecto cardiovascular y una parte limitada por vía hepática. Por tanto, el
(Fig. 10). El atracurio es relativamente estable a pH 3,0 y aclaramiento plasmático total máximo del pancuronio
Atracurium
CH3O OCH3
CH3 O O CH3
+N N +
CH3O OCH3
CH2CH2CO[CH2]3OCCH2CH2
CH2 CH2
CH3O OCH3
OCH3 OCH3
Hidrólisis éster Vía de Hofmann
CH3O OCH3 CH3O

CH3 O O CH3 CH3 O O
+
N N+ N+
CH3O
CH2
CH2CH2COH + HO–(CH2)3OCCH2CH2
CH2
OCH3 CH3O
CH2
CH2CH2CO(CH2)3OCCH=CH2
CH3O OCH3 CH3O
OCH3 OCH3 OCH3
Ácido cuaternario Alcohol cuaternario Monoacrilato
+
OCH3
CH3
+N
OCH3
CH2
OCH3
OCH3
Laudanosina
Figura 10. Metabolismo del atracurio por la vía de Hofmann y por la hidrólisis éster.
es parecido a la filtración glomerular, es decir, 1- Cuadro 8.

2 ml/kg/min. El 15-20% del pancuronio se desacetila en Definición de los parámetros de un bloqueo neuromuscular.
posición 3 en el hígado. La desacetilación también se pro- DE50 o DA50 Dosis responsable de una depresión
duce en la posición 17, pero en pequeña cantidad. El del 50% de la fuerza muscular a
metabolito 3-OH (metabolito principal) es el más potente DE95 o DA95 Dosis responsable de una depresión
de los tres y presenta el 50% de la potencia del pancuro- del 95% de la fuerza muscular a
nio [61] . Su farmacocinética se parece a la del pancuronio.
Latencia de acción Intervalo de tiempo entre el final de
Su eliminación es principalmente renal.
(min) la inyección de un curare y la
El vecuronio es más liposoluble que el pancuronio,
aparición de un bloqueo máximo
debido a la ausencia del grupo metilo en posición 2. Se
metaboliza parcialmente por el hígado tras su captación, Duración de acción Intervalo de tiempo entre el final de
clínica (min) la inyección y la recuperación
en la que interviene un transportador. El vecuronio se
espontánea del 25% de la fuerza
degrada por hidrólisis de los grupos acetil ésteres en las
muscular a inicial
posiciones C3 y C17. La hidrólisis en posición C3 es la vía
metabólica principal. Alrededor del 12% del vecuronio se Duración de acción Intervalo de tiempo entre el final de
elimina en forma de 3-desacetilvecuronio y el 30-40% se total (min) la inyección y la recuperación
espontánea del 90% o 95% de la
elimina en forma no modificada por la bilis. El hígado es
fuerza muscular a inicial
el órgano principal de eliminación, pero cerca del 25% se
elimina por el riñón. El aclaramiento total de las dos vías Índice de Intervalo de tiempo entre la
de eliminación es de un promedio de 3-6 ml/kg/min [62] . recuperación recuperación del 25% y 75% de la
El 3-desacetilvecuronio posee alrededor del 80% de la (TH-25-75%) fuerza muscular a inicial
acción curarizante de la molécula original. Tiene un DE: dosis efectiva, DA: dosis activa.
metabolismo más lento y, por tanto, una duración de a
Fuerza muscular: evaluada por la respuesta a la estimulación única
acción más larga que el vecuronio. En reanimación, si (contracción única, single twitch) del nervio motor (habitualmente
la función renal está alterada, el 3-desacetilvecuronio se nervio cubital y músculo aductor del pulgar).
acumula, lo que explica el bloqueo muscular prolongado.
El 17-desacetilvecuronio y el 3,17-bis-desacetilvecuronio El rocuronio se elimina principalmente por el hígado y
son dos metabolitos formados en pequeñas canti- alrededor del 10% por el riñón. El 17-desacetilrocuronio,
dades y no influyen en la cinética de acción del que es el principal metabolito, se detecta en pequeña can-
vecuronio. tidad en la sangre.
Cuadro 9.
Potencia de los curares no despolarizantes expresada en DE50 , DE95 y CE50 (valores promedio y extremos o promedio y desviación típica).
DE50 (␮g/kg) DE95 (␮g/kg) CE50 (ng/ml)
Duración de acción prolongada
Pancuronio 36 (22-42) 67 (59-80) 200-350
d-tubocurarina 230 (160-260) 480 (340-560)
Duración de acción intermedia
Rocuronio 147 (69-220) 305 (257-521) 592-1.008
Vecuronio 27 (15-31) 43 (37-59) 122-154
Atracurio 120 (80-150) 210 (130-280) 431-454
Cisatracurio 26 (15-31) 40 (32-50) 153-157
Duración de acción corta
Succinilcolina 278 ± 37 734 ± 211
Mivacurio 39 (27-52) 67 (45-81) 130
Gantacurio 90 190
DE: dosis eficaz; CE50 : concentración plasmática que se acompaña de un bloqueo muscular del 50%.
Cuadro 10.
Plazo de acción, duración de acción e índice de recuperación de los curares no despolarizantes administrados en dosis del doble de la
DE95 .
Plazo de acción (min) Duración de acción Duración de acción Índice de
clínica (min) total (min) recuperación (min)
Pancuronio 3,5-6 70-120 130-220 30-50
Vecuronio 2-3 30-40 50-80 10-20
Rocuronio 1,5-2,5 35-50 55-80 10-15
Mivacurio 2,5-4,5 15-20 25-40 5-9
Atracurio 2-3 35-50 55-80 10-15
Cisatracurio 3-6 40-55 60-90 10-15
Se trata de valores promedio que varían con el tipo de anestesia (con o sin anestésicos halogenados) y el paciente.
Farmacodinámica 100
Laringe
Los parámetros utilizados en el estudio clínico de los
curares y que definen los plazos y las duraciones de acción 80
se resumen en el Cuadro 8.
60
Efectos musculares
T1 (%)
Potencia de los curares no despolarizantes Aductor del

40 pulgar
La potencia de un fármaco se expresa por la relación
dosis-efecto. Las dosis DE50 , DE90 , DE95 (dosis eficaz [DE]),
que son las dosis que disminuyen un 50%, 90% o 95% 20
la respuesta muscular a un estímulo único (twitch), expre-
san su potencia (Cuadro 9) [3, 63, 64] . El plazo de acción y 0
la duración clínica de una dosis igual a dos veces la DE95 0 5 10 15 20 25 30 35 40
de los CND se resumen en el Cuadro 10. De forma más
Tiempo (min)
precisa, el efecto miorrelajante de un curare depende de
su concentración en el sitio de efecto. Esta concentración Figura 11. Evolución del bloqueo neuromuscular (respuesta a
no se puede medir directamente, por lo que se asimila a la estimulación única) inducido por una dosis de 0,07 mg/kg de
la concentración plasmática. Por tanto, la potencia de un vecuronio en los músculos aductores de la laringe y del aductor
curare se expresa también por la CE50 , que es la concentra- del pulgar. El bloqueo es un poco menos intenso en los aductores
ción plasmática que se acompaña de un bloqueo muscular de la laringe, pero es más precoz y su regresión es más rápida.
del 50%. Según [3] .
Sensibilidad de los distintos grupos musculares laringe son más resistentes a los CND que el aductor del
a los curares pulgar (Fig. 11). Las latencias y las duraciones de acción
Los distintos grupos musculares tienen diferentes sen- en los músculos laríngeos y el aductor del pulgar se resu-
sibilidades a la acción de los curares [65] . Esto quiere decir men en el Cuadro 11. La sensibilidad de los músculos a la
que, para una dosis dada, el plazo de instauración, la succinilcolina es diferente a la de los CND. La succinilco-
intensidad y la duración del bloqueo no son idénticos para lina es el único curare que, a dosis equipotentes, induce
todos los músculos. Por tanto, es importante precisar en un bloqueo muscular más intenso en las cuerdas vocales
qué grupo muscular se han medido los parámetros DE. que en el aductor del pulgar. Esta diferencia se explicaría
En 1951, Paton y Zaimis demostraron que los múscu- por un bloqueo más eficaz de los músculos compuestos
los ventilatorios, como el diafragma, son más resistentes sobre todo por fibras rápidas [65] .
a los curares que los demás músculos [3, 65, 66] . La dosis de La relación farmacocinética-farmacodinámica de los
CND necesaria para bloquear el diafragma es 1,5-2 veces CND muestra que la concentración de curare en el sitio
mayor que la dosis necesaria para el aductor del pulgar [67] . de efecto para producir el 50% del bloqueo máximo es
Al igual que el diafragma, los músculos aductores de la netamente mayor en los aductores de la laringe que en
Cuadro 11.
Plazo de acción, efecto máximo y duración de acción en los aductores de la laringe y el aductor del pulgar. Anestesia intravenosa (propofol,
fentanilo o alfentanilo).
Dosis (mg/kg) Aductores de la laringe Aductor del pulgar
Plazo de Bloqueo Duración Plazo de Bloqueo Duración

acción (s) máximo (%) clínica (min) acción (s) máximo (%) clínica (min)
Succinilcolina 1,0 34 ± 12 100 ± 0 4,3 ± 1,6 56 ± 15 100 ± 0 8±2
Rocuronio 0,25 96 ± 6 37 ± 8 ND a 180 ± 18 69 ± 8 ND
Rocuronio 0,4 92 ± 29 70 ± 15 ND a 155 ± 40 99 ± 3 24 ± 7
Rocuronio 0,5 84 ± 6 77 ± 5 8±3 144 ± 12 98 ± 1 22 ± 3
Vecuronio 0,04 198 ± 6 55 ± 8 ND a 342 ± 12 89 ± 3 11 ± 2
Vecuronio 0,07 198 ± 12 88 ± 4 9±2 342 ± 18 98 ± 1 22 ± 2
Mivacurio 0,14 137 ± 20 90 ± 7 5,7 ± 3 201 ± 99 99 ± 1 16,2 ± 4,6
Mivacurio 0,2 89 ± 26 99 ± 4 10,4 ± 1,5 202 ± 45 99 ± 2 20,5 ± 3,9
Atracurio 0,5 140 ± 14 98 ± 1 36 ± 7 178 ± 47 96 ± 3 45 ± 7
Cisatracurio 0,1 162-196 92 ± 1 24 ± 8 234-325 96 ± 3 38 ± 6
Cisatracurio 0,15 148 ± 29 100 34 ± 3 218 ± 16 100 45 ± 1
ND: no disponible.
a
Los resultados son medias ± desviación estándar, de uno o de varios estudios. Se debe señalar la dispersión importante de los valores individuales.
el aductor del pulgar, por ejemplo, respectivamente de Los músculos de las vías aéreas superiores son muy
1,42 ± 0,15 pg/ml y 0,82 ± 0,16 pg/ml para el rocuro- sensibles a los efectos de los curares. Por tanto, una
nio [68] . recuperación completa del aductor del pulgar puede
El margen de seguridad de los distintos grupos muscu- acompañarse de una debilidad muscular persistente en
lares no es idéntico. Waud y Waud [69] han demostrado los músculos de las vías aéreas superiores. Un TOF infe-
que la transmisión entre nervio y músculo es eficaz (lo rior a 0,9 en el aductor del pulgar se acompaña de una
que da lugar a una contracción muscular) cuando el 18% disminución del tono de los músculos faríngeos, de una
de los receptores están libres en el diafragma, pero que disminución del tono del esfínter esofágico inferior y de
se requiere un 29% de los receptores libres en los múscu- una alteración de la coordinación de la deglución. Todas
los periféricos como el aductor del pulgar. El margen de estas modificaciones pueden favorecer las broncoaspira-
seguridad más elevado para el diafragma se explicaría por ciones [73] .
diferencias fisiológicas. Los músculos aductores laríngeos El estudio de la acción de los CND sobre los múscu-
difieren de los músculos periféricos por su abundancia de los perioculares muestra que el orbicular de los párpados
fibras musculares de tipo II y una velocidad de contracción (orbicularis oculi) tiene un plazo de acción más corto que el
mayor (músculos rápidos). Las fibras musculares lentas de aductor del pulgar [74] . En cambio, el músculo corrugador
los músculos periféricos tienen una densidad de recepto- de la ceja (corrugator supercilii) tiene un perfil parecido al
res colinérgicos menor que las fibras musculares rápidas de de los músculos de la laringe y su monitorización puede
los aductores de la laringe [70] . La cantidad de ACh liberada guiar el momento óptimo para la intubación [75] .
y la variabilidad de la actividad de la acetilcolinesterasa
en función de los músculos también pueden modificar el Efectos sobre el sistema nervioso
margen de seguridad. El tamaño de las fibras musculares
Los curares son compuestos polares, por lo que sólo
también podría influir en la sensibilidad a los curares, de
atraviesan escasamente la barrera hematoencefálica, de
modo que la sensibilidad aumentaría con el tamaño de
modo que carecen de efectos significativos sobre el sis-
las fibras [65] . Las fibras musculares del aductor del pulgar
tema nervioso central.
son más gruesas que las del diafragma y de los aductores
En las ratas, la inyección intraventricular de pancuro-
de la laringe.
nio, de vecuronio y de atracurio provoca una excitación
A pesar de una cierta resistencia a los CND, el bloqueo
cerebral, cuya manifestación extrema es la aparición de
muscular se instaura más rápido en el diafragma y en los
convulsiones [76] . En los cortes de cerebro de rata, el pan-
aductores de la laringe (músculos «centrales») que en el
curonio y el vecuronio provocan un aumento del [Ca2+ ]
aductor del pulgar [71] . Una de las explicaciones sería que
intracelular relacionado con una activación de los recep-
la equilibración entre el plasma y la UNM de los mús-
tores colinérgicos nicotínicos y muscarínicos neuronales.
culos «centrales» sería más rápida, lo que se traduce en
La inyección accidental de 4 mg de pancuronio en una
una semivida de equilibración en el sitio de acción (t½ ke0 )
anestesia raquídea por cesárea no provocó un bloqueo
más corta [65, 72] . Esta diferencia en el plazo de equilibra- sensitivo motor en los miembros inferiores. Se observó
ción se relaciona en parte con las diferencias del flujo una hipotonía muscular y una sensación de dificultad
sanguíneo regional. Por tanto, el flujo sanguíneo mus- respiratoria 15 minutos después de la inyección del pan-
cular es un factor determinante principal del plazo de curonio. El niño fue normal y no presentó signos de
acción y de la duración del bloqueo. Un flujo sanguíneo excitación central [77] .
por gramo de músculo más importante en el diafragma y La alteración de la barrera hematoencefálica favorece el
la laringe garantiza un pico de concentración del curare paso de los curares hacia el sistema nervioso central [78] .
elevado durante el breve período que precede a la redis- Después de la administración de atracurio a pacientes
tribución. En un estudio, se ha observado una constante que tenían una hemorragia subaracnoidea, se detectó lau-
de transferencia, como lo refleja la t½ ke0 , más rápida en danosina en el líquido cefalorraquídeo lumbar. En los
los aductores de la laringe (2,7 min) que en el aductor del pacientes operados por un aneurisma arterial intracraneal
pulgar (4,4 min) [68] . y que habían recibido un bolo de 0,6 mg/kg de rocuro-
Una mayor resistencia al bloqueo neuromuscular nio seguido de una perfusión, el curare se detectó en el
explica la recuperación más rápida de los músculos respi- líquido ventricular en una concentración de alrededor de
ratorios y de los músculos de la pared abdominal respecto 1/100 de la concentración plasmática, respectivamente,
al aductor del pulgar. 12,4 ng/ml y 1.123 ng/ml [78] .
En los voluntarios, la administración de succinilcolina o La histaminoliberación y sus efectos cardiovasculares se

de rocuronio con la técnica del brazo aislado disminuye el reducen por una inyección lenta y no son exagerados en
índice biespectral (BIS, bispectral index). Una disminución las reinyecciones. La histaminoliberación tiene poca inci-
rápida al 80% se sigue de una disminución secundaria, dencia clínica en individuos sanos. Con dosis elevadas,
hasta el 44% en algunos individuos. La disminución del se pueden observar signos cutáneos con eritema facial,
BIS podría explicar la reducción de los impulsos aferentes cervical y torácico, hipotensión arterial transitoria y ace-
relacionada con la disminución de la actividad muscu- leración de la frecuencia cardíaca. El broncoespasmo es
lar [79] . infrecuente.
La monitorización neurofisiológica utilizada para algu-
nas intervenciones (glándula tiroidea, neurinoma del
acústico, cirugía raquídea) no contraindica la cura-
Efectos respiratorios
rización, pero requiere una adaptación del nivel de Las vías aéreas contienen receptores muscarínicos M1 ,
curarización [80] . M2 y M3 que intervienen en la broncomotricidad. Los
receptores M2 parasimpáticos presinápticos modulan la
Efectos sobre el sistema nervioso autónomo liberación de la ACh. Su bloqueo provoca broncocons-
tricción. Los receptores M3 son postsinápticos y son
Debido a su estructura, los curares pueden actuar sobre
broncoconstrictores por la contracción de las fibras mus-
los receptores colinérgicos nicotínicos y muscarínicos del
culares lisas. Los CND esteroideos tienen poco efecto sobre
SNA simpático y parasimpático [3, 18] . Estos efectos son
la broncomotricidad. La única excepción es el rapacuro-
dependientes de la dosis y no disminuyen por una inyec-
nio, que tiene una afinidad elevada por los receptores
ción lenta del curare. Se manifiestan también durante las
M2 [82] . Esto explica la frecuencia elevada del broncoes-
reinyecciones. El margen de seguridad en el SNA se evalúa
pasmo con este curare, un efecto secundario que ha
por la relación entre la dosis DE95 del efecto miorrelajante
justificado su retirada del mercado.
y las dosis DE50 (bloqueo del 50%) del efecto vagolítico y
Las benzilisoquinolinas, a excepción del cisatracurio,
gangliopléjico simpático. Los efectos secundarios no apa-
son histaminoliberadoras y pueden aumentar las resisten-
recen si esta relación es superior a 5 y son moderados si
cias bronquiales y desencadenar broncoespasmo, sobre
la relación es de 2-3. Para la mayoría de los curares que
todo en los pacientes con hiperreactividad bronquial.
se utilizan actualmente, esta relación es muy superior a 5.
El efecto secundario más frecuente de los CND es la
Sólo el rocuronio tiene un efecto vagolítico moderado en
hipoxemia por hipoventilación alveolar relacionada con
dosis elevadas.
la curarización residual [73, 83] . Los músculos de las vías
aéreas superiores son muy sensibles a los CND, como lo
Efectos cardiovasculares muestra el efecto de una dosis baja de curare que, en algu-
Hipotensión arterial nos pacientes, provoca trastornos de la deglución y una
La hipotensión de la dTc se relaciona con la histami- obstrucción de las vías aéreas superiores. En voluntarios,
noliberación y con un efecto gangliopléjico. La inyección una curarización parcial mediante rocuronio con un TOF
rápida de 0,4 mg/kg de atracurio o de 0,15 mg/kg de miva- de 0,5-0,8 se acompaña de una disminución del volumen
curio se acompaña de una hipotensión arterial transitoria pulmonar y de un colapso exagerado de las vías aéreas
relacionada con la histaminoliberación. En los individuos superiores durante el esfuerzo inspiratorio [83] . En otro
sanos, el cisatracurio, el vecuronio y el rocuronio no modi- estudio, una perfusión de vecuronio para mantener el TOF
fican los parámetros cardiovasculares. Los CND no tienen en 0,5 no modificó el flujo inspiratorio [84] . En algunos
efectos importantes sobre la presión de perfusión cerebral estudios se indica que una relación TOF < 0,9 favorece las
y la presión intracraneal [81] . complicaciones respiratorias en la sala de vigilancia pos-
Taquicardia toperatoria. Sin embargo, este tema es controvertido, y el
papel de la curarización residual en la frecuencia de apa-
El pancuronio provoca una taquicardia moderada y
rición de complicaciones respiratorias postoperatorias es
aumenta en menor medida el gasto cardíaco, sin modificar
difícil de afirmar con certeza [85] .
las resistencias vasculares. La taquicardia se relaciona con
Los CND disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipo-
una acción vagolítica (inhibición de los receptores M2 ) y
xemia en los individuos parcialmente paralizados. Los
con una estimulación simpática por una acción directa
receptores nicotínicos colinérgicos de tipo ␣3, 7, y ␤2
(bloqueo de la captación neuronal de la noradrenalina) e
están presentes en los corpúsculos carotídeos y los CND
indirecta (liberación de noradrenalina por las terminacio-
podrían actuar sobre estos receptores. En voluntarios, un
nes nerviosas adrenérgicas). La taquicardia que se observa
TOF mantenido a 0,70 mediante la administración de un
en ocasiones con las benzilisoquinolinas se relaciona con
CND disminuye la respuesta a la hipoxemia un 30% en
la histaminoliberación.
promedio, mientras que la respuesta a la hipercapnia no
Arritmias cardíacas se modifica [86] .
Las arritmias cardíacas son infrecuentes con los curares
actuales. Se han observado algunas arritmias con la dTc y
el pancuronio asociados al halotano.
Varios
Bradicardia Los CND no modifican o disminuyen la presión intra-
ocular [2] .
Se han publicado casos de bradicardia e incluso de asis-
La inyección de rocuronio antes del estado de anestesia
tolia tras la inyección de vecuronio y de atracurio. Se ha
suele causar dolor en el sitio de inyección, lo que se mani-
señalado el papel del opiáceo asociado, porque los curares
fiesta por un movimiento de retracción del miembro. Este
inyectados de forma aislada no provocan bradicardia. Los
dolor mejora con la adición de bicarbonato sódico o con
curares actuales carecen de efecto notable sobre el SNA, y
la inyección previa de un opiáceo [87] .
no se oponen al efecto de estimulación parasimpática de
los opiáceos.
Reacciones alérgicas
Histaminoliberación Los curares son los fármacos implicados con más fre-
La histaminoliberación no relacionada con la anafilaxia cuencia en las reacciones alérgicas peranestésicas. Este
se observa casi exclusivamente con las benzilisoquino- tema se aborda en un artículo del tratado [88] . Las cuestio-
linas [3] . Es moderada con el atracurio y el mivacurio, nes pendientes de resolver son la diferencia de frecuencia
y rara con el cisatracurio. Los efectos clínicos son de de la alergia al rocuronio entre Norteamérica y Europa [89] ,
duración breve (1-5 minutos) y dependientes de la dosis. así como la frecuencia de la alergia al sugammadex.
Paso placentario descrito una disminución del 20% de la DE50 del rocu-
ronio, pero sin disminución de las dosis necesarias en
Dado que los curares están muy ionizados y tienen
perfusión para mantener una depresión del 90% de la
un peso molecular importante, su paso transplacentario
respuesta al twitch [98] .
es escaso y carece de consecuencias sobre el feto. Si la
madre tiene una butirilcolinesterasa atípica, la succinil-
colina administrada durante la cesárea puede causar una Interacciones con los antibióticos
curarización del recién nacido [90] . El paso transplacenta- La mayoría de los antibióticos tienen un efecto de
rio de la d-tubocurarina, del pancuronio, del vecuronio, relajación muscular, en ausencia de curare. Los aminoglu-
del rapacuronio y del atracurio ha sido objeto de varios cósidos, las polimixinas, la lincomicina y la clindamicina
estudios [91, 92] . La relación de las concentraciones vena inhiben la liberación presináptica de ACh y deprimen la
umbilical/vena materna (VU/VM) es de un promedio de sensibilidad de los nAChR postsinápticos a la ACh [2] .
0,06-0,19 [91] . La laudanosina es un poco más liposoluble Las tetraciclinas tienen una acción postsináptica exclu-
que el atracurio y su paso es un poco superior, con una siva. Las cefalosporinas y las penicilinas no potencian los
relación VU/VM de 0,19 y 0,07, respectivamente [92] . CND. Los aminoglucósidos disminuyen la eficacia de los
anticolinesterásicos.
Interacciones farmacológicas
Interacciones con el magnesio y el calcio
La farmacología de los curares puede modificarse por
Una concentración elevada de cationes bivalentes
la administración simultánea de otros fármacos. La inte-
(magnesio, cadmio, manganeso) puede bloquear la
racción puede ser farmacodinámica (efecto directo) o
entrada de calcio por los canales P e inhibir la transmisión
farmacocinética (efecto indirecto). Aquí sólo se descri-
neuromuscular. El magnesio utilizado en el tratamiento
birán las interacciones más frecuentes y las que tienen
de la preeclampsia potencia los CND. Después de una
importancia clínica.
dosis de 40 mg/kg de sulfato de magnesio, la DE50 del
vecuronio se reduce un 25%, el plazo de acción se acorta
Interacciones entre los diferentes curares a la mitad y la duración de acción prácticamente se
no despolarizantes duplica [99] . La potenciación de los CND por el magnesio
Cuando se administran en asociación, la acción de los es sobre todo farmacodinámica y en ella intervienen efec-
CND es aditiva o sinérgica. Dos CND de la misma familia tos pre y postsinápticos. El magnesio inhibe los canales de
son aditivos, dos CND de familias diferentes (benzili- Ca2+ implicados en la liberación de la ACh al nivel presi-
soquinolinas y esteroides) son sinérgicos. La asociación náptico y tiene un efecto inhibidor sobre la excitabilidad
mivacurio-rocuronio tiene un plazo de acción rápido y de la membrana postsináptica. En las parturientas tratadas
una duración de acción corta [93] . El efecto sinérgico puede con sulfato de magnesio, las dosis de CND deben redu-
explicarse por una fijación de los dos curares a sitios dife- cirse. La administración de sulfato de magnesio para tratar
rentes, postsinápticos y presinápticos, así como por una una arritmia cardíaca en la sala de despertar ha provocado
afinidad diferente por las subunidades del receptor coli- una recurarización parcial tras antagonizar el rocuronio
nérgico. Aunque la asociación de dos CND puede tener con sugammadex [100] .
ciertas ventajas farmacodinámicas, no se aconseja. La interacción del magnesio con la succinilcolina está
menos bien definida. Sin embargo, los resultados más
Interacciones entre la succinilcolina recientes apuntan a favor de un antagonismo.
El aumento de los iones Ca2+ disminuye la sensibilidad
y los curares no despolarizantes
a los CND. En el hiperparatiroidismo con hipercalcemia,
La interacción entre la succinilcolina y los CND las dosis de atracurio deben aumentarse y la duración de
depende del orden de administración de los dos cura- acción se disminuye [101] .
res y de sus dosis respectivas. La administración de una
dosis baja de CND para evitar las fasciculaciones relacio- Interacciones con el litio
nadas con la succinilcolina tiene un efecto antagonista
y se aconseja aumentar la dosis de succinilcolina [3] . La El litio se utiliza en psiquiatría en el tratamiento de los
administración de succinilcolina antes de un CND (situa- trastornos bipolares. El ion litio se parece a los iones Na+ ,
ción habitual) potencia el bloqueo de los CND, cuyo plazo K+ , Mg2+ y Ca2+ y puede afectar a la distribución y la ciné-
de acción disminuye y su duración de acción aumenta [94] . tica de estos electrólitos. El litio penetra en las células a
Este efecto potenciador no se ha observado con el rocuro- través de los canales de Na+ y se acumula en las células.
nio [95] . Mediante la activación de los canales de K+ , el litio inhibe
la transmisión neuromuscular al nivel presináptico y la
Interacciones con los anestésicos contracción muscular al nivel postsináptico. La interac-
ción es aditiva con la succinilcolina y sinérgica con los
inhalatorios
CND [102] . En los pacientes tratados con carbonato de litio,
Los anestésicos inhalatorios en concentraciones altas la duración de acción de los CND está prolongada [102] .
(> 1 CAM [concentración alveolar mínima]) inhiben la
transmisión neuromuscular y potencian los CND. Las Interacciones con los anestésicos locales
dosis iniciales de CND deben disminuirse, la duración
de acción se prolonga y la descurarización se retrasa.
y los antiarrítmicos
La intensidad de la potenciación depende del tipo de En dosis elevadas, la mayoría de los anestésicos locales
anestésico, de su duración de administración y de su tienen un efecto inhibidor sobre la transmisión neuro-
dosis [96] . La potenciación es, por orden creciente: desflu- muscular por una acción tanto pre como postsináptica.
rano > sevoflurano > isoflurano > halotano > anestesia En dosis moderadas, los anestésicos locales potencian el
intravenosa [1–3, 96] . La interacción entre los CND y los bloqueo de la succinilcolina y de los CND. La procaína
anestésicos inhalatorios es de tipo farmacodinámico y no inhibe la butirilcolinesterasa y puede prolongar el bloqueo
farmacocinético. El mecanismo es multifactorial e implica inducido por la succinilcolina y el mivacurio al reducir su
un efecto central sobre las motoneuronas ␣ y las sinap- hidrólisis.
sis de las interneuronas medulares, una inhibición de los Por vía intravenosa en dosis bajas, los anestésicos loca-
nAChR postsinápticos y un aumento de la afinidad del les disminuyen la potenciación postetánica, debido a
curare en el sitio receptor [97] . El protóxido de nitrógeno un efecto presináptico. En dosis más elevadas, tienen
tiene un efecto modesto sobre la acción de los CND. Se ha un efecto estabilizador de la membrana postsináptica
y disminuyen las contracciones musculares inducidas por y la unión neuromuscular. El efecto farmacodinámico
la ACh. asocia el efecto depresor de la hipotermia sobre la transmi-
Los agentes antiarrítmicos como el verapamilo, el dil- sión neuromuscular y una variación de la afinidad de los
tiazem y el nifedipino actúan sobre los canales de calcio receptores por el curare. La disminución del aclaramiento
lentos L y no en los canales P, por lo que no interfieren plasmático del vecuronio y del rocuronio durante la hipo-
con la liberación de la ACh y no modifican la transmisión termia se relaciona con una reducción de la eliminación
fisiológica en la UNM. hepática y renal [107] . La hipotermia ralentiza la degrada-
ción de las benzilisoquinolinas por la vía de Hofmann.
Interacciones con los anticomiciales La duración de acción de 0,5 mg/kg de atracurio es, en
promedio, de 44 minutos a 37◦ C, pero de 68 minutos a
Los anticomiciales (fenitoína y carbamazepina) dismi-
34,0◦ C. La hipotermia en los sitios de medición también
nuyen la liberación de la acetilcolina en la UNM [103] .
modifica los resultados de la monitorización de la curari-
También se ha sugerido una regulación positiva (up regu-
zación. Por ejemplo, si la piel del antebrazo está a 27◦ C,
lation) de los nAChR postsinápticos. Los anticomiciales
la duración de acción del vecuronio evaluada por la res-
provocan una cierta resistencia a los CND, a excepción del
puesta del aductor del pulgar está prolongada. Esto explica
mivacurio. Las dosis de CND deben aumentarse y la des-
la importancia de mantener una temperatura normal en
curarización es más rápida. En los pacientes tratados con
el sitio de monitorización.
fenitoína y carbamazepina, el mantenimiento de la depre-
sión de la respuesta al twitch al 95% requiere una dosis
de atracurio en perfusión más elevada, la CE95 aumenta Hemodilución
alrededor del 20%, el aclaramiento se incrementa y la
La hemodilución normovolémica disminuye en pro-
duración de acción disminuye. Un tratamiento crónico
medio un 26% la DE95 del rocuronio. Las modificaciones
con carbamazepina multiplica el aclaramiento del vecu-
farmacocinéticas, aumento del volumen de distribución,
ronio por dos, lo que provoca una descurarización más
disminución del aclaramiento plasmático y prolongación
rápida. Los anticomiciales pueden aumentar la elimina-
de la semivida de eliminación, explican una prolongación
ción de los curares por el incremento del flujo sanguíneo
de la duración de acción del 28% [108] . Por el contrario, la
hepático y por la inducción enzimática que provocan. La
hemodilución normovolémica no modifica ni la DE95 ni
resistencia al vecuronio también se puede explicar por
la duración de acción del cisatracurio [109] .
una disminución de su fracción libre debido a una fija-
ción exagerada sobre la alfa-1-glucoproteína ácida, cuya
concentración plasmática aumenta por la carbamazepina.
Algunos autores no han observado modificaciones de la
Utilización de los curares
acción clínica del atracurio por un tratamiento crónico en función de los pacientes
con carbamazepina [104] .
Pediatría
Interacciones con los diuréticos Este tema también se describe en un artículo especí-
La furosemida administrada por vía intravenosa poten- fico [110] .
cia la acción de la dTc. Este efecto se relacionaría con una La membrana postsináptica del recién nacido tiene
disminución de la liberación de acetilcolina. En cambio, pocos pliegues y una hendidura sináptica bastante amplia.
un tratamiento crónico con furosemida carece de efecto Cada placa motora está inervada por varias fibras ner-
importante sobre el bloqueo inducido por los otros CND. viosas. La maduración de la unión neuromuscular se
caracteriza por la aparición de los pliegues y por la inerva-
Otros fármacos ción de cada placa motora por una fibra nerviosa única.
La maduración se alcanza hacia el 2.◦ mes, pero en ocasio-
La administración de dexametasona 2-3 horas antes de nes no se completa hasta el 2.◦ año. Durante los primeros
la intervención en dosis de 8 mg acorta la duración de meses de vida, los receptores fetales localizados por fuera
acción del rocuronio. Este efecto no se observa cuando de la UNM desaparecen y se sustituyen por receptores
la dexametasona se administra en la inducción [105] . Los maduros.
otros corticoides antagonizan a los CND. El efecto podría La succinilcolina se desaconseja de forma sistemá-
estar relacionado con la facilitación de la liberación de tica en los niños. En niños aparentemente sanos, se
ACh y con el bloqueo de los canales iónicos de los recep- han observado complicaciones graves (paro cardíaco
tores postsinápticos. con hiperpotasemia, rabdomiólisis y acidosis). Algunos
El dantroleno inhibe la liberación de Ca2+ por de estos niños tenían una distrofia muscular de tipo
el retículo sarcoplásmico y bloquea el acoplamiento Duchenne no diagnosticada [36] .
excitación-contracción. Aunque no bloquea la trans- La sensibilidad a los CND en los niños varía con su
misión neuromuscular, la respuesta a la estimulación edad [111–114] . En los lactantes menores de 1 año, la DE95
nerviosa está disminuida y se observa una potenciación en el aductor del pulgar es, en promedio, menor del 30%
de los CND. respecto a los niños mayores. El plazo de instauración del
La azatioprina tiene un efecto antagonista leve sobre el efecto de los CND es más rápido en los lactantes (30%)
bloqueo inducido por los CND. El tamoxifeno (antiestró- y los niños (40%) que en los adultos. Este efecto se rela-
geno) potencia los CND. ciona sobre todo con un gasto cardíaco más elevado y un
tiempo circulatorio más rápido en los niños respecto a los
Temperatura adultos.
La sensibilidad de los lactantes al vecuronio es mayor
La hipotermia prolonga la duración de acción de los que la de los niños (DE95 0,047 frente a 0,081 mg/kg), lo
CND [106, 107] . La recuperación de la respuesta al twitch al que se traduce por una CE50 más baja en los lactantes (36-
10% tras la administración de 0,1 mg/kg de vecuronio 79 ng/ml) que en los niños (107-138 ng/ml). Una dosis de
requiere un promedio de 28 minutos cuando la tempe- vecuronio de 0,1 mg/kg provoca un bloqueo muscular casi
ratura central es de 36,4◦ C y 64 minutos a 34,4◦ C [3] . completo durante 60 minutos en los lactantes y de sólo
El mecanismo de la potenciación es tanto farmacodi- 20 minutos en los niños y adultos. En los recién nacidos
námico como farmacocinético. La difusión de los CND y los lactantes, la semivida de eliminación del vecuro-
hacia el sitio de acción se ralentiza, con una disminu- nio está prolongada, debido sobre todo al aumento del
ción de la constante ke0 (0,023/min/◦ C) lo que refleja volumen de distribución en estado estable, porque el acla-
una equilibración más lenta entre la sangre circulante ramiento se modifica poco. Se aconseja una disminución
de la dosis inicial del 20-30%, así como un espaciamiento para las dosis idénticas de vecuronio y de rocuronio, la
de las reinyecciones. duración de acción varía un factor de 1-4 [115] .
El rocuronio conserva sus características (plazo de La actividad de la butirilcolinesterasa disminuye un
acción breve) en los recién nacidos y los niños. Al igual 26% en promedio en los ancianos, pero se mantiene en
que en los adultos, una inducción de secuencia rápida el rango de las concentraciones normales. El metabolismo
con 1,2 mg/kg proporciona unas buenas condiciones de de la succinilcolina no se modifica por la escasa reducción
intubación en un plazo medio de 60 segundos. La DE95 de la actividad de la butirilcolinesterasa. El aclaramiento
es de un promedio de 0,4 mg/kg en los niños, es decir, del mivacurio está ligeramente disminuido, lo que pro-
un 20-30% mayor que en adultos [113] . La CE50 es menor voca una prolongación del 20-25% de la duración de
en los lactantes (652 ± 215 ng/ml) que en los niños acción.
(1.200 ± 295 ng/ml) y los adultos (954 ± 276 ng/ml).
El atracurio y el cisatracurio tienen un perfil de acción
poco diferente en la población pediátrica respecto a los
Obesidad
adultos [114] . En los niños, el volumen de distribución y el El problema más controvertido en los individuos obesos
aclaramiento del atracurio están aumentados. La intuba- es el de la elección del mejor criterio para calcular la dosis
ción traqueal en los lactantes, los niños y los adultos se de los agentes anestésicos [118] .
realiza con una dosis promedio idéntica, de 0,5-0,6 mg/kg. La actividad de la butirilcolinesterasa y el volumen
La histaminoliberación del atracurio es menos frecuente extracelular están aumentados en los obesos. Algunos
en los niños. La DE95 del cisatracurio en los lactantes y autores aconsejan administrar la dosis de succinilcolina
niños es, respectivamente, de 43 y 47 ␮g/kg. La dosis de teniendo en cuenta el peso corporal, con cifras de 1 mg/kg.
perfusión promedio necesaria para un bloqueo del 90% o Otros autores recomiendan dosis menores, considerando
del 99% es idéntica en los lactantes y niños. que 100-150 mg son suficientes con independencia del
peso real. Utilizando la dosis calculada en función del peso
ideal aumentada un 30%, las condiciones de intubación
Ancianos son buenas [119] .
Para los CND, el cálculo de la dosis en función del peso
Las modificaciones fisiológicas y farmacológicas obser- real da lugar a una sobredosis y a una duración de acción
vadas en los ancianos modifican el perfil clínico de los prolongada. Se suele aconsejar utilizar el peso ideal y guiar
curares [112, 115] . El envejecimiento se acompaña de modi- las posibles reinyecciones en función de la monitorización
ficaciones anatómicas de la UNM. El número de puntos de la curarización. Otra solución es utilizar el peso corpo-
de contacto entre las membranas pre y postsinápticas dis- ral corregido: peso ideal + (peso real - peso ideal) × 0,20.
minuye, con una reducción de las interacciones tróficas La farmacocinética del vecuronio y del rocuronio no se
entre el nervio y el músculo. La anchura de la hendidura modifica en los obesos. Sin embargo, si la dosis de vecuro-
sináptica aumenta y los pliegues de la placa motora son nio y de rocuronio se calcula en función del peso real, la
menos marcados, mientras que el contenido de ACh de duración de acción se prolonga. Si la dosis de rocuronio
las vesículas presinápticas, la cantidad de ACh liberada se calcula en función del peso ideal, la duración de acción
en respuesta a la estimulación y la concentración de los se reduce a la mitad [118] . Para una dosis de rocuronio cal-
nAChR disminuyen. Sin embargo, a pesar de estas altera- culada en función del peso ideal, es decir, en promedio
ciones, el margen de seguridad de la UNM es mejor en los 0,31 mg/kg de peso real, el plazo de acción es idéntico al de
ancianos que en los recién nacidos. los individuos con un peso normal y permite la intubación
La potencia de los CND se modifica poco en los ancia- en condiciones excelentes en la mayoría de los casos.
nos y las dosis iniciales de atracurio y de vecuronio son Si la dosis de atracurio se calcula en función del peso
idénticas a las de los individuos jóvenes [115] . El plazo de real, su duración de acción se duplica respecto a la dosis
acción puede estar prolongado. Este efecto dependiente calculada en función del peso ideal [120] . Los parámetros
de la edad es probable que se relacione con factores cir- farmacocinéticos no difieren entre los individuos obesos
culatorios como la disminución del gasto cardíaco y el y normales. La semivida de eliminación es de 19,8 frente a
aumento del tiempo circulatorio. Estos factores explican 19,7 minutos, el volumen de distribución en estado esta-
una equilibración más lenta con la biofase en el sitio de ble es de 8,6 frente a 8,5 l y el aclaramiento plasmático
acción. La prolongación del plazo de acción es de un total es de 444 frente a 404 ml/min [120] . El comporta-
promedio de 30-60 segundos. La duración de acción se miento del cisatracurio es idéntico al del atracurio.
prolonga y las dosis de reinyección deben disminuirse [115] .
La dosis de vecuronio necesaria para mantener un blo-
queo constante se reduce un promedio del 36% en los
Insuficiencia renal
mayores de 60 años. Estas modificaciones se explican Las particularidades farmacocinéticas de los curares en
sobre todo por factores farmacodinámicos, así como por la insuficiencia renal se resumen en el Cuadro 12 [1–3] .
modificaciones del volumen de distribución y del acla- La succinilcolina tiene un metabolismo independiente
ramiento. El aclaramiento plasmático del vecuronio está del riñón y, a pesar de la disminución de las seudocoli-
disminuido más de un 50% y la semivida de eliminación nesterasas plasmáticas en la insuficiencia renal grave, la
está aumentada un 60% en los ancianos. duración del bloqueo muscular no se modifica. La succi-
Para los curares cuya eliminación no depende ni del nilcolina no está contraindicada en la insuficiencia renal
riñón ni del hígado, la edad influye menos en su perfil de si la potasemia inicial es normal.
acción. Para el atracurio, se observa un ligero aumento La insuficiencia renal no modifica la sensibilidad a los
del volumen de distribución, lo que tiene como con- CND y, para un nivel de bloqueo muscular dado, las dosis
secuencia un incremento moderado de la semivida de iniciales son las mismas que en los individuos normales.
eliminación [116] . La duración de acción, el índice de des- El atracurio y el cisatracurio son en gran parte inde-
curarización y las dosis necesarias en perfusión continua pendientes del riñón para su eliminación. La laudanosina
se modifican poco por la edad. El cisatracurio es el curare (metabolito del atracurio) se elimina por el riñón y su con-
de elección en ancianos, porque su farmacocinética se centración plasmática aumenta en la insuficiencia renal.
modifica moderadamente con un ligero aumento de la Sin embargo, su concentración es muy inferior a la que
semivida de eliminación relacionado con un incremento provoca convulsiones en perros [121] . Para el cisatracurio,
del volumen de distribución. El resultado es una ligera la eliminación por la vía de Hofmann representa el 77%
prolongación del plazo y de la duración de acción [117] . del aclaramiento total y la excreción renal, el 16%. El perfil
La variabilidad de la duración de acción aumenta en de acción y la farmacocinética del mivacurio se modifican
los ancianos, sobre todo para los esteroides, Por ejemplo, poco por la insuficiencia renal.
Cuadro 12.
Farmacocinética de los curares no despolarizantes en individuos con función renal normal y en pacientes con insuficiencia renal.
Aclaramiento plasmático Volumen de distribución Semivida de eliminación
(ml/kg/min) (ml/kg) (min)
Función renal Insuficiencia Función renal Insuficiencia Función renal Insuficiencia

normal renal normal renal normal renal
Isómeros del mivacurio
cis-trans 106 80 278 475 2,0 4,3
trans-trans 57 47 211 270 2,3 4,2
cis-cis 3,8 2,4 227 244 68 80
Atracurio 5,5-10,9 5,8-7,8 153-280 141-265 17-21 20-24
Cisatracurio 4,2-7,84 3,63 120-180 70 22,4-30 34,2
Vecuronio 3,0-5,3 2,5-3,1 199 240 53-78 83-97
Rocuronio 2,9 2,9 207 264 71 97
Pancuronio 1,7 0,9 261 296 132 257
Valores medios o extremos de varios estudios.
Cuadro 13.
Farmacocinética de los curares no despolarizantes en individuos con función hepática normal y en pacientes con una enfermedad
hepatobiliar a .
Aclaramiento plasmático Volumen de distribución Semivida de eliminación
(ml/kg/min) (ml/kg) (min)
Función hepática Enfermedad Función hepática Enfermedad Función hepática Enfermedad

normal hepatobiliar normal hepatobiliar normal hepatobiliar
Isómeros del mivacurio
cis-trans 95 44 210 188 1,53 2,48
trans-trans 70 32 200 199 2,32 11,1
cis-cis 5,2 4,2 266 237 50,3 60,8
Atracurio 5,3-6,6 6,5-8,0 159-202 207-282 21 22-25
Cisatracurio 5,7 6,6 161 195 23,5 24,4
Vecuronio 4,2-4,5 2,4-4,4 180-247 206-234 58 51-98
Rocuronio 2,8-4,2 2,4-3,1 151-211 151-264 56-92 96-143
Pancuronio 1,8 1,45 270 307-425 114-141 208-267
Valores medios o extremos de varios estudios.

a
Cirrosis, colestasis, trasplante hepático.
Entre los aminoesteroides, es sobre todo el pancuronio Para la mayoría de los CND, una dosis única tiene una
el que depende en parte del riñón para su eliminación. duración de acción poco modificada, porque la descu-
Por tanto, en la insuficiencia renal, su semivida de eli- rarización espontánea depende esencialmente de la fase
minación aumenta casi un 500%. La eliminación del de distribución. Para los curares eliminados por la bilis,
vecuronio es sobre todo biliar y, en la insuficiencia renal, las reinyecciones o la perfusión continua pueden prolon-
la semivida de eliminación ligeramente prolongada se gar la duración de acción. El vecuronio y el rocuronio se
acompaña de una duración de acción normal o ligera- eliminan principalmente por el hígado. En la cirrosis, su
mente prolongada. El metabolito principal del vecuronio semivida de eliminación está ligeramente prolongada por
(el 3-desacetilvecuronio) posee el 80% de las propieda- disminución del aclaramiento plasmático y aumento del
des curarizantes de la molécula original y su acumulación volumen de distribución [122, 123] . El aumento del volumen
puede desempeñar un papel en reanimación durante las de distribución puede explicar en algunos casos un incre-
perfusiones prolongadas. La vía principal de eliminación mento de la DE50 , que para el rocuronio es de 144 ␮g/kg
del rocuronio es biliar y renal. Después de la administra- en la cirrosis, frente a 60 ␮g/kg en individuos sanos [122] .
ción de 0,6 mg/kg de rocuronio, alrededor de un 20% se La duración de acción del vecuronio se relaciona con la
elimina sin modificar por la orina. El rocuronio no tiene dosis. Por ejemplo, después de una dosis de 0,1 mg/kg,
metabolitos activos. El aclaramiento del rocuronio está la duración de acción es de 65 minutos, pero es de 91
disminuido en la insuficiencia renal, pero la importancia minutos después de una dosis de 0,2 mg/kg [124] . En la
de la reducción es muy variable dependiendo del paciente. colestasis, la eliminación biliar del vecuronio disminuye y
La duración de acción de una dosis única seguida de tres su duración de acción puede prolongarse un 50% en algu-
reinyecciones sucesivas se modifica poco. nos pacientes. En un estudio, en los pacientes con cirrosis
hepática de estadio Child A, el perfil clínico y la farmaco-
cinética de una dosis única de 0,10 mg/kg de vecuronio
Enfermedades hepatobiliares no se modificaron [62] .
La cinética del atracurio y del cisatracurio se modifica
La influencia de las enfermedades hepatobiliares sobre poco en las hepatopatías y su aclaramiento se prolonga
la farmacocinética de los CND depende en parte del tipo poco [1–3] . La duración de acción se modifica poco. La
de afección, como cirrosis, insuficiencia hepática de otro laudanosina se metaboliza por el hígado. Las concentra-
origen o ictericia por retención (Cuadro 13). ciones plasmáticas de laudanosina son muy bajas, incluso
En la cirrosis, la sensibilidad de la UNM a los CND no en los trasplantes hepáticos.
se modifica. El plazo de acción está ligeramente prolon- La insuficiencia hepática grave se acompaña de una dis-
gado, debido a un aumento del volumen de distribución. minución de la actividad de la butirilcolinesterasa por
disminución de su síntesis hepática. La disminución del Cuadro 14.

aclaramiento plasmático del mivacurio puede alcanzar el Complicaciones de la utilización de los curares no despolarizantes
50%, lo que se traduce en una duración de acción prolon- en reanimación.
gada. Hipoventilación o defecto de ventilación por desconexión y
fallo de la monitorización
Quemaduras Defecto de sedación o de analgesia
Complicaciones relacionadas con la inmovilidad
Las grandes quemados provocan modificaciones ana- Enfermedad tromboembólica
tómicas en las UNM lesionadas. Estas alteraciones se Neuropatía compresiva
producen después de 72 horas y persisten durante varios Escaras
meses, incluso más tiempo. Después de un período de Supresión de la tos: retención de las secreciones
inmovilización prolongada, se observa una regulación bronquiales, infecciones traqueobronquiales
positiva (up regulation) de los receptores nAChR fetales y
Parálisis prolongada al interrumpir los curares
adultos [125] . Esta modificación de los receptores colinér-
Bloqueo neuromuscular prolongado por acumulación de los
gicos se acompaña de una resistencia a los CND y de una
curares o de sus metabolitos (pancuronio, vecuronio)
sensibilidad mayor a la succinilcolina [125] . La resistencia Polineuromiopatía de reanimación
a los CND se observa si al menos está quemado el 25% de
la superficie cutánea.
mación), por un proceso nervioso (polineuropatía de
En los grandes quemados, la succinilcolina está con-
reanimación) o por una asociación de ambos (neuromio-
traindicada más de 48 horas, porque la hiperpotasemia
patía de reanimación) [130] . Los primeros casos de miopatía
puede causar arritmias cardíacas graves. La importancia
se describieron en pacientes asmáticos graves ventila-
de la hiperpotasemia no se relaciona únicamente con la
dos y tratados con corticoides y CND. Este síndrome se
extensión de la quemadura y se ha descrito una hiperpo-
observó a continuación en pacientes con enfermedad pul-
tasemia grave en una quemadura del 8% de la superficie
monar obstructiva crónica (EPOC) que habían recibido
corporal. La duración durante la cual la succinilcolina
corticoides sin curares y en pacientes con sepsis que no
puede causar una hiperpotasemia no se ha definido con
habían recibido corticoides ni curares. Se admite que la
precisión, pero se aconseja no utilizarla 1-2 años después
curarización sólo es uno de los factores etiológicos de la
de la quemadura.
neuromiopatía de reanimación [131] . Se han identificado
En los pacientes con una superficie quemada de más del
modificaciones histológicas de la UNM que engloban una
24%, los parámetros farmacocinéticos del atracurio no se
regulación positiva de los receptores colinérgicos situa-
modifican. En cambio, el bloqueo máximo disminuye y la
dos fuera de la UNM y la expresión de otras isoformas
duración de acción es más corta. La CE50 está aumentada
del nAChR, como el receptor inmaduro ␥AChR y el recep-
en los quemados, 2,27 ± 0,62 frente al 0,67 ± 0,12 ␮g/ml
tor neuronal ␣7AChR. En condiciones experimentales, la
en los controles. La disminución de la forma libre podría
sepsis induce anticuerpos anti-nAChR.
explicar en parte estas modificaciones farmacodinámicas.
El análisis electromiográfico muestra una afectación
Para lograr unas condiciones de intubación excelentes,
muscular en el 75% de los casos y una afectación ner-
se deben aumentar las dosis de rocuronio y utilizar una
viosa en un 25% de los casos. La polineuropatía afecta a
dosis igual a cuatro veces la DE95 . Al igual que sucede
los nervios sensitivos y motores, y afecta al 50-70% de los
para el atracurio, la duración de acción está disminuida
pacientes que tienen una insuficiencia multisistémica y
respecto a los individuos sanos [125] .
un síndrome inflamatorio sistémico. Después del alta de
reanimación, las pruebas neurológicas clínicas y neurofi-
Enfermedades neuromusculares siológicas están alteradas durante 1-2 años.
La descripción detallada del síndrome de polineuropa-
Este tema se describe también en dos artículos de este
tía de reanimación supera el ámbito de este artículo y
tratado [126, 127] .
el lector puede consultar varias actualizaciones sobre el
tema [130] .
Varios Los curares que deben utilizarse preferentemente en
reanimación en dosis mínimas eficaces son el cisatracu-
En la diabetes de tipo 2 no complicada, se observa una rio y el vecuronio. El empleo de los CND en reanimación
prolongación de la duración de acción de 0,6 mg/kg de justifica la monitorización de la curarización. Esto permite
rocuronio, y el plazo de recuperación del TOF a 0,90 es evitar las sobredosis y no retrasar la descurarización y su
de 110 minutos frente a 85 minutos en los individuos corolario, las dificultades de retirada. Para limitar la inci-
control [128] . dencia de la neuromiopatía, se aconseja no administrar
En el período del posparto inmediato, se puede observar los CND durante más de dos días, evitar las perfusiones
una prolongación de la duración de acción del rocuro- en dosis constantes y realizar ventanas terapéuticas para
nio [129] . evaluar el plazo necesario para la descurarización.
Neuropatía de reanimación Uso clínico

Antes de 1980, los curares se utilizaban corrientemente En anestesia, los curares se utilizan en la inducción para
en reanimación como complemento de la sedación. La facilitar la intubación traqueal y de forma peroperatoria
mejora de las técnicas de ventilación artificial y la des- para optimizar las condiciones quirúrgicas, asegurando la
cripción del síndrome de neuromiopatía de reanimación relajación muscular y la inmovilidad del campo quirúr-
ha restringido su utilización. Sin embargo, en ocasiones gico. Las dosis promedio de los CND en función de su uso
son indispensables en caso de ventilación pulmonar difí- se resumen en el Cuadro 15.
cil, por ejemplo en los síndromes de dificultad respiratoria El papel de los curares en la inducción consiste en pro-
aguda (SDRA) con hipoxemia grave. Las complicaciones porcionar una relajación de los músculos de las cuerdas
de los CND utilizados en reanimación se resumen en el vocales, faríngeos y de la mandíbula para que la intu-
Cuadro 14. bación traqueal sea fácil y atraumática. La parálisis de
La debilidad muscular observada en los pacientes de los músculos respiratorios, en particular del diafragma,
reanimación convalecientes puede estar causada por una facilita la ventilación controlada. La relajación de los mús-
afección exclusivamente muscular (miopatía de reani- culos de la pared abdominal y del diafragma suele ser
Cuadro 15.
Dosis promedio (mg/kg) de los curares no despolarizantes según su utilización.
DE95 con Dosis para la Dosis de Dosis para la curarización quirúrgica
N2 O/O2 intubación reinyección
Anestesia Anestésicos
intravenosa halogenados
Duración de acción prolongada
Pancuronio 0,07 0,08-0,12 0,02 0,05 0,03
d-tubocurarina 0,5 0,5-0,6 0,1 0,3 0,15
Duración de acción intermedia
Vecuronio 0,05 0,1-0,2 0,02 0,05 0,03
Atracurio 0,23 0,5-0,6 0,1 0,3 0,15
Cisatracurio 0,05 0,15-0,2 0,02 0,05 0,04
Rocuronio 0,3 0,6-1,0 0,1 0,3 0,15
Duración de acción corta
Mivacurio 0,08 0,2-0,25 0,05 0,1 0,08
Dosis en perfusión continua (␮g/kg/min) para mantener una inhibición de la respuesta al twitch del 95% con anestesia intravenosa.
Mivacurio 3-15
Atracurio 4-12
Cisatracurio 1-2
Vecuronio 0,8-1,0
Rocuronio 9-12
DE95 : dosis eficaz (en el 95%); N2 O/O2 : protóxido de nitrógeno/oxígeno.
indispensable para la cirugía intraabdominal. Un bloqueo no suelen ser óptimas. Esta técnica ya no se utiliza debido
profundo no es necesario para todas las intervenciones, y a su escasa eficacia y a sus inconvenientes, posibilidad
en muchos casos puede bastar con un bloqueo muscular de bloqueo muscular parcial desagradable en el indivi-
moderado, manteniendo una o dos respuestas al TOF. El duo despierto, riesgo de broncoaspiración, dificultades de
diafragma es un músculo resistente, lo que explica que la deglución y dificultad ventilatoria.
respuesta al aductor del pulgar puede estar abolida, mien-
tras que persisten los movimientos diafragmáticos. Inducción de secuencia rápida
En el despertar, es esencial que los músculos respirato-
rios y los de las vías aéreas superiores hayan recuperado La intubación traqueal de secuencia rápida requiere un
una fuerza suficiente para asegurar una ventilación eficaz. curare cuyo plazo de acción sea breve. El plazo de acción
A pesar de un uso óptimo de los curares, la curarización depende de muchos factores, como el tipo (despolarizante
residual es frecuente y justifica el empleo de la monitoriza- o no despolarizante) y la potencia del curare. Los plazos
ción y de la antagonización con anticolinesterásicos [132] . necesarios para la obtención del bloqueo máximo en el
aductor del pulgar tras la administración de succinilco-
lina o de un CND en dosis variables se resumen en el
Curares e intubación traqueal Cuadro 16.
La instauración de la curarización es más rápida en los
Algunos anestesistas han abandonado el uso siste- músculos cuya relajación es necesaria para la intubación
mático de los curares para la intubación y emplean (aductores de la laringe, diafragma y maseteros) que en
la asociación propofol-opiáceo, en particular propofol- el aductor del pulgar (Fig. 11). La latencia de acción y la
remifentanilo [133] . Este tema clínico sigue siendo profundidad del bloqueo en el músculo corrugador de la
controvertido y tanto los adversarios como los defensores ceja son iguales que en los músculos de la laringe. En más
de la intubación con un curare tienen sus propios argu- del 90% de los pacientes, se observan unas condiciones
mentos. Para intubar sin curare, se requiere una anestesia buenas o excelentes de intubación si el TOF es de 0 en el
profunda, lo que en algunos pacientes acentúa los efectos músculo corrugador de la ceja.
hemodinámicos. Además, las dificultades de intubación La succinilcolina proporciona unas condiciones exce-
aumentan y las puntuaciones de Cormack 3 y 4 son más lentes para la intubación 60-90 segundos tras su
numerosas [134] . Por el contrario, el uso de los curares se inyección. Si está contraindicada, se puede emplear un
asocia a menos lesiones laríngeas, en particular de las cuer- CND y el aumento de la dosis permite reducir la latencia
das vocales [134] . de acción. En los pacientes que no están en suspensión
En cirugía programada, se aconseja evitar la succinil- de la vía oral, el rocuronio es la mejor alternativa. El
colina para la intubación traqueal. Si se utiliza un CND, aumento de la dosis de rocuronio de 0,6 mg/kg (el doble
es preciso un plazo de 3-5 minutos para obtener unas de la DE95 ) a 1,2 mg/kg (el cuádruple de la DE95 ) reduce
condiciones de intubación óptimas. Se han propuesto en promedio el plazo de obtención de un bloqueo com-
varias técnicas que pueden acelerar la instauración del pleto de 89 a 55 segundos. En este caso, la duración clínica
bloqueo, como el cebado y la asociación de dos CND (reaparición de T1 al 25%) casi se duplica, pasando, en
(mivacurio-rocuronio). No se aconseja ninguna de estas promedio, de 37 a 73 minutos [136] . Si se requiere una dura-
técnicas. ción de acción corta, el bloqueo puede antagonizarse con
sugammadex.
Técnica del cebado o precurarización
(priming) Dosis moderadas para la intubación
El cebado consiste en administrar 2-4 minutos antes de
traqueal
la dosis total, una dosis baja (1/10 de la dosis total o 20% Aparte del contexto urgente, la intubación traqueal
de la DE95 ) del CND [135] . El cebado acelera la instauración puede realizarse con una dosis baja de CND. Para el rocu-
del bloqueo, pero la ganancia es modesta, de 30-60 segun- ronio, una dosis de 0,25 o 0,5 mg/kg tiene un efecto
dos. Si la intubación se realiza 90 segundos después de la máximo en los músculos laríngeos en un promedio de
inyección de la dosis total, las condiciones de intubación 1,5 minutos, lo que es mucho más corto que una dosis
Cuadro 16.
Utilización de la succinilcolina y de los curares no despolarizantes para la intubación traqueal.
Tipo de Dosis de intubación Múltiplos Plazo de obtención del Duración de acción
anestesia (mg/kg) de DE95 bloqueo máximo (min) clínica (min)
Succinilcolina Intravenosa o 1,0 2-3 0,8-1,2 8-11
halogenada
Curares esteroideos
Pancuronio Intravenosa 0,08-1,0 1,3-1,7 2,9-4 86-100
Vecuronio Intravenosa 0,1 2 2,4 44
Vecuronio Halogenada 0,1 2 2,4 41
Rocuronio Intravenosa 0,6 2 1,7 36
Rocuronio Halogenada 0,6 2 1,5 37
Benzilisoquinolinas
Mivacurio Intravenosa 0,15 2 3-3,3 14-17
Mivacurio Halogenada 0,15 2 2,8 18,6
Atracurio Intravenosa 0,5 2 3,2 46
Atracurio Halogenada 0,5 2 1,8-3,5 53-69
Cisatracurio Intravenosa 0,1 2 5,2-7,7 45
Cisatracurio Intravenosa 0,2 4 2,7 68
Cisatracurio Intravenosa 0,4 8 1,9 91
Cisatracurio Halogenada 0,1 2 3,3-4,2 47-55
DE95 : dosis eficaz (en el 95%).

Los anestésicos halogenados potencian los curares no despolarizantes. El plazo y la duración de acción se miden en el aductor del pulgar. Se trata de
valores promedio de varios estudios.
“ Puntos esenciales
• La acetilcolina, neuromediador de la UNM, actúa sobre los receptores colinérgicos nicotínicos postsinápticos.
• La succinilcolina es un agonista parcial de los receptores postsinápticos. Provoca una despolarización inicial
causante de fasciculaciones.
• Los CND, al fijarse en las subunidades ␣ de los receptores, impiden el acceso y la acción normal de la acetilcolina.
Los CND también tienen una acción presináptica al actuar sobre la liberación de acetilcolina.
• La succinilcolina es el único curare despolarizante de uso en clínica. Su plazo de acción es rápido, y su duración
de acción breve, debido a su hidrólisis por la butirilcolinesterasa plasmática.
• Los CND son aminoesteroides o benzilisoquinolinas.
• La velocidad de instauración de la curarización es inversamente proporcional a la potencia del CND. Por ejemplo,
el rocuronio es el menos potente de los CND y tiene la latencia de instauración más corta.
• La sensibilidad de los músculos a la acción de los curares varía con el tipo de músculo. Para los músculos deno-
minados «centrales» (aductores de la laringe, diafragma y masetero), el bloqueo neuromuscular se instaura más
rápido, dura menos tiempo y se recupera antes que en los músculos más periféricos como el aductor del pulgar.
• Muchos factores fisiológicos (edad, gestación) y patológicos (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hipotermia,
enfermedades neuromusculares) modifican el perfil de acción de los curares.
• Muchos fármacos potencian la acción de los curares. Los más importantes son los anestésicos halogenados, el
magnesio y ciertos antibióticos (aminoglucósidos).
• El principal efecto secundario de los curares es la curarización residual, que puede aumentar la morbilidad
postoperatoria.
equipotente de vecuronio (3,3 min). Si la anestesia es que es particularmente importante [138] . Este último punto
lo bastante profunda, no es necesario tener un bloqueo justifica la monitorización sistemática de la curarizac-
completo del diafragma y de los músculos de la laringe ión.
para contar con unas buenas condiciones de intubación. Si la intubación se ha realizado con succinilcolina o sin
Una técnica de inducción que asocie propofol y opiáceo curare, la dosis para la relajación muscular quirúrgica es
proporciona buenas condiciones de intubación tras 90 igual o ligeramente inferior a la DE95 . En la fase pero-
segundos con dosis de rocuronio de 1,5 DE95 , es decir, peratoria, la mayoría de las veces no es necesario lograr
0,5 mg/kg. Esta dosis produce un bloqueo en al menos el una respuesta nula del TOF. La respuesta al TOF del aduc-
95-98% de los pacientes [137] . tor del pulgar sólo debe abolirse cuando se requiere una
curarización profunda del diafragma y de los músculos
abdominales.
Mantenimiento de la anestesia general Las dosis de reinyecciones son iguales, en promedio,
al 25% de la dosis inicial y se administran cuando se
Las dosis de los principales curares se indican en el observan signos de descurarización en el monitor. Se
Cuadro 15. desaconseja reinyectar los CND a un intervalo fijo en
La utilización de los curares debe tener en cuenta la ausencia de un inicio de recuperación. El mantenimiento
variabilidad interindividual de la respuesta a los mismos, de la curarización puede efectuarse por la administración
continua con jeringa eléctrica [64] . Este método garan- [13] Martyn JA. Neuromuscular physiology and pharmacology.
tiza un nivel estable de relajación muscular y una buena En: Miller RD, Neal NH, Eriksson LI, Fleisher LA,
adaptación a las necesidades quirúrgicas. Las dosis prome- Wiener-Kronish JP, Young WL, editores. Miller’s anesthesia.
dio en administración continua necesarias para mantener Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2015. p. 423–43.
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venosa se resumen en el Cuadro 15. Las dosis se reducen [15] Unwin N. Refined structure of the nicotinic acetylcholine
un 30-50% si se usan anestésicos halogenados. receptor at 4 Å resolution. J Mol Biol 2005;346:967–89.
El rocuronio se ha utilizado según la técnica de la [16] Changeux JP. The nicotinic acetylcholine receptor: the foun-
administración intravenosa con objetivo de concentra- ding father of the pentameric ligand-gated ion channel
ción (AIVOC), basándose en la respuesta muscular al TOF superfamily. J Biol Chem 2012;287:40207–15.
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Los curares se han desviado de su uso clínico para come- [19] Naguib M, Lien CA, Aker J, Eliazo R. Posttetanic potentiation
ter suicidios y homicidios. Se conocen muchos casos de and fade in the response to tetanic and train-of-four stimu-
homicidios en serie cometidos por personal médico utili- lation during succinylcholine-induced block. Anesth Analg
zando curares [140, 141] . En estos casos, la medicina forense 2004;98:1686–91.
debe identificar el curare en los tejidos de las víctimas, [20] Lockridge O. Review of human butyrylcholinesterase struc-
a menudo mucho después de su administración. El pro- ture, function, genetic variants, history of use in the clinic, and
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J.-P. Haberer, Professeur honoraire d’anesthésie-réanimation, médecin attaché (jeanpierre.haberer@gmail.com).

Faculté de médecine, Université René Descartes Paris V, 15, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France.
Hôpital Simone Veil, Groupement hospitalier Eaubonne-Montmorency, 14, rue de Saint-Prix, 95600 Eaubonne, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Haberer JP. Farmacología de los curares. EMC - Anestesia-
Reanimación 2017;43(4):1-27 [Artículo E – 36-355-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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E – 36-355-A-10

Farmacología de los curares

Palabras clave: Receptores colinérgicos nicotínicos; Unión neuromuscular;

Plan ■ Utilización de los curares en función de los pacientes 18

Unión neuromuscular Transmisión neuromuscular

Acetilcolina Figura 2. Liberación de la acetilcolina

provoca la liberación de la ACh en la hendidura sináptica

Acetilcolina K+ Curare CH3 O

Figura 4. Acción de la acetilcolina (ACh) o del curare en el CH3 CH3

Receptores colinérgicos presinápticos Relación estructura-actividad y modo

actúa como un agonista parcial y se ﬁja al nivel de las Cuadro 2.

Farmacocinética Curarización prolongada

u: usual o normal; a: atípico.

homocigoto Ea Ea [28] . Por el contrario, se ha descrito Efectos secundarios

Cuadro 4. esofágico inferior es menor, del orden de 15 cmH2 O, y la

Contraindicaciones de la succinilcolina Acción postsináptica

CH3O OCH3 Figura 8. Fórmula química del atracurio, del cisatra-

Mivacurio (CH2)3O C (CH2)2CH CH(CH2)2 CO(CH2)3 OCH3

El vecuronio es el derivado desmetilado del pancuronio

Se trata de valores medios de varios estudios. La dispersión de los valores es importante.

Riñón (%) Hígado (%)

Hidrólisis éster Vía de Hofmann

CH3O OCH3 CH3O

CH3O OCH3 CH3O

OCH3 OCH3 OCH3

Ácido cuaternario Alcohol cuaternario Monoacrilato

es parecido a la ﬁltración glomerular, es decir, 1- Cuadro 8.

Potencia de los curares no despolarizantes Aductor del

Plazo de Bloqueo Duración Plazo de Bloqueo Duración

En los voluntarios, la administración de succinilcolina o La histaminoliberación y sus efectos cardiovasculares se

Función renal Insuficiencia Función renal Insuficiencia Función renal Insuficiencia

Valores medios o extremos de varios estudios.

Función hepática Enfermedad Función hepática Enfermedad Función hepática Enfermedad

Valores medios o extremos de varios estudios.

disminución de su síntesis hepática. La disminución del Cuadro 14.

Neuropatía de reanimación Uso clínico

DE95 : dosis eﬁcaz (en el 95%); N2 O/O2 : protóxido de nitrógeno/oxígeno.

DE95 : dosis eﬁcaz (en el 95%).

J.-P. Haberer, Professeur honoraire d’anesthésie-réanimation, médecin attaché (jeanpierre.haberer@gmail.com).

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