Equipo 3-Resendiz Garcia Claudia Lizbeth

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUÍS POTOSÍ UNIDAD ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA ZONA MEDIA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
ENFERMERÍA Y AUTOCUIDADO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
DOCENTE: L.E. MA DEL ROCÍO ROCHA RODRÍGUEZ, M.C; PhD
FORMATO PARA LA APLICACIÓN DEL PROCESO CUIDADO ENFERMERO

1. DATOS GENERALES ETAPA DE VALORACIÓN
Nombre Dirección Teléfono
2. CASO CLÍNICO
Abordar los datos más relevantes del estado de salud del paciente (sexo, edad, causa de ingreso, signos y síntomas de ingreso y actuales, evolución, etc.)
Miércoles 04 de mayo del 2022, se recibe a la sala de urgencias llamada inmediata del servicio pre hospitalario informando traslado de paciente masculino de 21 años de edad, el cual
se trasladaba en motocicleta a evento social en estado de ebriedad, saliendo de la comunidad Ojo de Agua de Solano, actualmente politraumatizado tras haber sido arrollado por
automóvil fantasma. En el lugar de los hechos se observa al paciente a dos metros de la motocicleta en posición de decúbito dorsal, inconsciente, y con abrasiones en rostro, codo y
cadera. Se observa probable fractura expuesta de húmero, fémur y peroné en extremidades superiores e inferiores izquierdas, las cuales se encuentran contaminadas con restos de
polvo y ramas, así como fractura con hematoma y edema en costilla derecha. También se hace evidente hemorragia con pérdida sanguínea de aproximadamente 1250ml. Se detecta
de igual manera, trauma craneoencefálico valorado mediante escala de Glasgow (7 puntos) respondiendo solamente a estímulos dolorosos. Se encuentran vías aéreas obstruidas por
epistaxis, y cuenta con Fr: 28 rpm, con respiración de profundidad anormal, T/A: 60/40 mmHg con pulsos periféricos débiles, FC: 108 lpm y T: 34.5 °C, con piel fría al tacto.
Se traslada en ambulancia por paramédicos al HGR en aproximadamente 10 minutos, en dicho traslado se realiza empaquetamiento referente a dicha técnica, se encuentra en posición
supina sobre una tabla espinal larga manteniendo la alineación de la columna en toda su extensión, para ello previamente se realizó valoración inicial ABC para descartar lesiones
vitales o signos con expresión en el cuello que no puedan ser valorados tras colocar el collarín, cumpliendo la técnica que consta de dos inmovilizadores craneales, collarín, tabla
espinal, araña inmovilizadora a su vez se tiene apoyo de vendaje compresivo y presión directa sobre hemorragias, apoyadas a su vez de férulas rígidas colocadas en extremidades
izquierdas para asegurar la inmovilización de las fracturas expuestas e inmovilización de extremidades, se le administró 1500 ml de sol. Hartman en catéter venoso periférico 18 G.
Se recibe en el servicio de urgencias a paciente inconsciente respondiendo solo a estímulos dolorosos. A la valoración de enfermería se obtienen los siguientes signos vitales FR.:10
rpm, FC:115 lpm, T/A.: 60/40 mmHg, T: 34.3°C, SpO2:80%, visualmente peso: 76 kg (aprox) y talla: 1.65m (aprox). A la palpación craneal se encuentran hundimientos en área occipital
izquierda por fractura cerrada, se aprecian heridas en rostro, midriasis y pérdida de 2 piezas dentales frontales superiores, con posible esguince cervical, tórax simétrico. A la
auscultación se identifica presencia de estertores crepitantes en pulmón derecho sin sibilancias, pero ruidos respiratorios disminuidos con uso de músculos accesorios a la respiración,
presenta ruidos cardiacos amortiguados y distensión de la vena subclavia (confirmando la triada de Beck la cual evalúa la presencia de taponamiento cardiaco), posteriormente se
identifica fractura de sexta costilla derecha con presencia de hematoma y edema en la zona abdominal (+++/++++), abdomen distensible con ruidos peristálticos disminuidos. En
miembros superiores presenta heridas superficiales, con llenado capilar a 6 seg. Se le realizan radiografías en extremidades confirmando fracturas expuestas de tipo 3ª, fractura de
costilla con perforación en pleura del pulmón derecho. También se realiza tomografía computarizada confirmándose un traumatismo craneoencefálico grave (Glasgow 7 puntos) así
como también se le realiza ecografía abdominal encontrándose hemorragia interna abdominal.
Al ingreso se encuentra su tía en sala de espera la cual responde a la identificación del paciente y menciona que su sobrino vive actualmente con ella ya que su madre falleció
súbitamente de un infarto hace 5 años, y no cuenta con la presencia de un padre de familia, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios. Sin embargo, refiere que la zona donde
habitan son comunes los disparos con arma de fuego.Tiene episodios de ansiedad recurrentes debido a un duelo inadecuado. Es trabajador de un OXXO a orillas de la carretera federal
70, con ingresos bajos, a pesar de ello refiere que algunas veces tiene ingresos altos de procedencia dudosa, así como también ser consumidor ocasional de marihuana, consumo de
tabaco y alcohol desde los 12 años. Menciona no practicar ninguna religión desde el fallecimiento de su madre, y tener escolaridad hasta secundaria terminada. A la realización de
prueba de apgar familiar se encuentra en 5 puntos, su familiar menciona que por estado de ebriedad ha llegado a agredir física y verbalmente. No realiza actividad física y no sigue un
régimen dietético saludable. Comenta que ante rumores ha sabido que su sobrino tiene varias parejas sexuales y con ello tiene sospechas de que no utilice métodos de protección
sexual debido a su poco interés en dichas cuestiones. Así como también, menciona que 3 días por semana llega a dormir en la madrugada y al siguiente día muestra fatiga extrema.
Esquema de vacunación incompleto de vacuna TD.
APP: Diabetes mellitus sin apego al tratamiento
FORMATO PARA LA APLICACIÓN DEL PROCESO CUIDADO ENFERMERO

AHF: Hipertensión arterial y diabetes mellitus (Madre)
Laboratorios:
Biometría hemática: ↓Hb: 5 g/dL, ↓Hct: 15 %, ↓eritrocitos: 3.4x10*6/microlitro, ↑leucocitos: 12x10*3/microlitro, ↓plaquetas: 145.00x10*3, ↑tiempo de
protrombina: 17 s, ↑tiempo de tromboplastina parcial activado: 50 s.
Química sanguínea: ↓Glucosa 56 mg/dL, ↑Urea 27 mg/dL ↑Creatinina sérica 1.5 mg/dL, ↑Ácido úrico 8.1 mg/dL, ↑ácido láctico: 4 mmol/L,
↓albúmina: 2.9 mg/dL, Colesterol total 220 mg/dL(alto), Triglicéridos 180 mg/dL (altos)
Tiempos de coagulación:
Gasometría arterial: ↓pH: 7.28 (acidosis metabólica), ↓SpO2: 80% , ↓PaO2: 70 mmHg, ↓PaCO2:26.9 mmHg, ↓HCO3: 18 mEq/L . (reducción del pH,
HCO3- y PCO2 sanguínea, hiperventilación por compensación, hipocapnia)
Electrolitos séricos: ↑Na+: 129 mEq/L. K+: 2,5 meq/l. ↑Cl-: 110 mEq/L, ↓ Ca+: 4.2 mEq/L, ↓ Mg: 1,8 mg/dL
3. ANÁLISIS DE LOS FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS ETAPA DE VALORACIÓN

Análisis e interpretación
(iniciar con la interpretación FAVORECE U OBSTACULIZA en relación con el
FCB Aspectos para evaluar Datos encontrados
autocuidado y después fundamentar buscando resolver científicamente ¿por qué?,
de acuerdo al estado de salud del paciente).
Obstaculiza:Según el análisis del SCT, el 70% de los heridos
graves en los accidentes de tráfico son hombres y el 30%
mujeres. En cuanto a las víctimas mortales, el 80% son
● Masculino
Sexo
● Femenino
Masculino hombres y el 20% mujeres.
Los resultados también demostraron que los hombres son los
que causan más accidentes que las mujeres, sobre todo debido
a excesos de velocidad.
Obstaculiza: La distribución de la edad de los motociclistas
implicados en accidentes refleja que el mayor rango es de 20 a
Años de vida 21 años de edad
Edad 24 años con 18.3%, seguido por 25-29 y 30-34 años con 14.8 y
12.7%, respectivamente.
Habilidades Episodios de ansiedad Obstaculiza: La ansiedad al conducir es un sentimiento de
● Motoras
Etapa de desarrollo
● Psicológicas miedo, episodios de temor, pánico, desasosiego que han sido
● Sociales causal de muchos accidentes de tránsito a nivel mundial.
Obstaculiza dicho artículo asegurando que “las personas que

● Religión No practica ninguna religión
tienen fe suelen ser más optimistas, viven más tranquilas y lo
Orientación sociocultural ● Escolaridad Escolaridad secundaria
● Ocupación Empleado de oxxo
último que pierden es la esperanza, y esto influye en su salud,
en su sistema inmune”.
Favorece. El acceso a los servicios básicos que hacen posible
Cuenta con servicios que la población tenga vida digna es indicador de condiciones
● Accesos a servicios de
salud intradomiciliarios favorables en el bienestar social y, por tanto, en el nivel de
Disposición y adecuación de los recursos ● Servicios Intradomiciliarios Ingresos bajos y desarrollo
● Ingreso económico ocasionalmente de Obstaculiza:El delito de operaciones con recursos de
mensual
procedencia dudosa procedencia ilícita es el que resulta del uso de cualquier tipo de
bien que sea obtenido por la comisión de algún delito.
Obstaculiza: Pues la separación y fraccionamiento del núcleo
Factores del sistema familiar ● Evaluar Apgar familiar Apgar familiar de 5 puntos. familiar, expone fundamentalmente a los menores de edad
● Tipología Familia ampliada habidos de por medio, quienes tendrán que formar parte de
otra familia u hogar del cual no pertenecen o pertenecieron.
Obstaculiza: Ya que la inactividad física desencadena impacto
negativo en el cuerpo humano como algunas enfermedades
No realiza actividad física
crónicas, ansiedad, insomnio, aumento de peso.
● Prácticas de ejercicio Alcohólico
Patrón de vida Obstaculiza: Tanto las drogas como el alcohol pueden causar
● Deporte Fumador
● Adicciones problemas de salud y de conducta, como presión arterial alta;
Consumo ocasional de
problemas hepáticos, cardíacos, cerebrales y del sistema
marihuana
nervioso; y problemas con la digestión. También puede causar
problemas sexuales, osteoporosis y cáncer.
● Diagnóstico médico
actual Obstaculiza :Las enfermedades crónicas como diabetes e
● Conocimientos y Diabetes mellitus sin
Estado de salud hipertensión pueden dañar el corazón, los vasos sanguíneos,
habilidades en torno al apego al tratamiento.
manejo de su los ojos, los riñones y los nervios
enfermedad.
Disparos comunes con

arma de fuego en la zona
donde habita.
Ingreso económico bajo.
Múltiples parejas sexuales Obstaculiza: Si se dispara un arma de fuego al aire, la bala
(sin uso de preservativo). viajará hasta 1.6 kilómetros hacia lo alto dependiendo del
● Violencia Ejerce violencia física y ángulo y la potencia y caerá, con una velocidad bastante letal si
● Contaminación
Factores ambientales
● Pobreza extrema verbal en estado de llega a impactar a una persona.
● Zonas de riesgo ebriedad. Obstaculiza: Un mayor número de parejas sexuales durante
Refiere que 3 días por toda la vida podría asociarse con mayores probabilidades de
semana llega a dormir en cáncer.
la madrugada.
Referencia Bibliográfica:
● Riesgos de una vida sedentaria. Fitness and Exercise [Internet]. 2017 [cited 2022 May 6]; Available from:
https://medlineplus.gov/spanish/healthrisksofaninactivelifestyle.html
● Croem.es. [cited 2022 May 6]. Available from: https://portal.croem.es/prevergo/formativo/2.pdf
● Redalyc.org. [cited 2022 May 6]. Available from: https://www.redalyc.org/journal/2738/273863770021/html/
● ¿Cómo influye la edad de los conductores en los accidentes de tráfico? [Internet]. Reconstrucción de accidentes de tráfico. 2021 [cited 2022 May 6]. Available
from: https://reconstruccionaccidentestrafico.com/como-influye-la-edad-de-los-conductores-en-los-accidentes-de-trafico/
● RSOSAACCESO. LA ANSIEDAD AL CONDUCIR [Internet]. COMPAÑIA RSO. 2018 [citado el 7 de mayo de 2022]. Disponible en: https://rso-sa.com/ansiedad-
conducir/
● Se acabarán las operaciones con recursos de procedencia ilícita en México - Grupo Parlamentario Morena - Senado de la República [Internet]. Grupo
Parlamentario Morena - Senado de la República. 2021 [citado el 7 de mayo de 2022]. Disponible en: https://morena.senado.gob.mx/2021/04/29/se-acabaran-las-
operaciones-con-recursos-de-procedencia-ilicita-en-mexico/
● Www.uv.mx. [citado el 1 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.uv.mx/cendhiu/files/2013/04/10.La-Drogadiccion-en-Mexico.pdf
● Opimec.org. [citado el 1 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.opimec.org/glosario/chronic-diseases/
4. VALORACIÓN POR REQUISITOS DE AUTOCUIDADO (redacción de todos los datos encontrados ordenados por RAC). ETAPA DE VALORACIÓN
Mantenimiento de un aporte suficiente de AIRE.: FR: 10 rpm, SpO2: 80%, A la auscultación se identifica presencia de estertores crepitantes en pulmón derecho sin
presencia de sibilancias, pero ruidos respiratorios disminuidos con uso de músculos accesorios a la respiración. Fractura de costilla con perforación en pleura del pulmón
derecho. Gasometría arterial: ↓pH: 7.28 (acidosis metabólica), ↓SpO2: 80% , ↓PaO2: 70 mmHg, ↓PaCO2:26.9 mmHg, ↓HCO3: 18 mEq/L . (reducción del
pH, HCO3- y PCO2 sanguínea, hiperventilación por compensación, hipocapnia)

Mantenimiento de un aporte suficiente de AGUA: FC: 115 lpm, T/A: 60 40 mmHg, llenado capilar: 6 seg, presenta ruidos cardiacos amortiguados y distensión de la vena
subclavia, confirmando la triada de Beck. Laboratorios: Biometría hemática: ↓Hb: 5 g/dL, ↓Hct: 15 %, ↓eritrocitos: 3.4x10*6/microlitro, ↑leucocitos:
12x10*3/microlitro, ↓plaquetas: 145.00x10*3, ↑tiempo de protrombina: 17 s, ↑tiempo de tromboplastina parcial activado: 50 s.
Química sanguínea: ↑Urea 27 mg/dL ↑Creatinina sérica 1.5 mg/dL, Ácido úrico 8.1 mg/dL. ácido láctico: 4 mmol/L, albúmina: 2.9 mg/dL
Electrolitos: Na: 129 meq/l. K+: 2,5 meq/l. Cl-: 109 meq/l Ca+: 4.2 meq/l Mg: 1,8 mg/dL
Mantenimiento de un aporte suficiente de ALIMENTO: T: 34.3°C, visualmente peso: 76 kg (aprox) y talla: 1.65m (aprox), abdomen distensible con ruidos peristálticos disminuidos
Provisión de los cuidados asociados a procesos de ELIMINACIÓN de desechos, incluidos los excrementos: Albúmina: 2.9 mg/dL, Edema en la zona abdominal (+++/++++)
Mantenimiento del equilibrio entre la ACTIVIDAD Y REPOSO.
Mantenimiento del equilibrio entre la SOLEDAD y la INTERACCIÓN SOCIAL: Se cree que cuenta con múltiples parejas sexuales.
PREVENCIÓN DE PELIGROS para la vida, el funcionamiento y bienestar humano: Ocasionalmente consume marihuana, consume tabaco y alcohol, varias parejas sexuales sin
protección. APP: Diabetes mellitus sin apego al tratamiento. AHF: Hipertensión arterial y diabetes mellitus (Madre)
Promoción del funcionamiento y DESARROLLO HUMANO dentro de grupos sociales: Asiste a eventos sociales de jóvenes.
Requisitos de DESVIACIÓN DE LA SALUD: Traumatismo Craneoencefálico
Requisitos de DESARROLLO: Signos de ansiedad. Duelo inadecuado
1. MODELO DE PRIORIZACIÓN ETAPA DE VALORACIÓN

Deducciones
Indicios (signos y síntomas)
Datos alterados Análisis e interpretación
Racimos
(Responde al porque el paciente presenta ese signo o síntoma de
Requisitos de Autocuidado (son indicios relacionados
acuerdo a el problema de salud que presenta actualmente, desde
entre sí, que se presentan
el punto de vista científico, es decir que pasa
Objetivos Subjetivos por una misma causa)
fisiopatológicamente en el paciente que manifiesta el signo y/o
Iyer (1997).
síntoma)
Mantenimiento de un aporte suficiente de AIRE.

FR: 10 rpm A la auscultación se La perforación de la pleura en conjunto con la
SpO2: 80%. identifica presencia presencia de estertores crepitantes, pero con 1.- FR: 10 rpm
estertores crepitantes
Gasometría arterial:de estertores ruidos respiratorios disminuidos, nos dice que se ruidos respiratorios
crepitantes en ha generado un neumotórax por traumatismo. En disminuidos
↓pH: 7.28 (acidosis pulmón derecho sin este al producirse la perforación de la pleura, el uso de músculos
accesorios de la
metabólica), ↓SpO2: presencia de aire alveolar sale hacia el espacio pleural. Con respiración
80% , ↓PaO2: 70
sibilancias, pero ello, la presión intrapleural va perdiendo su perforación de la pleura en
ruidos respiratorios negatividad hasta volverse positiva y el pulmón pulmón derecho
mmHg, ↓PaCO2: 26.9 disminuidos con uso va perdiendo su volumen hasta llegar al colapso, 2.- Hb: 5 g/dL
de músculos si la perforación no cicatriza. Cuando la presión Hct: 15%
mmHg, ↓HCO3: 18 accesorios a la intrapleural se iguala a la atmosférica, el aire eritrocitos:
mEq/L. (reducción del respiración. Fractura pulmonar cesa su movimiento (se deja de 3.4x10¨*6/microlitro
SpO2: 80%
pH, HCO3- y PCO2 de costilla con ventilar con el pulmón afectado). El aumento de
sanguínea, perforación en pleura la presión intrapleural también produce una 3.- FC: 115 lpm
hiperventilación por del pulmón derecho disminución del retorno venoso que puede T/A: 60/40 mmHg
llenado capilar: 6 seg
compensación, originar una insuficiencia cardíaca de aflujo. En SpO2: 80%
hipocapnia) pacientes con trauma torácico y contusión
pulmonar puede haber un importante 4.- Ruidos cardiacos
amortiguados
componente de acidemia respiratoria asociada, a Distensión de la vena
causa de una inadecuada eliminación del CO2. subclavia
El paciente también cursa por un shock T/A: 60/40 mmHg
hemorrágico. En este, el mecanismo principal es 5.- Lactato: 4 mmol/L
la disminución de la perfusión tisular debido a la pH: 7.30
reducción de entrega de oxígeno por debajo de PaO2: 48 mmHg
PaCO2: 26.9 mmHg
los requerimientos necesarios, esto lleva a un HCO3: 42 mEq/L
déficit de oxígeno y por consiguiente a un
metabolismo anaerobio con aumento de 6.- ↑tiempo de
metabolitos ácidos en plasma. Finalmente se protrombina: 17 s,
produce una acidosis metabólica, componente ↑Tiempo de
de la triada letal en los pacientes tromboplastina parcial
politraumatizados. activado: 50 s.
Mantenimiento de un aporte suficiente de AGUA. FC: 115 lpm En el paciente politraumatizado al llegar al ↓plaquetas:
T/A: 60/40 mmHg metabolismo anaerobio y el aumento de los 145.00x10*3
Presenta ruidos
Llenado capilar: 6 seg, metabolitos ácidos, como el ácido láctico, se ácido láctico: 4 mmol/L
cardiacos
Biometría hemática: acidifica la sangre. También se produce un
amortiguados y
↓Hb: 5 g/dL aumento en los niveles séricos de potasio.
distensión de la vena 7.- Na: 129 meq/l.
Al producirse un ambiente ácido se provoca una K+: 2,5 meq/l.
↓Hct: 15 % subclavia,
depresión miocárdica y por consiguiente una Cl-: 109 meq/l
confirmando triada de Ca+: 4.2 meq/l
↓eritrocitos: depleción del gasto cardiaco, entre otras
Beck. Mg: 1,8 mg/dl
irregularidades cardíacas y ciertas arritmias . Albúmina: 2.9 mg/dL
3.4x10*6/microlitro Otro de los efectos negativos de la acidez es la
↑leucocitos: disfunción de las enzimas de coagulación 8.- Hb: 5 g/dL

Hct: 15%
provocando agravamiento de coagulopatía. eritrocitos:
12x10*3/microlitro Además, se produce una prolongación de los 3.4x10¨*6/microlitro
↓plaquetas: tiempos de coagulación. edema abdominal:
+++/++++
De acuerdo a nivel de shock hemorrágico que albúmina: 2.9 mg/dL
145.00x10*3, presenta el paciente, la acidez del medio más el
↑tiempo de enlentecimiento circulatorio conllevan a un 9.- T°: 34.3 °C
aumento de la viscosidad sanguínea ↓pH: 7.28
protrombina: 17 s, favoreciendo así la coagulación intravascular ácido láctico: 4 mmol/L
consumiendo factores de coagulación y la ↑tiempo de
↑Tiempo de protrombina: 17 s,
liberación de enzimas líticas y de esta manera la
tromboplastina autolisis. ↑Tiempo de
En el TCE, trastorno por el que pasa el paciente, tromboplastina parcial
parcial activado: 50 s.
la pérdida de electrolitos puede ser causada, activado: 50 s.
Química sanguínea: entre otros, por el aumento de la excreción
↑Urea 27 mg/dL urinaria ya que, la lesión cerebral puede conducir 10.-
a poliuria por mecanismos diversos, entre ellos la
↑Creatinina sérica
diabetes insípida inducida por el traumatismo.
1.5 mg/dL Esta diuresis excesiva puede conducir a la
Ácido úrico 8.1 mg/dL. pérdida de varios electrolitos incluyendo
ácido láctico: 4 mmol/L magnesio, potasio y fosfato.La perdida de estos
albúmina: 2.9 mg/dL puede conducir a complicaciones potencialmente
Electrolitos: Na: 129 graves, niveles bajos de magnesio pueden
meq/l. causar arritmias cardiacas, irritabilidad muscular,
K+: 2,5 meq/l. entre otros. La hipopotasemia también puede
Cl-: 109 meq/l ocasionar arritmias cardíacas y está asociada a
Ca+: 4.2 meq/l rabdomiolisis, insuficiencia renal e
Mg: 1,8 mg/dl hiperglucemia, entre otros. Los bajos niveles de
fosfato pueden ocasionar debilidad muscular,
fallos respiratorios y una disminución en el gasto
cardiaco, también perjudica las propiedades
contráctiles del diafragma en pacientes
críticamente enfermos, dando lugar a dificultades
en el retiro de la ventilación; también pueden

estar asociados con taquicardia ventricular
después de un infarto de miocardio, inadecuada
vasodilatación periférica, acidosis asociado a
shock séptico.
En los pacientes politraumatizados, la
rabdomiolisis es la principal causa de
insuficiencia renal aguda, la fase poliúrica de
ésta se caracteriza por elevación del nitrógeno
ureico y creatinina sérica, así como alteraciones
hidroelectrolíticas y de desequilibrios de ácido-
base. Además, en este escenario también hay
una disminución de los niveles séricos de
albúmina. De esta manera la hipoalbuminemia
disminuye la presión oncótica sanguínea, causa
retención de sodio y agua como mecanismo
compensatorio de la hipovolemia. Finalmente se
genera un balance de sodio y agua con una
progresiva dilución de las células y hemodilución.
Mantenimiento de un aporte suficiente de En el paciente politraumatizado, el shock
ALIMENTO. T: 34.3°C, visualmente peso: hipovolémico origina una disminución de la
76 kg (aprox) y talla: 1.65m oxigenación tisular y con ello la disminución de la
(aprox) producción de calor. La hipotermia generada
IMC: 27.94 kg/m2 causa complicaciones sistémicas entre las que
(sobrepeso) ↓Glucosa encontramos; cardio presión por disminución de
Abdomen distensible
la frecuencia y del gasto cardiaco, arritmias,
56 mg/dL, ↑Colesterol con ruidos peristálticos disminución de la frecuencia de filtración
disminuidos
total 220 mg/dL, glomerular y empeoramiento de la absorción de
sodio, acidosis metabólica, disminución de la
↑Triglicéridos 180
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno,
mg/dL (altos) coagulopatías por incremento de la actividad
fibrinolítica, disminución de la actividad
plaquetaria, incremento de los tiempos de
coagulación, secuestro plaquetario en la

circulación portal, entre muchas otras.
En las salas de emergencia debe calcularse
visualmente el peso y talla de los pacientes que
entran a la unidades de cuidados intensivos y
que por alguna razón no pueden ser movilizados,
como en el caso de este paciente. Dicho cálculo
es de importancia para administrar un
tratamiento correcto y con ello disminuir el
peligro de sobredosificación.
Los pacientes con sobrepeso y obesidad, por
sus características, presentan una vía aérea
difícil lo que dificulta la ventilación e intubación
orotraqueal. También pueden presentar una
patología cardiorrespiratoria que limita su
capacidad de compensación a la lesión y al
estrés, además que la reanimación rápida con
líquidos puede exacerbar sus comorbilidades
subyacentes.
Provisión de los cuidados asociados a procesos de La albúmina desempeña una función importante
ELIMINACIÓN de desechos, incluidos los
excrementos. en el mantenimiento de la presión oncótica
intravascular. Las concentraciones
excesivamente bajas de albúmina pueden dar
Albúmina: 2.9 mg/dL lugar a edema en las extremidades inferiores,
ascitis y edema pulmonar a consecuencia del
Edema en la zona incremento de la permeabilidad vascular.
abdominal (+++/++++) Manifestación de los tejidos blandos debida a la
acumulación de líquido en el compartimento
intersticial. El edema surge si se produce un
desequilibrio entre las fuerzas que regulan el
paso del líquido de un compartimento a otro.
Mantenimiento del equilibrio entre la ACTIVIDAD Y Fascies de dolor El dolor en el paciente politraumatizado en su
REPOSO.
Responde sólo a fase aguda es causado por una estimulación
estímulos de dolor nociceptiva masiva y prolongada originada en los

tejidos lesionados. Existen varios tipos de dolor
en el paciente poli traumatizado, por ejemplo:
dolor nociceptivo somático el cual es un dolor
bien localizado, de carácter brusco y definido,
generalmente es constante; el dolor nociceptivo
visceral es de carácter vago, a veces sordo,
probablemente localizado y se acompaña de
estímulos vágales; dolor neuropático,
ocasionalmente se encuentra inmediatamente
tras la lesión, a veces se desarrolla días o
semanas más tarde, con probable cronicidad.
El dolor activa los sistemas eferentes simpáticos
esto estimula el inotropismo y cronotropismo
cardiaco; con ello aumenta la frecuencia
cardiaca y la presión arterial, ocasionando así
que los requerimientos de oxígeno miocárdico
aumenta causando isquemia.
Mantenimiento del equilibrio entre la SOLEDAD y la Estudios señalan que los hombres llegan a tener
INTERACCIÓN SOCIAL.
mayor número de parejas sexuales que las
mujeres. Esto se debe a que los varones tienen
niveles más elevados de testosterona, lo que los
lleva a incrementar su deseo sexual. El tener
múltiples parejas sexuales genera un factor de
Se cree que cuenta riesgo para contraer infecciones de transmisión
con múltiples parejas sexual, como la clamidia, herpes, sífilis, entre
sexuales otras. Además, estudios señalan que también es
un factor de riesgo muy marcado para desarrollar
cáncer. Las investigaciones mencionan que las
personas con una mayor cantidad de parejas
sexuales, tienen más probabilidades de fumar,
beber con frecuencia y hacer actividades más
vigorosas frecuentemente.
PREVENCIÓN DE PELIGROS para la vida, el -Consumir marihuana durante la adolescencia y los

funcionamiento y bienestar humano. primeros años de la adultez puede dañar el cerebro
en desarrollo. Los efectos negativos del consumo de
marihuana en adolescentes incluyen: Dificultad para
pensar y resolver problemas. Problemas con la
memoria y el aprendizaje.
-El consumo es especialmente perjudicial en los más
-Ocasionalmente
jóvenes, en los que el organismo está en desarrollo,
consume marihuana
lo que conlleva un riesgo importante para su salud
-Consume tabaco y
física y psíquica.
alcohol
-En este tipo de prácticas puede influir el grado de
-Varias parejas
información, prejuicios o ideas erróneas, modelos de
sexuales sin protección
crianza, falta de comunicación familiar, restricciones
-APP: Diabetes mellitus
sociales, culturales, religiosas, morales, legales, poca
sin apego al
preocupación por su salud y estilos de vida
tratamiento
principalmente,se ha identificado que los
-AHF: Hipertensión
adolescentes y adultos jóvenes son los que tienden a
arterial y diabetes
participar más frecuentemente, en actividades
mellitus (Madre)
sexuales riesgosas dando como consecuencia ITS o
Embarazos no planificados
- Se ha demostrado que las personas jóvenes que
tienen o desarrollan alguna Enfermedad Crónica
Degenerativa son jóvenes con antecedentes
familiares de alguna de las mismas por un estilo de
vida desfavorable en cuestión a la prevención
Promoción del funcionamiento y DESARROLLO el período entre los 11 y los 21 años, abarca muchos
HUMANO dentro de grupos sociales. cambios sociales y emocionales. Esta transición
entre la infancia y la edad adulta conduce a
Asiste a eventos comportamientos que cambian rápidamente,
trastornos de identidad y emociones fuertes. Aunque
sociales de jóvenes. estas características pueden frustrar o confundir, son
normales en su desarrollo y una parte natural del
crecimiento, por esta etapa se conduce a la madurez
mental en la persona.
Requisitos de DESVIACIÓN DE LA SALUD. Traumatismo En el TCE la función cerebral puede alterarse de
craneoencefálico forma inmediata por una lesión directa del tejido
cerebral y las lesiones posteriores se presentan

al poco tiempo debido a una cascada de
acontecimientos que se inicia tras la lesión
inicial.
La aceleración o desaceleración rápida del
cerebro pueden producir lesiones en el tejido del
lugar de impacto o su polo opuesto o producir
daños difusos. Los axones y los vasos
sanguíneos pueden desgarrarse o romperse lo
que genera una lesión axónica difusa, Los vasos
sanguíneos rotos filtran la sangre y producen
contusiones, hemorragias intracerebrales o
subaracnoideas y hematomas epidurales o
subdurales.
Las complicaciones sistémicas derivadas del
traumatismo (por ejemplo hipotensión, hipoxia)
pueden contribuir a la isquemia cerebral.
Requisitos de DESARROLLO La muerte de un padre o madre es incluso
considerada una pérdida de las más dolorosas, se
estima que los hijos en edades más pequeñas
hablando de niños podrían adaptarse un poco más
Signos de ansiedad Duelo inadecuado
rápido y superar el duelo pero en edades entre los
adolescentes y jóvenes este duelo podría volverse
eterno la persona puede verse afectada
psicológicamente y tener repercusiones en la vida.
 M Dolores, Vivas F. Alcohol y tabaquismo en la población joven y el efecto en el árbol vascular. Revista de Estudios de Juventud, [internet]Junio 2016 [consultado: 08/05/22]
núm 112. Pg 67-84 . disp: http://www.injuve.es/sites/default/files/revista112_5.pdf
 Badillo M, Mendoza X, Comportamientos sexuales riesgosos y factores asociados en jóvenes. Enfermería Global. [internet] Julio 2020 [consultado:08/05/22]vol.19 no.59. Disp:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412020000300422
 Hernández C. et al. Protocolo neumotórax. [Internet]. 2012. Hospital Universitario Donistia. [Consultado el 07 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo47Neumotorax.pdf
 Blanco C. La triada letal en el paciente politraumatizado. [Internet]. 2021. Salusplay. [Consultado el 07 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/triada-
letal-paciente-politraumatizado/
 Morales M. Gómez M. González J. & López Z. Triada mortal en pacientes politraumatizados. [Internet]. 2006. Rev Cubana Cir. [Consultado el 07 de mayo de 2022]. Vol. 45
(No. 1): 1561-2945. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932006000100009

 Mejía N. Caicedo M. Torres J. & Tovar J. Trastornos de la coagulación en trauma craneoencefálico. [Internet]. 2008. Colombian Journal of Anesthesiology. [Consultado el 07 de
mayo de 2022]. Vol. 36 (No. 3): 0120-3347. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-33472008000300007
 Mejía L. Fisiopatología del choque hemorrágico. [Internet]. 2014. Rev Mex Anestesiol. [Consultado el 07 de mayo de 2022]. Vol. 37 (No. 1): 70-76. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2014/cmas141v.pdf
 Rodríguez C. Alteraciones Hidroelectrolíticas relacionadas con mortalidad en pacientes con trauma craneoencefálico severo en un hospital de referencia 2015. [Tesis Magister
en Fisiología]. [Internet]. 2017. Bogotá, Colombia: Universidad Nacional de Colombia. [Consultado el 07 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/59764
 Díaz M. et al. Insuficiencia Renal Aguda en trauma. [Internet]. 2008. Rev Asoc Mex Med. [Consultado el 07 de mayo de 2022]. Vol. 22 (No. 1): 36-41. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2008/ti081g.pdf
 Pulido S. Tener 10 o más parejas sexuales incrementa el riesgo de cáncer. [Internet]. 2020. Gaceta médica. [Consultado el 07 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://gacetamedica.com/investigacion/tener-10-o-mas-parejas-sexuales-incrementa-el-riesgo-de-cancer/
 Wilberg J. Traumatismo encefalocraneano (TEC). [Internet]. 2019. MSD Manuals. [Consultado el 08 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-
mx/professional/lesiones-y-envenenamientos/traumatismos-de-cr%C3%A1neo-tc/traumatismo-encefalocraneano-tec
 Serratos M. Manejo del dolor en el paciente con trauma. [Internet]. 2012. Rev Mex Anestesiol. [Consultado el 09 de mayo de 2022]. Vol. 35 (No. 1): 123-1229. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2012/cmas121d1.pdf
5. VALORACIÓN POR REQUISITOS DE AUTOCUIDADO (redacción de todos los datos encontrados ordenados por RAC). ETAPA DE VALORACIÓN
6. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ETAPA DE DIAGNOSTICO
Etiqueta Diagnóstica Tipo de Diagnóstico
No. (De acuerdo al análisis de los datos del modelo de priorización establecer los diagnósticos necesarios para resolver el problema de salud del paciente, tomando
en cuenta que hay diagnósticos que pueden resolver una misma situación, no abordar diagnósticos similares que no sean necesarios. Además, de ordenarlos
de acuerdo a la prioridad. Integrar toda la estructura del diagnóstico.)
Dominio 11, seguridad /protección, clase 2: lesión física, pág. 530 De riesgo
00205
Riesgo de shock (R/C) sangrado.
Dominio 3: eliminación e intercambio, clase 4: función respiratoria, pág.530 Enfocado en el problema
00030
Deterioró del intercambio de gases (R/C) patrón respiratorio ineficaz (M/P) diaforesis, taquicardia, pH arterial anormal.
Dominio 4: actividad/ reposo, clase 4: respuesta cardiovascular/ pulmonares, pág. 317 Enfocado en el problema
00029
Disminución del gasto cardiaco (R/C) para desarrollar (M/P) taquicardia llenado capilar prolongado, piel pegajosa.
Dominio 4: actividad/ reposo, clase 4: respuesta cardiovascular/ pulmonares, pág. 327 Enfocado en el problema
00033
Deterioro de la ventilación espontanea (R/C) fatiga de los músculos de la respiración (M/P) disminución de la saturación de oxígeno, incremento del
uso de los músculos accesorios, incremento de la frecuencia cardiaca.
Dominio 11, seguridad /protección, clase 2: lesión física, pág. 531 Enfocado en el problema
00006
Deterioro de la integridad cutánea (R/C) hipotermia (M/P) dolor agudo, sangrado, superficie alterada de la piel.
Dominio 4: actividad/ reposo, clase 4: respuesta cardiovascular/ pulmonares, pág. 328 De riesgo
00200
Riesgo de la disminución de la perfusión tisular cardiaca (R/C) abuso de sustancias.
Dominio 2: nutrición, clase 1: ingestión, pág. 246 Enfocado en el problema
00233
Sobrepeso (R/C) patrones anormales de conducta alimentaria (M/P) patrones anormales de conducta alimentaria (M/P) índice de la masa corporal
>25kg2.
Dominio 9: afrontamiento/ tolerancia del estrés, clase 1: respuestas postraumáticas, pág. 420 De riesgo
00145
Riesgo de síndrome postraumático (R/C) rol de sobreviviente.
Dominio 5: percepción/ cognición, clase 4: cognición, pág.348 De riesgo
00173
Riesgo de confusión aguda (R/C) dolor
Dominio 11, seguridad /protección, clase 3: violencia, pág. 551 De riesgo
00289
Riesgo de conducta suicida (R/C) duelo inadecuado
Dominio 1: promoción de la salud, clase 2: gestión de la salud, pág. 221 Promoción de la salud
00293
Disposición para mejorar la autogestión de la salud (M/P) expresa deseos por mejorar las elecciones de la vida diaria para satisfacer los objetivos
de la salud.
00163 Dominio 2: nutrición, clase 1: ingestión, pág. 233 Promoción de la salud
Disposición para mejorar la nutrición (M/P) expresa deseos de mejorar la nutrición.

Dominio 1: promoción de la salud, clase 1: toma de conciencia de la salud, pág. 206 Promoción de la salud
00262
Disposición para mejorar la alfabetización en salud (M/P) expresa deseos de mejorar el apoyo social para la salud.
Dominio 9: afrontamiento/ tolerancia del estrés, clase 2: respuesta de afrontamiento, pág. 436 Promoción de la salud
00075
Disposición para mejorar el afrontamiento familiar (M/P) expresa deseos de mejorar la promoción de la salud.
.Dominio 1: promoción de la salud, clase 2: gestión de la salud, pág. 227 Promoción de la salud
00309
Disposición para mejorar las conductas de mantenimiento del hogar (M/P) expresa deseos de mejorar las conductas de mantenimiento del hogar
1. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
Dominio: 11, seguridad Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
/protección (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase: clase 2: lesión física Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
Página NANDA 2021-2023: (Signos y Síntomas).
Diagnóstico Enfermero 530 Diagnóstico de riesgo: se recoge el Problema + (F/R) Factor de riesgo anteponiendo “Riesgo de “.
Diagnóstico de síndrome: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema + (R/C) Factor relacionado
(Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Diagnóstico: De Riesgo de shock (R/C) sangrado.
riesgo
Análisis de la situación patológica del paciente en cuestión de fisiopatología y estadísticas que fundamenta el abordaje enfermero para la resolución de dicho
diagnóstico.
El shock hemorrágico es uno de los tipos más frecuentes de shock y una de las principales causas de muerte en
pacientes quirúrgicos y en pacientes de trauma. A pesar de los avances en el conocimiento y manejo del sangrado
Fundamentación del diagnóstico masivo, el shock hemorrágico da cuenta de la mayoría de las muertes potencialmente prevenibles, del 80% de las
muertes intraoperatorias y de la mitad de las muertes en el 1er día de hospitalización después de un trauma. A su vez, el
trauma es la principal causa de muerte a edades entre 1 y 44 años.
El manejo del shock hemorrágico requiere una aproximación multidisciplinaria y un trabajo en equipo coordinado.
La hemorragia masiva puede sobrepasar todos los mecanismos compensadores, llevando a la isquemia tisular, falla de
órganos, isquemia miocárdica y muerte, siendo fundamental el Inmediato soporte vital para el buen resultado de la
intervención.
 Víctor Parra M. Shock hemorrágico. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2011 [citado el 11 de mayo de
2022];22(3):255–64. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-
articulo-shock-hemorragico-S0716864011704242
ETAPA DE PLANEACIÓN
¿Qué, Quién, Cuándo, Cómo, Dónde?
El personal de enfermería mantendrá el ingreso de líquidos así como la perdida cuantificada de los mismos en el paciente dúrate su llegada a la unidad medica y
Objetivo
en los procedimientos médicos que se le realizan, manteniendo monitorización del mismo.
Definir el tiempo del verbo (presente), recuerde que los indicios responden a los manifestados o características definitorias de su diagnóstico.
Criterios de resultados El paciente ingresa a la sala de urgencias tras sufrir accidente donde resulta con múltiples fracturas expuestas teniendo a su vez perdida considerada de sangre.
Intervención Sistema Orem Fundamentación

Mínimo 6 intervenciones, que se visualice el agente de cuidado. Totalmente La fundamentación debe responder al porqué el paciente requiere de dicha intervención de acuerdo al
Ordenadas de manera priorizada. compensatorio. efecto fisiológico de la misma respetando la individualidad del paciente y la enfermedad actual que
Parcialmente presenta.
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. El dispositivo de máscara ambú brinda una ventilación temporaria adecuada
1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea en muchas situaciones y da tiempo para lograr un control
Totalmente
definitivo de la vía aérea. Se indicará la intubación en caso de que el
compensatorio. Glasgow del paciente sea menor de 9.
2da. Intervención. Las soluciones de coloides (p. ej., hidroxietil almidón, albúmina, dextranos)
Colocación de catéter venoso periférico para la reposición de líquidos Totalmente también son efectivas para la reposición de volumen durante
compensatorio.
una hemorragia grave.
3ra. Intervención. Cuando el paciente poli traumatizado presenta una hemorragia externa se
Realizar contención de hemorragia Totalmente hace compresión manual de forma directa en el lugar del sangrado; si las
compensatorio.
primeras compresas se empapan de sangre, se utilizan otras encima y se
continúa con la compresión
4ta. Intervención. El objetivo de la transfusión es mejorar la entrega de oxígeno a los tejidos,
Colocación de catéter venoso periférico para la transfusión sanguínea Totalmente proporcionar expansión del volumen intravascular y reemplazar los factores
compensatorio. de coagulación faltantes o agotados.
5ta. Intervención. Totalmente Si la hipotermia es grave o profunda, deben ingresar en una unidad de
Manejo de hipotermia compensatorio. cuidados intensivos. Se deben iniciar precozmente retirando la ropa húmeda
y aislando del frío al paciente, anotando la temperatura central y la hora de
inicio de las medidas de calentamiento
6ta. Intervención. En el paciente politraumatizado la rápida y correcta valoración de los signos
Mantener monitorización de los signos vitales Totalmente vitales y otros parámetros como las pupilas, piel, relleno capilar, …, son
compensatorio.
imprescindibles para la valoración, tratamiento y cuidados específicos que
necesita cada paciente.
Referencia bibliográfica:
 Manuales MSD. Cómo hacer ventilación con bolsa-válvula-máscara. 2022.
 Terapia de transfusión [Internet]. Mhmedical.com. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2441&sectionid=199579517
 Agamfec.com. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.agamfec.com/wp/wp-
content/uploads/2014/07/19_2_ABCDE_2.pdf
 Ávila DM, Prehospitalaria E. Uclm.es. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://ruidera.uclm.es/xmlui/bitstream/handle/10578/388/2002-5.pdf?sequence=1&isAllowed=y
 Vista de Prioridades iniciales de enfermería en el paciente con trauma [Internet]. Edu.co. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://revistas.unal.edu.co/index.php/avenferm/article/view/39969/41870
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos T:34.3°C, SpO2: 80% F.C:15lpm Tiempo de protrombina: 17 s Tiempo de tromboplastina
(redacción no datos aislados) parcial activado: 50 s plaquetas: 145.00x10*3, ácido láctico: 4 mmol/L,
Fractura expuesta de fémur, humero y peroné con hemorragia activa
A- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones como lo es el asegurar 2 vías intravenosas permeables unz para
reposición de liquidos y otra para transfusión sanguínea, se mantiene control de hemorragia y de
Nota de Enfermería signos vitales asi como una vía aérea permeable con apoyo de dispositivos de oxigenoterapia, a
Formato DAR /DIR
su vez se mantiene control de temperatura corporal
R- Resultados obtenidos (se evidencia Se mantiene control del paciente así como de los riesgos de que sufra un shock hipovolémico
con la evaluación de los criterios de
resultados establecido previamente)
Nota Narrativa de Enfermería

Se recibe a servicio de urgencias paciente poli traumatizado, con perdida sanguínea considerable es traído por paramédicos los cuales han realizado reposición de líquidos con solución hartmann la cual
es cambiada por solución dextranos se mantiene estabilizado atravez de intervenciones de enfermería importantes y reslatantes para la disminución de riesgos de shock hipovolémico.
ETAPA DE EVALUACIÓN
E- Evaluación de la disponibilidad de Se dispone de todos los recursos necesarios
recursos
P- Intervenciones Fueron realizadas intervenciones de enfermería relacionadas al control hemorrágico para la disminución de riesgo de shock, se
mantiene vía aérea permeable y reposición de líquidos así como la constante monitorización de parámetros fisiológicos
R- Resultados (se evidencia con la Se mantiene un buen manejo y seguimiento del paciente logrando disminuir posibles alteraciones que pongan en riesgo su vida
evaluación de los criterios de
Evaluación

DIAGNOSTICO
Dominio: 3: eliminación e Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
intercambio (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase:4: función respiratoria Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
Página NANDA 2021- (Signos y Síntomas).
Diagnóstico Enfermero 2023:530 Diagnóstico de riesgo: se recoge el Problema + (F/R) Factor de riesgo anteponiendo “Riesgo de “.
Deterioró del intercambio de gases (R/C) patrón respiratorio ineficaz (M/P) diaforesis, taquicardia, pH arterial anormal.
Diagnóstico:
diagnóstico.
Un traumatismo torácico severo (tras un accidente de tráfico o una caída) puede ocasionar la contusión pulmonar. El
pulmón lesionado no capta el oxígeno de forma correcta. Un gran hematoma puede ocasionar niveles peligrosamente
bajos de oxígeno en el torrente sanguíneo. Una contusión pulmonar grave es potencialmente mortal.
El paciente también puede tener fracturas costales, un colapso pulmonar (neumotórax), así como otras lesiones
torácicas. Más adelante, el paciente puede desarrollar una neumonía o un síndrome de distrés respiratorio agudo.
Fundamentación del diagnóstico
En cuanto a la acidosis del paciente politraumatizado hemorrágico, que conlleva anemia aguda y liberación de
catecolaminas (e inefectiva perfusión tisular), se produce la activación del plan B, es decir, al no llegar suficiente
oxígeno a las células de los tejidos, el metabolismo de estas células cambia a anaerobio.
Contusión pulmonar [Internet]. Manual MSD versión para público general. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-mx/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/traumatismos-tor%C3%A1cicos/contusi%C3%B3n-
pulmonar
Martin CB. La triada letal en el paciente politraumatizado [Internet]. El blog de Salusplay. 2021 [citado el 11 de mayo de 2022].
Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/triada-letal-paciente-politraumatizado/
El personal de enfermería trabaja en colaboración del personal médico durante el ingreso del paciente a la unidad médica, realizando acciones que estabilicen sus
Objetivo
niveles de oxigenación en búsqueda de una estabilización propiamente adecuada.
Criterios de resultados
El paciente se recibe con alteraciones respiratorias asi como alteraciones de sus signos vitales por lo cual se realizaran diversas intervenciones para su control
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Para realizar la apertura de la vía aérea en un paciente poli
Mantener oxigenación Totalmente traumatizado (con sospecha de lesión cervical), se empleará la elevación o
compensatorio. subluxación mandibular mientras se mantiene la inmovilización cervical.
2da. Intervención. Totalmente Las temperaturas corporales bajas y la acidosis interfieren con las
Proporcionar calor físico compensatorio. reacciones enzimáticas de la cascada de coagulación.
3ra. Intervención. Totalmente La base de la terapéutica se debe fundamentar en vencer la acidemia
Mejorar la perfusión tisular compensatorio. metabólica mediante un buen aporte de O2 al tejido y no la simple
obtención de valores hemodinámicos ideales. Cada paciente y el mismo
paciente en cada momento de su evolución durante la enfermedad, tiene
valores ideales diferentes.
La taquicardia es el primer signo de hipovolemia. · La disminución de la
presión de pulso (PP) es el primer signo de choque hipovolémico.
4ta. Intervención. El fluido más potente para mejorar el gasto cardíaco es el dextran-40 y el
Mantener la administración de Dextran Totalmente menos potente en la reanimación es el concentrado de eritrocitos que hace
compensatorio. muy lento el flujo sanguíneo y agrava el déficit tisular de oxígeno. Sólo
entre 8 y 24 horas después de ser transfundido, el eritrocito recupera el 2-3
DPG para poder entregar adecuadamente el O2 al tejido
5ta. Intervención Preferiblemente mediante fármacos que no interfieran hemodinámica mente

Administración de analgésicos Totalmente ni nos depriman la ventilación, como es el caso de la Ketamina (0,5-2
compensatorio. mg/Kg, que tiene además efecto inotrópico positivo).
6ta. Intervención. Compruebe el estado respiratorio del paciente, atendiendo a frecuencia
Vigilar signos vitales Totalmente respiratoria aproximada (normal o bradipnea o taquipnea) y la existencia o
compensatorio. no de dificultad respiratoria. Valore simetría y adecuada expansión de
ambos hemitórax. valore el relleno capilar y perfusión tisular
 Salazar J. Falla de perfusión tisular [Internet]. Redalyc.org. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.redalyc.org/pdf/283/28332205.pdf
 Valoración inicial del paciente politraumatizado [Internet]. Madrid.es. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/412_00.htm
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente masculino, múltiples fracturas expuestas presenta a su ingreso FR.:10 rpm, FC:115
(redacción no datos aislados) lpm, T/A.: 60/40 mmHg, T: 34.3°C, SpO2:80%, escala de Glasgow (7 puntos) respondiendo
solamente a estímulos dolorosos.
B- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones de enfermería tales como el mantener la oxigenacion,la proporción de
Nota de Enfermería calor físico,, al mejoramiento de la perfusión tisular, se mantiene la administración de destran,
Formato DAR /DIR
así como de analgésicos y se vigilan signos vitales
R- Resultados obtenidos (se evidencia Se mantiene el control del paciente controlando acidosis presentada y disminuyendo hemorragia
con la evaluación de los criterios de y daño respiratorio

Paciente masculino ingresado tras presentar accidente vial, a su ingreso se destacan fracturas expuestas al realizar monitorización de signos vitales y realizando comparación con los indicados en frap,
se destaca aparente acidosis la cual aumente debido a la hipotermia, se realiza control y manejo de la misma.
recursos
P- Intervenciones Se realizaron intervenciones de enfermería enfocadas en la alteración del intercambio de gases, manteniendo una temperatura
corporal así como una perfusión tisular adecuada y administrando medicamentos, tras la vigilancia de los signos vitales se
descartan alteraciones.
R- Resultados (se evidencia con la Se logra el control de los parámetros fisiológicos del paciente, manteniendo signos vitales dentro de parámetros estables así como
evaluación de los criterios de se evitan complicaciones
Evaluación
DIAGNOSTICO
Dominio: 4: actividad/ Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
reposo (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase:4: respuesta Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
cardiovascular/ pulmonares (Signos y Síntomas).
Diagnóstico Enfermero Página NANDA 2021-2023: Diagnóstico de riesgo: se recoge el Problema + (F/R) Factor de riesgo anteponiendo “Riesgo de “.
317 Diagnóstico de síndrome: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema + (R/C) Factor relacionado
Diagnóstico: Disminución del gasto cardiaco (R/C) para desarrollar (M/P) taquicardia llenado capilar prolongado, piel pegajosa.
diagnóstico.
En un politraumatizado es frecuente la presencia del shock de tipo hipovolémico, por pérdida de grandes cantidades de
sangre. El índice o gasto cardiaco disminuye al recibir menos sangre el corazón, lo que provoca un aumento de las
resistencias vasculares periféricas para intentar mantener la tensión arterial. El paciente se encontraría con palidez y
frialdad cutánea, colapso de las venas yugulares, oliguria e hipotensión arterial.
También se producen shock cardiogenicos por contusión miocárdica, embolismo aéreo y más raro por infarto de
miocardio asociado. Por ECG pueden manifestar disrritmias o lesión de miocardio. Las enzimas no son diagnosticas. La
monitorización de PVC si es diagnostica.
Es la lesión cardíaca más frecuente del traumatismo torácico cerrado. Se diagnostica en un 20% de los casos, pero su
incidencia real es de aproximadamente un 55%. Generalmente la recuperación clínica es completa, aunque en raros
Fundamentación del diagnóstico casos se puede formar un aneurisma ventricular. El ventrículo derecho es el más frecuentemente afectado debido a su
proximidad con la pared torácica anterior, por lo que puede comportarse como un infarto de VD, que puede fallar en
aquellos casos queaparece hipertensión pulmonar 2ª a una insuficiencia respiratoria o debido a un estado hipovolémico
por lesiones asociadas. También puede aparecer una insuficiencia biventricular.
 Sánchez-Tamayo M, Sánchez-Martín ML, García-Real E, Garcés-Tamayo M de la C. Essential aspects during

the resuscitation of intravascular volume in polytraumatized patients. Medwave [Internet]. 2020 [citado el 11 de
mayo de 2022];20(3):e7879. Disponible en:
https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Practica/7879.act
 Areasaludbadajoz.com. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.areasaludbadajoz.com/images/stories/politraumatizado.pdf
 Scartd.org. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en: http://www.scartd.org/arxius/plt08.pdf
Objetivo El personal de enfermería establecerá técnicas enfocadas al gasto cardiaco atreves de medicación así como de técnicas físicas
Criterios de resultados Paciente inconsciente poli traumatizado, presenta taquicardia, diaforesis, alteraciones en el ritmo cardiaco y en la función respiratoria a su vez presenta facciones
de dolor.
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. El déficit agudo de oxígeno se manifiesta, fundamentalmente, por cambios

Oxigenoterapia Totalmente a nivel de los aparatos cardiovascular, respiratorio y cerebral que pueden ir
compensatorio.
ligados a efectos funestos, especialmente si la situación desencadenante se
prolonga de forma indefinida o persiste su gravedad. Es importante
diferenciar los conceptos de hipoxemia e hipoxia; el primero indica que
existe una disminución de la concentración de oxígeno en la sangre,
mientras que el segundo hace referencia a la pobreza a nivel tisular de dicho
gas.
2da. Intervención. Totalmente Las indicaciones de la hidratación intravenosa varían dependiendo de la
Hidratación por vía intravenosa compensatorio. gravedad, del tipo (isonatrémica, hiponatrémica o hipernatrémica) y de los
déficits de iones y ácido-básico asociados.
La primera de emergencia para reponer la volemia si existe shock
hipovolémico; y la segunda para reponer el déficit y suministrar las
necesidades de mantenimiento de líquidos y electrolitos y las pérdidas
concurrentes.
3ra. Intervención. En general, la hipotermia en trauma es inducida por la exposición
Control y manejo de la temperatura Totalmente ambiental, la infusión de fluidos IV fríos, como consecuencia del sangrado
compensatorio.
activo y/o shock y como efecto secundario de los sedantes/anestésicos
administrados que afectan los mecanismos de termorregulación.
4ta. Intervención. Cuando el dolor es moderado, los AINE solos o asociados a opioides
Manejo del dolor menores son más eficaces, y si deben evitarse, la asociación de paracetamol
Totalmente
compensatorio.
con opioides menores es una alternativa válida. Cuando el dolor es de tipo
cólico pueden ser utilizados metamizol o AINE como diclofenaco o
ketorolaco.
5ta. Intervención. Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo, incluso el ritmo
Monitorización de signos vitales cardíaco, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial. Su
Totalmente
compensatorio.
proveedor de atención médica puede observar, medir y vigilar sus signos
vitales para evaluar su nivel de funcionamiento físico
6ta. Intervención. La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros que han demostrado
Revaloración de estado de conciencia ser muy replicables en su apreciación entre los distintos observadores: la
Totalmente
compensatorio.
respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más
bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15puntos.
 Rojas Marcano I, Castro MJ, Chacón L, De Pablos JF, López N, Urbina Medina H. Hidratación parenteral. Arch Venez Pueric Pediatr
[Internet]. 2009 [citado el 11 de mayo de 2022];72(4):154–62. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
06492009000400009
 Blanco-Tarrío E. Tratamiento del dolor agudo. Semergen [Internet]. 2010 [citado el 11 de mayo de 2022];36(7):392–8. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-tratamiento-del-dolor-agudo-S1138359310002133
 Aymon.es. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en: https://eventos.aymon.es/wp-content/uploads/2012/10/16-PAPEL-HIPOTERMIA-
FASE-INICIAL-RESUCITACION.pdf.
 Cook R. Signos Vitales. Plaza & Janes Editores; 2000.
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente masculino presenta signos FR.:10 rpm, FC:115 lpm, T/A.: 60/40 mmHg, T: 34.3°C,
(redacción no datos aislados) SpO2:80%, Glasgow de 7, responde a estímulos dolorosos con perdida sanguínea de 1250
mililitros.
C- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones para la prevención de alteraciones cardiacas cuidando y
Nota de Enfermería monitorizando el dolor asi como la oxigenación y los signos vitrales manteniendo hidratación
Formato DAR /DIR
por vía intravenosa.
R- Resultados obtenidos (se evidencia Se mantiene control y se disminuyen riesgo de complicaciones trabajando en conjunto con el
con la evaluación de los criterios de personal sanitario

Paciente masculino ingresa al servicio de urgencias tras sufrir accidente donde resulto con múltiples fracturas, a su ingreso presenta taquicardia, diaforesis y alteraciones referentes a parámetros
fisiológicos, familiar refiere es padece dm2, se le comienza tratamiento para la prevención de complicaciones y mantener estabilidad de los ingresos y perdida das de líquidos.
E- Evaluación de la disponibilidad de Se dispone de los recursos necesarios
recursos
P- Intervenciones Se realizaron intervenciones de enfermería relacionada con el mantenimiento del gasto cardiaco tal y como fueron el tratamiento de
oxigenoterapia, manejo de dolor así como de la hipotermia, se mantuvo una monitorización constante de lso signos vitales y del
nivel de conciencia
R- Resultados (se evidencia con la Se logra mantener cuidados y control de los parámetros fisiológicos, se evitan complicaciones y se mantiene estabilidad
Evaluación

DIAGNOSTICO
Dominio: 4: actividad/ Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
reposo (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Diagnóstico Enfermero Página NANDA 2021- Diagnóstico de riesgo: se recoge el Problema + (F/R) Factor de riesgo anteponiendo “Riesgo de “.
2023:327 Diagnóstico de síndrome: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema + (R/C) Factor relacionado
Deterioro de la ventilación espontanea (R/C) fatiga de los músculos de la respiración (M/P) disminución de la saturación de
Diagnóstico:
oxígeno, incremento del uso de los músculos accesorios, incremento de la frecuencia cardiaca.
diagnóstico.
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa considerable de morbimortalidad y discapacidad a nivel mundial,
con particular predominio en personas menores de 40 años, se requiere la intervención médica inmediata que genere un
impacto significativo en la sobrevida y pronóstico del paciente. Por ende, la principal finalidad de gestión en las
primeras horas es la prevención de daños hipóxicos secundarios, manteniendo una adecuada perfusión cerebral y
óptima oxigenación de las estructuras intracraneales. Teniendo en cuenta estas particularidades, la ventilación mecánica
Fundamentación del diagnóstico se convierte en un requisito en el manejo de pacientes con TCE severo.
Cuando el TCE es concomitante con SDRA, el manejo ventilatorio se hace complejo y difícil ya que los objetivos
ventilatorios a lograr para cada condición, muchas veces entran en conflicto entre sí.
Neurotrauma Research Group Universidad de Cartagena. Ventilación mecánica en el paciente con trauma cerebral /
Mechanical ventilation in patients affected by traumatic brain injury. Rev cuba med intensiva emerg [Internet]. 2018
[citado el 11 de mayo de 2022];17(0):57–62. Disponible en:
http://www.revmie.sld.cu/index.php/mie/article/view/551/html_172
El personal de enfermería en conjunto al personal médico mantiene control de la ventilación mecánica proporcionando dispositivos apropiados para el suministro
Objetivo
de oxígeno.
Criterios de resultados Paciente masculino presenta riesgo de shock debida a la disminución cardiaca, oxigenación y perdida sanguínea, se le es coloca ventilación de apoyo para lograr
estabilizar los parámetros fisiológicos
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Totalmente Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial, en la que durante el
Monitorización de la ventilación compensatorio. período de insuflación el paciente puede respirar espontáneamente, lo cual
se considera una de las ventajas de la APRV.
Los modos de soporte ventilatorio total son: la ventilación mecánica
controlada, la ventilación asistida controlada, la ventilación con relación I:E
invertida y la ventilación mecánica diferencial o pulmonar independiente.
2da. Intervención. Totalmente Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo, incluso el ritmo
Monitorización de los signos vitales compensatorio. cardíaco, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión arterial. Su
proveedor de atención médica puede observar, medir y vigilar sus signos
vitales para evaluar su nivel de funcionamiento físico.
3ra. Intervención. Totalmente La rehidratación intravenosa rápida está indicada en la deshidratación
Hidratación por vía intravenosa compensatorio. moderada o grave d, hemodinámicamente estables, sin enfermedad de base,
en los que la rehidratación oral ha fracasado o no es posible.
4ta. Intervención. Totalmente La regulación de la temperatura corporal juega un papel fundamental en el
Mantener control de temperatura compensatorio. individuo, debido a que el humano responde a modulaciones en el nivel de
temperatura con respuestas voluntarias
5ta. Intervención. Totalmente La gasometría arterial (ABG) se hace para: Detectar problemas respiratorios
Realizar gasometría arterial compensatorio. graves y enfermedades pulmonares, como el asma, la fibrosis quística o la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Determinar lo bien que
está funcionando el tratamiento para las enfermedades pulmonares.
6ta. Intervención. Totalmente El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es una prueba para evaluar el
Realizar pruebas de coagulación compensatorio. tiempo que tarda la sangre en coagularse. Puede ayudar a establecer si una
persona tiene problemas de sangrado o de coagulación. Un examen de
sangre relacionado es el tiempo de protrombina (TP).
 Cook R. Signos Vitales. Plaza & Janes Editores; 2000.
 Bernales A. Modalidades ventilatorias espontáneas en ventilación mecánica y sus beneficios en UCI. Medwave [Internet]. 2011 [citado el 11
de mayo de 2022];11(04). Disponible en: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Revisiones/RevisionClinica/5010
 Deshidratación. Rehidratación oral y nuevas pautas de rehidratación parenteral [Internet]. Pediatriaintegral.es. [citado el 11 de mayo de 2022].
Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2019-03/deshidratacion-rehidratacion-oral-y-nuevas-pautas-de-rehidratacion-
parenteral/
 Gasometría arterial [Internet]. Cigna.com. [citado el 11 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.cigna.com/es-us/individuals-
families/health-wellness/hw/pruebas-mdicas/gasometra-arterial-hw2343
 Coágulos sanguíneos. Blood, Heart and Circulation [Internet]. 2012 [citado el 11 de mayo de 2022]; Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/bloodclots.html
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Tiempos de coagulación:
(redacción no datos aislados) Gasometría arterial: ↓pH: 7.28 (acidosis metabólica), ↓SpO2: 80% , ↓PaO2: 70 mmHg,
↓PaCO2:26.9 mmHg, ↓HCO3: 18 mEq/L. (reducción del pH, HCO3- y PCO2 sanguínea,
hiperventilación por compensación, hipocapnia)
Nota de Enfermería D- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones de enfermería referentes al cuidado y mantenimiento de una
Formato DAR /DIR
ventilación correcta sin riesgo de producción de complicaciones
R- Resultados obtenidos (se evidencia El paciente se mantiene estabilizado y no presenta alteraciones fisiológicas

Paciente masculino de 21 años de edad ingresado a la sala de urgencias tras presentar traumatismo con fracturas expuestas y pérdida considerable de sangre, le es administrado líquidos por vía
intravenosa así como se le proporciona oxigenación atreves de sistemas de ventilación que le proporcionan un flujo adecuado para su estabilización
E- Evaluación de la disponibilidad de Se dispone de todo los recursos necesarios
recursos
P- Intervenciones Se realizaron intervenciones de enfermería enfocadas a la estabilización de la ventilación espontanea , s ele realiza manejo y
monitorización de la oxigenación así como de signos vitales y control de temperatura a su vez le es in dicado la toma de gasometría
arterial y tiempos de coagulación.
R- Resultados (se evidencia con la Se logra estabilización del paciente y se mantiene buena ventilación sin alteración o cambios drásticos de los signos vítale y
evaluación de los criterios de parámetros de gasometria
Evaluación

DIAGNOSTICO
Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
Dominio: 11, seguridad (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
/protección Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
Clase:2: lesión física (Signos y Síntomas).
Diagnóstico Enfermero Página NANDA 2021-2023: Diagnóstico de riesgo: se recoge el Problema + (F/R) Factor de riesgo anteponiendo “Riesgo de “.
531 Diagnóstico de síndrome: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema + (R/C) Factor relacionado
Diagnóstico: Deterioro de la integridad cutánea (R/C) hipotermia (M/P) dolor agudo, sangrado, superficie alterada de la piel.
diagnóstico.
La piel representa la principal barrera mecánica contra la infección, y cuando se produce una fractura abierta la herida
resulta contaminada de inmediato por flora de la piel o ambiental. Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno
ideal para la proliferación bacteriana, y si no se plantea un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento,
tratamiento con antibióticos y fijación, el riesgo de infección es muy alto1.
Fundamentación del diagnóstico El tejido vivo es la mejor defensa contra la infección. Los tejidos con baja perfusión ofrecen el mejor medio a la
proliferación bacteriana. Uno de los pilares del tratamiento de las fracturas abiertas es extirpar aquellos tejidos que no
se encuentran en condiciones de defenderse de los gérmenes.
Muñoz Vives JM, Caba Doussoux P, Martí i Garín D. Fracturas abiertas. Rev Esp Cir Ortop Traumatol [Internet]. 2010
[citado el 12 de mayo de 2022];54(6):399–410. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-
cirugia-ortopedica-traumatologia-129-articulo-fracturas-abiertas-S1888441510001372
Objetivo El personal de enfermería realiza cuidado de la integridad catanes realizando curación y cuidado de protección para evitar infecciones.
Criterios de resultados Paciente ingresa tras presentar fracturas expuestas, laceraciones enrostro todas estas cubiertas de polvo y restos de hojas, se encuentra inconsciente y con
pérdida constante de sangre.
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención Totalmente Este "control del sangrado” se realizara mediante diferentes técnicas
Control de hemorragia compensatorio. de control de hemorragias como, la técnica del empaquetado de la herida,
presión directa sobre la misma y bien mediante la aplicación de torniquete

2da. Intervención. El objetivo de la reposición de líquidos es desviar o compensar un déficit
Reposición de líquidos por vía I.V. Totalmente inminente o existente en el espacio extracelular, como resultado de la
compensatorio.
pérdida de líquido cutáneo, intestinal o renal.
3ra. Intervención. Totalmente Si se cerrara una herida contaminada, se podrían retener las bacterias en su
Curación de herida compensatorio. interior, lo que podría conducir a una infección. Cuando los médicos están
seguros de que no quedan bacterias ni otras sustancias contaminantes dentro
de la herida, la cerrarán con puntos, cinta o grapas.
4ta. Intervención. Totalmente En las heridas contaminadas se utiliza como antibioterapia profiláctica:
Administración de antibiótico compensatorio. amoxicilina 500 mg + ácido clavulánico 125 mg, una dosis cada 8 horas o
cefazolina y en casos de alergias doxiciclina más clindamicina. En
las heridas recientes no se deben utilizar antibióticos de entrada.
5ta. Intervención. Totalmente Las temperaturas excesivamente altas o excesivamente bajas pueden
Vigilar temperatura compensatorio. modificar las tasas metabólicas, alterar la función de los órganos y provocar
daños en los tejidos. Por lo tanto, la temperatura corporal y
la temperatura del entorno del cuerpo adquieren
una importancia fundamental para la vida y la salud.
6ta. Intervención. La cascada de cicatrización se divide en estas cuatro fases superpuestas:
Vigilar cambios dinámicos de las heridas Totalmente Coagulación, Inflamación, Proliferación y Maduración. La coagulación,
compensatorio.
primera fase de la cicatrización, comienza inmediatamente después de
presentarse la lesión y el objetivo es detener la hemorragia.
 SalvaVidas P. Control de hemorragias [Internet]. Salvavidas.eu. 2019 [citado el 12 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.salvavidas.eu/blog/como-controlar-una-hemorragia-en-3-pasos
 Líquidos y soluciones de reposición volémica [Internet]. Bbraun.es. [citado el 12 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.bbraun.es/es/productos-y-terapias/terapia-de-infusion/Liquidos-y-soluciones-de-reposicion-volemica.html
 Curación y cuidado de heridas [Internet]. Kidshealth.org. [citado el 12 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://kidshealth.org/LurieChildrens/es/teens/wounds.html
 Del Fresno A, Asensio ADF. Medynet.com. [citado el 12 de mayo de 2022]. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/abcesos.pdf
 Sharp A. Las 4 fases principales de la cicatrización de heridas [Internet]. Shield HealthCare. 2018 [citado el 12 de mayo de 2022]. Disponible
en: http://www.shieldhealthcare.com/community/news/2018/09/27/como-curan-las-heridas-las-4-fases-principales-de-la-cicatrizacion-de-
heridas/
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente presenta fracturas expuestas en humero, peroné y fémur con presencia de polvo y hojas
(redacción no datos aislados) catalogándose como heridas contaminadas, asi como heridas en rostro con las mismas
características
E- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones de enfermería enfocadas en la integridad cutánea manteniendo

Nota de Enfermería
Formato DAR /DIR control de hemorragias y la limpieza de las heridas así como de abrasiones cuidando la
evolución de las mismas y temperatura corporal.
R- Resultados obtenidos (se evidencia Se logra desinfección y se mantiene parámetros que puedan indicar infecciones estables
Paciente ingresa a servicio de urgencias con hemorragias activas tras sufrir accidente, presenta fracturas expuestas y abrasiones en rostro todas estas contaminadas, se le comienza manejo de las
mismas y desinfección de las heridas
recursos
P- Intervenciones Se realizaron intervenciones de enfermería enfocada en el cuidado cutáneo manteniendo control de hemorragia reposición de
líquidos curación de heridas, administración de antibióticos y cuidado así como monitorización de las heridas
R- Resultados (se evidencia con la Se logra mantener el control de riesgos de infecciones, manejando correctamente las heridas y logrando desinfección
Evaluación resultados establecido previamente)
DIAGNOSTICO
Dominio:4: actividad/ Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
reposo, (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Página NANDA 2021- Diagnóstico de riesgo: se recoge el Problema + (F/R) Factor de riesgo anteponiendo “Riesgo de “.
Diagnóstico Enfermero
Riesgo de la disminución de la perfusión tisular cardiaca (R/C) abuso de sustancias.
Diagnóstico:
diagnóstico.
La marihuana o cannabis, cocaína, anfetaminas y heroína pueden ocasionar elevación de la temperatura corporal, la
tensión arterial, frecuencia cardiaca, pueden producir en quienes las consumen, arritmias, disminución del ritmo
cardiaco, infartos por trombosis y vasoconstricción, vaso espasmo, edema agudo de pulmón, muerte súbita, cuadros
psicóticos, dependencia, y con mayor potencialización o letalidad al combinarla con alcohol y estimulantes, entre otras
sustancias.
Fundamentación del diagnóstico Sus efectos cardiovasculares son devastadores, su toxicidad es ajena a la dosis utilizada o vía de administración.
Un número importante de casos reportados en nuestro país en pacientes jóvenes, de menos de 30 años con eventos de
síndrome coronario agudo (infarto) por uso de cocaína u otras drogas se presenta día a día.
El uso crónico, igual puede traer consecuencias de hipertensión arterial o miocardiopatía
 Almonte C. ¿Cómo afectan las drogas ilícitas a nuestro corazón? [Internet]. Diario Libre. [citado el 12 de mayo
de 2022]. Disponible en: https://www.diariolibre.com/estilos/blogs/escuchando-al-corazon/como-afectan-las-
drogas-ilicitas-a-nuestro-corazon-OL10289869
Objetivo El personal de enfermería realizara pruebas de detección de sustancias asi como exámenes sanguíneos para poder detectar alteraciones en el sistema cardiaco.
Se realiza control y monitorización constante del paciente que ingresa poli traumatizado
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Totalmente La hipoxia ocasiona elevación de la tensión arterial pulmonar, por lo
Oxigenación compensatorio.
que los cambios de la morfología cardiaca pueden llegar a ser más
acusados en el ventrículo derecho y en la propia arteria pulmonar.
2da. Intervención. Una transfusión de sangre agrega componentes sanguíneos al
Transfusión sanguínea Totalmente
compensatorio.
cuerpo para corregir niveles bajos. Puede ser una terapia que salva
vidas. También puede evitar complicaciones debido a la pérdida
de sangre.
3ra. Intervención. El objetivo de la reposición de líquidos es desviar o compensar un
Reposición de líquidos Totalmente déficit inminente o existente en el espacio extracelular, como

compensatorio.
resultado de la pérdida de líquido cutáneo, intestinal o renal.
4ta. Intervención. La regulación de la temperatura corporal juega un papel
Control de temperatura Totalmente
compensatorio.
fundamental en el individuo, debido a que el humano responde a
modulaciones en el nivel de temperatura con respuestas voluntarias.
5ta. Intervención. Totalmente La importancia de la toma de signos vitales son útiles para detectar
Monitorización de signos vitales compensatorio.
o monitorizar problemas de salud. Igualmente, los signos vitales se
pueden medir en un instituto médico, durante una emergencia
médica o en cualquier otro lugar.
6ta. Intervención. Totalmente La evaluación del nivel de consciencia es crucial en el cuidado
Vigilar estado de conciencia del paciente compensatorio.
de pacientes con daño cerebral agudo. Durante un proceso de
lesión cerebral, como es el caso en un traumatismo
craneoencefálico, se activan respuestas que inducen daño cerebral
o muerte celular.
 9.5.4. Modificaciones fisiologicas ante la hipoxia de la altura [Internet]. Uninet.edu. [citado el 12 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://uninet.edu/tratado/c090504.html
 [citado el 12 de mayo de 2022]. Disponible en:
http://file:///C:/Users/Liz/Downloads/Transfusion%20de%20sangre%20Beneficios%20Riesgos%20y%20Opcion%20Blood%20Transfusion
%20Benefits%20Risks.pdf
 Yelson A, Picón-Jaimes JE, Orozco-Chinome J, Molina-Franky M, Patricia F-., Orozco- Chinome JE, et al. Bvsalud.org. [citado el 12 de
mayo de 2022]. Disponible en:
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/04/1087985/3714.pdf#:~:text=La%20regulaci%C3%B3n%20de%20la%20temperatura,)%20(9%2C10
).
 Muñana-Rodríguez JE, Ramírez-Elías A. Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enferm univ [Internet]. 2014 [citado
el 12 de mayo de 2022];11(1):24–35. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
70632014000100005
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente poli traumatizado, F.C. 115lpm, Spo2: 80%, T: 34.3°C, F.R. 10rpm, presenta
Nota de Enfermería (redacción no datos aislados) hemorragia activa, diaforesis y traumatismo craneocefalico
Formato DAR /DIR F- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones de enfermería enfocadas en la disminución cardiaca y para ello la
búsqueda de la estabilidad y del manejo de los factores modificables
R- Resultados obtenidos (se evidencia Se logra el mantenimiento y control del gasto cardiaco en el paciente politraumnatizado

Se recibe a paciente masculino con múltiples fracturas expuestas con pérdida considerable sanguínea, así como hipoxia, taquicardia y alteraciones cutáneas, mantiene riesgo de deterioro de la perfusión
cutánea y se le realizan intervenciones para controlarlas y asegurar su estabilidad
recursos
P- Intervenciones Fueron realizadas intervenciones enfocadas en el riesgo de disminución del gasto de la perfusión cardiaca, para ello se mantiene
monitorización y control de los factores hemodinámicos y se mantiene control de la via aérea por medio de la oxigenoterapia
R- Resultados (se evidencia con la Se mantiene el control del paciente y de sus parámetros fisiológicos sin encontrar alteraciones de los mismos

DIAGNOSTICO
Dominio: 2: nutrición (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase:1: ingestión, Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
Página NANDA 2021-2023: (Signos y Síntomas).
Diagnóstico de riesgo: se recoge el Problema + (F/R) Factor de riesgo anteponiendo “Riesgo de “.
Diagnóstico Enfermero 246 Diagnóstico de síndrome: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema + (R/C) Factor relacionado
Diagnóstico:
Sobrepeso (R/C) patrones anormales de conducta alimentaria (M/P) patrones anormales de conducta alimentaria (M/P) índice
Enfocado en el
de la masa corporal >25kg2.
problema
diagnóstico.
El grupo de pacientes obesos tiende a involucrarse en más accidentes automovilísticos (62.7 vs 54.1%) y tiene más
tendencia a presentar fracturas costales, contusiones pulmonares, fracturas de pelvis y de extremidades, además
tuvieron mayor incidencia de trauma craneoencefálico y lesión de hígado. Se reportaron un incremento de hasta ocho
veces en la mortalidad secundaria al trauma en pacientes con obesidad mórbida comparados con los pacientes no
obesos. La respuesta metabólica al trauma severo parece ser diferente en el paciente obeso y en el no obeso. Se
demostró que el paciente obeso traumatizado moviliza más proteínas y menos grasa que las víctimas no obesas. Ellos
sugieren que el manejo nutricional del paciente obeso traumatizado.
Tienen una alta probabilidad de falla cardiovascular, requieren fracciones de oxígeno inspirado altas, intubación
temprana y soporte ventilatorio, reposición de meticulosa líquidos y con monitoreo invasivo, y personal adecuado para
trasportarlos en el departamento de emergencias. El sangrado puede producir descompensación cardiovascular
temprana y debe ser tratado vigorosamente.
 Medigraphic.com. [citado el 13 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-

2018/cmas181o.pdf
El personal de enfermería trabajara en conjunto con el personal médico y de nutrición realzando tratamientos acordes a su situación de slaud asi como sus
Objetivo comorbilidades para poder atender y dar recuperación temprana al paciente
Criterios de resultados Paciente masculino con IMC de 27.91 aproximadamente es catalogado como sobrepeso, es ingresase tras haber sufrido accidente vial con múltiples fracturas y
complicaciones cardiacas así como respiratorias
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Totalmente La intubación orotraqueal continúa siendo el estándar de oro para el manejo
Vigilar vía aérea permeable compensatorio. de la vía aérea en el paciente traumatizado y deberá ser realizada vía oral
con apoyo de una secuencia de intubación rápida y maniobras de
estabilización manual cervical
2da. Intervención. Totalmente El peso excesivo contra la pared torácica también dificulta a los músculos
Mantener oxigenoterapia compensatorio. hacer una respiración profunda y respirar suficientemente rápido. Esto
empeora el control respiratorio del cerebro. Como resultado, la sangre tiene
demasiado dióxido de carbono e insuficiente oxígeno.
3ra. Intervención. Totalmente Los sujetos con obesidad tienen en general una frecuencia cardiaca más
Vigilar respuesta cardiaca compensatorio. rápida y una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca,
debido a las anormalidades en el balance simpático y vagal que se registra
en sujetos obesos, factores relacionados con el aumento del riesgo de
muerte súbita
4ta. Intervención. Totalmente Los objetivos en el tratamiento de la DM 2 son: Mantener al paciente libre
Mantener tratamiento de la diabetes mellitus 2 compensatorio. de síntomas y signos relacionados con la hiperglicemia e impedir las
complicaciones agudas. Disminuir o evitar las complicaciones crónicas.
5ta. Intervención. Totalmente La glucemia capilar es una prueba en la que se evalúa el nivel
Realizar dextroxis para monitorización de glucemia capilar compensatorio. de glucosa del momento por medio de una pequeña gota de sangre y un
aparato para la lectura de la concentración de glucosa en la sangre.
6ta. Intervención. Totalmente Una sonda nasogástrica (Sonda NG) es una sonda especial que lleva
Ordenar dieta por sonda nasogástrica indicada de acuerdo a sus compensatorio. alimentos y medicamentos al estómago a través de la nariz. Puede utilizarse
patologías
para todos los alimentos o para brindarle calorías extra a la persona.
 Medigraphic.com. [citado el 13 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2018/cmas181bm.pdf
 Síndrome de hipoventilación y obesidad (SHO) [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 13 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000085.htm
 López-Jiménez F, Cortés-Bergoderi M. Obesidad y corazón. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2011 [citado el 13 de mayo de 2022];64(2):140–9.
Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-obesidad-corazon-articulo-S0300893210000667
 Sld.cu. [citado el 13 de mayo de 2022]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1560-

43812016000100009#:~:text=Los%20objetivos%20en%20el%20tratamiento,o%20evitar%20las%20complicaciones%20cr%C3%B3nicas.
 Ujed.mx. [citado el 13 de mayo de 2022]. Disponible en: http://famen.ujed.mx/doc/manual-de-practicas/10N.pdf
 Sonda de alimentación nasogástrica [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 13 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000182.htm
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente masculino con IMC de 27.91 aproximadamente, diabetes mellitus tipo 2, glucosa de
(redacción no datos aislados) 56mg/dl Spo2: 80%, f.c.:115lpm
G- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones de monitorización y manejo de las comorbilidades que presenta el
Nota de Enfermería paciente, manteniendo control de la oxigenación, y respuesta caridaca, se mantiene vigilancia de
Formato DAR /DIR dextrosis
R- Resultados obtenidos (se evidencia El paciente se mantiene controlado y se evitan riesgos de padecer complicaciones
Paciente masculino de 21 años de edad ingresado al servicio de urgencias ras sufrir accidente vial, con antecedentes de DM2, presenta traumatismo craneocefalico y pulmonar así como fracturas
expuestas y deseabilidad de la glucemia, signos vitales inestables, inconcoiente, desorientado Glasgow de 7 y facciones de dolor
E- Evaluación de la disponibilidad de Se cuenta con todos los recursos solicitados y requeridos
recursos
P- Intervenciones Fueron realizadas intervenciones referentes al cuidado, vigilancia y monitorización del paciente sobre la respuesta cardiaca y
respiratoria, estableciendo regímenes de vigilancia sobre la glucemia capilar y dieta acorde a sus padecimientos
R- Resultados (se evidencia con la Se obtienen resultados favorables sin complicaciones ni padecimientos de alteraciones y riesgos considerables para la integridad
evaluación de los criterios de del paciente
DIAGNOSTICO
Dominio: 9: afrontamiento/ Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
tolerancia del estrés (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase:1: respuestas Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
postraumáticas (Signos y Síntomas).
Diagnóstico: Riesgo de síndrome postraumático (R/C) rol de sobreviviente.
diagnóstico.
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una afección de salud mental que algunas personas desarrollan tras
experimentar o ver algún evento traumático. Este episodio puede poner en peligro la vida, como la guerra, un desastre
natural, un accidente automovilístico o una agresión sexual. Pero a veces el evento no es necesariamente peligroso. Por
ejemplo, la muerte repentina e inesperada de un ser querido también puede causar TEPT.
Los investigadores no saben por qué algunas personas tienen TEPT y otras no. La genética, la neurobiología, los
factores de riesgo y los aspectos personales pueden afectar si tiene TEPT después de un evento traumático.
Según el Centro Nacional para el Trastorno por Estrés Postraumático, un programa del Departamento de Asuntos de
Veteranos de los Estados Unidos, aproximadamente 7 u 8 de cada 100 personas experimentarán este trastorno en algún
momento de su vida.
 Trastorno de estrés postraumático. Mental Health and Behavior [Internet]. 2002 [citado el 13 de mayo de 2022];
Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/posttraumaticstressdisorder.html
 Stoks SM, Schoenfeld LS. Trastorno por estrés postraumático. En: Toma de Decisiones en el Tratamiento del
Dolor. Elsevier; 2007. p. 20–1.
¿Qué, Quién, Cuándo, Cómo, Dónde?.
El personal de enfermería desarrollara plan a implementar tras la retoma de conciencia del paciente sobre los efectos modificables en la recuperación
Objetivo
Paciente poli traumatizado consiente desorientado con alteraciones en la integridad física
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Totalmente Los medicamentos recomendados son lidocaína, bupivacaína,
Administrar analgésicos compensatorio.
fentanyl y morfina. Otros fármacos que también se pueden emplear
son la ropivacaína y levobupivacaína. Cualquiera que se utilice será
en concentraciones analgésicas.
2da. Intervención. Parcialmente Las enfermedades o trastornos mentales son afecciones que
Mantener vigilancia sobre alteraciones de salud compensatorio.
impactan su pensamiento, sentimientos, estado de ánimo y
comportamiento. Pueden ser ocasionales o duraderas (crónicas).

Pueden afectar su capacidad de relacionarse con los demás y
funcionar cada día.
3ra. Intervención. Totalmente Las lesiones hepáticas son más frecuentes en trauma abdominal
Monitorización función hepática compensatorio.
cerrado; el mecanismo involucrado incluye aceleración seguida por
una súbita desaceleración, como usualmente ocurre en accidentes
automovilísticos; siendo ésta su principal causa.
4ta. Intervención. Parcialmente El trauma psicológico es una respuesta a un evento que una
Referir a psicología compensatorio.
persona encuentra altamente estresante. Algunos ejemplos incluyen
estar en una zona de guerra, un desastre natural o un accidente.
El trauma puede causar una amplia gama de síntomas físicos y
emocionales.
5ta. Intervención. Parcialmente La rehabilitación es un conjunto de intervenciones diseñadas para
Promover la rehabilitación compensatorio.
optimizar el funcionamiento y reducir la discapacidad en individuos
con condiciones de salud en interacción con su entorno. La
condición de salud se refiere a una enfermedad (aguda o crónica),
trastorno, lesión o trauma.
6ta. Intervención. Apoyo educativo El objetivo de la rehabilitación es ayudar al paciente a conseguir
Educar sobre la rehabilitación
el máximo nivel posible de funcionalidad previniendo las
complicaciones, reduciendo la incapacidad y aumentando la
independencia.
 María D, Serratos-Vázquez C. Medigraphic.com. [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2012/cmas121d1.pdf
 Enfermedades mentales. Mental Health and Behavior [Internet]. 2010 [citado el 14 de mayo de 2022]; Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/mentaldisorders.html
 Eiseman B. Traumatismo hepático. ARS medica [Internet]. 2017 [citado el 14 de mayo de 2022];(25):44. Disponible en:
http://revistas.uach.cl/html/cuadcir/v25n1/body/art07.htm
 Leonard J. ¿Qué es un trauma? Tipos, síntomas y tratamientos [Internet]. Medicalnewstoday.com. 2021 [citado el 14 de mayo de 2022].
Disponible en: https://www.medicalnewstoday.com/articles/es/que-es-trauma
 Rehabilitación [Internet]. Paho.org. [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/rehabilitacion

 Instituto CAREN Rehabilitaci�n Neurol�gica [Internet]. Org.ar. [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible en:
http://www.caren.org.ar/areasobjetivos.htm
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente poli traumatizado con fracturas expuestas de humero peroné y fémur, F.C.: 115lpm
(redacción no datos aislados) F.C.: 10 rpm, T/A:60/40mmhg, T°:34.3°C escala Glasgow de 7 puntos
H- Acciones (intervenciones) Se mantienen intervenciones de enfermería enfocadas en la rehabilitación y aceptación de la
Nota de Enfermería misma así como el manejo de dolor disminuyendo traumas psicológicos
Formato DAR /DIR
R- Resultados obtenidos (se evidencia Familiares del el paciente mantiene aceptación sobre las intervenciones y prestan atención para
con la evaluación de los criterios de el aprendizaje de las mismas
Paciente masculino de 21 años de edad ingresado a servicio de urgencias tras sufrir accidente vial donde resulta con fracturas expuestas de femur, humero y peroné, mantuvo perdida continua de
sangrado así como alteración en los signos vitales e inestabilidad hemodinámica
E- Evaluación de la disponibilidad de Se dispone de los recursos necesarios
recursos
P- Intervenciones Se realizaron intervenciones de enfermería relacionadas con la prevención del evento postraumático, a su vez se mantuvo el
manejo del dolor y se realizó educación para la rehabilitación
R- Resultados (se evidencia con la La familia del paciente mantiene interacción y disposición para mantener el seguimiento traumático y la vigilancia psicologica
DIAGNOSTICO
Dominio: 5: percepción/ Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
cognición (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase:4: cognición Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
Diagnóstico Enfermero Diagnóstico de riesgo: se recoge el Problema + (F/R) Factor de riesgo anteponiendo “Riesgo de “.
2023:348
Diagnóstico: Riesgo de confusión aguda (R/C) dolor
diagnóstico.
El síndrome confusional agudo es un cuadro clínico que se caracteriza por un cambio agudo y fluctuante en el estado
mental, con desatención y niveles de conciencia alterados por un periodo menor de 3 meses, aunque puede prolongarse
más tiempo.6
Su duración es variable, desde pocas horas hasta semanas o pocos meses. Esta característica de reversibilidad no
siempre se cumple en el paciente de avanzada edad, en muchas ocasiones porque se ofrece asistencia tardía, se
desconoce la afección o se realiza una valoración diagnóstica superficial.
Existen factores predisponentes que aumentan la vulnerabilidad del anciano, como la edad avanzada, el sexo masculino,
el bajo nivel educacional, los antecedentes de delirium previo, las depresiones, las enfermedades cerebrovasculares, la
fragilidad, la demencia subyacente, el deterioro funcional, las alteraciones visuales y auditivas, la morbilidad médica
asociada y su tratamiento.
 Pérez Pérez Y, Turro Mesa LN, Mesa Valiente R, Turro Caró E. Peculiaridades del síndrome confusional agudo
en el anciano. Medisan [Internet]. 2018 [citado el 14 de mayo de 2022];22(5):543–50. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192018000500012
El personal de enfermería mantiene control del estado de conciencia y respuestas motoras durante la estancia hospitalaria manteniendo en constante vigilancia y
Objetivo
evaluando de acuerdo a escala Glasgow.
Paciente masculino e 21 años de edad ingresado con valoración Glasgow de 7 puntos alteración en las movilidad física y múltiples traumatismos
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Totalmente La mezcla de alcohol con ciertos medicamentos podría provocar
Monitorizar efectividad de tratamiento compensatorio. náuseas, vómitos, dolor de cabeza, letargo, desmayos o pérdida de la
coordinación. Además de ponerlo en riesgo de sufrir hemorragias
internas, problemas del corazón y dificultades respiratorias.
2da. Intervención. Apoyo educativo La técnica EMDR, una de las técnicas más vanguardistas dentro de
Brindar información necesaria sobre los factores relacionados
la Psicología que se utiliza mucho para superar el estrés
postraumático. Esta técnica estimula ambos hemisferios cerebrales
mediante sonidos alternos en los oídos, las manos o mediante

estimulación visual.
3ra. Intervención. Apoyo educativo En los eventos traumáticos parece que con el tiempo hay una parte
Ejecutar planes de tranqulizacion
de la memoria que se borran o a la que no se tiene acceso, de
forma que se olvidan los detalles pero se sigue manteniendo la
reacción emocional, o igual no se olvida pero el recuerdo es
selectivo
4ta. Intervención. Parcialmente Paliar al máximo el dolor de los pacientes. Mejorar las capacidades
Mantener la rehabilitacion compensatorio
físicas de los pacientes. Mejorar el estado psicológico de los
pacientes mediante la promoción de la actividad física adecuada y la
realización de ejercicios.
5ta. Intervención. Totalmente El trauma y el estrés crónico pueden conducir a un sistema de
Monitorizar adicciones compensatorio.
estrés desregulado, lo que hace a las personas más vulnerables a
las adicciones. El trauma puede provocar despersonalización y
entumecimiento, haciendo a las personas más vulnerables a los
comportamientos adictivos.
6ta. Intervención. Apoyo educativo La Psicotraumatología es el estudio y tratamiento especializado del
Referir terapia psicológica
trauma psicológico. Es una rama de especialización de la
psicoterapia clínica en la que involucra el tratamiento, prevención e
investigación de los efectos y síntomas del trauma psicológico.
 Pérez Pérez Y, Turro Mesa LN, Mesa Valiente R, Turro Caró E. Peculiaridades del síndrome confusional agudo en el anciano. Medisan
[Internet]. 2018 [citado el 14 de mayo de 2022];22(5):543–50. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-
30192018000500012
 Trauma psicológico [Internet]. Top Doctors. [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.topdoctors.es/diccionario-
medico/trauma-psicologico
 La conexión entre el trauma y la adicción [Internet]. Psychology Today. [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.psychologytoday.com/es/blog/la-conexion-entre-el-trauma-y-la-adiccion
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente de 21 años de edad con sobrepeso, sufre accidente vial causándolo diversas fracturas
(redacción no datos aislados) expuestas evaluado con escala Glasgow de 7 puntos inconsciente desorientado.
Nota de Enfermería
Formato DAR /DIR I- Acciones (intervenciones) Se mantienen intervenciones de enfermería enfocadas en la recuperación psicológica y evitar en
mayor medida los riesgos de confusión
R- Resultados obtenidos (se evidencia Familiares mantienen aceptación de las sugerencias dadas sobre los factores modificables y el progreso psicológico de el paciente
Ingresa al servicio de urgencias paciente masculino de 21 años de edad tras haber sufrido accidente vial, presenta fracturas expuestas así como perdida continua de sangre, a su llegada mantiene signos
vitales inestables, taquicardico, hipotenso presenta hipoxia e hipotermia, se evalúa con escala Glasgow otorgando una puntuación de 7, inconsciente y desorientado respondiendo solamente a estímulos
dolorosos
E- Evaluación de la disponibilidad de Se dispone de todos los recursos solicitados
recursos
P- Intervenciones Se mantuvieron intervenciones sobre la vigilancia de los factores modificables así como el apoyo educativo sobre las actividades
y maneras de manejar la situación de igual manera es referido para recibir apoyo psicológico.
R- Resultados (se evidencia con la Los familiares mantienen la información dada y comienzan a buscar sugerencias sobre los apoyos psicológicos y de rehabilitación
evaluación de los criterios de necesarios, asi como exponen sus dudas y estas son resueltas

DIAGNOSTICO
Dominio: 11, seguridad (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
/protección Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
Clase:3: violencia (Signos y Síntomas).
Página NANDA 2021-
Diagnóstico: Riesgo de conducta suicida (R/C) duelo inadecuado
diagnóstico.
El suicidio ocurre cuando las personas se hacen daño a sí mismas con el propósito de terminar con su vida y, como
resultado, fallecen.
Un intento de suicidio es cuando las personas se lastiman con el propósito de terminar con su vida, pero no mueren.
Las personas de todos los géneros, edades y etnias pueden correr riesgo de suicidio.
Los principales factores de riesgo de suicidio son: depresión, otros trastornos mentales o trastorno por consumo de
sustancias, dolor crónico, antecedentes familiares de un trastorno mental o por consumo de sustancias, exposición a
violencia familiar, lo que incluye abuso físico o sexual, presencia de pistolas u otras armas de fuego en el hogar;
La mayoría de las personas que tienen factores de riesgo de suicidio no intentarán suicidarse, pero es difícil saber quién
Fundamentación del diagnóstico actuará sobre sus pensamientos suicidas. Aunque es importante tener en cuenta los factores de riesgo de suicidio, una
persona que muestra signos de advertencia de querer quitarse la vida puede tener un mayor riesgo de correr peligro y
necesitar atención inmediata.
Los eventos estresantes de la vida (como la pérdida de un ser querido, problemas legales o dificultades financieras) y
los factores estresantes interpersonales (como vergüenza, acoso, intimidación, discriminación o problemas en las
relaciones) pueden contribuir al riesgo de suicidio.
 Preguntas frecuentes sobre el suicidio [Internet]. National Institute of Mental Health (NIMH). [citado el 14 de
mayo de 2022]. Disponible en: https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/preguntas-frecuentes-
sobre-el-suicidio
El personal de enfermería en compañía de la familia mantendrá vigilancia sobre el estado mental del paciente es asi como de la misma manera prevendrán hechos
Objetivo
o pensamientos suicidas o acciones de autolesión.
Criterios de resultados Definir el tiempo del verbo (presente), recuerde que los indicios responden a los manifestados o características definitorias de su diagnóstico.
Paciente poli traumatizado con múltiples fracturas, apgar 5, duelo inadecuado tras muerte súbita de madre
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Parcialmente En las crisis suicidas el terapeuta debe ser activo para que
Referir a terapia psicológica compensatorio.
el paciente sienta que algo está sucediendo, con el objetivo de
restablecer en el paciente el sentimiento de que él es importante y
que el terapeuta está haciendo todo lo posible por ayudarlo en su
difícil situación.
2da. Intervención. Apoyo educativo Los objetivos finales de la rehabilitación son mejorar la
Mantener manejo de la rehabilitación
calidad de vida de los pacientes y sus familias, facilitar la mayor
participación en la vida social y ayudar a las personas con
discapacidad para alcanzar una vida satisfactoria y con la máxima
independencia.
3ra. Intervención. Apoyo educativo El tratamiento de todas las enfermedades, pero en particular
Mantener apego a tratamiento
aquellas que son crónicas, requiere de un abordaje integral en el
que tanto la calidad de los medicamentos como el apego al
tratamiento son fundamentales.
4ta. Intervención. Apoyo educativo Existe evidencia sólida que demuestra que comer
Mantener dieta adecuada
una dieta saludable puede reducir su riesgo de obesidad y
enfermedades tales como diabetes, cardiopatía, accidentes
cerebrovasculares, osteoporosis y algunos tipos de cáncer.
5ta. Intervención. Apoyo educativo El estado de conciencia (también, estado de consciencia) es aquel
Monitorizar estado de conciencia
en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas
superiores. Determina la percepción y el conocimiento del mundo
psíquico de cada persona y del mundo circundante.
6ta. Intervención. Apoyo educativo El apego es un vínculo afectivo que se establece desde los
Apoyo en el apego familiar
primeros momentos de vida entre la madre y el recién nacido o la

persona encargada de su cuidado. Su función es asegurar el
cuidado, el desarrollo psicológico y la formación de la personalidad.
 StackPath [Internet]. Infosalus.com. [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.infosalus.com/asistencia/noticia-experta-
destaca-importancia-rehabilitacion-medicina-fisica-personas-discapacidad-20151202182710.html
 Administrator. Tipos de Apego y sus implicaciones psicológicas - Psicólogos a tu alcance en Madrid Capital - Mentes Abiertas Psicología
[Internet]. Mentesabiertaspsicologia.com. [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.mentesabiertaspsicologia.com/blog-
psicologia/tipos-de-apego-y-sus-implicaciones-psicologicas
 Fenton-Smith J, Powell J. Alimentacion saludable. Alfaomega Grupo Editor; 2000.
 Especializadas F. Importancia del apego al tratamiento [Internet]. Farmacias Especializadas. 2021 [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible
en: https://fesa.blog/2021/04/14/importancia-del-apego-al-tratamiento/
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente masculino poli traumatizado escala Glasgow de 7 puntos PGAR familiar de 5
(redacción no datos aislados) inconsciente desorientado, F.R. 115 ltm, F.R. 10 rpm, T°:34.1°C
J- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones de apoyo emocional para prevenir y disminuir los riesgos sobre el
Nota de Enfermería suicidio debido a la alteración de la imagen personal.
Formato DAR /DIR
R- Resultados obtenidos (se evidencia La familia permanece preparada e informada para brindarle un apoyo adecuado al paciente al
con la evaluación de los criterios de recuperar la conciencia
Ingresa al servicio de u8rgencias paciente masculino de 21 años de edad tras haber sufrido accidente vial resultando con múltiples fracturas expuestas así como gran pérdida de sangre y traumatismo
craneocefalico, signos vitales inestables, escala Glasgow de 7,inconciente desorientado, familiares refiere mantiene consumo de sustancias nocivas para la salud, suele ser violento y presenta duelo
inadecuado generado tras la pérdida de su madre, es evaluado con Apgar familiar de 5 puntos
E- Evaluación de la disponibilidad de Se dispone de todos los recursos necesarios y solicitados
recursos
P- Intervenciones Se mantuvieron intervenciones de apoyo educacional enfocadas en la prevención de la
alteración del estado mental para evitar el suicidio se promueven acciones en rehabilitación y se
refiere a centro de psicología para apoyo emocional
R- Resultados (se evidencia con la La familia del paciente mantiene el interés y es capaz de entender las complicaciones que se
Evaluación evaluación de los criterios de pudieran presentar tras las alteraciones físicas que se han generado en el paciente

DIAGNOSTICO
Dominio: 1: promoción Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
de la salud (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase:2: gestión de la salud Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
Disposición para mejorar la autogestión de la salud (M/P) expresa deseos por mejorar las elecciones de la vida diaria para
Diagnóstico:
satisfacer los objetivos de la salud.
diagnóstico.
Las estrategias de promoción de la salud no se limitan a un problema de salud específico, como tampoco a un conjunto
de comportamientos específicos. El conjunto de la OMS aplica los principios y las estrategias de la promoción de la
salud a diversos grupos de población, factores de riesgo y enfermedades en diversos contextos. La promoción de la
salud y las iniciativas conexas en materia de educación, desarrollo comunitario, políticas, legislación y regulación son
igualmente válidas para la prevención de las enfermedades transmisibles, los traumatismos y la violencia, así como los
problemas mentales, al igual que para la prevención de las enfermedades no transmisibles.
A fin de fortalecer el programa de promoción de la salud en toda la Organización, la OMS racionalizará sus esfuerzos y
se centrará en un conjunto de prioridades, si bien fomentará una amplia participación. Las prioridades que se proponen
son los jóvenes, la comunicación para la salud y los sistemas de salud
 Who.int. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en:

https://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA54/sa548.pdf
Objetivo El personal de enfermería brinda educación para que el paciente lugre apegarse a actitudes favorables para la mejor elección de acciones de la vida diaria
Criterios de resultados Paciente con índice de actitudes negativas, apgar familiar de 5 puntos se sospecha mantiene relaciones sexuales con 3 personas sin protección así como duelo
inadecuado tras la muerte de madre
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Identificándose la resistencia, represión, negación y rechazo frente a una

Mejorar la percepción de la salud Apoyo educativo idea o situación relacionada con el conocimiento de la enfermedad al no
responder las preguntas referentes con su percepción.
2da. Intervención. El tratamiento es para sacarlos de la crisis, y para luego mantenerlos
Mejorar adherencia al tratamiento
estables, y arriesgarse a suspenderlo por mostrar mejoría, siempre resulta en
Apoyo educativo
una recaída y esto es en problema muy grave a mediano y largo plazo
3ra. Intervención. Apoyo educativo El auto aceptación supone, entonces, asumir nuestros pensamientos,
Practicar la auto aceptación sentimientos y conductas de modo realista y tolerante. Lograr a partir de un
constante trabajo de autoconocimiento.
4ta. Intervención. Apoyo educativo La comunicación familiar permite a sus integrantes: Crecer, desarrollarse,
Promover la comunicación familiar madurar, resolver sus conflictos, comprenderse entre sí y en la sociedad.
5ta. Intervención. Apoyo educativo La técnica EMDR, una de las técnicas más vanguardistas dentro de la
Dar apoyo psicológico Psicología que se utiliza mucho para superar el estrés postraumático.
6ta. Intervención. Apoyo educativo Puede ser que estés enfadado y sientas rabia en tu interior. El odio te
Control de la ira destruye por dentro y por fuera y amarga el carácter. Un buen modo de
canalizar la ira es coger un cojín y golpearlo sin hacerte daño. Deja que
salga tu rabia, verbalízala si es necesario y, poco a poco, abandona el
resentimiento.
 Especializadas F. Importancia del apego al tratamiento [Internet]. Farmacias Especializadas. 2021 [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible
en: https://fesa.blog/2021/04/14/importancia-del-apego-al-tratamiento/
 Who.int. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA54/sa548.pdf
 Familiar C. Org.pe. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.spaj.org.pe/wp-
content/uploads/2016/05/Comunicacion_familiar-El-Salvador.pdf
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente masculino con adicciones, se sospecha mantiene relaciones sexuales sin protección
(redacción no datos aislados) apgar familiar de 5 puntos
K- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones de apoyo educativo enfocadas en la violencia y adiciones paras el
Nota de Enfermería
Formato DAR /DIR mantenimiento del control durante su recuperación
R- Resultados obtenidos (se evidencia Se obtienen aceptación por parte del paciente y sus familiares

Paciente masculino de 21 años de edad ingresado al servicio de urgencias tras presentar traumatismo ingresa con Glasgow de 7 puntos, tras la entrevista a familiar se percata adicciones de sustancias
nocivas para la salud, apgar familiar de 5 puntos refiere es violento y tiene duelo inadecuado tras muerte súbita de madre
E- Evaluación de la disponibilidad de Se dispone de todos los recursos requeridos
recursos
P- Intervenciones Se realizaron intervenciones relacionadas con la promoción de la salud, dando educación de tipo emocional y psicologico para la
mejor toma de decisiones en la vida diaria
R- Resultados (se evidencia con la El paciente y la familia logra modificar estilos de vida y mejorar la comunicación

DIAGNOSTICO
Dominio: 2: nutrición (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase:1: ingestión Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
Diagnóstico: Disposición para mejorar la nutrición (M/P) expresa deseos de mejorar la nutrición
diagnóstico.
La nutrición es el concepto que hace referencia al proceso mediante el que el organismo asimila los nutrientes de los
alimentos a través de una serie de fenómenos espontáneos, como son la digestión, la absorción de los nutrientes a la
sangre a través del tubo digestivo y la asimilación de los mismos por las células del organismo.
Se estima que la obesidad tanto como la desnutrición afectan a la mayor parte de la población mundial. Por este motivo,
la educación en nutrición y las campañas informativas se han convertido en las líneas de actuación principales de los
Fundamentación del diagnóstico programas de Políticas de Salud preventiva en todo el mundo. Estas campañas pueden ser de gran ayuda a la hora de
concientizar y dar información interesante y práctica para cambiar los malos hábitos.
La importancia de la nutrición para el buen funcionamiento del organismo radica fundamentalmente en que los hábitos
alimenticios sean adecuados.
 Importancia de la Nutrición [Internet]. Importancia. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en:

https://www.importancia.org/nutricion.php
Objetivo El personal de enfermería en colaboración del personal de nutrición mantendrá vigilancia sobre la correcta alimentación durante la hospitalización y su alta medica
Paciente masculino con aparente sobrepeso, consumidos de alcohol y drogas, diagnosticado con diabetes mellitus sin apego a tratamiento
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Totalmente La glucemia capilar es una prueba en la que se evalúa el nivel
Mantener monitorización de glucosa capilar compensatorio. de glucosa del momento por medio de una pequeña gota de sangre y un
aparato para la lectura de la concentración de glucosa en la sangre.
2da. Intervención. Apoyo educativo Es una dieta que cumple con las siguientes características: completa,
Educar sobre una dieta correcta equilibrada, inocua, suficiente, variada y adecuada. Variada, cuando los
alimentos del mismo grupo se intercambian en las diferentes comidas del
día.
3ra. Intervención. Apoyo educativo Una dieta equilibrada es muy importante para el sistema inmunológico,
Monitorizar seguimiento de dieta correcta pues te sentirás y te verás muy bien, al mismo tiempo tendrás mucha más
energía para seguir adelante durante todo el día, a esto se le suma
la salud de tu cuerpo al ser resistente a las enfermedades, en resumen,
bienestar total en tu vida.
4ta. Intervención. Apoyo educativo Las personas adictas a menudo tienen uno o más problemas
Educación sobre prevención de adicciones de salud relacionados con las drogas, que pueden incluir enfermedades
pulmonares o cardíacas, embolia, cáncer o problemas de salud mental.
5ta. Intervención. Apoyo educativo Las investigaciones han demostrado que a medida que aumenta el peso
Vigilancia periódica sobre IMC hasta alcanzar los niveles de sobrepeso y obesidad*, también aumentan los
riesgos de las siguientes afecciones: Enfermedad coronaria. Diabetes tipo 2.
Cáncer (de endometrio, de mama y de colon)
6ta. Intervención. Apoyo educativo Los ejercicios pasivos son un conjunto de técnicas que se aplican sobre las
Promover ejercicio de acuerdo a sus condiciones estructuras afectadas, sin que el paciente realice ningún movimiento
voluntario de la zona que hay que tratar. El paciente no interviene en
absoluto, no presenta ni ayuda ni resistencia en la realización de
los ejercicios.
 Médica De Simulación U, Talamas Márquez JJ. UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Y
NUTRICIÓN [Internet]. Ujed.mx. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en: http://famen.ujed.mx/doc/manual-de-practicas/10N.pdf
 crisend. Dieta balanceada y su importancia para una vida saludable [Internet]. Policlínico Continental. 2018 [citado el 15 de mayo de 2022].
Disponible en: https://policlinicocontinental.pe/medios/importancia-de-una-dieta-balanceada/
 National Institute on Drug Abuse. La adicción y la salud [Internet]. National Institute on Drug Abuse. [citado el 15 de mayo de 2022].
Disponible en: https://nida.nih.gov/es/publicaciones/las-drogas-el-cerebro-y-la-conducta-la-ciencia-de-la-adiccion/la-adiccion-y-la-salud
 Biblioteca Digital de Rehabilitación [Internet]. Sld.cu. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en: http://articulos.sld.cu/rehabilitacion-
doc/2010/11/21/ejercicio-terapeutico-generalidades/
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente masculino con diabetes mellitus tipo 2 sin apego a tratamiento, IMC de 27.91,
(redacción no datos aislados) familiares refieren consumo de alcohol y drogas ilícitas, mal cuidado en la nutrición
L- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones enfocadas en la nutrición a su vez se mantiene monitorización e la
Nota de Enfermería glucosa capilar y de la dieta adecuada, sugiriendo con ello planes de alimentación correcta para
Formato DAR /DIR la estabilización del paciente
R- Resultados obtenidos (se evidencia Se mantiene monitorización y aceptación a los regímenes dietéticos propuestos
Paciente masculino ingresado a servicio de urgencias poli traumatizado a su llegada se percata padece dm2 a su vez visualmente se obtiene IMC de 27.91 catalogado como sobrepeso, familiar refiere no
tiene apego tratamiento y mantiene consumo frecuente de alcohol y sustancias nocivas para la salud sin un régimen dietético adecuado
E- Evaluación de la disponibilidad de Se logra disponer de todos los recursos necesarios
recursos
P- Intervenciones Se realizaron intervenciones de enfermería enfocadas en la nutrición comenzando principalmente con la monitorización de la
glucosa capilar y la implementación de planes dietéticos adecuados según el estado actual del paciente, tras la alta médica se
mantendrá seguimiento del IMC.
R- Resultados (se evidencia con la La familia del paciente en colaboración de él mantiene adherencia a las sugerencias y planes de una correcta alimentación,
evaluación de los criterios de disponiendo de todos los recursos para lograr el objetivo.
Evaluación

DIAGNOSTICO
Dominio: 1: Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
promoción de la salud (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase: clase 1: toma de Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
conciencia de la salud (Signos y Síntomas).
Página NANDA 2021-2023:
206 (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Diagnóstico: Disposición para mejorar la alfabetización en salud (M/P) expresa deseos de mejorar el apoyo social para la salud
diagnóstico.
La alfabetización en salud (AS) es un tema en auge en la literatura biomédica, y representa asimismo un objetivo
prioritario para muchas organizaciones dedicadas a la salud, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o
los National Health Institutes (NHI) de Estados Unidos. El concepto de AS data de los años setenta, y es una de las
definiciones más citadas la de Nutbeam:1 "the cognitive and social skills which determine the motivation and ability of
individuals to gain access, to understand, and use information in ways which promote and maintain good health". En la
actualidad, la OMS define la AS como un concepto complejo y en evolución que se refiere en líneas generales. En
muchos estudios, la AS está asociada con beneficios importantes para los individuos y las comunidades en las cuales
viven, como, por ejemplo, menores tasas de hospitalización o un uso más reducido de los servicios sanitarios y de
urgencias.
 Montesi M. Alfabetización en salud: revisión narrativa e interdisciplinar de la literatura publicada en

biomedicina y en biblioteconomía y documentación. Rev cuba inf cienc salud [Internet]. 2017 [citado el 15 de
mayo de 2022];28(3):0–0. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2307-
21132017000300007
El personal de enfermería proporcionara información necesaria para que el paciente así como su cuidador obtenga información necesaria sobre los hábitos
Objetivo
correctos sobre la salud en la vida diaria
Criterios de resultados Paciente masculino de 21 años de edad con diabetes mellitus tipo 2 sin apego a tratamiento mantiene inestabilidad en su presión arterial, presenta IMC visual de
27.91
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Apoyo educativo Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes son: evitar las
Mejorar adherencia al tratamiento
descompensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparición de las
complicaciones tardías de la enfermedad, disminuir la mortalidad y
mantener una buena calidad de vida.
2da. Intervención. Apoyo educativo La forma en que las personas perciben su salud está influenciada por un
Mejorar la percepción de la salud
complejo conjunto de factores, entre otros, las condiciones ambientales,
culturales y socioeconómicas.
3ra. Intervención. Apoyo educativo Tómese tiempo para hacer actividades relajantes que disfruta como leer,
Contra llevar el estrés
hacer yoga o jardinería. Evite pensar obsesivamente en los problemas.
Enfóquese en lo que ha logrado, no en lo que no ha podido hacer. Haga
ejercicio con regularidad.
4ta. Intervención. Apoyo educativo La ansiedad es una respuesta natural de nuestro organismo a un estímulo
Reducir riesgos de ansiedad
estresante que activa el sistema nervioso para responder a él. A diferencia
del estrés, como hemos visto, la ansiedad permanece aunque la situación
que la haya provocado desaparezca y puede aparecer de forma anticipatoria.
5ta. Intervención. Apoyo educativo Interesarse en conocer a cada uno de los miembros del sistema, valorar sus
Satisfacer necesidades de pertenencia y seguridad
actitudes y conocer también aspectos personales para potenciar su sentido
de pertenencia con la organización. Crear vínculos es igual a pertenencia.
Fomentar una visión sistémica a nivel global dentro de la organización.
6ta. Intervención. Apoyo educativo El afrontamiento de los problemas de salud se entiende como el modo en
Mejorar la capacidad del afrontamiento
que la persona maneja las pérdidas en las funciones corporales o las
discapacidades derivadas de enfermedades físicas crónicas.
 6 consejos prácticos para manejar el estrés [Internet]. American Cancer Society. 2019 [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.cancer.org/es/noticias-recientes/6-consejos-practicos-para-manejar-el-estres.html
 Maragall FP. Cómo evitar la ansiedad y aprender a manejarla [Internet]. Fpmaragall.org. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://blog.fpmaragall.org/como-evitar-la-ansiedad
 Anglès RS. Cómo generar sentido de pertenencia en una organización [Internet]. Rosa Soler Anglès. 2017 [citado el 15 de mayo de 2022].
Disponible en: http://www.rosasolerangles.com/generar-sentido-pertenencia-una-organizacion/
 Navarro AB, Bueno B. Afrontamiento de problemas de salud en personas muy mayores. An psicol [Internet]. 2015 [citado el 15 de mayo de
2022];31(3):1008. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-97282015000300027
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente masculino con antecedentes de dm2 sin apego a tratamiento se visualiza IMC de 27.91
(redacción no datos aislados) aproximadamente, consumo de alcohol y drogas antecedentes familiares de muerte de madre de
manera súbita tras un infarto
M- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones de enfermería enfocadas en el control de emociones y adherencia al
Nota de Enfermería
Formato DAR /DIR tratamiento mediante información que le es brindada.
R- Resultados obtenidos (se evidencia El paciente mantiene comprensión de la información dada y de los factores y actitudes
con la evaluación de los criterios de modificables
Ingresa paciente masculino de 21 años de edad tras haber sufrido accidente al ingreso se percatan fracturas expuestas de peroné, fémur y humero, así como traumatismo craneocefalico, familiares
refieren padece dm2 sin apego a tratamiento y duelo inadecuado debido a la perdida de madre debido a muerte subida por infarto, consumidor de drogas y alcohol.
recursos
P- Intervenciones Se realizaron intervenciones de educación enfocadas principalmente en la promoción de salud y adherencias a tratamiento por
medio de información dada y persistente para su mejoría
R- Resultados (se evidencia con la El paciente mantiene control de lo dado y logra mantener interés por la situación exponiendo dudas y estas siendo resultas.

DIAGNOSTICO
Dominio: 9:
afrontamiento/ tolerancia del Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
estrés (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase:2: respuesta de Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
afrontamiento (Signos y Síntomas).
Página NANDA 2021-
Diagnóstico: Disposición para mejorar el afrontamiento familiar (M/P) expresa deseos de mejorar la promoción de la salud.
diagnóstico.
La salud familiar es considerada un proceso único e irrepetible que se caracteriza por no ser la suma de la salud
individual de sus miembros, y por tener un origen multicausal donde intervienen como ya se planteó, elementos
socioeconómicos, sociopsicológicos, la propia salud individual de los miembros y el funcionamiento familiar. Todos
hay que tenerlos en cuenta para su análisis, por demás, tampoco se puede considerar la salud familiar como un estado
estático, sino que está sometido a un proceso de transformación y cambio donde influyen significativamente las crisis o
eventos que atraviesa la familia; donde además juegan un papel fundamental para el restablecimiento de su equilibrio,
los recursos adaptativos de la familia, su forma de enfrentamiento a los conflictos y al acceso a las redes de apoyo
social.
La salud familiar puede considerarse como el ajuste o equilibrio entre los elementos internos y externos del grupo
familiar. Incluye el estado de salud física y mental individual, y el nivel de interacción entre los miembros de la familia.
 Cid Rodríguez M del C, Montes de Oca Ramos R, Hernandez Díaz O. La familia en el cuidado de la salud. Rev
médica electrón [Internet]. 2014 [citado el 15 de mayo de 2022];36(4):462–72. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242014000400008
Objetivo El personal de enfermería en apoyo del personal psicológico influyen y sugieren medidas de comunicación familiar para el afrontamiento de indiferencias
Masculino de 21 años se conoce consumidor de sustancias nocivas, apgar familiar de 5 puntos antecedentes de violencia intrafamiliar
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Apoyo educativo El reconocimiento de la pérdida y la capacidad de afrontar
Trabajar en torno al duelo
sanamente el proceso de duelo sobreviniente, implica emprender
una serie de cambios para dejar aquellos aspectos de la relación,
con quien era el ser querido, que ya no son viables o adaptativos
2da. Intervención. Apoyo educativo Si el diálogo es importante en la relación entre las personas, lo es
Promover la comunicación familiar
más en el ámbito familiar. A través de
la comunicación establecemos contacto con las personas,
transmitimos nuestros pensamientos y sentimientos.
3ra. Intervención. Apoyo educativo El cambio conductual o cambio en la capacidad de comportarse
Apoyo para conductas cambiantes
es cuando alguien se vuelve capaz de hacer algo distinto de lo que
lo hacía antes. Aprender requiere el desarrollo de nuevas acciones
o la modificación de las presentes.
4ta. Intervención. Apoyo educativo El autocontrol emocional consiste en gestionar nuestros
Educación en el autocontrol
sentimientos y comportamientos para controlar tanto las emociones
positivas como las negativas y así poder expresarlas de manera
adecuada.
5ta. Intervención. Apoyo educativo Asumir la responsabilidad significa reconocer el error y aprender
Educación en aceptación de responsabilidades
de él. Le indica a otras personas que usted es simplemente eso:
responsable.
6ta. Intervención. Apoyo educativo El apoyo social es un concepto relativamente nuevo en cuanto
Búsqueda de apoyo social
relacionado con el estrés y la salud en general y con el estrés y la
salud laboral en particular. El interés por este tema proviene de que
el apoyo social reduce el estrés, mejora la salud y amortigua o
modera el impacto del estrés laboral.
 Bilbao.eus, Educar y crecer en familia, Estrategias Educativas, La comunicación familiar [Internet]. Bilbao.eus. [citado el 15 de mayo de
2022]. Disponible en:
https://www.bilbao.eus/cs/Satellite?c=Page&cid=3000086494&language=es&pageid=3000086494&pagename=Bilbaonet%2FPage%2FBIO_
Listado
 Aceptar la responsabilidad y aprender de los errores [Internet]. Networking Academy. 2018 [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.netacad.com/es/careers/career-advice/essential-skills/owning-and-learning-from-mistakes
 El autocontrol emocional, una competencia clave en el entorno laboral [Internet]. Becas-santander.com. [citado el 15 de mayo de 2022].
Disponible en: https://www.becas-santander.com/es/blog/autocontrol-emocional.html
 Pérez J, Licenciado B, Félix P, Daza M, En Psicología L. NTP 439: El apoyo social Le support social Social support Redactores [Internet].
Insst.es. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.insst.es/documents/94886/326962/ntp_439.pdf/148113c8-bbba-40b3-
86c7-81db7869d737#:~:text=El%20apoyo%20social%20es%20un,el%20impacto%20del%20estr%C3%A9s%20laboral
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente masculino de 21 años de edad IMC visual de 27.91, sobrepeso, diabetes mellitus,
(redacción no datos aislados) f.c.:115lpm, F.R.:10 lpm,
N- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones enfocadas en la promoción de la salud para el apoyo psicológico,
Nota de Enfermería emocional para la adherencia de la comunicación familiar y afrontamiento personal.
Formato DAR /DIR
R- Resultados obtenidos (se evidencia Se mantiene interes por parte del paciente y del familiar.
Paciente masculina de 21 años de edad ingresa al servicio de urgencias tras presentar accidente vial donde resulto con fracturas expuestas, padece dm2 sin apego a tratamiento, consumidor de alcohol y
drogas, familiares refieren llega a ser violento cuando consume estas sustancias
E- Evaluación de la disponibilidad de Se dispuso de todos los recursos necesarios
recursos
P- Intervenciones Se realizaron intervenciones de enfermería enfocadas en el apoyo educacional para el apego familiar y afrontamiento del
compromiso
R- Resultados (se evidencia con la SE mantiene el interés y compromiso por parte del paciente y familiares

DIAGNOSTICO
Dominio: 1: Diagnóstico enfermero enfocado en el problema: se elabora con el denominado “Formato P.E.S.”: Problema +
promoción de la salud (R/C) Factor relacionado (Etiología) + (M/P) Características definitorias (Signos y Síntomas).
Clase: clase 2: gestión de la Diagnóstico de promoción de la salud: se aconseja el denominado Problema + (M/P) Características definitorias
salud (Signos y Síntomas).
Disposición para mejorar las conductas de mantenimiento del hogar (M/P) expresa deseos de mejorar las conductas de
Diagnóstico: mantenimiento del hogar
diagnóstico.
La salubridad en el hogar es tan importante como la personal. Si no habitamos en casas saludables, difícilmente
podremos evitar enfermedades o complicaciones respiratorias. Es por ello que el binomio salud y vivienda es tan
importante.
Para vivir en un hogar higiénico es necesario ir mucho más allá de la idea de mantener la casa limpia. Se han de tener
en cuenta también el tipo de productos que utilizamos para desinfectar las estancias, los lugares donde se almacena la
basura, la posible entrada de contaminantes y, por supuesto, el aire que se respira. Porque de poco nos sirve cuidarnos si
no tenemos en cuenta la calidad del aire de nuestro hogar.
En muchas ocasiones, cuando pensamos en llevar una vida saludable pensamos en el deporte, la buena alimentación o
en controlar la ingesta de alcohol. Pero olvidamos acordarnos de la importancia de la calidad del aire. De muy poco nos
sirve tener un buen organismo si podemos sufrir problemas pulmonares.
En interiores, es muy importante tener en cuenta que un aire limpio es la parte más crucial de la higiene en la
vivienda para alcanzar un verdadero bienestar.
 Ventilación S. Salud y viviendas, factores para disfrutar de un hogar higiénico [Internet]. El blog de la
ventilación inteligente. 2018 [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.siberzone.es/blog-
sistemas-ventilacion/salud-viviendas/
Objetivo El personal de enfermería educara al paciente y a la familia por medio de procesos de educación para que el abordaje del mantenimiento del hogar.
El paciente suele consumir alcohol y drogas, suele ser violento, padece diabetes mellitus tipo 2 sin apego al tratamiento
compensatorio.
Apoyo educativo
1ra. Intervención. Apoyo educativo Se define apego al tratamiento como la conducta del paciente que coincide
Manejo de apego al tratamiento con la prescripción médica, en términos de tomar los medicamentos, seguir
las dietas o transformar su estilo de vida.
2da. Intervención. Apoyo educativo Es una estructura social universal que se encuentra en todos los tipos de
Control en las conductas familiares culturas y sociedades; en cada una de ellas varía su forma o estructura, pero
se mantienen las características importantes.
3ra. Intervención. Apoyo educativo Cabe recordar que las drogas modifican el cerebro, lo que puede
Control de adicciones causar adicción y otros problemas graves. Por lo tanto, prevenir el consumo
temprano de drogas o de alcohol puede servir de mucho para reducir estos
riesgos. El riesgo de consumir drogas aumenta sustancialmente durante las
etapas de transición.
4ta. Intervención. Apoyo educativo El objetivo del manejo de la ira es reducir sus sentimientos emocionales y
Control de la ira el despertar fisiológico que provoca.
5ta. Intervención. Apoyo educativo Prevenir y controlar el estrés crónico puede reducir el riesgo de tener
Manejo del estrés problemas graves de salud, como enfermedades del corazón, obesidad,
presión arterial alta y depresión.
6ta. Intervención. Apoyo educativo A lo largo de la existencia se presentan situaciones y cambios que generan
Manejo del duelo todo tipo de sensaciones en las que se puede decir que a veces ganamos y
otras perdemos; en este último caso es importante hacer el
respectivo duelo permitiéndonos asimilar el estado que estamos
atravesando.
 National Institute on Drug Abuse. Cómo prevenir el uso indebido de drogas y la adicción: la mejor estrategia [Internet]. National Institute on
Drug Abuse. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en: https://nida.nih.gov/es/publicaciones/las-drogas-el-cerebro-y-la-conducta-la-
ciencia-de-la-adiccion/prevencion-del-abuso-de-drogas-la-mejor-estrategia
 Apa.org. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.apa.org/topics/anger/enojo
 Aprende a controlar el estrés [Internet]. Health.gov. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://health.gov/espanol/myhealthfinder/temas/enfermedades-problemas-salud/salud-corazon/aprende-controlar-estres
 ¿Por qué es importante vivir el duelo? [Internet]. Shaio.org. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.shaio.org/vivirelduelo
ETAPA DE EJECUCIÓN
D- Datos objetivos y subjetivos Paciente masculino de 21 años de edad con antecedentes de dm2, familiares refieren es
(redacción no datos aislados) consumidor de alcohol y drogas asi como ocasionalmente llega a ser violento evaluado con
apgar familiar de 5 puntos
O- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones de enfermería de promoción de la salud brindado sobre el apego a la
Nota de Enfermería
Formato DAR /DIR adherencia de factores para el control y manejo del mantenimiento del hogar
R- Resultados obtenidos (se evidencia El paciente y la familia mantienen la información y tiene iniciativa para mantener las conductas
con la evaluación de los criterios de adecuadas
Paciente masculino de 21 años ingresado al servicio de urgencias tras sufrir accidente vial, familiares refieren mantiene consumo de sustancias nocivas como alcohol y drogas, al igual que se sospecha
mantiene mas de 3 parejas sexuales sin utilizar métodos de protección, familiares refieren es violento
E- Evaluación de la disponibilidad de Se dispone de todos los recursos solicitados
recursos
P- Intervenciones Se realizaron intervenciones de enfermería enfocadas en el apoyo psicológico para el afrontamiento de las conductas en la
interacción familiar del hogar
R- Resultados (se evidencia con la Se mantuvo el compromiso de parte del paciente y de los familiares para el cambio de las conductas negativas
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI
UNIDAD ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA PLAN DE CUIDADO ENFERMERO ESTANDARIZADO (PLACE)
ELABORO: DRA. MA DEL ROCÍO ROCHA RODRÍGUEZ.
Diagnóstico de enfermería Plan de Cuidado Enfermero

(NANDA) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)
Redacte Dominio y Clase como se indica en NOC/ En caso de utilizar más de un RESULTADO indique su respectivo dominio, clase y página.
Dominio:11 seguridad/ Puntuación Diana
protección Resultado Indicador Escala
M A
Dominio: 2 salud fisiológica 040912 Tiempo de protrombina 1- Desviación grave del rango normal 2 4
Clase: 2 lesión física Clase: E cardiopulmonar 2- Desviación sustancial del rango normal
Página NOC: 144 3- Desviación moderada del rango normal
Página NANDA 2021-2023: 530 0409- Coagulación sanguínea 4- Desviación leve del rango normal
040915 Tiempo de coagulación activado (TCA) 2 5
5- Sin desviación del rango normal
Redacción del Diagnóstico: 1. Grave
Riesgo de shock (R/C) sangrado 2. sustancial
3. moderado
4. leve
5. ninguno
040902 sangrado 1 5
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)
Intervención Actividades
Redacte Dominio y Clase como se indica en NIC. Independiente Interdependientes/Colaboración
Dominio: 3 conductual Clase: N control de la  Controlar la pérdida súbita de sangre, deshidratación grave o  Monitorizar los estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de
perfusión tisular hemorragia persistente. protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial (TTP), el
Página NIC:225  Controlar los niveles sublinguales de dióxido de carbono. fibrinógeno, los productos de degradación/escisión de fibrina, y
4258 manejo del shock: volumen  Controlar si hay signos/síntomas de shock hipovolémico (p. ej., recuento de plaquetas, según corresponda
aumento de la sed, de la frecuencia cardíaca o de las  Monitorizar los estudios de laboratorio (p. ej., lactato sérico,
resistencias vasculares sistémicas, oliguria, disminución de los equilibrio acido básico, perfiles metabólicos y electrólitos).
ruidos intestinales o de la perfusión periférica y alteración del
estado
Dominio: 3 conductual Clase: N control de la  Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después  Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, si está
perfusión tisular de la pérdida de sangre. indicado.
Página NIC: 176  Monitorizar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.  Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la
420 Disminución de la hemorragia manipulación de hemoderivados o de secreciones
sanguinolentas.
Dominio: 3 conductual Clase: N control de la  Obtener y mantener un acceso i.v. de gran calibre.  Observar si hay sobrecarga de líquidos.
perfusión tisular  Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según  Colaborar con los médicos para asegurar la administración tanto
Página NIC: 493 corresponda. de cristaloides (suero salino fisiológico y Ringar lactato) como
440 Reposición de líquidos  Administrar hemoderivados, según prescripción. coloides (he almidón, fracción proteica plasmática), según
corresponda.
Dominio: 3: eliminación e Puntuación Diana
intercambio Resultado Indicador Escala
M A
Dominio: II: Salud fisiológica
Clase: 4: función respiratoria Clase: E cardiopulmonar 040208 Presión parcial del oxígeno en la 3 5
Página NOC: sangre arterial (Pa02) 1- Desviación grave del rango normal
Página NANDA 2021-2023: 530 2- Desviación sustancial del rango normal 2 5
0402-Estado respiratorio: 0402011 Saturación de 02 3- Desviación moderada del rango normal
Redacción del Diagnóstico: intercambio gaseoso 4- Desviación leve del rango normal 2 5
Deterioró del intercambio de gases (R/C) 040214 Equilibrio entre ventilación y la perfusión 5- Sin desviación del rango normal
patrón respiratorio ineficaz (M/P)
diaforesis, taquicardia, pH arterial anormal. 0410-Estado respiratorio:
permeabilidad de las vías
respiratorias
Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Mantener una vía aérea permeable.  Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o
Clase: K Control respiratorio  Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos resistencia de los músculos respiratorios, según corresponda.
Página NIC: 1m38 respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa  Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda.
encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
 Monitorizar los efectos del cambio de posición en la
oxigenación: gasometría arterial, Sa02, Sv02, C02
teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aD02.
3390 Ayuda a la ventilación

Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla  Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el
Clase: K Control respiratorio o pulsión mandibular, según corresponda. caso.
Página NIC:29  Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.  Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de  Ayudar al paciente con la espirometría de incentivo, según
3140 Manejo de la vía aérea disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos corresponda.
adventicios
Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría,  Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
Clase: K Control respiratorio utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos  Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si
Página NIC: intercostales y supraclaviculares. hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea,
3350 Monitorización respiratoria hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de
Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones
atáxicos.
Dominio: 4: actividad/ reposo Puntuación Diana
Resultado Indicador Escala
M A
Clase: 4: respuesta cardiovascular/
Dominio: II: Salud fisiológica
pulmonares Clase: E cardiopulmonar 1- Desviación grave del rango normal
Página NOC: 2- Desviación sustancial del rango normal
Página NANDA 2021-2023: 317 040014 Edema pulmonar 2 5
0400-Efectividad de la bomba 3- Desviación moderada del rango normal
cardíaca 4- Desviación leve del rango normal
Redacción del Diagnóstico: 2 5
040002 Frecuencia cardíaca 5- Sin desviación del rango normal
Disminución del gasto cardiaco (R/C) para
desarrollar (M/P) taquicardia llenado 2 5
capilar prolongado, piel pegajosa. 040025 Presión venosa central
Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según  Monitorizar la función renal (niveles de BUN y Cr, aclaramiento
Clase: N Control de la perfusión tisular corresponda. de creatinina).
Página NIC: 355  Utilizar monitorización de la línea arterial para mejorar la  Ofrecer apoyo emocional al paciente y a la familia fomentando
exactitud de las lecturas de la presión arterial, según las expectativas realistas del paciente y la familia.
corresponda.
 Vigilar los niveles sublinguales de dióxido de carbono y/o la
tonometría gástrica, según corresponda.
4250 Manejo del shock
Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Monitorizar de forma rutinaria al paciente desde los puntos de  Remitir al paciente a un programa de insuficiencia cardíaca o de
vista físico y psicológico según las normas del centro. rehabilitación cardíaca para instruirle, evaluarle y proporcionar
Clase: N Control de la perfusión tisular
Página NIC:
 Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el un apoyo guiado, destinado a aumentar la actividad y reconstruir
ECG, según corresponda. su vida, según corresponda.
4040 Cuidados cardíacos
 Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de  Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
insuficiencia cardíaca.
Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas  Instruir al paciente y la familia para que se monitorice la presión
Clase: N Control de la perfusión tisular con complicaciones cardíacas (p. ej., tabaquismo, obesidad, arterial y la frecuencia cardíaca de forma rutinaria y con el
Página NIC: sedentarismo, hipertensión arterial, antecedentes de ejercicio, según corresponda.
4050 Manejo del riesgo cardíaco complicaciones cardíacas previas, antecedentes familiares de  Centrar la asistencia y los objetivos terapéuticos para permitir
dichas complicacion que el paciente mantenga el control del peso, que sigua sin fumar
y que sea lo más activo posible.
M A
pulmonares Dominio: V: Salud percibida 2 5
Clase: V-Sintomatología 210206 Expresiones faciales de dolor 2 5
Página NOC: 436 1. Grave
Página NANDA 2021-2023: 210226 Diaforesis 1 5
2102-Nivel del dolor 2. sustancial
210228 Intolerancia a los alimentos
Redacción del Diagnóstico: 327 3. moderado
Deterioro de la ventilación espontanea 4. leve
(R/C) fatiga de los músculos de la 5. ninguno
respiración (M/P) disminución de la
saturación de oxígeno, incremento del uso
de los músculos accesorios, incremento
de la frecuencia cardiaca.
 
Dominio: 2. Fisiológico: complejo
Clase: M
Termorregulación  Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones personales  Señalar los estilos de pensamiento disfuncional
Página NIC: irracionales por otras racionales. (pensamiento polarizado, generalización exagerada,
 Ayudar al paciente a identificar los factores magnificación y personalización)..
 Ayudar al paciente a identificar la emoción dolorosa (ira,
ansiedad y desesperanza) que está sintiendo
3900 Regulación de la temperatura  
Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Monitorizar la presencia de anomalías del estado mental (p. ej.,  Proporcionar o coordinar el transporte al hospital para recibir
confusión, comportamiento extraño, ansiedad, pérdida de tratamiento adicional.
Clase: M Termorregulación coordinación, agitación, crisis comiciales y coma).  Instruir a los pacientes sobre los factores de riesgo de
Página NIC:
 Monitorizar la diuresis. enfermedades relacionadas con el calor
3800 Tratamiento de la hipotermia
Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Controlar la temperatura y otros signos vitales.  Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir,
Clase: M Termorregulación  Observar el color y la temperatura de la piel. administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante
Página NIC:  Humedecer los labios y la mucosa nasal secos. la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan
3740 Tratamiento de la fiebre frío).
Dominio: 11, seguridad /protección Puntuación Diana
M A
Clase: 2: lesión física
Dominio: 2 5
Dominio III: Salud Temperatura de la piel
Página NANDA 2021-2023: 531 psicosocial 1. Gravemente comprometido
Clase: L- 2. Sustancialmente
Redacción del Diagnóstico: Integridad tisular Lesiones cutáneas 1 5
Deterioro de la integridad cutánea (R/C) Página NOC: comprometido
1101-
hipotermia (M/P) dolor agudo, sangrado, Integridad tisular: piel y membranas 3. Moderadamente
superficie alterada de la piel. Raspado cutáneo 1 5
mucosas comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
Dominio: 2. Fisiológico: Complejo  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje,  Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido
Clase: L Control de la piel/heridas color, tamaño y olor. en la herida
Página NIC:143  Colocar mecanismos de alivio de presión (p. ej., colchones con  Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de
baja pérdida de aire, de espuma o gel; almohadillas para el cuidado de la herida.
codo o el talón; cojín para la silla), según corresponda.
3660 Cuidados de las heridas
Dominio: 2. Fisiológico: Complejo  Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y  Ayudar en la inserción del TE reuniendo el equipo de intubación
Clase: L Control de la piel/heridas mascarilla) que sea adecuado. y el equipo de emergencia necesarios, colocar al paciente,
Página NIC:251  Monitorizar la saturación de oxígeno (Sp02) mediante pulsioxi- administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al paciente
3680 Irrigación de heridas metría no invasiva y detección de C02. por si aparecieran complicaciones durante la inserción.
 Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio
Dominio: 2. Fisiológico: Complejo  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón
Clase: L Control de la piel/heridas en la piel y las mucosas. antiescaras, horario de cambios posturales).
Página NIC: 438  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida
3590 Vigilancia de la piel de integridad en la piel y las mucosas.
M A
Dominio:Dominio 040515 Frecuencia cardíaca apical 1- Desviación grave del rango normal 2 5
pulmonares II: Salud fisiológica 2- Desviación sustancial del rango normal
040516 Frecuencia del pulso radial 2
Clase: E- 3- Desviación moderada del rango normal 5
040517 Presión sanguínea sistólica 2
Página NANDA 2021-2023: 328 Cardiopulmonar 4- Desviación leve del rango normal
Página NOC: 5
0405-Perfusión tisular: cardíaca 5- Sin desviación del rango normal
Redacción del Diagnóstico:
Riesgo de la disminución de la perfusión
tisular cardiaca (R/C) abuso de sustancias.
Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Monitorizar de forma rutinaria al paciente desde los puntos de  Comentar las modificaciones de la actividad sexual con el
Clase: N Control de la perfusión tisular vista físico y psicológico según las normas del centro. paciente y su pareja, si es adecuado.
Página NIC:132  Alentar un incremento gradual de la actividad cuando la  Evaluar a los pacientes para detectar la presencia de ansiedad y
afección esté estabilizada (es decir, alentar unas actividades a depresión, recomendando un tratamiento con antidepresivos
un ritmo más lento o períodos más cortos de actividad con adecuados, según esté indicado.
intervalos de descanso frecuentes después del ejercicio).
4040 Cuidados cardíacos
Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Instruir al paciente y/o a la familia sobre los signos de
Clase: N Control de la perfusión tisular  Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o hemorragia y las acciones adecuadas que se deben tomar (p. ej.,
Página NIC: 177 potencialmente hemorrágica. avisar al profesional de enfermería) si se produjeran más
4028 Disminución de la hemorragia: heridas  Utilizar dispositivos mecánicos (abrazadera de tipo C) hemorragias.
para la aplicación de presión durante períodos más
largos, si fuese necesario.
Dominio: 2. Fisiológico: complejo  Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas  Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas
Clase: N Control de la perfusión tisular con complicaciones cardíacas (p. ej., tabaquismo, obesidad, con complicaciones cardíacas (p. ej., tabaquismo, obesidad,
Página NIC: sedentarismo, hipertensión arterial, antecedentes de sedentarismo, hipertensión arterial, antecedentes de
4050 Manejo del riesgo cardíaco complicaciones cardíacas previas, antecedentes familiares de complicaciones cardíacas previas, antecedentes familiares de
dichas complicacion dichas complicación
Dominio: 2: nutrición Puntuación Diana
M A
Clase: 1: ingestión 184102 índice de masa corporal óptimo
Dominio: IV: 1- Ningún conocimiento 2 5
Conocimiento y 2- Conocimiento escaso
Página NANDA 2021-2023: 246 conducta de salud 184109 Prácticas nutricionales saludables
Clase: S- 3- Conocimiento moderado 2 5
Redacción del Diagnóstico: Conocimientos 184114 Beneficios del ejercicio regular 4- Conocimiento sustancial
Sobrepeso (R/C) patrones anormales de sobre salud
Página NOC:223
5- Conocimiento extenso 2
conducta alimentaria (M/P) patrones 1841-Conocimiento: manejo del peso
5
anormales de conducta alimentaria (M/P)
índice de la masa corporal >25kg2.
Dominio: i. Fisiológico: básico  Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.  Mantenerse en posición erguida, con la cabeza y el cuello flexio-
Clase: D Apoyo nutricional  Crear un ambiente placentero durante la comida (colocar cuñas, nados ligeramente hacia delante durante la alimentación.
Página NIC: orinales y el equipo de succión fuera de la vista).
1050 Alimentación F
Dominio: i. Fisiológico: básico  Hacer avanzar la dieta desde la dieta líquida absoluta, dieta  Observar el estado de alerta y la presencia de reflejo nauseoso,
Clase: D Apoyo nutricional líquida espesa, dieta blanda, a dieta normal o especial, según la según corresponda.
Página NIC:111 tolerancia, para adultos y niños.
1020 Etapas en la dieta  Encontrar formas de incluir las preferencias del paciente en la
dieta prescrita.
Dominio: i. Fisiológico: básico  Presentar los alimentos de una manera atractiva, agradable,  Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para
Clase: D Apoyo nutricional teniendo en cuenta el color, textura y variedad. evitar el estreñimiento.
Página NIC:  Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta
1120 Terapia nutricional calórica diaria, según
Dominio: 9: afrontamiento/ Puntuación Diana
tolerancia del estrés Resultado Indicador Escala
M A
Dominio: 3 Salud psicosocial 121232 disminución de la productividad 2 4
Clase: 1: respuestas postraumáticas Clase: 4 bienestar psicológico
Página NOC: 558 121224 pensamiento opresivo
1. Grave 1 4
Página NANDA 2021-2023: 420 1212 Nivel de estrés 2. sustancial
Redacción del Diagnóstico: Riesgo de 121225 episodio de flash back 3. moderado 2 4
1204 equilibrio emocional 4. leve
síndrome postraumático (R/C) rol de
sobreviviente. 124001 muestran un estado de ánimo cerrado 5. Ninguno 2 4
Dominio: 3 conductual Clase: R ayuda para el  Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se  Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto
afrontamiento encuentre bajo un fuerte estrés. y largo plazo.
Página NIC:331  Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal,  Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos
si está indicado. de los cuidados.
5230 manejo del afrontamiento

Dominio: 3 conductual Clase: R ayuda para el  Explorar los éxitos anteriores del paciente.  Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
afrontamiento  Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del situación estresante.
Página NIC:115 cambio de papel.  Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o
 Proporcionar un ambiente de aceptación. depresión).
5339 control del estado de animo  Ayudar al paciente a identificar la información que más le
interese obtener.
Dominio: 3 conductual Clase: R ayuda para el  Animar al individuo a que elija la técnica de distracción  Identificar con el paciente una lista de actividades placenteras (p.
afrontamiento deseada, como música, participar en una conversación o contar ej., ejercicio, salir a pasear, baños de burbujas, hablar a los
Página NIC: detalladamente un suceso o cuento, recordar un suceso positivo, amigos o familia).
centrarse en una fotografía o un objeto neutro, imaginación  Aconsejar al paciente que practique la técnica de la distracción
5900 Distraccion dirigida antes del momento necesario, si fuera posible.
Dominio: 5: percepción/ cognición Puntuación Diana
M A
Clase: 4: cognición
Dominio: IV: 184302 Signos y síntomas del dolor 1- Ningún conocimiento 2 5
Página NANDA 2021-2023: 348 conducta de salud
84306 Uso correcto de la medicación prescrita
Redacción del Diagnóstico: Riesgo de Conocimientos 4- Conocimiento sustancial
confusión aguda (R/C) dolor
sobre salud 5- Conocimiento extenso 2 5
Página NOC:221 184328 Técnicas de meditación efectivas
1843-Conocimiento: manejo del dolor
Dominio: i. Fisiológico: básico  Monitorizar los trastornos metabólicos con efectos adversos  Controlar los trastornos que pueden influir en la detección (p. ej.,
Clase: E Fomento de la comodidad física sobre los desfibriladores (alteraciones del equilibrio cambios del estado hídrico, derrame pericárdico, anomalías
Página NIC: acidobásico, isquemia miocárdica, hiperpotasemia, electrolíticas o metabólicas, ciertos medicamentos, inflamación
hiperglucemia grave [mayor de 600 mg/dl], insuficiencia renal, tisular, fibrosis tisular, necrosis tisular).
hipotiroidismo).
1400 Manejo del dolor
Dominio: i. Fisiológico: básico  Comenzar una evaluación de 1 -2 minutos moviendo las manos  Continuar el tratamiento facilitando muy lentamente el flujo de
Clase: E Fomento de la comodidad física poco a poco y de manera constante durante toda la superficie energía curativa en las áreas alteradas.
Página NIC:405 del paciente como sea posible, de la cabeza a los pies y de  Indicar al paciente que repose durante 20 minutos o más después
5465 Tacto terapéutico delante hacia atrás. del tratamiento.
Dominio: i. Fisiológico: básico  Elegir un ambiente tranquilo y cómodo.  Desarrollar una «conversación» de relajación personal que
Clase: E Fomento de la comodidad física  Observar si hay aumento de la presión intracraneal, fragilidad ayude al paciente a centrarse y sentirse cómodo.
Página NIC: capilar, tendencia a la hemorragia, dificultades cardíacas
1460 Relajación muscular progresiva agudas graves con hipertensión u otros estados en los que la
tensión muscular podría agravar la lesión fisiológica, y
modificar la téc
Dominio: 11, seguridad /protección Puntuación Diana
M A
Clase: 3: violencia
Dominio: III: 140815 Expresa esperanza 1-Nunca demostrado 2 5
Salud
Página NANDA 2021-2023: 551 Clase: O- 2- Raramente demostrado
2 5
Autocontrol 140802 Mantiene vinculaciones en las relaciones 3- A veces demostrado
Redacción del Diagnóstico: Riesgo Página NOC:
de conducta suicida (R/C) duelo 1408-Autocontrol del impulso suicida 4- Frecuentemente demostrado 2 5
inadecuado
140823 Obtiene ayuda cuando es necesario 5- Siempre demostrado
Dominio: 3. CONDUCTUAL  
Clase: R Ayuda para el  Utilizar intervenciones restrictivas (restricción de zona,  Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes
afrontamiento aislamiento, sujeción física, restricción química) para controlar la personales) inicialmente y conregularidad, a medida que progresa
Página NIC: conducta insegura o inadecuada refractaria a intervenciones de el tratamiento
control de conducta menos restrictivas.
5460 Contacto  
Clase: R Ayuda para el afrontamiento  Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición para  Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición para
Página NIC: ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida.
5270 Apoyo emocional  Vigilar y dirigir la implicación activa de los miembros del grupo.
Clase: R Ayuda para el afrontamiento  Formar un grupo de tamaño óptimo: de 5 a 12 miembros.  Ayudar a los miembros a proporcionar retroalimentación mutua de
Página NIC:  Elegir los miembros del grupo que estén dispuestos a participar forma que puedan desarrollar la conciencia de sus propias
5430 Grupo de apoyo activamente y a asumir la responsabilidad de sus propios conducta
problemas
Dominio: 1: promoción de la salud Puntuación Diana
M A
Clase: 2: gestión de la salud
Dominio: IV: 180501 Prácticas nutricionales saludables 1- Ningún conocimiento 2 5
Página NANDA 2021-2023: 221 conducta de salud
180502 Beneficios del ejercicio regular
Redacción del Diagnóstico: Conocimientos 4- Conocimiento sustancial
Disposición para mejorar la autogestión de Página NOC: 178
180518 Servicios de promoción de la salud
la salud (M/P) expresa deseos por mejorar 1805-Conocimiento: conducta sanitaria
las elecciones de la vida diaria para 2 5
satisfacer los objetivos de la salud. 180519 Servicios de protección de la salud
Dominio: 3. CONDUCTUAL Clase: S Educación de los  Ayudar a las personas, familia y comunidades para clarificar las  Enseñar estrategias que puedan utilizarse para enfrentarse a
pacientes creencias y valores sanitarios. conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar
Página NIC:181  Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, etc.) consejos para evitar o cambiar la conducta.
necesarios para llevar a cabo el programa.
5510 Educación para la salud
Dominio: 3. CONDUCTUAL Clase: S Educación de los  Establecer una relación de confianza.  Proporcionar información sobre los dispositivos de ayuda
pacientes  Establecer la credibilidad del profesor, si es apropiado. disponibles que puedan utilizarse para facilitar la práctica de la
Página NIC: 192  Determinar la disposición del paciente a aprender. técnica requerida, según corresponda.
5620 Enseñanza: habilidad psicomotora
Dominio: 3. CONDUCTUAL Clase: S Educación de los  Establecer una relación de confianza  Determinar la capacidad del paciente para asimilar información
pacientes  Establecer la credibilidad del educador. específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación,
Página NIC:  Determinar las necesidades de enseñanza del paciente. dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado
5606 Enseñanza: individual emocional y adaptación a la enfermedad).
Dominio: 2: nutrición Puntuación Diana
M A
Clase: 1: ingestión Dominio: 2 salud fisiológica Clase: K
100801 Ingestión alimentaria oral 3 5
autogestión y nutricion
100803 Ingestión de líquidos orales 3 5
Página NANDA 2021-2023: 233 Página NOC: 1. Inadecuado
2. Ligeramente adecuado 4 5
1008 Estado nutricional 100804 Administración de líquidos i.v.
Redacción del Diagnóstico: Disposición para 3. Moderadamente adecuado
ingestión alimentaria y liquidos
mejorar la nutrición (M/P) expresa deseos 4. Sustancialmente adecuado
de mejorar la nutrición. 1009 estado nutricional ingesta 5. Completamente adecuado
de nutrientes
Dominio:1 fisiológico: básico Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente Identificar la dieta prescrita
Clase: D apoyo
•Registrar la ingesta, según corresponda
nutricional
Página NIC: •Animar a la familia a que alimenten al paciente
1050. alimentación
Dominio:1 fisiológico: básico Facilitar la identificación de las conductas que se Evaluar el progreso de las metas de modificación
Clase: D apoyo nutricional
Página NIC:
desean modificar dietética a intervalos regulares
•Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar
5246. asesoramiento nutricional
al paciente a valorar la convivencia de la ingesta
dietética.
•Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en
un periodo de 24 hrs
Dominio:1 fisiológico: básico Instruir al paciente sobre las necesidades Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria
Clase: D apoyo nutricional
Página NIC:
nutricionales •Derivar al paciente a los servicios necesarios
Proporcionar la selección de alimentos con una
1100 manejo de la nutrición
orientación hacia opciones más saludables
M A
Clase: 1: toma de conciencia de la
salud Dominio: IV: 180516 Técnicas de autodetección 1- Ningún conocimiento 2 5
conducta de salud
Página NANDA 2021-2023: 206 180518 Servicios de promoción de la salud
Conocimientos 4- Conocimiento sustancial
Redacción del Diagnóstico: Disposición para Página NOC: 178
180505 Métodos de planificación familiar
mejorar la alfabetización en salud (M/P) 1805-Conocimiento: conducta sanitaria
expresa deseos de mejorar el apoyo social 2 5
para la salud. 180501 Prácticas nutricionales saludables
Dominio: 3. CONDUCTUAL  Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente  Describir los signos y síntomas comunes de la
Clase: S Educación de los relacionado con el proceso de enfermedad específico. enfermedad, según corresponda.
pacientes  Proporcionar información al paciente acerca de la  Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser
Página NIC: enfermedad, según corresponda. necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar
el proceso de enfermedad.
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad .
Dominio: 3. CONDUCTUAL Clase: S Educación de los  Identificar la secuencia de eventos y describir el entorno  Personalizar la información utilizando para ello los
pacientes asociado con el procedimiento/tratamiento. pronombres personales
Página NIC:  Describir las sensaciones en términos concretos y  Dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas y
5580 Información preparatoria: sensorial objetivos utilizando palabras descriptivas del paciente, clarificar malentendidos.
omitiendo los adjetivos evaluativos que reflejan el grado
de sensación o de respuesta emocional a una sensación.
Dominio: 3. CONDUCTUAL Clase: S Educación de los  Crear un entorno sanitario en el que un paciente con  Determinar qué sabe ya el paciente sobre su estado o
pacientes problemas para leer y escribir pueda buscar ayuda sin riesgo de salud y relacionar la nueva información con lo
Página NIC: sentirse avergonzado o estigmatizado. que ya sabe.
5515 Mejorar el acceso a la información sanitaria  Obtener los servicios de un intérprete si es necesario.
Dominio: 9: afrontamiento/ Puntuación Diana
tolerancia del estrés Resultado Indicador Escala
M A
Clase: 2: respuesta de afrontamiento Dominio: III: Salud 130903 Expresa emociones 1-Nunca demostrado 3 5
psicosocial 130916 Progresa hacia los objetivos 2- Raramente demostrado 3 5
Clase: N-Adaptación 3 5
Página NANDA 2021-2023: 436 130934 Verbaliza la preparación para 3- A veces demostrado
psicosocial
Redacción del Diagnóstico: Disposición
Página NOC: 478 aprender 4- Frecuentemente demostrado
para mejorar el afrontamiento familiar (M/P) 1309-Resiliencia 5- Siempre demostrado
expresa deseos de mejorar la promoción personal
de la salud.
Dominio: 3. CONDUCTUAL
Clase: R Ayuda  Utilizar intervenciones restrictivas (restricción de zona,  Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas,
para el aislamiento, sujeción física, restricción química) para antecedentes personales) inicialmente y conregularidad, a
afrontamiento controlar la conducta insegura o inadecuada refractaria a medida que progresa el tratamiento
Página NIC: intervenciones de control de conducta menos restrictivas.
Clase: R Ayuda para el afrontamiento  Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de  Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición
Página NIC: transición para ayudar al paciente a que se adapte a un para ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo
nuevo estilo de vida. de vida.
 Vigilar y dirigir la implicación activa de los miembros del
grupo.
Clase: R Ayuda para el afrontamiento  Formar un grupo de tamaño óptimo: de 5 a 12 miembros.  Ayudar a los miembros a proporcionar retroalimentación
Página NIC:  Elegir los miembros del grupo que estén dispuestos a mutua de forma que puedan desarrollar la conciencia de
participar activamente y a asumir la responsabilidad de sus propias conducta
sus propios problemas
M A
Clase: 2: gestión de la salud
Dominio: V: Salud percibida 200607 Resistencia a la infección
Clase: U-Salud y calidad de vida 200610 Función gastrointestinal 1. Gravemente comprometido
Página NANDA 2021-2023: 227 Página NOC: 353
2006-Estado de salud personal 200630 Control del dolor 2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
Redacción del Diagnóstico: Disposición para 200620 Equilibrio del estado de 4. Levemente comprometido
mejorar las conductas de mantenimiento ánimo
del hogar (M/P) expresa deseos de mejorar
las conductas de mantenimiento del hogar
Clase: R Ayuda para  Utilizar una comunicación clara y adecuada.  Crear un entorno sanitario en el que un paciente con problemas
el afrontamiento  Utilizar un lenguaje sencillo. para leer y escribir pueda buscar ayuda sin sentirse avergonzado
Página NIC:  Simplificar el lenguaje cuando sea posible. o estigmatizado.
 Utilizar un ritmo lento al hablar.
5230 Mejorar el afrontamiento 
 Disponer un ambiente no amenazador.  Presentar los cambios de forma gradual.
Clase: R Ayuda para el afrontamiento  Mostrar calma.  Comentar los cambios que se avecinen (una transferencia de
Página NIC:  Pasar tiempo con el paciente. planta) antes del suceso.
5380 Potenciación de la seguridad
Dominio: 3. CONDUCTUAL   Ampliar el repertorio de mecanismos de afrontamiento del

Clase: R Ayuda para el afrontamiento  Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza paciente.
en la vida.  Enseñar a reconocer la realidad estudiando la situación y
Página NIC:
 Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye haciendo planes para casos de emergencia.
5310 Dar esperanza un estado temporal.
 Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente
y viendo su enfermedad sólo como una faceta de la persona.

Equipo 3-Resendiz Garcia Claudia Lizbeth

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Equipo 3-Resendiz Garcia Claudia Lizbeth

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUÍS POTOSÍ UNIDAD ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA ZONA MEDIA

FORMATO PARA LA APLICACIÓN DEL PROCESO CUIDADO ENFERMERO

FORMATO PARA LA APLICACIÓN DEL PROCESO CUIDADO ENFERMERO

3. ANÁLISIS DE LOS FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS ETAPA DE VALORACIÓN

Obstaculiza dicho artículo asegurando que “las personas que

Disparos comunes con

pH, HCO3- y PCO2 sanguínea, hiperventilación por compensación, hipocapnia)

1. MODELO DE PRIORIZACIÓN ETAPA DE VALORACIÓN

Mantenimiento de un aporte suficiente de AIRE.

↑leucocitos: disfunción de las enzimas de coagulación 8.- Hb: 5 g/dL

en el retiro de la ventilación; también pueden

coagulación, secuestro plaquetario en la

estímulos de dolor nociceptiva masiva y prolongada originada en los

PREVENCIÓN DE PELIGROS para la vida, el -Consumir marihuana durante la adolescencia y los

cerebral y las lesiones posteriores se presentan

(No. 1): 1561-2945. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932006000100009

Disposición para mejorar la nutrición (M/P) expresa deseos de mejorar la nutrición.

1. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

Intervención Sistema Orem Fundamentación

Nota Narrativa de Enfermería

2. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

5ta. Intervención Preferiblemente mediante fármacos que no interfieran hemodinámica mente

Nota Narrativa de Enfermería

 Sánchez-Tamayo M, Sánchez-Martín ML, García-Real E, Garcés-Tamayo M de la C. Essential aspects during

1ra. Intervención. El déficit agudo de oxígeno se manifiesta, fundamentalmente, por cambios

Nota Narrativa de Enfermería

4. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

Nota Narrativa de Enfermería

5. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

presión directa sobre la misma y bien mediante la aplicación de torniquete

E- Acciones (intervenciones) Se realizan intervenciones de enfermería enfocadas en la integridad cutánea manteniendo

Reposición de líquidos Totalmente déficit inminente o existente en el espacio extracelular, como

Nota Narrativa de Enfermería

7. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

 Medigraphic.com. [citado el 13 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-

 Sld.cu. [citado el 13 de mayo de 2022]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1560-

comportamiento. Pueden ser ocasionales o duraderas (crónicas).

 Rehabilitación [Internet]. Paho.org. [citado el 14 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/rehabilitacion

mediante sonidos alternos en los oídos, las manos o mediante

10. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

primeros momentos de vida entre la madre y el recién nacido o la

11. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

 Who.int. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en:

1ra. Intervención. Identificándose la resistencia, represión, negación y rechazo frente a una

Nota Narrativa de Enfermería

12. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

 Importancia de la Nutrición [Internet]. Importancia. [citado el 15 de mayo de 2022]. Disponible en:

13. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

 Montesi M. Alfabetización en salud: revisión narrativa e interdisciplinar de la literatura publicada en

14. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

15. ESTRUCTURA PROCESO CUIDADO ENFERMERO ETAPA DE DIAGNOSTICO

Diagnóstico de enfermería Plan de Cuidado Enfermero

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)

3390 Ayuda a la ventilación

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)

3900 Regulación de la temperatura  

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)

5230 manejo del afrontamiento

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)

Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)