PRESENTACIPON DELCASO

Fecha de entrevista: 25 de abril de 2022

Tipo de interrogatorio: mixto.
Ficha de identificación
Nombre completo: Sánchez García Fidel
Edad: 70 años
Peso: 79.500 kg
Talla: 1.85cm
Fecha de nacimiento:21 de agosto de 1950
Ocupación: recreación.
Domicilio: C. Leona vicario #31, cabecera municipal, San Vicente Chicoloapan
Estado de México.
Teléfono: 59 21 54 63
Estado civil: Casado.
Nacionalidad: mexicano.
Religión: católico.
Nivel educativo: Técnico en electricidad.
Laboral: solía trabajar en empresas privadas de electricista, cuando lo despidieron
injustamente por crisis epilépticas, puso en familia una papelería.
Diagnóstico médico: Epilepsia secundaria sistemática tipo pequeño mal.
Historia clínica
A mi ingreso de cuidado en domicilio: El día 06 marzo inicio guardia en domicilio
con paciente Fidel, con crisis de ausencia con movimientos estoicos clónicos con
pérdida del estado de alerta, con una duración de aproximadamente 3 minutos.

Signos Vitales
Tensión arterial 153/94 mmHg
Frecuencia 75 latidos por
cardiaca minuto
Frecuencia 19
 respiratoria respiraciones
por minuto
Temperatura 36.6°c
Sato2 88%
Glicemia 123mg/dL
capilar

Examen físico
Paciente con aparente edad cronológica, normocéfalo, sin hundimientos, ni
exostosis, consciente, alerta, desorientada, cooperador a una escala de Glasgow
13 (respuesta ocular 5, respuesta verbal 4, respuesta motora 4) lenguaje claro y
confuso, con bradilalia, nervios craneales I – II prueba de alcohol positiva,
movimientos oculares conservados, pupilas reactivas isocóricas en 3mm, dificultad
para deglutir, sin presencia de signos meníngeos, sin extrapiramidalismo, escleras
anictéricas, narinas permeables, narinas permeables, mucosa oral deshidratada
con hiperemia amigdalina, cuello móvil y cilíndrico sin presencia de masas ni
visceromegalias, sin presencia de ingurgitación yugula, pulso carotideo presente
simétrico bilateral, tórax normoexpandible, con adecuada amplexión y
amplexación, percusión timpánica, no integra síndrome pleuropulmonar, choque
del apex cardiaco en el quinto espacio intercostal izquierdo, ruidos cardiacos
rítmicos sin soplos, sin sobreagregados pulmonares, abdomen blando depresible,
no doloroso a la palpación, sin palpación de masas o visceromegalias, sin
presencia de signos de irritación peritoneal, puntos ureterales negativos,
extremidades simétricas eutróficas sin edema, sensibilidad conservada, Daniels 5
derecho, izquierdo 4 rot ++/+++, pulsos presentes y sincrónicos, llenado capilar
menos a 3 segundos.
Antecedentes heredo familiares
Mamá: murió por cáncer de colón.
Papá: deterioro cognitivo e infarto aguado al miocardio.
Estado civil: casado.
Antecedentes personales no patológicos
Originario de Chicoloapan, desempleado desde los 59 años, técnico en
electricidad, casado desde hace 40 años con Yolanda Saravia Hernández, con lo
cual tiene dos hijos varones; viven en casa propia, que ahora esta en disputa legal
con hermana de Fidel, la cual cuenta con todos los servicios básicos, convivencia
con dos caninos, y 4 gallinas y 3 gallos.
Antecedentes personales patológicos
Diabetes mellitus descontrolada llego a urgencias con 1000 hace
aproximadamente, tratamiento inicial fue metformina, una tableta de 850mg cada
12 horas, posteriormente medico a domicilio cambia tratamiento farmacológico por
glibenclamida 5mg cada 24 horas antes del desayuno. Hipertenso desde hace dos
años con una tensión arterial de 148/100 mmHg, por lo cual inicia con Losartan
de 50mg, cirugía craniectomía frontotemporal, hematoma subdural crónico laminar
frontal derecho debido a una caída a sus 20 años en servicio militar, sufrió un
golpe en la cabeza, derivando a crisis epilépticas desde entonces, por lo cual inicia
tratamiento con Valprotato de 200 mg.
Tras una crisis epiléptica y golpe en boca, perdió sus piezas dentales inferiores,
usando desde los 40 años dentadura postiza,
Alergia: Negada por esposa.
Vacunación: 3 dosis de Aztrazeneca e influenza.
Padecimiento actual
Crisis epilépticas, desde hace 45 años de edad, como tratamiento toma valproato
de magnesio de 200ng cada 8 horas hipertensión arterial sistema desde hace 2
años y como tratamiento toma losartan de 50 mg y diabetes mellitus desde hace
10 años, solía tomar metformina, sin embargo desde hace 2 años toma
glibenclamida por indicación médica. Secuela con deterioro cognitivo de gran
importancia, por lo cual requiere acompañamiento las 24 horas de los 7 días de la
semana, ya que no es autónomo en la toma de decisiones.
Disponibilidad de recursos:
Dispone de vivienda propia, sin embargo cursan por proceso legal por vivienda, lo
cual tienen estresada a esposa, la cual cuenta con pensión, programa de ayuda
de INAPAM y apoyo económico por parte ambos hijos. Cuentan con todos los
servicios básicos, como luz, agua potable, baño, drenaje, de una sola planta.
Patrón de vida cotidiana actual:
Después de un año de evolución, Fidel tiene un ritmo de vida que inicia
aproximadamente desde las 6 de la mañana, se levanta porque su esposa le pide
que le ayude a levantarse, ya que le cambiara el pañal, tras el cambio de pañal y
de prendas, porque suele mojar pijama, el se realiza lavado de manos y cara;
posteriormente sigue a esposa para empezar a barrer el patio, se disponen a
desayunar, lo que generalmente es un té de manzanilla de su preferencia,
pechuga asada con pico de gallo y dos tortillas, 5 galletas marias. Caminan juntos
por el patio para activar tránsito intestinal, lo lleva esposa al baño después de 30
minutos de deambular, evacua a una escala de bristol tipo 5 trozos pastosos con
bordes definidos.
Se sienta Fidel a jugar piezas de jenga mientras esposa prepara alimentos para la
comida aproximadamente de las 13:30 a las 14:30, tienen colaciones después del
desayuno y después de comer; pieza de manzana o plátano; siempre comen
juntos generalmente arroz con caldo de pollo, pechuga asada, nopales hervidos y
de postre una manzana, estos alimentos son indicados por nutriólogo.
Por las tardes llega enfermera asistente, la cual revisa pañal y si esta evacuado lo
cambia, sino; deambula con el 15 minutos en patio, posteriormente se lleva al
sanitario y se deja sin pañal aproximadamente 30 miunutos, en lo que se preparan
cosas de higiene personal para bañarlo; se baña en sala, ya que por el riesgo de
caídas, lo acordaron esposa y enfermera, se da baño de esponja en reposet,
mientras escucha sonora santanera ya que se muestra cooperativo y menos
nervioso, se da colación como una pieza de manzana, se hacen actividades
recreativas variadas, den prepara higiene y preparación de cama, se le da de
cenar un té y la mitad de un pan, huevo con ejotes, lo cual en realidad varia
mucho la cena; se realiza higiene dental y lavado de dentadura postiza la cual se
deja puesta, ya que la esposa no puede y Fidel se muestra enojado.
Medicamentos:
Valproato de Magnesio de 200 mg cada 8 horas vía oral.
Losartan de 50 mg cada 12 horas vía oral.
Glibenclamida de 5 mg cada 24 horas vía oral.
Evidencia de toma de somatometria: