HISTORIA CLINICA

PSICOLOGIA MEDICA

DR: JUAN CRUZ VENEGAS

ALUMNO: BUSTAMANTE CIEZA JONATHAN

HISTORIA CLNICA
1. ANAMNESIS (Directa)

2. FECHA, HORA Y LUGAR Viernes, 13 de diciembre del 2013. 1 pm, HNAAA.

!. FILIACI"N Maria Clemencia Barboza Fustamante, ! a"os #2$%0&%1& '(, casada, sin estudios, es ama de casa, procede de C)ota, * actualmente reside en +um,n calle -.ampa el +oro/ * de 0eli1i2n cat2lica.

#. INFORMANTE Misma paciente, in3ormaci2n con3iable.

$. FECHA DE HOS%ITALI&ACI"N 10 de diciembre del 2013 al HNAAA%C)icla*o.

'. MOTI(O DE CONSULTA U HOS%ITALI&ACI"N 4ntra por el ser5icio de emer1encia al HNAA C)icla*o, por 6ncapacidad de poder caminar, adormecimiento de todo el cuerpo acompa"ado de le5e dolor.

). ENFERMEDAD ACTUAL Tie*+, -e E./er*e-a F,r*a -e i.ici, C0r1, 7 3 meses 7 6nsidioso 7 .ro1resi5o

De1cri+ci2. Cr,.,324ica 5 E6,30ci2. .aciente re3iere 8ue )ace 3 meses .a.i. present2 3iebre, dolor de cabeza le5e de 3 de 10 #4VA( lo cual se automedic2 con una antal1ina, dic)os s9ntomas si1uieron, present2 adem,s tos seca sin e:pectoraci2n, ni dolor, dic)a tos le di3icultaba para

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respirar; se a1re12 a su cuadro cl9nico se1<n paciente re3iere decaimiento de cuerpo, dolor * adormecimiento de nuca, manos * pies pero le5emente 8ue duraron por un mes sin acudir al m=dico >n mes antes del in1reso re3iri2 no poder le5antarse de la cama por debilidad en miembros superiores e in3eriores, en este mes los 3amiliares cuidaron de ella )asta el d9a de su in1reso. 4l mismo d9a de su in1reso #13?12?13( paciente re3iere 8ue no pod9a caminar, sent9a adormecimiento de todo el cuerpo, le5e -as3i:ia/ acompa"ado de dolor, moti5o por el cual 3ue lle5ado al H.N.A.A.A in1resando por 4M@ donde le controlan la as3i:ia, le nebulizan. 4l d9a s,bado #1A?0A?11( apro:. a las 2pm es re3erida al ser5icio de neurolo19a donde permanece actualmente a la espera de resultado de pruebas de ima1en * donde e5oluciona 3a5orablemente. FUNCIONES 7IOL"GICAS Apetito 7 conser5ado Bed 7 normal. Crina 7 2%3 5eces por d9a con 5olumen apro:. de ! 0ml?d9a de color ,mbar, sin espuma * sin dolor. Heces 7 1 5ez por d9a, color marr2n claro de consistencia normal. 8. IM%ACTO DEL ACTUAL %ROCESO EN LA (IDA DEL %ACIENTE Y ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD 0e3iere sentirse un poco inc2moda por la lenta atenci2n 8ue se le brinda adem,s siente 8ue su en3ermedad se debe a 8ue trabaDo muc)os a"os en el campo.

9. HISTORIA %ERSONAL a. PRENATAL: Al momento de la concepci2n su padre ten9a 2' a"os * su madre 2 a"os. 4s la 3ra * pen<ltima )iDa. Bobre el embarazo, re3iere 8ue no 3ue plani3icado *a 8ue antes no )ab9a conocimiento amplio sobre m=todos anticoncepti5os.

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b. PARTO: A +=rmino. Atendida en Hospital de CaDamarca. Be1<n cont2 su madre, su peso al nacer 3ue adecuado. No present2 nin1una di3icultad durante este proceso.

c. LACTANCIA: .aciente cuenta 8ue solo recibi2 )asta los 2 a"os de edad

d. INFANCIA, PERIODO DE ADIESTRAMIENTO: No recuerda edad en 8ue empez2 a caminar.

e. JOVEN No realizo estudios, hasta los 1$ a"os se 8ued2 en casa a*udando a sus padres en el campo, donde a la edad de 1$ a"os se comprometi2 con su actual pareDa.

f.

PERSONALIDAD ACT AL Ea se"ora Mar9a es una persona ma*or, respetuosoa dedicada a su casa sin 5icio al1uno. Habitualmente se encuentra de buen )umor, rara 5ez se molesta. Busca el ma*or bienestar para su 3amilia, sobre todo se preocupa m,s por su )iDa 8ue ten1a todas las comodidades posibles.

10. HISTORIA EDUCATIVA: 4l paciente no estudi2 en nin1<na instituci2n. Fa 8ue en esa =poca sus padres no ten9an esa costumbre * se dedic2 a a*udarlos en el campo * los 8ue)aceres del )o1ar.

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11. HISTORIA LABORAL Ea paciente re3iere 8ue trabaDo en la cosec)a de cebolla * ma9z e5entualmente a los 20 a"os * actualmente tiene una pe8ue"a tienda en su casa en la cual se dedica a 5ender.

12. HISTORIA SEXUAL: Bus padres no le brindaron nin1<n tipo de educaci2n se:ual. Actualmente con su esposo tienes A )iDos

1!. HISTORIA RELIGIOSA: Gesde pe8ue"a acude a la i1lesia acompa"ando a sus padres. 0e3iere 8ue acude a misa una 5ez por mes. No se con3iesa ni comul1a desde )ace 1 a"o apro:imadamente. 0e3iere no )acerlo por moti5o de tiempo u ol5ido.

14. USO DE TIEMPO LIBRE H!BITOS E I"TERESES: Be dedica a darle alimento a sus animales 8ue cr9a #1allinas, cu*es * pa5os( * sale al par8uea distraerse al1unos d9as de la semana. Ee 1usta 5er las teleno5elas 8ue pasan al mediod9a.

1#. HISTORIA CO"$UGAL: Bra. Mar9a * su esposo se conocieron cuando ten9an 1$ * 2! a"os, respecti5amente, cuando el paciente sal9a al trabaDo, *a 8ue trabaDaron Duntos al1unas 5eces en el campo. Guraron dos a"os de no5ios. Be casaron cuando el paciente ten9a 2 a"os * su esposo 3A, re3iere 8ue se aman mutuamente.

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Br. Mar9a cuando ten9a 2& a"os empez2 a trabaDar en el mercado a*udando a su )ermana en la 5enta de abarrotes, con el transcurso de los a"os pudo comprar un terreno Dunto a su esposo, construido de adobe, 3also piso con una distribuci2n de A cuartos con sala comedor * cocina, cuenta con a1ua, desa1He * luz. Gesde entonces 5i5en con su esposa *a casados, paciente a la edad de 3& a"os tu5o su primera )iDa sin complicaciones en el parto. Ambos esposos toman decisiones conDuntamente pero el control econ2mico * administrati5o se encuentra en manos de su esposo 0icardo. Gescribe las relaciones con su esposa normales 8ue se aman mutuamente * 8ue no )a e:istido ma*ormente nin1<n tipo de problemas.

1%. HISTORIA &AMILIAR: Bu madre, la Bra. 4lena Fustamante Carrasco, muri2 a la edad de $$ a"os a causa de presentar c,ncer 1,strico. Bu pap,, el Br. @ilberto Barboza de '0 a"os, trabaDaba como carpintero. .or parte paterna tu5o 3 t9os. .or parte materna tiene A t9os7 Br. Mart9n de !0 a"os es carpintero; Bra. Victorina de $2 a"os es a1ricultora; Iuli,n de 2 a"os * es zapatero: Br. Alberto de ' a"os * es 1anadero. Cu*os 3amiliares no tiene al1una en3ermedad 1en=tica. +iene 1 )ermano de edad de A2 a"os 8ue actualmente se encuentra en CaDamarca trabaDando como ta:ista. 4n su domicilio 5i5e con su esposo * su )iDa.

1'. A"TECEDE"TES PATOL(GICOS 0e3iere presentar ma*ormente s9ntomas de res3rio.

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 Nie1a padecer Giabetes mellitus, H+A Nie1a )aber padecido traumatismo de importancia Nie1a aler1ia Nunca )a sido Hospitalizado, ni recibido trans3usiones.

O7SER(ACIONES GENERALES

1. CIRCUNSTANCIAS DEL E;AMEN a. 4l lu1ar de la entre5ista se realiz2 en un ambiente donde )ab9a 5arios pacientes donde dic)o paciente estaba postrado en cama, la entre5ista 3ue <nica * tu5o una duraci2n apro:imada de 0 minutos b. Ea in3ormaci2n es de 3orma directa dado por la mismo paciente.

2. AS%ECTO GENERAL a. Be:o 3emenino, raza mestiza, 3& a"os de edad, lon1il9neo, talla normal #1. '(, est, orientada en tiempo * espacio. Normoenc=3alo con 3acies e:presi5as. b. .ostura dec<bito dorsal en cama, marc)a lenta * di3icultosa; 5estimenta de casa, )i1iene normal, 1esticulaciones bien articuladas, m9mica e:presi5a, 5oz clara.

Gurante la e:ploraci2n la paciente se mostr2 orientada * colaboradora con el entre5istador

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