UNIVERSIDAD NACIONAL “SIGLO XX”

DIRECCIÓN DE POSTGRADO

DIPLOMADO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA CURACIÓN Y

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO
GRADO I Y II

TRABAJO DE GRADO
Autor: Lic. Alicia Panozo

Tutor: M.Sc Carlos Mario Arias Hernández

Santa Cruz - Bolivia

2021
 INDICE

I. INTRODUCCIÓN................................................................................................................2
II. PROBLEMA........................................................................................................................3
2.1. Objetivo...............................................................................................................................5
III. MARCO TEÓRICO........................................................................................................6
3.1. Pie diabético..................................................................................................................6
3.2. Etiología distinguimos................................................................................................6
3.3. Factores de riesgo.......................................................................................................8
3.4. Fisiopatología Pie Diabético......................................................................................8
3.5. Manifestaciones clínicas..........................................................................................10
3.6. Clasificación de las úlceras diabéticas.................................................................11
3.7. Complicaciones del pie diabético..........................................................................11
3.8. Métodos para evaluar el pie de riesgo..................................................................12
3.9. Pie diabético infectado..............................................................................................13
3.10. Papel integrador de la enfermería en el manejo del pie diabético.............14
a. Metodología Aplicada....................................................................................................15
c. Aplicación de un instrumento de control.................................................................15
5.1. Justificación................................................................................................................23
5.2. Aplicación....................................................................................................................23
5.3. Personal que interviene............................................................................................23
Licenciada en enfermería........................................................................................................23
5.4. Materiales necesarios...............................................................................................23
5.5. Procedimiento.............................................................................................................24
RECOMENDACIONES...........................................................................................................29
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................30
ANEXOS...................................................................................................................................36
 I. INTRODUCCIÓN

Debemos considerar a la diabetes mellitus como la primera causa de

amputación no traumática en miembros inferiores. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS) los criterios que definen a una persona diabética
consisten en unas cifras de glucosa en sangre igual o superior a 126 mg/dl, que
la hemoglobina glicosilada sea superior al 6,5% o que la glucemia en un test de
sobrecarga oral de glucosa sea igual o superior a 200 mg/dL 1

Uno de los problemas secundarios más graves, dado el efecto en la calidad de

vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies de estos pacientes,
como consecuencia del efecto sostenido en el tiempo de dos entidades
crónicas: la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular

Es importante abrazar esta entidad desde el punto de vista multidisciplinar,

dado que se trata de un problema de salud con alta prevalencia y las
complicaciones asociadas requiere la colaboración de diversos profesionales
implicados en el manejo del pie diabético, como son enfermería, ortopedia,
podología, medicina; para realizar un manejo integral del paciente diabético 2.

En referencia a las complicaciones crónicas, el profesional de enfermería debe

ostentar un papel de identificador de riesgos y de educador, puesto que todas
las complicaciones son susceptibles de prevenirse. La American Diabetes
Assaociation (ADA) en sus Guías de Práctica Clínica (GPC) integran como
primera opción de tratamiento del paciente diabético la educación diabetológia y
la prevención primaria de complicaciones al mejorar a medio y largo plazo las
tasas de morbimortalidad, además del ahorro potencial de recursos destinados
a paliar las consecuencias de esta enfermedad. Pese a ello, la demanda clínica
y la difícil accesibilidad del paciente a otros profesionales encargados del
manejo del “pie diabético” implica en muchas ocasiones que el responsable
último será el enfermero, implicando una gran carga asistencial al realizar el
seguimiento de una entidad de larga evolución, alta prevalencia y tratamiento
variado que muchas veces no consiguen alcanzar la situación previa del
paciente3.
 II. PROBLEMA

Planteamiento del problema

La prevalencia del pie diabético está situada entre el 8% y 13% de los pacientes
con diabetes mellitus. Esta entidad clínica afecta mayormente a la población
diabética entre 45 y 65 años. El riesgo de amputaciones para los pacientes
diabéticos es hasta 15 veces mayor, que en pacientes no diabéticos. La
incidencia de amputaciones en pacientes diabéticos se sitúa entre 2,5-6/1000
pacientes por año4.

Durante la gestión 2020 pese a la situación epidemiológica que se vivió en el

país por el virus SARS - Covid19, el servicio Emergencia continuó realizándose
procedimientos de curación, sobre todo debido al cierre de los Centros de Salud
de 1er nivel de atención. Hubo un registro de 21650 procedimientos de
curaciones, en un total de 15684 pacientes. No coincide el número de
curaciones con el número de pacientes, ya que en el total de curaciones se
incluye todas las veces que un mismo paciente acudió al servicio, o sea, es el
registro del número de veces que se realizó el procedimiento de curación 5.

Durante la gestión 2020, ingresaron en al servicio de Emergencia 13184

pacientes con diferentes patologías, los que han sido categorizados para
efectos de análisis en las primeras 10 causas. Encontramos que las 3 primeras
causas de admisión fueron los procesos infecciosos, en orden de frecuencia las
del tracto respiratorio inferior como las neumonías y las infecciones urinarias,
con el 12,10% respectivamente. El hecho de que la neumonía fuera más
frecuente se debe a que los pacientes que mayormente acudieron al servicio
fueron adultos mayores, donde la neumonía y la infección urinaria son las
morbilidades infecciosas que más se presentan en este grupo poblacional en
nuestro país, según un estudio epidemiológico realizado por Barrios J. a esto se
le suma las características de la gestión analizada, ya que se recibió un
importante número de pacientes con neumonía por el virus SARS- Covid 19 6.
Los pacientes con diagnóstico de pie diabético grado I y II, que acuden para
curación de forma regular al servicio de Emergencia del Hospital San Juan de
Dios, frecuentemente presentan evolución desfavorable de la lesión, hacia
grados más avanzados, siendo necesario su referencia al especialista de
Cirugía vascular para la realización de curaciones más profundas.

Formulación del problema

¿Cuál es la influencia de los cuidados en enfermería en la curación y

seguimiento del pie diabético grado I y II, en el servicio de emergencia en el
Hospital San Juan de Dios, durante la gestión 2020?
2.1. Objetivos

Objetivo General

Determinar la influencia de los cuidados en enfermería en la curación y

seguimiento del pie diabético grado I y II, en el servicio de emergencia en el
Hospital San Juan de Dios, durante la gestión 2020.

Objetivo Especifico

1. Identificar el grado académico del personal de enfermería en el servicio

de emergencia.
2. Cuantificar los casos de morbilidad de los pacientes del servicio de
emergencia.
3. Verificar los procedimientos de curación según antecedentes de diabetes
mellitus tipo II en los pacientes del servicio de emergencia.
4. Identificar características clínicas de las curaciones y la evolución del
paciente en el servicio de emergencia.
5. Describir el comportamiento de factores con el tipo de evolución del
paciente con pie diabético que asiste al servicio de emergencia.

 
 III. MARCO TEÓRICO

3.1. Pie diabético

Definimos como pie diabético como el conjunto de síndromes en los que la

existencia de neuropatía, isquemia e infección provocan alteraciones tisulares o
úlceras secundarias a micro traumatismos, ocasionando una importante
morbilidad que puede venir en amputaciones 6.

3.2. Etiología distinguimos

a) Factores predisponentes: Los factores predisponentes son aquellos que en

un enfermo diabético van a ocasionar riesgo de sufrir lesión, la etapa inicial del
pie diabético comienza por la combinación de atrofia progresiva en musculatura
más la sequedad en la piel asociada con isquemia en diferente grado 7.

En esta situación cualquier tipo de traumatismo dará lugar a una úlcera 7.

De forma habitual, en el desarrollo de lesiones en pie de los pacientes

diabéticos el primer síntoma objetivable es la disminución de la sensibilidad 7.

En las etapas iniciales la primera afectación se produce en la sensibilidad

profunda y más adelante en la sensibilidad táctil superficial, dolorosa y térmica.
La combinación de estos elementos ocasiona acortamiento en los tendones
alterando la distribución de carga que soporta el pie 7.

A nivel osteoarticular suelen apreciarse con cierta frecuencia la aparición de

dedos en garra o en martillo, además de engrosamiento de la piel del pie que
provoca restricción en la movilidad articular. No podemos olvidar que las
arterias de mediano y gran calibre pueden afectarse por la isquemia, de forma
que se calcifican y se altera la presión arterial a nivel de las arterias tibiales 8.

b) Factores desencadenantes o precipitantes: factores que hacen debutar la

lesión.

36
De forma habitual se produce un traumatismo mecánico, ocasionando
soluciones de continuidad en la piel, aparición de úlcera o necrosis del tejido.
En cualquier caso, su aparición dependerá de:

• Nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor.

• Tipo de foco aplicado, magnitud y duración del mismo.
• Capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresión externa.

Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco.

1) Extrínsecos: de tipo traumático, se dividen según la causa en

mecánicos, térmicos y químicos.

El traumatismo mecánico se produce a causa de calzados mal ajustados y

aparece como el factor precipitante más importante, llegando a ocasionar
hasta el 50% de nuevos casos de todos los tipos de úlcera 9.

El término generalmente se produce al introducir el pie en agua a

temperatura excesivamente elevada; uso de mantas eléctricas o bolsas de
agua caliente, dejar los pies cerca de una fuente de calor como estufa o
radiador; andar descalzo por la arena caliente; o de no proteger los pies
adecuadamente a temperaturas bajas9.

El traumatismo químico suele producirse por el uso inadecuado de

agentes queratolíticos, cuyo máximo exponente es el ácido salicílico.

2) Intrínsecos: en esta característica incluimos cualquier deformidad del

pie, como los ya mencionados dedos en martillo y en garra, hallux valgus,
artropatía de Charcot o cualquier limitación en la movilidad articular. Estos
agentes condicionan un aumento de la presión plantar máxima en la zona,
ocasionando la formación de callosidades, que pueden devenir como
lesiones pre-ulcerosas9.

c) Factores agravantes o perpetuates: factores que en un pie diabético

establecido van a facilitar la aparición de complicaciones y retrasar la
cicatrización.

36
Las úlceras neuropáticas suelen sobre infectarse por microorganismos de
diversa índole, en su mayoría de naturaleza saprófita como estafilococos,
estreptococos, entre otros. También pueden hallarse, si las úlceras son lo
suficientemente profundas, organismos aerobios y anaerobios como
Escherichia Coli y Clostridium perfringens. Tales microorganismos pueden
llegar a invadir los tejidos profundos ocasionando cuadros como celulitis y
artritis séptica9.

3.3. Factores de riesgo

A modo de resumen, los factores de riesgo más frecuentes encontrados en el

pie diabético son:

Enfermedad vascular periférica establecida.

• Neuropatía periférica
• Deformidades en el pie.
• Presión plantar elevada.
• Callosidades.
• Historia de úlceras previas.
• Amputación previa.
• Tabaquismo.
• Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a 10
años
• Movilidad articular disminuida.
• Mal control metabólico.
• Calzado no adecuado.
• Higiene deficiente de pies.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Alcoholismo, aislamiento social.

3.4. Fisiopatología Pie Diabético

Podemos definir tres factores implicados en la aparición de lesiones a nivel de

los pies en los pacientes diabéticos: neuropatía, isquemia e infección 10

36
 a) NEUROPATÍA

La neuropatía es la base fundamental sobre la que se desarrollan las

manifestaciones del pie diabético. Se trata de una polineuropatía que afecta
tanto al sistema vegetativo como al somático. La aparición de esta
complicación, al igual que la nefropatía y la retinopatía, va ligada al tiempo de
progresión de la enfermedad, así como al control metabólico 10.

La afectación del sistema nervioso autónomo puede llevar a una hipoperfusión

por el mantenimiento de fístulas arterio-venosas a través de la micro-
circulación, y ello a pesar de un aporte arterial normal. Otra consecuencia de la
neuropatía autónoma es la disminución en la secreción cutánea, volviéndose la
piel más seca y susceptible al desarrollo de lesiones 10.

La neuropatía motora contribuye a la atrofia de los músculos intrínsecos del pie,

predominando entonces el tono de la musculatura flexora, con deformidades
que crean puntos de presión en las cabezas de los metatarsianos y en el dorso
y la punta de los dedos10.

La neuropatía sensitiva es la principal causa de lesiones, ya que los pacientes

son incapaces de detectar estímulos dolorosos y responder a ellos, lo que lleva
al desarrollo de úlceras, necrosis y pérdida de tejido sin que el paciente sea
consciente de ello10.

b) ISQUEMIA

El componente isquémico del pie diabético es consecuencia directa de la

macroangiopatía, expresada en forma de enfermedad arterial periférica
(EAP).es una de las manifestaciones clínicas de los procesos aterotrombóticos,
junto a la cardiopatía isquémica y a la enfermedad cerebrovascular 10.

La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente con gran peso en el

desarrollo de la enfermedad arterial periférica 10.

36
El déficit de aporte sanguíneo al pie se traduce en una mayor dificultad para la
cicatrización de las lesiones producidas por la neuropatía, así como en una
menor capacidad de defensa frente a la infección 10.

c) INFECCIÓN

El riesgo de infección observado en el pie diabético se debe a la pérdida de

continuidad de la envoltura cutánea del pie propiciada por la neuropatía que
hace que se produzcan muchas más lesiones y a la isquemia que retrasar su
cicatrización. Esta pérdida de continuidad supone una puerta de entrada para
los microorganismos. El estado de hiperglucemia altera la respuesta
inmunológica aumentando la susceptibilidad a la infección. Además, la defensa
frente a la infección demanda un incremento del metabolismo, que apenas se
puede dar cuando coexiste una situación de isquemia 10

3.5. Manifestaciones clínicas

• Úlceras.
• Pie artropático o artropatía de Charcot.
• Necrosis digital.
• Celulitis y linfangitis.
• Infección necrotizante de tejidos blandos.
• Osteomielitis.

El pie artropático o artropatía de Charcot se produce como consecuencia

directa de microtraumatismos sobre la estructura ósea del pie ocasionando
atrofia en la zona. En la fase más precoz nos encontramos con eritema,
aumento de la temperatura cutánea y edema. Radiológicamente se observan
deformidades en la estructura ósea, como luxación tarso metatarsiana y
subluxación plantar del tarso. En la mayoría de las ocasiones pasa
desapercibido, aunque otras veces una fractura en el contexto de un pie
artropático causa una severa reacción inflamatoria local. Celulitis y linfangitis:
son consecuencia de la sobreinfección de una úlcera a nivel local o que se
propague por vía linfática. La linfangitis se caracteriza por el desarrollo de líneas

36
eritematosas que ascienden por el dorso del pie y la pierna. La linfangitis y la
celulitis se suelen producir por infecciones producidas por Gram positivos,
llegando a causar fiebre y leucocitosis y en casos muy extremos pueden llegar
a ser causa de shock séptico10.

Infección necrotizante de tejidos blandos: se produce cuando la infección

sobrepasa el nivel subcutáneo e involucra espacios subfasciales, tendones y
sus vainas tendinosas, tejido muscular, etc. Suelen ser polimicrobianas y a
menudo están implicados gérmenes anaerobios 10.

3.6. Clasificación de las úlceras diabéticas

Existen diversos tipos y grados de úlcera diabética según la afectación del pie.
De forma habitual las úlceras están localizadas en la planta del pie (rara vez en
el dorso).La clasificación más usada es la Escala de Wagner 11.

Grado Lesión Características

50 Ninguna, pie de Callos gruesos, cabezas metatarsianas
riesgo. prominentes, dedos en garra, deformidades
óseas.

1 Úlceras Destrucción total del espesor de la piel.

superficiales. 
2 Úlceras profundas. Penetra en la piel, grasa ligamentos
pero sin afectar al hueso, infectada.

3 Úlceras profundas Extensa, profunda, secreción y mal olor.

más absceso. 

4 Gangrena limitada  Necrosis de parte del pie.

5 Gangrena extensa  Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

3.7. Complicaciones del pie diabético

Las complicaciones del pie diabético son:

Signos de infección: La observación de infección en una úlcera en pie

diabético es difícil, ya que los signos “clásicos” de infección (rubor, calor, tumor

36
y dolor) se encuentran atenuados en la mayoría de las ocasiones, por lo que la
práctica habitual será observar la existencia de celulitis en la zona, olor
desagradable y/o exudado purulento. También es preciso observar la
crepitación de bordes. Según el grado de infección el paciente puede presentar
en su analítica: leucocitosis, anemia, aumento de la velocidad de
eritrosedimentación globular, alteraciones hidroelectrolíticas y
descompensaciones metabólicas como la hiperglucemia. Además, son
frecuentes la hipertermia y la emesis11.

Signos de isquemia: Los signos de isquemia que vamos a encontrar son:

piel brillante, lecho necrótico, dolor (incluso en reposo y sin presión sobre ella),
eritema periférico y de localización habitual en zonas sacras (dedos) o
maleolares11.

Dolor neuropáticas: Se denomina neuropatía diabética a los signos y síntomas

producidos por la afectación de los nervios periféricos a consecuencia de la
diabetes. La neuropatía diabética se clasifica en diferentes síndromes según su
distribución y la afectación neurológica12-13

3.8. Métodos para evaluar el pie de riesgo

Monofilamento: El monofilamento identifica a pacientes con alto riesgo de

ulceración con una sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad de 34% a
86%, según los diferentes estudios realizados12.

Diapasón: Es un método simple y barato para medir la sensación vibratoria,

pero presenta problemas de fiabilidad. Es más impreciso en la predicción de
úlceras que el monofilamento. Puede ser una alternativa en caso de no
disponer de este último12.

Biotensiómetro: Supera las limitaciones de fiabilidad del diapasón al poder

regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibración mayor de
25V tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 63% para predecir

36
aparición de úlcera en el pie a los cuatro años. En nuestro medio no es una
técnica disponible de forma generalizada12.

Métodos para identificar a los pacientes de riesgo

1) Inspección visual cuidadosa del pie, para identificar deformidades,

hiperqueratosis, calzado no adecuado o presencia de amputaciones
previas.
2) Evaluación de la neuropatía sensorial mediante el test de monofilamento
(opcionalmente biotensiómetro).
3) Evaluación de la arteriopatía: observación de la coloración de la piel,
temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar, determinación del
índice tobillo brazo.

3.9. Pie diabético infectado

Como ya hemos mencionado, las infecciones son la causa más frecuente de

hospitalización entre los diabéticos y en muchos casos originan la pérdida de la
extremidad. Debemos de recordar que en este caso la infección no es la causa
de la úlcera sino su complicación12.

Podemos clasificar las infecciones de los tejidos blandos en: necrosantes y no

necrosantes y también en aquellas que amenazan la extremidad o no 12.
NECROSAANTE NO NECROSANTE
 Celulitis Necrosaste Erisipela
 Fascitis Necrotizante Celulitis
 Mionecrosis Absceso

Clínicamente las infecciones que no amenazan la extremidad presentan una

úlcera superficial sin isquemia grave, no afectan hueso ni articulaciones y la
celulitis que la acompaña es de menos de 2 cm. Son pacientes estables
médicamente y pueden ser tratados a domicilio con estricta vigilancia de la
evolución. Aquellas infecciones que amenazan la extremidad presentan una

36
celulitis de más de 2 cm. Pueden verse acompañadas o no de: fiebre, edema,
linfangitis, hiperglucemia, leucocitosis e isquemia. Si existe úlcera debemos
probar si afecta al hueso o articulaciones mediante sonda lo cual es altamente
sugestivo de osteomielitis y si se acompañan de isquemia serán estudiados
para planear la revascularización precoz. Así mismo, las infecciones muy
graves pueden amenazar la vida del paciente 12.

Deberemos de tratar la repercusión sistémica e inestabilidad metabólica para lo

cual el paciente tendrá que ser hospitalizado y casi siempre con cirugía urgente
asociada12.

3.10. Papel integrador de la enfermería en el manejo del pie diabético

En la actualidad el papel que desarrolla la enfermería en el mundo sanitario es

el de asistencia, docencia, investigación y gestión. Entendiendo la asistencia,
como la labor que desempeña en los centros hospitalarios (curas, tratamientos,
y demás), la docencia como la labor educacional, investigación, los estudios
realizados por enfermería y como gestión, la gestión de recursos 12.

Las úlceras diabéticas constituyen un gran reto para la enfermería, por el gran
problema social que constituyen, y porque suponen una gran carga emocional y
económica para quienes las padecen, para sus familias y porque no para el
sistema de salud. Además, los enfermeros suelen enfrentarse muchas veces en
solitario a este problema sin apenas apoyo especializado, suponiendo una gran
carga de trabajo adicional13-14.

Proceso de la atención del paciente con pie diabético

D
P
IM
LA
E
N
O
R
U
CG
JV
H
S
T

36
 IV. RESULTADOS

a. Metodología Aplicada

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, cuantitativo y descriptivo de

todos los pacientes con pie diabético que acudieron al área de curación del
Servicio de Emergencias del Hospital San Juan de Dios, durante la gestión
2020.

La muestra de estudio estuvo constituida por aquellos pacientes con pie

diabético grado 1 y 2 que presentaron una evolución desfavorable, por la
presencia de infección de la lesión. Se hicieron un total de 40 observaciones,
una por cada enfermera, incluyendo a las auxiliares de enfermería.

b. Técnicas de investigación

La fuente primaria se realizó a través de la observación directa al personal de

enfermería.

La fuente secundaria de datos la aportó el departamento de estadísticas del

Hospital San Juan de Dios, la segunda fuente los expedientes clínicos del
paciente con pie diabético.

Los datos se procesaron en el programa estadístico Excel y se expresaron en

tablas y gráficos, realizándose su correspondiente análisis y valoración.

c. Aplicación de un instrumento de control

Se decide aplicar para la autora de la investigación una guía de observación

como instrumento de control, a todas las enfermeras del servicio que en algún
momento realizaron curaciones de pie diabético y obtener datos de los libros de
registro del servicio de emergencia del Hospital San Juan de Dios.

36
 GRAFICO Nº 1
GRADO ACADÉMICO DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO
DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, GESTION 2020.

100%
30
65%
25
20
15 8% 26
17 15%
10 12% 0%
5 2 3 4 0
0
L
UR
A
AD
O AD TR
ÍA
AD
O
TA
T LID S R TO
IA OM IA AE O
ENC IPL P EC M O CT
LIC D ES D
LO
SO

Fuente: Datos obtenidos de Jefatura de Enfermería del servicio de

Emergencia, Hospital San Juan de Dios
Del total de 26 licenciadas de enfermería, 17 enfermeras tienen, solo el grado
académico de licenciatura, sin cursar estudios de postgrado para superación
profesional, solo el 15% de las licenciadas han realizado maestrías no
necesariamente en el área de Emergencia. Podemos observar que es
considerable el porcentaje de enfermeras que no cuenta con estudios
postgrados de Enfermería, siendo que actualmente es una necesidad inminente
de formación, permitiendo a los profesionales de enfermería apropiarse de las
herramientas necesarias en el área de formación con la finalidad de brindar
cuidados integrales de calidad, elevando el nivel científico – técnico en dos
direcciones fundamentales: la formación académica del postgrado

36
(especializaciones, maestrías y doctorados) y la superación permanente del
egresado, durante toda su vida profesional ( talleres, adiestramientos laborales,
actualizaciones académicas)

GRÁFICO Nº 2
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ATENDIDOS EN CURACIÓN SEGÚN
ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS.GESTIÓN 2020
Sin an-
tecedentes de
Diabetes Mel-
litus; 7157; Antecedentes
46% de Diabetes
Mellitus;
8527; 54%

Fuente: datos obtenidos del libro de registro de curación

El siguiente gráfico muestra la distribución de los 15684 pacientes atendidos en

el ambiente de curación, según el antecedente de Diabetes Mellitus. Este
elemento es fundamental ya que la presencia de esta morbilidad crónica no
transmisible retrasa el proceso de cicatrización y es un factor de riesgo
fundamental en el desarrollo de infecciones de las heridas, por lo que es la
responsable de las visitas reiteradas del paciente al área de curación y a la
evolución de estas lesiones hacia la cronicidad.

Encontramos que el 54% de los pacientes atendidos tenían antecedentes de

Diabetes Mellitus. Esto se debió fundamentalmente a que los pacientes que
acudían solicitando alguna de las prestaciones del servicio de Emergencia en la
gestión analizada, era porque realmente tenían criterio. En el caso de los
pacientes diabéticos post operados, para garantizar el éxito de la cirugía se
prefiere la curación y seguimiento en el ámbito hospitalario, ante la presencia de

36
otras lesiones, los pacientes diabéticos acuden de igual forma a curarse en el
nosocomio, debido a que en su mayoría tienen conocimiento de las posibles
complicaciones que pueden presentarse.

En el caso de los pacientes atendidos, sin el antecedente de Diabetes Mellitus,

en su mayoría se trataban de casos que acudían para una única curación.

GRÁFICO Nº 3
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIE DIABÉTICO SEGÚN
CLASIFICACIÓN DE WAGNER EN LA PRIMERA CURACIÓN

2500
2080

2000

1500

1000 648
641 579

500 212
10% 31% 28% 32% 100%
0
GRADO O GRADO I GRADO II GRADO III TOTAL

Fuente: datos obtenidos del libro de registro de curación

Se obtuvo que el 31% de los pacientes presentaban la lesión en grado III

cuando iniciaron las curaciones, por lo que fueron derivados directamente para
valoración y curación por parte del cirujano vascular, ya que, a partir de este
grado en adelante debido al compromiso de planos más profundos, donde
interesa tendones, músculos profundos, incluso la parte ósea, con tejido
necrótico, el tratamiento y seguimiento no se encuentra dentro de las
competencias de la enfermera. Por esta razón sólo haremos referencia a
aquellos pacientes que presentaron lesiones de grado 0 hasta grado II.

El 31% de los pacientes presentaban lesiones de 1er grado, con una mínima
diferencia de un 3% le siguen las lesiones grado II con un 28%. Lo más
frecuente es atender pacientes con pie diabético en sus estadios iniciales,
cuando ya la ulceración está establecida, ya que en el grado 0 suele

36
subestimarse la lesión y existe tendencia a realizarse las curas por parte del
propio paciente, hasta que presentan una evolución desfavorable.

36
 GRÁFICO Nº 4
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON PIÉ DIBÉTICO GRADO 0, I, Y II, según
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN

1173
1200

1000

800

600 521
461

400
175
200
16 1% 15% 40% 44% 100%
0
MENOR A 4 SEMANAS 4-6 SEMANAS 7-9 SEMANAS MÁS DE 10 SEMANAS TOTAL

Fuente: datos obtenidos del libro de registro de curación

Se aprecia que el 44% de los pacientes cursan más de 10 semanas con la

lesión ulcerosa. Lo cual cumple con el criterio diagnóstico de herida crónica, ya
que han requerido para su cicatrización de un período mayor a 6 semanas y
aún no habían culminado el proceso de cierre de la misma. (16)

En nuestro medio, la causa de que las lesiones del pie diabético evolucionen
hacia la cronicidad, es multifactorial, entre los que citamos la inasistencia del
paciente a la curación programada, el déficit de control metabólico, el grado y
profundidad de la lesión entre otros. Singer. A plantea que se ha demostrado
que, ni con la mejor atención actualmente disponible, del 25-% al 50% de las
úlceras de las piernas y más del 30% de las úlceras del pie no están
completamente curadas después de 6 meses de tratamiento (16)

En el gráfico número 7 se representan los pacientes con diagnóstico de pie

diabético, referidos a Cirugía Vascular, debido a la progresión de la lesión a
grado III y más. De los 1173 pacientes con pie diabético atendidos, 789
evolucionaron de forma desfavorable, representando el 67% de los pacientes.

TABLA Nº 5

36
 COMPORTAMIENTO DE LOS DIFERENTES PARÁMETROS ESTUDIADOS
ENTRE LOS PACIENTES CON EVOLUCIÓN FAVORABLE Y
DESFAVORABLE

PARÁMETROS PACIENTESCON PACIENTES CON

COMPARADOS EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN
FAVORABLE DESFAVORABLE
Edad 20-39 3% 20-39 2%
40-59 93% 40-59 13%
Más 60  4% Más 60  85%
Control glucémico Con control:100% Con control:21%
Sin control: 0 Sin control: 79%
Morbilidades Hipertensión arterial: Nefropatía diabética:26%
asociadas 37% Hipertensión arterial:15%
Obesidad: 48% Retinopatía diabética:53%
Localización de la Región tibial Cara plantar:44%
lesión anterior:58% Dorso del pié:18%
Espacio Tibial anterior:8%
interdigital:42% Otros:20%
Higiene de la lesión Buena: 89% Buena:17%
Regular:11% Regular:21%
Mala:62%
Asistencia a Siempre:38% De 1 a 2 veces por semana:
curaciones Día por medio:62% 63%

Personal que realizó Aux.enf:51%% Aux.enf:53%

la curación Lic.Enf:49% Lic.Enf:47%
Uso de medicina Miel:34% Miel:43%
alternativa Chancaca:9% Vinagre:36%
Uso de productos Askina gel Askina apósitos:15%
comerciales Cavilon spray No usaron:81%
Total 384 789
Fuente: Datos obtenidos de Registro de enfermería

En la tabla número 18 establecemos una comparación entre los pacientes con

pie diabético según la evolución, en relación al comportamiento en ambos
grupos de los diferentes parámetros estudiados en la investigación. Se realizó
con el objetivo de precisar los factores causales de la evolución desfavorable.

36
 TABLA Nº 6
DISTRIBUCIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÌA RELACIONADAS
CON LA VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN ÁREA DE
CURACIÓN
INTERVENCIONES SI NO TOTAL
N % No %
o
Evaluación psicosocial 0 0 40 100 40
Controla signos vitales 0 0 40 100 40
Evalúa sensibilidad en las extremidades 0 0 40 100 40
inferiores
Evalúa presencia y características de los pulsos 0 0 40 100 40
en miembros inferiores
Facilita realización de glucemia capilar antes de 11 27 29 73 40
realizarse la curación
Fuente: Datos obtenidos de la observación directa

Al observar las intervenciones realizadas por el personal de enfermería

relacionadas con la valoración integral del paciente encontramos que en
ninguno de los casos se realizó evaluación del entorno psicosocial, intervención
importante para determinar factores causales que puedan incidir de forma
negativa en una evolución desfavorable, elemento como evaluación de la
sensibilidad y perfusión en las extremidades inferiores no se realizan, estas
intervenciones forman parte del examen físico regional indispensable en
paciente diabético, sin embargo en nuestro caso no se realiza por
desconocimiento, falta de práctica y de la elaboración de un plan de actividades
basados en principios científicos.

Solo el 27% de las enfermeras realizaron un control glucémico al paciente,

procedimiento que se realizó debido a que el paciente refería que se sentía mal,
en otros casos debido a la presión asistencial no se realiza.

36
 TABLA Nº 7
DISTRIBUCIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÌA PREVIO A LA
REALIZACIÓN DE LA CURACIÓN
INTERVENCIONES SI NO TOTAL
N % No %
o
Realiza lavado de mano antes y después de 40 100 0 0 40
manipular la herida y de colocarse los
guantes
Tiene preparado material de curación 40 100 0 0 40
estéril
Utiliza campo estéril para aislar la herida 40 100 0 0 40
Se coloca guantes estériles, y gorro 0 0 40 100 40

Aplica escala de valoración de Wagner 0 0 40 100 40

Fuente: Datos obtenidos de la observación directa

En cuanto a las intervenciones de enfermería previo a la curación encontramos

que si bien la mayoría de estas se cumplen, observamos 2 falencias, el no uso
de gorros y guantes estériles por el 100% de las enfermeras, lo cual se debe a
que solo nos dotan de guantes de procedimientos con los cuales se procede no
solo a preparar el material, sino que también se realizan las curas, en el caso
de los barbijos fueron utilizados por la situación epidemiológica en la que nos
encontramos, sin embargo el uso de estas medidas de bioseguridad cobran
importancia, en nuestro entorno debido a que la enfermera que realiza
curaciones también desempeña otras actividades dentro del servicio de
emergencia, trasladándose de un lugar a otro, lo cual favorece la transmisión de
gérmenes a personas con un sistema inmunológicos con algún grado de
compromiso. La otra falencia fue la no aplicación de la escala de valoración de
Wagner para evaluar la gravedad de la lesión, razón por la cual tuvimos 6
pacientes en el estudio que fueron incorrectamente tratados, tenían úlceras
grado III y recibieron curaciones como las de grados anteriores.

36
36
 V. PROPUESTA
PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PARA LA CURACIÓN Y
SEGUIMIENTO DEL PIE DIABÉTICO GRADO I Y II

V.1. Justificación

Uno de los problemas secundarios más graves, dado el efecto en la calidad de

vida de los diabéticos, es la aparición de las ulceras en los pies de estos
pacientes, como la consecuencia del efecto sostenido en el tiempo de dos
entidades crónicas: la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular. En el
servicio de emergencia del Hospital San Juan de Dios, más de la mitad de los
pacientes diabéticos que recibieron curación, tenían diagnóstico de pie
diabético, de los cuales más de la mitad evolucionaron hacia la progresión de la
lesión siendo necesario la referencia a cirugía vascular, lo cual seguramente
termino en amputación de la parte afectada en la extremidad inferior. Por esta
razón nos vimos motivados a diseñar un protocolo.

V.2. Aplicación

Área de curación del Servicio de Emergencia del Hospital San Juan de Dios a
pacientes con pie diabético grado I y II

V.3. Personal que interviene

Licenciada en enfermería

V.4. Materiales necesarios

• Guantes estériles y no estériles

• Suero fisiológico
• Solución antiséptica (clorhexidina)
• Gasas estériles
• Sulfadiacina argéntica,
• Apósito hidrocoloide o apósitos de carbón activado y plata
• Jeringa de 50 ml

36
• Bisturí
• Vendas de algodón y crepé
• Esparadrapo
• Hisopo estéril
• Compresas estériles de gasa hidrófila
• Material para control glucémico
• Monofilamentos
• Diapasón
• Martillo percutor
• Miel
• Papaya verde
• Chancaca

V.5. Procedimiento

1) Lavado de manos con agua y jabón

2) Uso de alcohol en gel
3) Uso de guantes de procedimientos
4) Realizar control glucémico, si glucemia mayor a 140 mg/dl valorar con el
médico de turno
5) Exploración física del pie, prestando especial atención a la superficie
plantar, cabeza de los metatarsianos y espacios interdigitales, buscando
pérdida de espesor cutáneo, temperatura y color de la extremidad.
6) Exploración neurológica: sensibilidad superficial, reflejo cutáneo plantar y
osteotendinosos, exploración profunda mediante la vibración.
7) Exploración de pulsos tibiales, pédios, femorales y evaluación del llene
capilar.
8) Evaluar la causa que originó la lesión.
9) Evaluación de la profundidad
10)Tomar una muestra de la úlcera hasta llegar al fondo para cultivo y
antibiograma.

36
 11)Limpieza diaria de la herida con suero fisiológico o solución antiséptica
(clorhexidina) y desbridamiento en caso de que presente tejido necrótico,
esfacelos o detritos; ayudarnos con productos como las enzimas
proteolíticas o los hidrogeles.
12)Valorar la lesión cada 2-3 días, especialmente la existencia de infección:
celulitis, crepitación, afección ósea, exudado purulento, fetidez,
profundidad, fístulas, gangrena
13)Realizar una cura húmeda para favorecer la cicatrización.
14)Curas según la clasificación de Wagner

Wagner grado 1

• Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0 '9 %.

• Desbridamiento de las flictenas (ampollas), si las hubiese.
• No usar antisépticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que
coloreen la piel.
• Curas cada 24-48 horas.
• La piel periulceral habrá que mantenerla hidratada mediante ácidos
grasos hiperoxigenados.

Wagner tipo 2

• Reposo absoluto del pie afectado.

• Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección:
celulitis, exudado purulento mal olor.
• Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9
• Exploración interna de la úlcera valorando la tunelización con un estilete.
• Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido
necrótico. En aquellos en que no salgan se usarán productos con
enzimas proteolíticos o hidrogeles.
• Curas cada 24-48 horas.
• Ante signos de infección estaría indicado el uso de sulfadiazina argéntica
o los apósitos de plata. En lesiones muy exudativa usamos apósitos

36
15)Tópicamente, ante signos de infección, estaría indicado el uso de
sulfadiazina argéntica y en lesiones muy exudativas, productos
absorbentes, como los apósitos de hidro fibra de hidrocoloide, los
alginatos, y también los apósitos de carbón activado y plata
16)Vendaje de la zona lesionada con vendas de crepé (técnica en espiral o
en ocho)
17)Educación sanitaria.
18)Fisioterapia del pie diabético
19)Para eliminar el tejido necrótico lo primero que habrá que hacer es la
limpieza de la lesión con suero fisiológico a temperatura ambiente
realizando el secado posterior con la mínima fuerza para no dañar el
nuevo tejido.
20)Documentación de la valoración y curación en hoja de cura.

36
 VI. CONCLUSIONES
1. Según el grado académico del personal de enfermería
La mayoría de las enfermeras son licenciadas en enfermería sin
embargo no realizan actualización participando en algún tipo de
posgrado por lo cual limita sus conocimientos en el avance científico que
pueda presentarse.
2. Según los procedimientos de curación según antecedentes de
diabetes mellitus tipo II en los pacientes
La mayoría de los pacientes que ingresan a realizarse curaciones son
pacientes diabéticos, por lo cual la población diabética tiene un alto
riesgo de presentar la complicación del pie diabético el cual puede ser
tratado sin embargo los casos que llegan a la emergencia en ocasiones
es de gravedad.
3. Según las características clínicas de las curaciones y la evolución
del paciente en el servicio de emergencia.
Más de la mitad de los pacientes con pie diabético curados en el servicio
evolucionaron desfavorablemente. La evolución desfavorable del pie
diabético fue de causa multifactorial, entre los que citamos: falta de
higiene del paciente, inasistencia a curación y falencias en las
intervenciones de enfermería.
4. Según el comportamiento de factores con el tipo de evolución del
paciente con pie diabético que asiste al servicio de emergencia.
• La edad constituyó un factor de riesgo decisivo en la evolución
desfavorable del pie diabético, ya que los pacientes con evolución
favorable en su mayoría eran adultos jóvenes, en cambio los que
evolucionaron hacia el empeoramiento, el mayor porcentaje contaba
con más de 60 años.
• La falta del control metabólico favoreció el empeoramiento de las
lesiones, se evidenció que el 100% de las evoluciones favorables se
encontraban compensadas, sin embargo, el 79% de los pacientes
complicados se mantuvieron hiperglucémicos.

36
• En cuanto a las morbilidades asociadas, observamos que aquellos con
profundización de la lesión diabética, presentaban más morbilidades, lo
cual guarda relación también a que contaban con más edad, donde la
nefropatía diabética ya estaba establecida, al igual que la retinopatía.
• La localización de la lesión fue otro factor agravante, los pacientes con
evolución desfavorable presentaban lesiones en zonas más complejas
de la extremidad.
• La inasistencia a las curaciones programadas se hizo más evidente en
los pacientes que evolucionaron mal, en comparación a los 384
pacientes con evolución favorable donde asistieron al menos día por
media al servicio.
• La higiene de la lesión fue fundamental en el desarrollo de
complicaciones, generalmente los pacientes con progresión de la lesión
no contaban con una higiene adecuada, sin embargo, los que
presentaron mejoría, se evidenció mejor higiene.
• No hubo una diferencia significativa en cuanto al personal que realizó la
curación
• En cuanto al uso de la medicina alternativa, fue utilizada por ambos
grupos, sin embargo no es un elemento que pueda analizarse de forma
aislada ya que aunque se utilicen estas sustancias, ante la presencia de
factores como falta de higiene, edad, pobre control metabólico , entre
otros no se tendrían buenos resultados, de la misma forma ocurre con
los diferentes productos farmacéuticos empleados, no hay evidencia de
que uno sea más efectivo que otro, la efectividad y evolución depende
en gran medida de la interacción con otros factores ya mencionados.

36
 RECOMENDACIONES

En base a las conclusiones realizadas, se realiza las siguientes

recomendaciones:

A LAS AUTORIDADES DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL

SAN JUAN DE DIOS

1. Revisar y aprobar inmediatamente la propuesta de protocolo de

enfermería para la curación y seguimiento del pie diabético grado I y II
2. Realizar gestiones administrativas para disponer de una enfermera
designada sólo a curaciones con la finalidad de un mejor seguimiento.
3. Realizar gestiones para la dotación de insumos necesarios para la
curación del pie diabético como clorhexidina, apósitos especiales,
vendas y antimicrobianos tópicos de amplio espectro.

AL PERSONAL DE ENFERMERIA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

1. Participar en cursos de capacitación relacionadas a la atención a

pacientes con pie diabéticos enfatizado a los cuidados del pie diabético.
2. Brindar una atención integral al paciente diabético compartiendo material
visual para retroalimentar la información realizada durante la curación,
sobre aspectos de autocuidado en el hogar.
3. Orientar a los familiares sobre el involucrarse en el cuidado del paciente
con pie diabético con la finalidad de mantener una evolución favorable en
el paciente y la asistencia regular a las curaciones y controles.

36
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36
36
36
ANEXOS.

ANEXO: 1 CÁLCULO DE LA DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS

Número de camas: 38
Horas de jornada laboral de la enfermera:6 horas
Constante de cálculo: 10
Fórmula: No de camas x constante/ horas de la jornada laboral.
38 x 10/ 6= 58 enfermeras
60% licenciadas: 35 enfermeras licenciadas
40% auxiliares: 23 Auxiliares de enfermería
Distribución por turnos:
Mañana: 40%: 14 enfermeras licenciadas
Tarde: 30%: 10 Lic. enfermería
Noche: 30%: 10 Lic. enfermería.

ANEXO 2: GUÍA DE OBSERVACIÓN

ASPECTOS A OBSERVAR SI NO
Realiza valoración integral del paciente diabético con heridas
crónicas.
Realiza lavado de manos antes de manipular la herida y de
colocarse los guantes
Tienen preparado material de cura estéril
Se coloca guantes desechables, estériles para la curación 
Utiliza campo estéril para aislar la herida
Se coloca bata estéril, gorro y barbijo 
Utiliza antiséptico que deja secar
Se cerciora de la ausencia del dolor en el paciente
Registrar procedimiento en hojas de curación

36
Coordina valoración médica del paciente
ANEXO 3: CLASIFICACIÓN DE WAGNER.

ANEXO 4: ESCALA EVA PARA EVALUACIÓN DEL DOLOR

36
 ANEXO 5: HOJA DE CURACIÓN
Nombre y apellidos Fecha: Hora:
Antecedente (Si) (No) Hábitos (si) (no) Edad:
s de úlceras  tóxicos
Valoración nutricional
Valoración psicosocial
Valoración del entorno de cuidados
Frecuencia glucemia Deformidade (si) (no)
de curación s podálicas
Antiséptico  Medicina alternativa: Pomadas antibióticas

Características de la lesión
Localización Extensión: Bordes: Fondo: Color:
Longitud en cm Rosa pálido
Anchura en cm Rosado
Profundidad en Rojo
cm Amarillento
Negro

Necrótico en %
Epitelización en % 
Granulación en %
Porcentaje de tipo de Tejido:

Temperatura Cultivo de secreciones

Exploración Pulsos pedios: (si)   (no) Exploración sensibilida Dolor (1-10)
vascular Pulsos tibiales: (si)   (no) d superficial
Pulsos poplíteos: (si)   Normal ()
(no) Hipoestesia ()
Pulsos femorales: (si)   anestesia ()

36
 (no)
Exploración Perceptible ( ) Exploración de reflejos profundos Signos de infección
vibratoria No Reactivos (  ) Eritema
perceptible ( ) No reactivo (  ) Calor
Edema
Purulencia
Induración
Observaciones

Lic.:  Firma sello

36