ESTUDIO DE CASO PIE DIABETICO - Doc Final

Hospital Regional de
Alta Especialidad Zumpango
Estudio de caso:
Proceso De Enfermería Aplicado A Paciente Masculino Con
Alteración en el patrón cuatro Actividad /Ejercicio
Elaborado Por:
Gema Reyna Hernández Antonio
Licenciatura en Enfermería
Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Instituto de Ciencias de la Salud
Periodo de Servicio Social:

Del 1 de agosto del 2016 al
31 de julio del 2017
Área de presentación:
Enfermería
Julio 2017
19
SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE ZUMPANGO
SUBDIRECCION DE ENFERMERIA:
MTRA. MA FELIX LUNA DELGADO
COORDINADORA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA:

MTRA. SILVIA J. BALBUENA ROMAN
ESTUDIO DE CASO
PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE MASCULINO CON

ALTERACIÓN EN EL PATRÓN CUATRO ACTIVIDAD /EJERCICIO
ELABORÓ:
GEMA REYNA HERNANDEZ ANTONIO
Julio 2017
1
CONTENIDO
I. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 3
II. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................... 4
III. SELECCIÓN Y DESCRIPCIÓN GENÉRICA DEL CASO........................................................... 5
IV. OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO .................................................................................... 6
V. FUENTES TEÓRICAS DEL CASO........................................................................................... 7
 1.ANTECEDENTES ................................................................................................................ 7
 2.TEORÍA DE MARJORY GORDON ....................................................................................... 8
 3.PROCESO ENFERMERO ..................................................................................................... 9
 4.FISIOPATOLOGÍA............................................................................................................. 10
 5. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD………………………………………………………………19
VI. ESQUEMA METODOLÓGICO................................................................................................ 22

 1.VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ..................................................................................... 22
 2.GENOGRÁMA ................................................................................................................... 31
 3.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.................................................................................. 32
 4.MODELO AREA ................................................................................................................ 35
 5.PLAN DE INTERVENCIONES DE EFERMERÍA ............................................................... 36
 6.EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES...................................................................... 48
 7.PLAN DE ALTA ................................................................................................................. 49
VII. CONCLUCIONES ..................................................................................................................... 50
VIII. SUGERENCIAS ..................................................................................................................... 51
IX. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 52
X. ANEXOS ............................................................................................................................... 53
 1.FORMATO DE VALORACIÓN DE WARGNER PARA EL PIE DIABÉTICO ...................... 53
 2.FORMATO DE VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES .............................................. 55
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I. INTRODUCCIÓN
El síndrome del pie diabético es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía
diabética y diferentes grados de enfermedad vascular periférica, resultados de la interacción
compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida. El cuadro conlleva
un profundo deterioro en la auto valencia, productividad y funciones psicosociales de los
individuos.
El marco de la práctica de enfermería para la atención al pie diabético dentro del Hospital
regional de alta especialidad de Zumpango, es el proceso atención enfermería, el cual está
sustentado mediante el modelo conceptual de Marjory Gordon, quien con sus once patrones
funcionales nos permite un abordaje integral del individuo. La OMS define al proceso
enfermero como un "sistema de intervenciones propias de enfermería sobre la salud de los
individuos, familias, comunidades o ambos". Impulsa a las enfermeras a examinar
continuamente lo que hacen, a identificar las necesidades de cambio del usuario, favorece la
atención individualizada y la respuesta del usuario de manera rápida para mejorar o mantener
la salud, incluye cinco etapas fundamentales: valoración, diagnóstico, planificación,
implementación y evaluación. Interrelacionando la taxonomía de la North American Turing
Asociación (NANDA), La Nursing Outcomes Classification (NOC), La Nursing Interventions
Classification (NIC).
El presente protocolo de investigación es realizado a un paciente que ingresa al Hospital de

alta especialidad de Zumpango por complicaciones asociadas al pie diabético, al cual se le
aplicó el proceso atención enfermería con la implementación de sus cinco etapas, basado en el
modelo de atención de enfermería de Marjory Gordon. La presentación de este proceso de
atención se hace mediante cuadros explicativos, que hacen hincapié en la intervención de
enfermería a los problemas reales y potenciales que presenta el individuo. Mediante acciones
y medidas individualizadas, se pretende fomentar el autocuidado, mejorar la capacidad
funcional y la calidad de vida n el paciente.
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II. JUSTIFICACIÓN
La diabetes mellitus es una de las enfermedades metabólicas que afectan a la población

mundial. En México actualmente existen aproximadamente 4, 654,000 diabéticos, y en el 2025
habrá un promedio de 17, 684,000. Una de las causas por la que los pacientes diabéticos
solicitan asistencia de salud, se relaciona con problemas de pie diabético, particularmente con
la presencia de úlceras, las cuales, si no son tratadas, concluirán en la amputación del miembro
afectado. La infección del pie diabético, es la causa más frecuente de amputación de extremidad
inferior, de ingreso hospitalario, con un aumento de 20 a 25% de las intervenciones quirúrgicas
y costos de atención, incremento de las defunciones y disminución de la calidad de vida de la
población con diabetes mellitus.
Para el equipo de enfermería del Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango es una
carga difícil de sobrellevar, tanto por los días cama, como por la cantidad de procedimientos a
los que debe ser sometidos la persona afectada. Al analizar las anteriores cifras y al conocer las
graves complicaciones que tienen que enfrentar los pacientes con diagnóstico de pie diabético,
como son úlceras y amputaciones, llama la atención en la práctica clínica, por una parte, las
hospitalizaciones a repetición a las que se ven enfrentados; por la otra, las situaciones que eso
mismo genera: incapacidad laboral, ausentismo estudiantil, entre otras, acompañadas de
sentimientos de tristeza, depresión, baja autoestima, melancolía, miedo y dolor. En muchos
casos estas personas se convierten en carga para su familia.
Por lo que creo que es gran importancia hacer partícipe al personal de enfermería en el cuidado
y tratamiento, para lograr el bienestar integral (físico, personal, familiar y social) del paciente
y mantener la calidad de vida en los más altos estándares posibles. Adicionalmente, como
pasante de la licenciatura de enfermería veo la necesidad de generar conciencia entre todos los
que conforman el personal de salud, acerca de conocimientos sobre esta patología y el impacto
de los cuidados, el mantenimiento de la salud y prevención de las complicaciones en las
personas que la sufren.
4
III. SELECCIÓN Y DESCRIPCIÓN GENÉRICA DEL CASO
Durante mi estancia en el servicio de “Clínica de heridas y estomas” en el Hospital Regional de

Alta Especialidad de Zumpango en el mes de marzo del presente año, me percate que el índice
de paciente que acudían a la clínica era para recibir a tención a las ulceraciones, y lesiones
relacionadas con las complicaciones del pie diabético, las experiencias antes vividas en este
servicio me motivaron a tomar el siguiente caso:
Se trata de un paciente masculino de 33 años de edad quien recurre a consultas semanales

acompañado de su madre, para la curación de una ulcera plantar del pie izquierdo, sin embargo,
el paciente Martínez Ortega Alexander deja de acudir a la clínica, por lo que la situación de su
estado de salud se agrava, en el mes de febrero se ve en la necesidad de ser internado el día 28-
02-17 en el servicio de hospitalización cirugía de manera urgente, por presencia de exudado y
dolor para la realización de un lavado quirúrgico de la región antes mencionada, se le realizan
estudios como: doppler arterial, cultivos de exudado y estudios de gabinete, se mantiene en un
periodo de 15 días en el área, periodo en el cual es seleccionado para la realización del proceso
atención enfermería con una primera valoración el día 05-03-17 en este se encuentra afectados
los patrones funcionales: Dominio 4: Actividad/Reposo, Dominio 11: Seguridad/Protección,
Dominio 12: Confort. De acuerdo a esto se le realizan intervenciones encaminadas a la
recuperación y mantenimiento de la salud, curación y valoración de la herida, disminución del
dolor, entre otras.
En este mismo periodo de tiempo se mantiene con interconsultas por clínica de heridas, con
curaciones con apoyo de apósitos de inteligentes de plata, mientras es programado para la
colocación de un sistema de presión negativa, el día 08-03-17, sin embargo, la fecha de la
colocación se aplaza, el proveedor del equipo no reúne el equipo necesario, la estancia
hospitalaria se alarga y la falta de recurso económico no se les es posible costearlo. Una segunda
valoración se realiza el 13-03-17 para evaluar la efectividad de las intervenciones y analizar la
evolución de la recuperación del paciente, obteniendo resultados satisfactorios, el día 11-04-17
es dado de alta para mantener su seguimiento por el área ambulatoria en la clínica de heridas
y estomas. Se manejó con consultas cada semana, notando una gran mejoría.
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IV. OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE CASO
General:
Aplicación del proceso atención de enfermería, interrelacionando las taxonomías NANDA,
NIC, NOC, en la atención del paciente Martínez Ortega Alexander que cursa con pie diabético,
en el Servicio de cirugía general en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango, en
el periodo marzo-abril del 2017
Específicos:
 Conocer el proceso de salud enfermedad del paciente que cursa con Pie diabético.
 Valorar las respuestas humanas dentro del proceso patológico del paciente.
 Identificar los problemas reales y potenciales que pongan en peligro la salud del
paciente.
 Elaborar un plan de cuidados individualizado que permita mejorar la capacidad

funcional y la calidad de vida del paciente.
 Priorizar cuidados de enfermería especializados de acuerdo a las necesidades del

paciente.
 Evaluar las intervenciones de enfermería para el restablecimiento o mantenimiento

de la salud del paciente.
 Proporcionar cuidados de calidad y calidez en torno a la práctica de enfermería.
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V. FUENTES TEÓRICAS DEL CASO
1. ANTECEDENTES
Articulo 1
Este trabajo aporta información de gran relevancia en américa latina ya que se sabe que el
síndrome del pie diabético constituye una de las principales causas de morbilidad y
discapacidad en los pacientes con diabetes mellitus y que un rápido reconocimiento y
adecuado manejo de sus factores de riesgo pueden prevenir o retardar la aparición de úlceras,
amputaciones y otras complicaciones. Sus causas se dividen en: neuropáticas, angiopáticas,
infecciosas y traumáticas. Se afirma que un detallado interrogatorio y exhaustivo examen físico
ofrecen hasta el 90 % del diagnóstico etiológico, lo cual se corroborará con los exámenes
complementarios que incluyen tanto los indispensables como los más específicos estudios
imagen lógicos. Durante las dos últimas décadas, se han alcanzado avances importantes en la
comprensión de su fisiopatología y nuevas estrategias terapéuticas se han puesto en marcha.
El enfoque actual para su tratamiento implica una atención individualizada y multidisciplinaria
para cada paciente; la profilaxis, desempeña un papel fundamental y unida a los adelantos
terapéuticos especializados garantizará un mejoramiento en la calidad de vida de estos
enfermos. (Rosa del Castillo, 2014)
Articulo 2
El presente artículo afirma que las afecciones de los pies en los pacientes con diabetes mellitus
(DM) constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad, con importante
repercusión biológica, psicológica y social pues disminuye su calidad de vida. Estudios
epidemiológicos indican que alrededor del 20 % de los pacientes con DM desarrollarán úlceras
en los pies durante su vida y ellas preceden aproximadamente al 85 % de las amputaciones no
traumáticas de los miembros inferiores.1, 2 Es por ello que un rápido reconocimiento y una
adecuada atención de los factores de riesgo de úlceras y amputaciones pueden prevenir o
retardar la aparición de estas y otras complicaciones. Esto no solo es una tarea del
endocrinólogo, el angiólogo y el neurólogo, sino que involucra a todo el equipo de salud
dedicado a la atención integral de los pacientes con DM; o sea, a los médicos comunitarios, las
enfermeras, los nutriólogos, los educadores, los podólogos y los psicólogos. Únicamente con
este enfoque pudiéramos minimizar las consecuencias de la DM y sus complicaciones.
(Salcedo, 2013)
Articulo 3
Se realizó un estudio de la frecuencia de amputaciones de miembros inferiores por síndrome
del pie diabético en el área de salud Hospital regional de Sonora de la ciudad de Guaymas,
desde enero de 2012 a diciembre de 2013, para determinar la incidencia de amputaciones de
miembros inferiores mediante la caracterización de los pacientes amputados. La incidencia de
amputaciones por pie diabético se presentó en nueve pacientes, predominaron en las mujeres
mayores de 50 años, el nivel de amputación más frecuente fue el del pie vinculado al diabético
mixto en cinco pacientes (55, 5 %). El tiempo de evolución de la diabetes mellitus mayor de 15
años constituyó un importante factor de riesgo, otros que favorecieron las amputaciones
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fueron la hiperglicemia, la neuropatía periférica, la oclusión de las arterias de las piernas, el
sedentarismo, la hipertensión arterial y las amputaciones previas. La oclusión de las arterias
de las piernas constituyó un factor de riesgo importante, se manifestó en ocho pacientes (88,
8 %), de ellos siete (81, 5 %) del total de pacientes con oclusiones arteriales presentaron un
patrón oclusivo distal, los cuales sufrieron amputaciones a nivel de la pierna y el pie. (Jimenez,
Mará Antonia, 2014)
2. TEORÍA DE MARJORY GORDON

Nació en el siglo XXI, y falleció 29 de abril del 2015 fue una teórica y profesora estadounidense,
que creó una teoría de valoración de enfermería conocida como patrones funcionales de salud
de Gordon (Gordon's functional health patterns). Fue líder internacional en esta área de
conocimiento en enfermería.
Primera presidenta de la NANDA. Fue miembro de la Academia Americana de

Enfermería desde 1977. Contribuyó significativamente al desarrollo del lenguaje enfermero
estandarizado. Su obra tiene implicaciones en la investigación, educación, evaluación y
competencia, y el establecimiento de un núcleo de conocimiento enfermero basado en las
evidencias. Este lenguaje también formó la base del componente enfermero en el registro
médico electrónico.
La obra de Gordon define 11 patrones de actuación relevantes para la salud de las personas,
las familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de comportamientos, más o menos
comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su
potencial humano y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.
El sistema de valoración diseñado por Marjory Gordon en los años 70, permite una valoración
enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos,
relevantes, del paciente (físicos, psíquicos, sociales, del entorno) de una manera ordenada, lo
que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a
una valoración correcta.
Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:

- Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
- Patrón 2: Nutricional - metabólico
- Patrón 3: Eliminación
- Patrón 4: Actividad - ejercicio
- Patrón 5: Sueño - descanso
- Patrón 6: Cognitivo - perceptual
- Patrón 7: Autopercepción - auto concepto
-Patrón 8: Rol – relaciones
- Patrón 9: Sexualidad - reproducción
- Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés
- Patrón 11: Valores – creencias
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3. PROCESO ENFERMERO
El proceso de enfermería es un proceso ordenado y sistemático para obtener información e
identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar
y evaluar el cuidado de enfermería.
Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería.
El PAE (proceso atención enfermería) exige del profesional habilidades y destrezas afectiva,
cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con
otros. Así mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y el
comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar al personal de enfermería, a través
de la aplicación de este proceso, alcanzar su potencial máximo potencial de salud.
Tiene como características ser dinámico, flexible, continuo, individualizado, participativo y con
un fin determinado. Se organiza en cinco fases secuenciales, aunque en la práctica pueden darse
de manera simultánea.
Etapas del proceso atención enfermería:
 Valoración: Proceso organizado y sistemático de recolección de datos de distintos tipos y

fuentes, para analizar el estado de salud de la persona.
1. Recolección
2. Validación
3. Organización
4. Documentación
 Diagnóstico: Juicio clínico con respecto a una respuesta humana a una condición de
salud/proceso vital, o la vulnerabilidad a esa respuesta, por parte del individuo, familia,
grupo o comunidad.
1. Análisis e interpretación de datos
2. Formulación de diagnósticos
3. Diagnóstico diferencial
4. Validación del diagnóstico
5. Documentación
 Planeación: Proceso organizado y sistemático para el diseño del plan de cuidado enfocado
al tratamiento de una respuesta humana a una condición de salud/proceso vital y a la
prevención de la vulnerabilidad a esa respuesta, por parte del individuo, familia grupo o
comunidad.
1. Priorización
2. Fijar resultados esperados (taxonomía NOC)
3. Determinar intervenciones (taxonomía NIC)
4. Documentar
 Ejecución: Proceso organizado y sistemático para la implantación del plan de cuidados
previamente diseñado que responde a la respuesta humana a una condición de
salud/proceso vital, o la vulnerabilidad a esa respuesta, por parte del individuo, familia,
grupo o comunidad.
1. Instrumentación
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2. Realización
3. Registro de documentación
 Evaluación: Proceso organizado y sistemático para la medición del impacto de las
intervenciones de enfermería derivadas al tratamiento de una respuesta humana a una o
una condición de salud/proceso vital y a la prevención de la vulnerabilidad a esa
respuesta, por parte del individuo familia, grupo o comunidad.
1. Revaloración
2. Confrontación de resultados esperados vs los obtenidos
3. Documentación
4. FISIOPATOLOGÍA
Definición
El pie diabético es definido como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de
la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurológicas y diversos grados de
enfermedad vascular periférica, resultado de la disfunción neuropática sensitiva, motora y
autonómica, la macro y microangiopatía y la artropatía con la consecuente limitación en la
movilidad articular, deformidades, o pie de Charcot, con aparición de sitios de presión anormal
asociados con factores extrínsecos y visuales, inmunitarios o traumáticos, que culminarán en la
aparición de pie diabético complicado (OMS, 2014).
Etiología
De forma habitual, en el desarrollo de lesiones en pie de los pacientes diabéticos el primer
síntoma objetivable es la disminución de la sensibilidad. En las etapas iniciales la primera
afectación se produce en la sensibilidad profunda y más adelante en la sensibilidad táctil
superficial, dolorosa y térmica. La combinación de esos elementos ocasiona acortamiento en los
tendones alterando la distribución de carga que soporta el pie. A nivel osteoarticular suelen
apreciarse con cierta frecuencia la aparición de dedos en garra o en martillo, además de
engrosamiento de la piel del pie que provoca restricción en la movilidad articular. No podemos
olvidar que las arterias de mediano y gran calibre pueden afectarse por la isquemia, de forma
que se calcifican y se altera la presión arterial a nivel de las arterias tibiales.
 Factores precipitantes o desencadenantes: de forma habitual se produce un traumatismo

mecánico, ocasionando soluciones de continuidad en la piel, aparición de úlcera o necrosis
del tejido. En cualquier caso, su aparición dependerá de:
- Nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor.
- Tipo de foco aplicado, magnitud y duración del mismo.
- Capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresión externa.
Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco.
1) Extrínsecos: de tipo traumático, se dividen según la causa en mecánicos, térmicos y químicos.

El traumatismo mecánico se produce a causa de calzados mal ajustados y aparece como el factor
precipitante más importante, llegando a ocasionar hasta el 50% de nuevos casos de todos los
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tipos de úlcera. El térmico generalmente se produce al introducir el pie en agua a temperatura
excesivamente elevada; uso de mantas eléctricas o bolsas de agua caliente, dejar los pies cerca
de una fuente de calor como estufa o radiador; andar descalzo por la arena caliente; o de no
proteger los pies adecuadamente a temperaturas bajas. El traumatismo químico suele
producirse por el uso inadecuado de agentes queratolíticos, cuyo máximo exponente es el ácido
salicílico.
2) Intrínsecos: en este apartado incluimos cualquier deformidad del pie, como los ya
mencionados dedos en martillo y en garra, hallux valgus, artropatía de Charcot o cualquier
limitación en la movilidad articular. Estos agentes condicionan un aumento de la presión
plantar máxima en la zona, ocasionando la formación de callosidades, que pueden devenir como
lesiones pre-ulcerosas.
 Factores agravantes: las úlceras neuropáticas suelen sobre infectarse por microorganismos
de diversa índole, en su mayoría de naturaleza saprófita como estafilococos, estreptococos,
entre otros. También pueden hallarse, si las úlceras son lo suficientemente profundas,
organismos aerobios y anaerobios como Escherichia coli y Clostridium perfringens. Tales
microorganismos pueden llegar a invadir los tejidos profundos ocasionando cuadros como
celulitis y artritis séptica. (CLINICA, 2013)
Factores de riesgo:
• Enfermedad vascular periférica establecida.
• Neuropatía periférica.
• Deformidades en el pie.
• Presión plantar elevada.
• Callosidades.
• Historia de úlceras previas.
• Amputación previa.
• Tabaquismo.
• Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a 10 años.
• Movilidad articular disminuida.
• Mal control metabólico.
• Calzado no adecuado.
• Higiene deficiente de pies.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Alcoholismo, aislamiento social.
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Las personas que presentan uno o más factores de riesgo, deben ser controladas cada seis
meses.
Manifestaciones clínicas
• Úlceras.
• Pie artropático o artropatía de Charcot.
• Necrosis digital.
• Celulitis y linfangitis.
• Infección necrotizante de tejidos blandos.
• Osteomielitis.
El pie artropático o artropatía de Charcot se produce como consecuencia directa de micro

traumatismos sobre la estructura ósea del pie ocasionando atrofia en la zona. En la fase más
precoz nos encontramos con eritema, aumento de la temperatura cutánea y edema.
Radiológicamente se observan deformidades en la estructura ósea, como luxación tarso
metatarsiana y subluxación plantar del tarso. En la mayoría de las ocasiones pasa
desapercibido, aunque otras veces una fractura en el contexto de un pie artropático causa una
severa reacción inflamatoria local. Celulitis y linfangitis: son consecuencia de la sobreinfección
de una úlcera a nivel local o que se propague por vía linfática. La linfangitis se caracteriza por
el desarrollo de líneas eritematosas que ascienden por el dorso del pie y la pierna. La linfangitis
y la celulitis se suelen producir por infecciones producidas por Gram positivos, llegando a
causar fiebre y leucocitosis y en casos muy extremos pueden llegar a ser causa de shock séptico.
Infección necrotizante de tejidos blandos: se produce cuando la infección sobrepasa el nivel
subcutáneo e involucra espacios subfasciales, tendones y sus vainas tendinosas, tejido
muscular, etc. Suelen ser polimicrobianas y a menudo están implicados gérmenes anaerobios
Clasificación de las úlceras diabéticas

Existen diversos tipos y grados de úlcera diabética según la afectación del pie. De forma habitual
las úlceras están localizadas en la planta del pie (rara vez en el dorso). La clasificación más
usada es la Escala de Wagner.
Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas disponibles en el manejo del pie diabético son:
• Diapasón graduado de Rydel-Seifferd.
• Biotensiómetro.
• Uso del monofilamento de Semmes-Weinstein
• Ecografía Doppler.
• Sensibilidad a la temperatura.
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• Exploración de la presencia de alodina.
• Exploración de la presencia de hiperalgesia.
• Exploración de la función motora.
• Exploración de la piel.
Es muy importante la exploración de la piel, ya que eso nos va indicar la presencia de úlcera. En
pacientes diabéticos la piel permanecerá atrófica y sin vello, las uñas serán frágiles, quebradizas
y propensa a hematomas subungueales.
La piel y en general los tejidos blandos de la planta del pie poseen la propiedad del visco
elasticidad. La piel se considera viscosa, ya que tras el efecto de presión puede alterar su forma
para adaptarse a soportar mejor las cargas. La piel también se considera elástica, ya que posee
la capacidad de distenderse bajo efectos de presión, aumentando la superficie de contacto y
distribuyendo de esta forma las cargas en una mayor superficie.
Como consecuencia de la glucosación de estos tejidos la piel se endurece, pierde estas

propiedades de forma progresiva y es proclive a endurecerse y engrosar, sobre todo la capa
córnea, con la consiguiente propensión a padecer hiperqueratosis y helomas en zonas de
presión llegando a generar úlceras. Las siguientes pruebas diagnósticas son aplicables en
consulta y mayormente realizadas por enfermería: Monofilamento de Semmes-Weinstein:
consiste en un filamento de nylon unido a un mango.
Al ejercer presión sobre un punto de exploración se dobla aplicando una presión constante de
10g, con independencia de la fuerza con que lo aplique el explorador. Para realizar la
exploración se debe presionar en cuatro puntos plantares de cada pie: en falange distal y bases
de primer dedo, tercer y quinto metatarsiano. Para considerar el test positivo debemos detectar
al menos un punto insensible. Un monofilamento puede usarse hasta en de 10 pacientes sin
requerir periodo de recuperación durante 24 horas. La sensibilidad del monofilamento de
Semmes-Weinstein es de 66-91% y la especificidad oscila entre 23 y 86%. El valor predictivo
positivo de la prueba está entre el 34 a 86% y tiene un valor predictivo negativo de 94 a 95%
Índice Tobillo-Brazo: el índice Tobillo-Brazo es el resultado de dividir la Presión Arterial
Sistólica (PAS) de cada tobillo entre el valor de la Presión Arterial Sistólica más alta de
cualquiera de las arterias braquiales.
En nuestro medio la prueba suele realizarse mediante el uso de Doppler o un

esfigmomanómetro. Se considera una actuación apta tanto para pacientes sintomáticos como
asintomáticos. (Daniel Aparicio, 2015)
Interpretación de ÍNDICE TOBILLO BRAZO:

• 0,9-1,4 Normal 0,7-0,9 Enfermedad arterial obstructiva periférica leve.
• 0,5-0,7 Enfermedad arterial obstructiva periférica moderada.
• <0,5 Enfermedad arterial obstructiva periférica grave.
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• >1,4 Calcificación arterial, indica alto riesgo cardiovascular
Complicaciones del pie diabético

• Infección.
• Isquemia.
• Dolor neuropático.
Signos de infección
La observación de infección en una úlcera en pie diabético es difícil, ya que los signos “clásicos”
de infección (rubor, calor, tumor y dolor) se encuentran atenuados en la mayoría de las
ocasiones, por lo que la práctica habitual será observar la existencia de celulitis en la zona, olor
desagradable y/o exudado purulento. También es preciso observar la crepitación de bordes.
Según el grado de infección el paciente puede presentar en su analítica: leucocitosis, anemia,
aumento de la velocidad de eritro sedimentación globular, alteraciones hidroelectrolíticas y
descompensaciones metabólicas como la hiperglicemia.
Además, son frecuentes la hipertermia y la hemesis. En caso de efectuar control radiológico se

puede llegar a objetivar la existencia de gas en fascias, proveniente del metabolismo anaerobio
de agentes infecciosos y también puede descartarse la existencia de osteomielitis.
Signos de isquemia
Los signos de isquemia que vamos a encontrar son: piel brillante, lecho necrótico, dolor (incluso
en reposo y sin presión sobre ella), eritema periférico y de localización habitual en zonas acras
(dedos) o maleolares. Dolor neuropático. Se denomina neuropatía diabética a los signos y
síntomas producidos por la afectación de los nervios periféricos a consecuencia de la diabetes.
La neuropatía diabética se clasifica en diferentes síndromes según su distribución y la
afectación neurológica.
No podemos olvidar que una de las complicaciones de la diabetes es que afecta al sistema
nervioso periférico en su totalidad (somática y autónoma), en el contexto de un cuadro
denominando neuropatía diabética. En este punto debemos diferenciar dolor nociceptivo y el
dolor neuropático. El dolor nociceptivo es aquel ocasionado por un estímulo externo
desagradable, que va a implicar una respuesta motora afectiva y vegetativa. El dolor
neuropático aparecerá como consecuencia directa de una lesión o enfermedad, que afecta al
sistema somato sensorial, provocando alteraciones fisiológicas, funcionales e histológicas en
las vías de conducción nerviosa. Además, se trata de un dolor crónico, que provoca alteración
del sueño, trastornos psicológicos, pérdida de la capacidad laboral, entre otros. El dolor
neuropático que se produce en paciente diabético se denomina “neuropatía diabética”. Se
estima que hasta el 50 % de los pacientes diabéticos la padecen. (CLINICA, 2013)
Clasificación de la neuropatía diabética

Neuropatía dependiente de la longitud del nervio y la duración de la diabetes:
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• Poli neuropatía diabética.
• Poli neuropatía de fibras delgadas.
Neuropatía independiente de la longitud del nervio:
• Radiculoneuropatía toracolumbar.
• Radiculoplexoneuropatía lumbosacra.
• Neuropatía oculomotora.
• Neuropatía isquémica de los miembros inferiores.
• Neuropatías por atrapamiento (nervio mediano, cubital, perineo).
• Neuropatía hipoglucémica.
Criterios de hospitalización:
• Infecciones de alto riesgo que amenacen la integridad de la extremidad.
• Infección en el paciente con circulación precaria por el peligro de gangrena.
• Gran tumefacción y edema en los pies.
• Celulitis ascendente.
• Afectación de los espacios profundos del pie.
• Osteomielitis.
• Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratación, insuficiencia renal.
• Descompensación diabética (hiperglucemia).
• Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-5 días.
• Paciente no colaborador. O no autosuficiente.
• Imposibilidad de asistencia domiciliaria adecuada.
Tipos de tratamiento según escala Wagner
Wagner grado 0
• Lavado correcto con jabón neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo.
• Uso de cremas de urea o de lanolina.
• Utilizar piedra pómez para eliminar durezas.
• Retirada de callos por podólogos.
• Uso de prótesis de silicona, plantillas para las deformidades óseas.
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• Uña encarnada limar las uñas, no cortarlas.
• Usar de zapatos que no compriman los dedos.
• Aplicar antibióticos tópicos.
• Si existe micosis (pie de atleta) Lavado de la lesión con solución salina 0’9%, secado y aplicar
antimicóticos tópicos.
• Evitar la humedad en el pie.
Wagner grado 1
• Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.
• Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0’9 %.
• Desbridamiento de las flictenas (ampollas), si las hubiese.
• No usar antisépticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que coloreen la piel.
• Curar cada 24-48 horas.
• La piel periulceral habrá que mantenerla hidratada mediante ácidos grasos hiperoxigenados.
Wagner tipo 2
• Reposo absoluto del pie afectado.
• Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección: celulitis, exudado

purulento mal olor.
• Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9%.
• Exploración interna de la úlcera valorando la tunelización con un estilete.
• Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido necrótico. En aquellos en que
no salgan se usarán productos con enzimas proteolíticos o hidrogeles.
• Curas cada 24-48 horas.
• Tratamiento antibiótico según el antibiograma.
• Ante signos de infección estaría indicado el uso de sulfadiacina argéntica o los apósitos de
plata. En lesiones muy exudativa usaríamos apósitos absorbentes tales como los alginatos y los
hidrocoloides.
Wagner grado 3
• Desbridamiento quirúrgico en las zonas donde halla celulitis, abscesos, osteomielitis, o signos
de sepsis.
• Tratamiento con antibióticos.
16
Wagner grado 4
• Gangrena en los dedos del pie: el paciente debe ser hospitalizado para estudiar su circulación
periférica y valorar tratamiento quirúrgico por parte del servicio de Cirugía Vascular (técnicas
intervencionistas como bypass, angioplastia, amputación, entre otros).
Wagner grado 5
• Gangrena del pie: el paciente debe ser hospitalizado para amputación.
En ningún caso hay que olvidarse de:
• Control de la glucemia.
• Control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA, dislipemias,

tabaco, entre otros).
Todo ello ha sido logrado gracias a los consensos internacionales sobre pie diabéticos, que
sirven de marco de referencia al resto de países.
Tratamiento farmacológico
En el papel de la enfermería con respecto al pie diabético no hay que dejar de lado los
tratamientos farmacológicos, ya que nuestro colectivo es el encargado de administrarlos.
Dejando a un lado los tratamientos anti glucémicos propios de la diabetes, cuando un paciente
se queje de dolor será preciso suministrarle un analgésico adecuado para cada situación. Según
la escala de Wagner y el grado de infección de la úlcera elegiremos los siguientes fármacos.
• Lesiones Wagner I y II: antibioterapia + analgésicos.
Antibióticos a emplear:
• Levofloxacino 500 mg c/12-24 h.
• Moxifloxacino 400 mg cada 24 h.
• Clindamicina 150-450 mg/6 h.
• Lesiones Wagner III o superiores:
Antibioterapia Intravenosa:
• Piperacilina/tazobactam 4/0,5 gr c/6- 8h.
• Ceftriaxona 1 g IV c/24 h más metronidazol 500 mg IV c/6–8 h / o vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
• Ertapenem 1 g IV q 24 h + vancomicina 1 g IV c/ 12 h.
Pacientes MUY GRAVES:
• Imipenem 1g c/6-12h I.V.
• Meropenem 1-2 g I.V cada 8h).
17
• Piperacilina-tazobactam 4/0,5 ugr c/6- 8h I.V + linezolid 600 mg I.V c/12 h.
• Tigeciclina I.V (100 mg I.V primera dosis,
Seguida de 50 mg I.V c/12h). + Fluoroquinolona I.V como Ciprofloxacino 200-400 mg c/12h,

1200 mg máximo al día.
• Levofloxacino (250-500 mg I.V c/12- 24h) o amikacina I.V (15 mg/kg/d).
Autocuidados del pie diabético:

Los pacientes que padezcan de pie diabético pueden realizar una serie de cuidados ellos
mismos para minimizar las complicaciones. Existen múltiples documentos, en diferentes
formatos, que incluyen el siguiente decálogo:
• Inspeccionar a diario el pie, planta y talón (con espejo) para detectar lesiones.
• Examinar los zapatos antes de ponértelos.
• Cambiar los calcetines y zapatos diariamente.
• No caminar nunca descalzo.
• No utilizar agua o almohadillas eléctricas para calentar los pies.
• Dejar que un podólogo te quite los callos.
• Cortar las uñas de forma recta y limar suavemente los bordes y aristas.
• Lavar los pies con agua y jabón y secarlos muy bien entre los dedos.
• No usar agua demasiado caliente para ducharte.
• Aplicar crema hidratante en los pies después del baño.
Papel integrador de la enfermería en el manejo del pie diabético

En la actualidad el papel que desarrolla la enfermería en el mundo sanitario es el de asistencia,
docencia, investigación y gestión. Entendiendo la asistencia, como la labor que desempeña en
los centros hospitalarios (curas, tratamientos, y demás), la docencia como la labor educacional,
investigación los estudios realizados por enfermería y como gestión, la gestión de recursos.
Dentro del papel asistencial de la enfermería lo primero que tenemos que tener en cuenta a la
hora de abordar un paciente con pie diabético es el de controlar su diabetes. Así pues,
realizaremos análisis a estos pacientes para medir su nivel de glucemia. Una vez obtenidos los
resultados nos fijaremos en gran medida en la hemoglobina glicosilada, que no solo nos dice los
niveles medios de glucemia de los 3 últimos meses, sino que también se considera un buen
predictor de la ratio de curación de una úlcera de pie diabético, al haberse comprobado que las
personas con una hemoglobina glicosilada más alta (HbA1c) tardan más en curar sus heridas.
Como mencionamos en la introducción de este proyecto, durante los últimos años se han creado
diversas Unidades de pie diabético en el ámbito hospitalario, con su propio funcionamiento.
Una vez reciben un paciente por una úlcera diabética, habitualmente remitidos desde una
18
consulta de atención primaria, de diabetes o, raramente, desde el servicio de urgencias del
hospital, la primera evaluación corre a cargo de un médico especialista endocrino para llevar a
cabo una valoración tanto de lesión como del paciente. (Daniel Aparicio, 2015).
19
5. HISTORIA NATURAL DE LA ENFEREDAD
PERIODO PREPATOGÉNICO PERIODO PATOGÉNICO
INTERACCIÓN MULTIFACTORIAL RESPONSABLE DE LA Amputación
SALUD-ENFERMEDAD
Lecho necrótico,
isquemia
AGENTE Biológico
DM-II Piel brillante, dolor, eritema
periférico, compromiso vascular.
Alteraciones hidroelectrolíticas y
TRIADA descompensaciones metabólicas,
ECÓLOGICA Masculino, 33años
HUESPED Comerciante, soltero, Olor desagradable y/o exudado purulento,
Secundaria terminada HORIZONTE Infección, dolor neuropático, hipertermia, hemesis
CLÍNICO
Perdida de las propiedades de la piel,
tumefacción, ulcera expuesta
Crepitación de bordes, rubor, calor,

tumor y dolor
Zumpango, Edo de México RECUPERACIÓN
AMBIENTE Clima cálido, zoonosis Úlcera neuropática en pie izquierdo
Positiva, mala higiene
19
PROMOCIÓN DE LA SALUD PROTECCIÓN DIAGNÓSTICO TEMPRANO LIMITACIÓN DE LA REHABILITACIÓN
ESPECIFICA Y TRATAMIENTO INCAPACIDAD
 Educación dietética y OPORTUNO  Recuperación
alimentaria.  Zapatos adecuados  Tratar en lo mayor posible la biológica de
 Educación para el cuidado (uso de plantillas  Atención médica oportuna evitación de secuelas funcionamiento
de los pies termo moldeables)  Tratamiento ambulatorio  Analgesia y antibiótico terapia
 Dar una orientación sobre  Suprimir el tabaco  Exploración neurológica:  Pletismógrafo y estudio de  Terapia
signos y síntomas de alerta  Evaluar perfil sensitiva, vibratoria presión de ortejo con foto psicológica
 Dar pláticas sobre hábitos de lipídico (posible  Exploración Física pletismógrafo
higiene personal uso de estatinas)  Exámenes radiológicos  Utilización de recursos
 Fomentar el ejercicio físico  Antiagregantes  Evaluación de los pulsos médicos para evitar que siga  Adaptación
 Control de la glicemia plaquetarios arteriales a todos los degenerando física
 Controlar la HTA  Lubricar piel niveles, temperatura de las  Angiografía
 controlar las dislipidemias  Educación del extremidades,  Hospitalización  Educación a la
 Identificar al paciente y pie paciente  Llene capilar, soplos  Aseo quirúrgico familia sobre
en riesgo  Controlar el femorales  Desbridamiento cuidados
 Estimular el autocontrol mecanismo que la  Estudio con Doppler  Revascularización quirúrgica, específicos
 Atención podológica gatilla  Analgesia puentes fe moro-poplíteos
adecuada y periódica  Estudio podo  Curaciones avanzadas  Amputación  Consultas
gráfico.  Apósitos interactivos médicas de
revisión
periódica
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN TERCER NIVEL DE

ATENCIÓN
TOMADO DE: LEAVELL Y CLRAK, 1965
21
VI. ESQUEMA METODOLÓGICO
1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Martínez Ortega Alexander Edad: 33 años
ID: 28873 Escolaridad: Secundaria terminada
Cama: 08 Religión: católica
Género: Masculino Estado Civil: Soltero
Ocupación: Comerciante de verduras Fecha de ingreso al hospital: 28-02-17
Lugar de origen: Zumpango Estado de Servicio: Admisión continúa

México
Fecha de primera valoración: 05-03-17
Domicilio actual: Centauro del Norte
Fecha de segunda valoración: 13-03-17
Zumpango Estado de México
Fecha de nacimiento: 03-02-1984
Alergias: No refiere
Signos Vitales
Tensión arterial: 145/93 Temperatura: 36. 4º
Frecuencia cardiaca: 91x’ Saturación de oxigeno: 93
Frecuencia respiratoria: 23x’
Antecedentes personales:
Grupo sanguíneo 0 (+), esquema de vacunación incompleto, alcoholismo de los 13 a os 24 años,
Diabetes mellitus tipo 2 desde a los 24 años, UPP en tendón de Aquiles a los 32 años.
Actualmente Hipertensión y complicaciones de diabetes.
Antecedentes heredofamiliares:
Padre alcohólico, tío paterno con Diabetes Mellitus, madre hipertensa.
Sonometría:
Peso: 70 kg
Talla: 166 cm
IMC: 25.7
19
VALORACIÓN POR DOMINIOS DE MARJORY GORDO
1ra VALORACIÓN 05-03-17

Tiene conocimiento de las actividades para mantener su salud, sin embargo, no las lleva a cabo,
habita en una casa de sus padres, cuenta con solo algunos de los servicios básicos: luz y drenaje,
no cuenta con agua potable, ni pavimentación, zoonosis presente ya que refiere mantener
convivencia con un burro y dos gatos, malos hábitos higiénicos: aseo personal cada tercer día
ya que no cuenta con servicio de agua potable, lavado de dientes una vez al día, no mantienen
un régimen de somatización del hogar, ni de la preparación de alimentos, piel y mucosas orales
con presencia de deshidratación y palidez.
- Patrón 2: Nutricional – metabólico

La paciente presenta un Peso: 70 kg, talla: 166 cm, IMC: 25.7, refiere tener apetito normal, no
presenta disfagia, intolerancia a los alimentos o dolor gastrointestinal, se mantiene con una
comida diaria debido a la presencia de nauseas postprandiales, su dieta es exclusiva para
diabético, blanda con poca cantidad de azucares y sales, lo cual le desespera ya que estaba
acostumbrado a mantenerlos en grandes cantidades, su comida favorita es el pozole, refiere
consumir dos litros de agua diarios, El cabello es corto y negro con cuero cabelludo firme sin
presencia de alopecia o descamación. Las uñas están cortas sin datos de onicomicosis ni
lesiones en lechos ungueales, abdomen blando y depresible, piel deshidratada al igual que las
mucosas orales, encías enrojecidas, lengua limpia, piezas dentales incompletas debido a la mala
higiene, no presenta extremidades superiores sin presencia de lesión, edema en miembros
inferiores, se observa herida en región plantar izquierda, se mantiene con una solución
fisiológica al 0.9% de mil centímetros cúbicos para 24hrs. Presenta glicemia capilar de
145mg/dL.
Peristaltismo presente, adecuado patrón de eliminación gastrointestinal, evacuaciones solidas
formadas en buena cantidad y olor característico, 1 vez al día, no refiere datos de estreñimiento
o diarrea, uresis espontanea presente de color amarillo claro, micciones de 3 a 4 veces diarias,
no refiere disuria, hematuria o anuria, no emplea uso de auxiliares para la eliminación,
adecuada función respiratoria, sin presencia de secreción.

No realiza actividad física, debido a la lesión que presenta en la región plantar del pie izquierdo
la cual mantiene con vendaje no compresivo, realiza las actividades de la vida diaria de manera
independiente, sin embargo claudica al trasladarse de un lugar a otro por el problema antes
mencionado, no existe interés para realizar actividad física, no refiere fatiga, FC: 91x’, tórax con
buena amplexión y amplexación , campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de ruidos
adventicios FR: 23X’, saturando al 93%, ruidos cardiacos con adecuada intensidad y ritmo,
23
llenado capilar de dos segundos. Cuenta con una herida que abarca la región plantar media y
superior es de tipo abrasiva, con cortes irregulares, con salida de secreción purulenta y serosa,
con presencia de tejido fibrinoso y de esfacelo, se mantiene con curaciones de irrigación cada
24hrs. Se mantiene con una escala de Wargner de 3.
- Patrón 5: Sueño – descanso

Refiere tener dificultad para conciliar el sueño, duerme de 5 a 6 horas, durante este tiempo no
tiene problemas aparentes, no emplea fármacos auxiliares. Manifiesta dolor tipo punzante en
la parte media de la región plantar, con EVA 9/10 que irradia hasta la rodilla, la curación que se
le hace agrava más el dolor, por lo contrario, el analgésico prescrito lo calma, todo lo anterior
se manifiesta con diaforesis, taquipnea, verbalización y palidez por parte del cliente. En cuanto
a la opinión del paciente con respecto al confort físico lo menciona adecuado en cuanto a
ventilación iluminación, sin embargo, se siente incómodo por la falta privacidad, se considera
una persona antisocial.

Pupilas isocóricas, 2mm izquierda/2mm derecha, normo reflexivas. No presenta ninguna
alteración sensorial (visual, auditiva, cenestésica, gustativa, táctil, olfatoria). Presenta un
Glasgow de 15, consiente en tiempo, lugar y persona, estado de alerta, conducta demandante,
habla clara, concisa y coherente, activo, cooperador, expresión de lenguaje en cantidad,
modulación, tono y velocidad adecuada. Presencia de memoria inmediata y remota

Es ajustado a la realidad en cuanto a la percepción de su imagen corporal, sin embargo muestra
actitudes de rechazo frente a su cuerpo, se muestra un poco indiferente con respecto a la
influencia de la enfermedad en su competencia personal, manifiesta sentimientos de
impotencia tristeza e inutilidad, refiere desesperarse por que el estado en el que se encuentra
no le permite trabajar, no manifiesta ideas de suicidio, se comporta ansioso con respecto al
afrontamiento de los sentimientos antes mencionados, no se perciben exigencias o presiones,
la reactividad emocional es adecuada al contexto con expresión afectiva, en cuanto a su aspecto
general se muestra un poco sucio.
- Patrón 8: Rol - relaciones

Vive actualmente en Zumpango estado de México con su hermana y madre, es dependiente
parcial de ellos económica y físicamente, su familia está conformada por seis personas, cuatro
hombres y dos mujeres, es el tercero de cuatro hijos, lleva una buena relación con madre y
hermana menor, quienes son las personas más significativas, no tiene relación con los
hermanos mayores, tampoco con el padre, la familia muestra preocupación y apoyo a la
enfermedad del cliente, no participa en actividades sociales o culturales.
24
Se considera heterosexual, no tiene problemas sexuales relacionados con la enfermedad actual,
refiere no mantener conductas sexuales de riesgo, con inicio de vida sexual a los 20 años, NPS:
1, no tiene hijos. No se ha realizado autoexamen testicular, no refiere molestias ni problemas
de próstata, sin embargo, no presenta secreciones, hemorragias o lesiones en el pene, no recibe
atención médica de su unidad. Existe congruencia entre edad cronológica y sexo, cuenta con
enfermedades crónicas ya mencionadas, no existe alteración del crecimiento físico, tiene
dificultades para realizar actividades motoras, pero no las propias de su edad.

Estado de tensión y ansiedad generalizado, ideas y pensamientos en torno al miedo de no
encontrar una pareja que se quiera casar con él, por el estado de salud en que se encuentra.
Refiere sentimientos asociados a la desesperanza y frustración, sus sistemas de apoyo son su
familia y amigos, manifestó haber sido alcohólico, sin embargo, actualmente no tiene
toxicomanías, no manifiesta estrés neuro comportamental, pero si principios de dolor
neuropático.

Se considera católico no practicante, teniendo valores propios de núcleo familiar, no pertenece
a alguna cultura, no realiza prácticas religiosas, la madre es quien inculca la religión dentro de
su familia. Durante su estancia en el hospital la religión no ha interferido en su tratamiento.
BIOQUÍMICA
TP: 16.70 seg. Triglicéridos: 303 Plaquetas: 627
TPT: 11.40 Ácido úrico: 6.69 Hemoglobina: 9.6 g/dL
TTP: 30 seg Linfocitos: 36.3% Grupo sanguíneo: O
Fibrinógeno: ++++ Hemoglobina CM: 26.8 pg Factor RH: Positivo
Glucosa: 133 mg/dl Hematocrito: 28.3% Cloro:102.70 mmol/L
Urea: 34.20 mg/dl Neutrófilos: 55.9% Sodio: 139.80 mmol/L
Creatinina: 0.86 mg/dL Eritrocitos: 3.58 x 10 e6/ul Potasio:4.08 mmol/L
Colesterol: 278 Leucocitos: 8.84 x10e3/ul
MEDICAMENTOS
Nombre Dosis Vía Horario

Enalapril 10mg Oral c/12hrs
Metformina 500mg Oral c/24hrs
Cefuroxima 750mg Intravenosa c/8hrs
Omeprazol 40mg Intravenosa c/24hrs
Clonixinato de lisina 100mg Intravenosa c/8hrs
25
Cloruro de sodio al 09% de 1000cc para 24hrs
Habitus exterior
Paciente masculino, que se encuentra en posición semi fowler sobre la cama de un cubículo de
esta dependencia de salud, normo cefálico, cabello negro, corto y lacio, ojos cafés oscuro,
pestañas largas, cara ovalada, se visualizan facies de dolor, temor y ansiedad, orejas simétricas,
nariz pequeña, labios delgados, piezas dentales incompletas, mucosas orales deshidratadas,
cuello corto, simétrico, sin presencia de adenomegalias, tórax expandible a la respiración,
extremidades superiores con adecuada flexión y extensión, catéter venoso instalado en vena
metacarpiana derecha, adecuado tono y coloración de piel y tegumentos, sin presencia de
tatuaje perforaciones aparentes, edad de acuerdo a la cronológica, sexo de acuerdo a la
apariencia, constitución media, conformación simétrica, arreglo personal desalineado, se
observa falta de higiene, extremidades inferiores simétricas con movimientos lentos y
dolorosos, se observa vendaje en miembro pélvico izquierdo que inicia en región plantar y
termina en rodilla, consciente, movimientos voluntarios, rítmicos y coordinados, sin presencia
de olores desagradables, viste una bata azul que cubre la mayor parte del dorso del cuerpo, la
cama se encuentra en su más bajo nivel con barandales arriba, se muestra poco sociable su
madre lo acompaña en todo momento.
26
2da VALORACIÓN 13-03-17

Tiene conocimiento de las actividades para mantener su salud, y las lleva a cabo, cuenta con los
servicios básicos, zoonosis presente, durante la hospitalización el aseo personal se mantiene a
una vez por día, lavado de dientes dos a tres veces por día, piel con ligera palidez, mucosas semi
hidratadas.
- Patrón 2: Nutricional – metabólico

La paciente presenta un Peso: 70 kg, talla: 166 cm, IMC: 25.7, refiere tener apetito normal, no
presenta disfagia, intolerancia a los alimentos o dolor gastrointestinal, se mantiene con tres
comidas al día, su dieta es normal, con poca cantidad de azucares y sales. El cabello es corto y
negro con cuero cabelludo firme sin presencia de alopecia o descamación. Las uñas están cortas
sin datos de onicomicosis ni lesiones en lechos ungueales, abdomen blando y depresible, piel y
mucosas semi hidratadas, boca y lengua limpias, piezas dentales incompletas, con disminución
de inflamación de las encías, no presenta edema en extremidades superiores, se observa herida
en región plantar izquierda, se mantiene con una solución fisiológica al 0.9% de mil centímetros
cúbicos para 24hrs. Presenta glicemia capilar de 136mg/dL.
Peristaltismo presente, adecuado patrón de eliminación gastrointestinal, y olor característico,
1 vez al día, no refiere datos de estreñimiento o diarrea, uresis espontanea presente de color
amarillo claro, micciones de 3 a 4 veces diarias, no refiere disuria, hematuria o anuria.

No realiza actividad física, por la lesión del pie izquierdo la cual mantiene con vendaje no
compresivo, realiza las actividades de la vida diaria de manera independiente, aún se mantiene
con ligera claudicación al caminar FC: 86x’, tórax expandible a la respiración, campos
pulmonares sin presencia de ruidos adventicios FR: 19X’, saturando al 98%, ruidos cardiacos
con adecuada intensidad y ritmo, llenado capilar de dos segundos. Se mantiene con una herida
que abarca la región plantar media y superior es de tipo abrasiva, en proceso de cierre, con
salida de secreción serosa, con presencia de tejido fibrinoso y de granulación, se mantiene con
curaciones cada cinco días por abordaje ambulatorio mediante clínica de heridas. Con Wargner
de 3 tendones y tejido muscular expuestos.
- Patrón 5: Sueño – descanso

Duerme de 6 a 8 horas, durante este tiempo no tiene problemas aparentes, no emplea fármacos
auxiliares. Manifiesta dolor tipo punzante en la parte media de la región plantar, con EVA 6/10
la curación que se le hace agrava el dolor, sin embargo, es tolerable. Con respecto al confort
físico lo menciona adecuado en cuanto a ventilación iluminación, sin embargo, siente incómodo
por la falta privacidad, se considera una persona antisocial.
27
Pupilas isocóricas, normo reflexivas. Sin presencia de alteración sensorial. Presenta un Glasgow
de 15, consiente en tiempo, lugar y persona, estado de alerta, coherente, activo, cooperador,
expresión de lenguaje en cantidad, tono y velocidad adecuada. Presencia de memoria inmediata
y remota

Sigue mostrando actitudes de rechazo frente a su cuerpo, sigue manifestando sentimientos de
impotencia y tristeza, aún refiere desesperarse por que el estado en el que se encuentra no
permite trabajar, en cuanto a su aspecto general se muestra un poco más limpio.
- Patrón 8: Rol - relaciones

Vive Zumpango estado de México con su hermana y su mamá, es dependiente parcial de ellos,
es el tercero de cuatro hijos, lleva una buena relación con madre y hermana menor, no participa
en actividades sociales o culturales.

Se considera heterosexual, no mantiene conductas sexuales de riesgo, inicio de vida sexual a los
20 años, NPS: 1, no tiene hijos. No se ha realizado autoexamen testicular, hay congruencia entre
edad cronológica y sexo.

Estado de tensión y ansiedad, menciona ya querer salir de la unidad hospitalaria, ideas y
pensamientos en torno al miedo de no encontrar una pareja que se quiera casar con él, por el
estado de salud en que se encuentra, actualmente no tiene toxicomanías.

Se considera católico no practicante, no pertenece a alguna cultura, no realiza prácticas
religiosas.
28
BIOQUÍMICA
TP: 13.03 seg. Triglicéridos: 303 Plaquetas: 136
TPT: 11.46 Ácido úrico: 6.69 Hemoglobina: 12.8g/dL
TTP: 30 seg Linfocitos: 36.3% Grupo sanguíneo: O
Fibrinógeno: 201 Hemoglobina CM: 28.9 pg Factor RH: Positivo
Glucosa: 132 mg/dl Hematocrito: 38.1%
Urea: 32.15 mg/dl Neutrófilos: 58%
Creatinina: 0.82 mg/dL Eritrocitos: 4.64x 10 e6/ul
Colesterol: 231 Leucocitos: 8.92 x10e3/ul
CULTIVO DE HERIDAS Bacilos Gram Negativo (Escherichia

Coli)
ANTIBIOGRAMA  Piperacilina
 Ertapenem
 Meropenem
 Amikacina
 Gentamicina
 Tigeciclina
 Nitrofurantoina
DOPPLER ARTERIAL Negativo a compromiso vascular
MEDICAMENTOS
Nombre Dosis Vía Horario
Enalapril 10mg Oral c/12hrs
Metformina 500mg Oral c/24hrs
Ertapenem 05gr Intravenosa c/24hrs
Omeprazol 40mg Intravenosa c/24hrs
Clonixinato de lisina 50mg Intravenosa c/8hrs
Cloruro de sodio al 09% de 1000cc para 24hrs
29
Habitus exterior
Paciente masculino, que se encuentra en posición semi fowler sobre la cama de un cubículo de
este hospital, normo cefálico, cabello negro, corto y lacio, ojos cafés oscuro, cara ovalada, no se
visualizan facies de dolor, orejas simétricas, nariz pequeña, labios delgados, piezas dentales
incompletas, mucosas orales semi hidratadas, cuello corto, simétrico, sin presencia de
adenomegalias, tórax expandible a la respiración, extremidades superiores con adecuada
flexión y extensión, catéter venoso instalado en miembro torácico derecho, adecuado tono y
coloración de piel, sin presencia de tatuaje o perforaciones aparentes, edad de acuerdo a la
cronológica, sexo de acuerdo a la apariencia, constitución media, conformación simétrica,
arreglo personal desalineado, se observa limpio, extremidades inferiores simétricas con
movimientos lentos y presencia de dolor a la flexión y extensión , se observa vendaje en
miembro pélvico izquierdo que inicia en región plantar y termina en tobillo del mismo,
consciente, movimientos voluntarios, rítmicos y coordinados, sin presencia de olores
desagradables, viste una bata azul que cubre la mayor parte del dorso del cuerpo, la cama se
encuentra en su más bajo nivel con barandales arriba, su madre se encuentra acompañándolo.
30
2. GENOGRAMA
31
3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS
Datos objetivos Datos subjetivos Diagnóstico de Factores Características definitorias Dominios y clases
Enfermería relacionados
-Dolor en -Verbalización de Perfusión tisular Diabetes Mellitus Retraso en la curación de Dominio 4:m Actividad/Reposo
extremidad dolor periférica ineficaz las heridas periféricas, Clase 4: Respuestas
-Tejido fibrinoso -Dificultad de edema, dolor en la cardiovasculares/Pulmonares
-Tejido esfacelo traslación extremidad, claudicación,
-Wargner de 3 alteración en las
-Claudicación características de la piel.
-Herida Abrasiva -Dificultad de Deterioro de la Factores mecánicos Alteración de la integridad Dominio 11:
-Secreción traslación integridad cutánea cutánea Seguridad/Protección
purulenta y serosa -Cambios en el Clase 2: Lesión física
-Tejido fibrinoso y patrón del sueño
de esfacelo -Fala de apetito
-Wargner de -Nauseas Deterioro de la Procedimiento Daño tisular, destrucción Dominio 11:
-Tendón expuesto -Dificultad de integridad tisular quirúrgico tisular Seguridad/Protección
-Musculo expuesto traslación Clase 2: Lesión física
-Cambios en el
patrón del sueño
Riesgo de lesión Disfunción Dominio 11:

-Wargner de 3 bioquímica Seguridad/Protección
- TP: 16.70 seg. Clase 2: Lesión física
- Hemoglobina:
9.6 g/dL
32
- Hematocrito:
28.3%
Herida Abrasiva -Nauseas Riesgo de infección alteración en la Dominio 11:
-Secreción -Cambio en el integridad cutánea Seguridad/Protección
purulenta y serosa patrón del sueño Clase 1: Infección
-Tejido fibrinoso y
de esfacelo
-EVA 9/10 Verbalización: Dolor agudo Lesión por agentes conducta expresiva, Dominio 12: Confort
-Diaforesis -Irradiación a la físicos diaforesis, auto informe la Clase 1: Confort físico
-Taquipnea rodilla (procedimiento intensidad con escalas
-Palidez -La curación agrava quirúrgico) estandarizadas del dolor
el dolor
-Claudicación Deterioro de la Dolor Cambios en la marcha, Dominio 4: Actividad/Reposo
-Dolor -Movimientos movilidad física inestabilidad postural, Clase 2: Actividad/Ejercicio
-Cambios en el lentos y dolorosos enlentecimiento del
patrón del sueño movimiento
Sentimientos: Trastorno de la Alteración de la Alteración de la visión del Dominio 6:

-Impotencia imagen corporal autopercepción propio cuerpo, autopercepción/Autoconcepto
-Tristeza sentimientos negativos Clase 3: Imagen corporal
-Inutilidad sobre el cuerpo, temor a la
reacción de los otros
-Tensión -Verbalización Disconfort Insuficiente Ansiedad, alteraciones en el Dominio 12: Confort
-Ansiedad -Incomodidad privacidad patrón del sueño, sensación Clase 1: Confort físico
-Falta de privacidad de incomodidad
-No sigue el - No lleva a cabo Gestión ineficaz de Complejidad del No emprende acciones para Domino 1: promoción de la salud
régimen medidas para la propia salud régimen terapéutico reducir los factores de Clase 2: gestión de la salud
terapéutico mejorar la salud riesgo, expresa tener
33
dificultades con los
tratamientos prescritos.
Refiere: Trastorno del Falta del control del Expresa tener dificultad Dominio 4: Actividad/Reposo
-Dificultad para patrón del sueño sueño para conciliar el sueño, Clase 1: Sueño/Reposo
conciliar el sueño cambio del patrón normal
-5-6 horas de sueño del sueño.
A continuación, se desarrollan los cinco diagnósticos más relevantes, que son más perjudiciales para la salud del paciente, dada la
interrelación que tienen todos los patrones alterados, al dar resolución a estos, también se pretende actuar directamente en los demás
patrones alterados.
34
4. MODELO AREA
Modelo de diagnósticos de enfermería
Modelo AREA
1.- Perfusión tisular 2.- Deterioro de la integridad

periférica ineficaz cutánea
3.- Deterioro de la integridad

tisular 4.- Riesgo de infección
1.-2, 3,4, 6
6.- Dolor agudo
5.-Riesgo de lesión 2.-4, 5
3.-4, 5
4.-1, 2, 3
5.-2, 3, 6
6.-1, 4, 5
35
5. PLAN DE INTERVENCIONES DE EFERMERÍA
Plan de cuidados
Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Diabetes mellitus M/P Retraso en la curación de las heridas periféricas, edema, dolor en la
extremidad, claudicación, alteración en las características de la piel
Dominio 4:m Actividad/Reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/Pulmonares
Objetivo: Restaurar el flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos para mantener la función
Dx de Enfermería (NANDA) Resultados (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación DIANA
Perfusión tisular periférica  040746 rotura de la Grave Mantener en:
ineficaz piel (1) 11
0407Perfusión tisular Aumentar a:
Factores relacionados periférica  040713 dolor Sustancial 14
(causas): localizado en (2)
Diabetes mellitus extremidad
Dominio 2: Salud Moderado
Características fisiológica (3)
definitorias (signos y  040748 rubor
síntomas: Clase E: Cardiopulmonar Leve
-Retraso en la curación de (4)
las heridas periféricas,  040712 edema
-Edema periférico Ninguno
-Dolor en la extremidad (5)
-Claudicación  040747 debilidad
-Alteración en las muscular
características de la piel
36
Intervención NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
 Realizar una valoración exhaustiva de la
Campo 2: Fisiológico circulación periférica comprobar: Cuando se disminuye el flujo sanguíneo a una región
complejo -Pulsos periféricos particular, se reduce el suministro nutricional de las
-Edema, llenado capilar células en esta región, que puede provocar problemas,
Clase N: Control de la -Color si continúa durante un período prolongado. La
perfusión tisular -Temperatura. alteración de la perfusión también causa una reducción
 Realizar los cuidados de la herida: en el suministro de oxígeno a la región afectada.
-Desbridamiento La circulación de la sangre en las extremidades
4062 cuidados -Antibiótico terapia. inferiores disminuye con la edad, reduciéndose aún
circulatorios:  Aplicar apósitos adecuados al tamaño y tipo de más por efecto de la diabetes. Dado que también se
insuficiencia arterial herida. pierde sensibilidad (por la neuropatía diabética), existe
 Aplicar modalidades de terapia compresiva una mayor propensión a las infecciones en los pies de
4066 cuidados (vendajes) las personas con diabetes.
circulatorios:  Elevar la extremidad afectada 20° por encima del
insuficiencia venosa nivel del corazón La importancia del cuidado de los pies radica en el
 Realizar cambios posturales como mínimo cada esfuerzo que tienen que hacer a diario sosteniendo la
1660 cuidado de los 2 hrs. totalidad del peso corporal y permitiendo la movilidad
pies  Animar al paciente a realizar ejercicios pasivos y del cuerpo. Su cuidado es de gran valor para evitar
activos de rango de movimiento de la complicaciones. Se trataría, fundamentalmente de tener
extremidad afectada mientras esté encamado. los pies siempre en buen estado, limpios, cuidar al
 Administrar antiagregantes plaquetarios o máximo de no hacerse heridas, rozaduras o irritaciones,
anticoagulantes que los pies no estén muy secos y prevenir
 Proteger la extremidad de factores que agraven deformaciones, todo ello encaminado a prevenir
la lesión. infecciones
 Controlar el estado hídrico: entradas y salidas
37
Plan de cuidados
Deterioro de la integridad cutánea R/C Factores mecánicos M/P Alteración de la integridad cutánea
Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física
Objetivo: Optimizar la regeneración de células y tejidos de una herida abierta

Dx de Enfermería Resultados (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación
(NANDA) DIANA
Deterioro de la integridad  110202Supuración Extenso Mantener en:
cutánea purulenta (1) 14
1102 curación de la Aumentar a:
Factores relacionados herida por primera  110208Eritema Sustancial 18
(causas): intención cutáneo (2)
Factores mecánicos circundante
Moderado
Características Dominio 2: Salud  110209Edema (3)
definitorias (signos y fisiológica perilesional
síntomas: Escaso
Clase L: Integridad tisular  110210Aumento (4)
Alteración de la integridad de la temperatura
cutánea cutánea Ninguno
(5)
 110211Olor de la
herida
38
 Monitorizar las características de la herida:
Campo 2: Fisiológico -Drenaje Las heridas sucias o infectadas, suelen requerir
complejo -Color tratamiento y controles especiales para prevenir las
-Tamaño infecciones.
-Olor Las propiedades con las que cuentan los apósitos son:
Clase L: Control de la  Medir el lecho de la herida mantener la humedad para favorecer la regeneración
piel/heridas  Limpiar con solución salina y agentes antisépticos de células, hidratar el tejido, mantener la flexibilidad y
cada 24hrs la protección de la zona lastimada, evitar el paso de
 Colocar un vendaje apropiado de acuerdo al tipo de líquidos y bacterias a la herida y tener una adherencia
herida especial, que no produce daño a los tejidos nuevos al ser
3660 cuidados de las  Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y removido.
heridas drenaje Es importante en el cuidado de las heridas diagnosticar
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el y tratar la causa subyacente de la lesión. Este paso es
1660 cuidados de los cambio de vendaje fundamental para conseguir la cicatrización y obtener
pies  Comparar y registrar cualquier cambio producido en los mejores resultados con la utilización de apósitos
la herida modernos de cura en ambiente húmedo.
5603 enseñanza:  Fomentar la ingesta de líquidos Dado que la curación de una herida depende del estado
cuidados de los pies  Ayudar al paciente y familiar a obtener el material general de salud del paciente, la valoración integral del
 Enseñar al paciente y familiar a almacenar y desechar mismo es esencial para la planificación y evaluación del
los apósitos y material de curación tratamiento de la lesión.
 Enseñar al paciente y familiar los procedimientos de
cuidado de la herida
 Enseñar al paciente y familiar los signos y síntomas
de infección
 Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de
la herida
39
Plan de cuidados
Deterioro de la integridad tisular R/C Procedimiento quirúrgico M/P Daño tisular, destrucción tisular
Objetivo: Restaurar la estructura y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas
(NANDA) DIANA
Deterioro de la integridad  110101 sensibilidad Gravemente Mantener en:
tisular Dominio 2: Salud fisiológica comprometido 8
 110104 hidratación (1) Aumentar a:
Factores relacionados Clase L: Integridad tisular 12
(causas): Sustancialmente
Factores mecánicos 1101Integridad tisular: piel  110113 integridad comprometido
y membranas mucosas de la piel (2)
Características
definitorias (signos y  110108Textura Moderadamente
síntomas: comprometido
(3)
Daño tisular, destrucción
tisular Levemente
comprometido
(4)
No comprometido
(5)
40
 Proporcionar soporte a la zona edematosa
Campo 2: Fisiológico  Aplicación de antibiótico terapia La piel protege de agentes externos, del calor y el frío,
complejo  Registrar el grado a de afectación de la piel del aire y los elementos, de las bacterias, es
 Servicios de interconsulta terapeuta en heridas impermeable, se repara y lubrica a sí misma, incluso
 Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera elimina algunos residuos del cuerpo.
Clase L: Control de la  Recomendar al paciente la higiene consecutiva El riesgo de infección del sitio de la herida está
piel/heridas  Utilizar jabón antibacteriano para la limpieza de la directamente relacionado con la cantidad de bacterias
piel contaminantes: a mayor cantidad de bacterias, mayor
 Proporcionar higiene en todo momento es el riesgo de infección; también depende de la
3584 cuidados de la  Enseñar al paciente los métodos para proteger la agresividad del germen y del estado de las defensas del
piel zona lesionada paciente.
 Proporcionar apoyo emocional, comprensión y La causa principal de las infecciones del sitio de la
3590 vigilancia de la consideración al paciente y familia herida es la flora endógena de la piel, que es el principal
piel  Mantener el control adecuado del dolor: ministración contaminante de esta, también puede participar la flora
de analgésicos exógena presente en el ambiente.
6550 protección  Monitorizar el color, la temperatura, y la turgencia de
contra las infecciones la piel en la zona afectada
 Monitorizar la presencia de signos de infección
3660Cuidados de las  Mantener una alimentación adecuada
heridas  Vigilar el estado hídrico
41
Plan de cuidados
Dolor agudo R/C Lesión por agentes físicos (procedimiento quirúrgico) M/P conducta expresiva, diaforesis, auto informe la
intensidad con escalas estandarizadas del dolor
Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico
Objetivo: Disminuir la intensidad del dolor referido o manifestado
(NANDA) DIANA
Dolor agudo  210201 dolor percibido Grave Mantener en:
Dominio 5: (1) 14
Factores relacionados Salud percibida  210204Duacion de los Aumentar a:
(causas): episodios de dolor Sustancial 19
Lesión por agentes físicos Clase V: Sintomatología (2)
(procedimiento  210217Gemidos y
quirúrgico) 2102 nivel del dolor gritos Moderad0
(3)
Características
definitorias (signos y  210223Irritabilidad Leve
síntomas: (4)
Conducta expresiva,  210226Diaforesis Ninguno

diaforesis, auto informe la (5)
intensidad con escalas
estandarizadas del dolor
42
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya El dolor genera en las personas que lo
Campo 1: Fisiológico localización, características, duración, frecuencia, intensidad y presentan un deterioro importante de su
básico gravedad. calidad de vida.
 Explorar con el paciente los factores que alivien o agraven el El abordaje inicial del dolor es fundamental en
Clase E: fomento de la dolor muchos casos para evitar su cronificación, el
comodidad física  Controlar los factores ambientales que influyan en la control de este puede mejorar las funciones
respuesta del paciente a las molestias (temperatura, físicas y mentales de una persona ya que
iluminación, ruido) puede causar dificultades para comer y
1400Manejo del dolor  Proporcionar a la persona un alivio de dolor optimo mediante dormir, lo que puede empeorar otros
analgesia prescrita síntomas. Como angustia y sufrimiento a los
6480Manejo ambiental  Medicación antes de la realización de un procedimiento, para pacientes y sus seres queridos. El dolor
favorecer la participación, valorando el peligro de la sedación también aumenta la presión arterial, la
6654 vigilancia:  Asegurar la analgesia antes de procedimientos dolorosos frecuencia cardíaca y puede afectar la
seguridad  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor recuperación de manera negativa. Controlar el
 Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en dolor ayuda a aliviar el sufrimiento.
función de la respuesta del paciente Un abordaje inicial a base de analgésicos
 Explorar el conocimiento que el paciente tiene sobre el dolor puede disminuir el riesgo de cronicidad y
 Determinar el impacto del dolor (sueño, apetito, actividad, complicaciones de la enfermedad tratante.
estado de ánimo, función cognitiva)
 Utilizar un método de valoración continúo adecuado según el
nivel de desarrollo (Escala de valoración EVA)
 Animar al paciente a vigilar su propio dolor y
 Animar al paciente a discutir la experiencia dolorosa
 Colaborar con el paciente y la familia para seleccionar y
desarrollar las medidas más adecuadas no farmacológicas de
alivio al dolor
43
Plan de cuidados
Riesgo de lesión R/C Disfunción bioquímica
Objetivo: Disminuir la gravedad de los signos y síntomas de las lesiones corporales
Dx de Enfermería Resultados (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación DIANA
(NANDA)
Riesgo de lesión  191301Abraciones Grave Mantener en:
Dominio 4: Conocimiento y cutáneas (1) 6
Factores relacionados conducta de salud
(causas):  191302Hematomas Sustancial Aumentar a:
Clase T: Control de riesgo y (2) 10
Disfunción bioquímica seguridad  191303 laceraciones
Moderad0
Características 1913 severidad de la lesión (3)
definitorias (signos y física
síntomas: Leve
(4)
Ninguno
(5)
44
 Revisar los antecedentes médicos y los documentos En todos los pacientes se toman medidas universales
previos para determinar las evidencias de los con el objeto de prevenir infecciones, pero el riesgo
Campo 4: Seguridad diagnósticos actuales y anteriores de aparición de infecciones del sitio de la herida es
 Planificación a largo plazo la monitorización de la mayor en ciertos casos, puede causar lesiones
Clase V: Control de recuperación de la salud perjudiciales para la salud, de modo que es
riesgos  Instruir sobre los factores de riesgo y actuar con el importante valorar en forma apropiada este riesgo y
tratamiento extremar los cuidados cuando sea necesario.
6610Identificación de  Determinar el cumplimiento del tratamiento mediante Asimismo, el uso de una profilaxis antimicrobiana
riesgos los cuidados de enfermería adecuada, en el momento y dosis precisas, es vital
 Determinar los riesgos biológicos, ambientales que para la prevención de infecciones, como también lo
agraven del estado actual del paciente es la preparación y cuidado de la piel.
6650 vigilancia  Comprobar el estado nutricional
 Valorar periódicamente el estado de la piel
 Explica los resultados de las pruebas diagnósticas al
paciente y familia
 Vigilar la oxigenación
 Comprobar la función circulatoria
 Vigilar el patrón de eliminación
 Observar si existe tendencia a hemorragias
 Anotar el tipo y la cantidad de exudado e las heridas
 Proporcionar un entorno adecuado para lograr los
resultados deseados del paciente
 Analizar continuamente las pruebas de laboratorio y
comparar la mejoría
45
Plan de cuidados
Riesgo de infección R/C Alteraciones de la integridad cutánea
Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 1: Infección
Objetivo: Disminuir la gravedad de los signos y síntomas de infección
Dx de Enfermería (NANDA) Resultados (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación DIANA
Riesgo de infección  070303 supuración Grave Mantener en:
Dominio 2: Salud fisiológica fétida (1) 18
Factores relacionados Aumentar a:
(causas): Clase H: respuesta inmune  070333Dolor Sustancial 22
(2)
alteración en la integridad 0703Severidad de la  070334
cutánea infección hipersensibilidad Moderad0
Características definitorias (3)
(signos y síntomas:  070311Malestar
general Leve
(4)
 070323Colonizacion
del cultivo de la herida Ninguno
(5)
 070326Aumento de
leucocitos
46
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica Los microbios abundan en la piel, el aire y los objetos
localizada: calor o exudado en piel y mucosas que usted toca. Muchos microbios son beneficiosos,
 Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas pero algunos son perjudiciales. Se produce una
edematosas infección en una herida cuando los microbios
 Obtener muestras de cultivo subsecuentes durante perjudiciales entran en el cuerpo a través de la
Campo 4: Seguridad aplicación de antibiótico terapia incisión hecha en la piel.
 Inspeccionar el estado de la herida o lesión La antibiótico terapia es un tratamiento terapéutico
Clase V: Control de  Fomentar una ingesta nutricional suficiente que consiste en el uso de antibióticos, es decir,
riesgos  Fomentar una ingesta adecuada de líquidos medicamentos que combaten infecciones causadas
 Fomentar el aumento de la movilidad por bacterias, ya sea matándolas, o bien, impidiendo
 Enseñar al paciente la importancia de la ministración de que se reproduzcan. Esta debe dirigirse hacia el
los antibióticos prescritos agente infeccioso más probable. El espectro
6550Protección contra  Instruir al paciente y familia sobre el tipo de infección antimicrobiano del antibiótico a emplear debe ser
las infecciones que se está tratando adecuado a la flora habitual de la zona
 Instruir al paciente y familia sobre los signos y síntomas comprometida.
6486 manejo de alarma, para que informe sobre ello El uso de antibióticos no está libre de
ambiental: seguridad  Enseñar al paciente y familia como evitar infecciones complicaciones, es por ello que la profilaxis no debe
 Poner en práctica las precauciones universales extenderse más allá de lo indicado.
1800 ayuda al  Utilización de material estéril para la curación de la
autocuidado herida
 Utilizar agentes antibacterianos para limpiar las heridas
 Mantener un ambiente aséptico óptimo para la curación
y limpieza de las heridas
 Mantener un sistema cerrado apropiado para la
realización de técnica estéril
47
6. EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
Diagnóstico de enfermería Resultado esperado Resultado Observado Evaluación
Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Restaurar el flujo sanguíneo a Disminuyó el edema y la temperatura de la
Diabetes mellitus M/P Retraso en la curación través de los pequeños vasos extremidad, se mantiene con ligera Se van obteniendo los
de las heridas periféricas, edema, dolor en la para mantener la función claudicación en la marcha, la piel se resultados esperados
extremidad, claudicación, alteración en las encuentra más turgente
características de la piel
Deterioro de la integridad cutánea R/C Optimizar la regeneración de La herida presenta datos importantes de Diagnóstico resuelto
Factores mecánicos M/P Alteración de la células y tejidos de una herida granulación y regeneración de tejido
integridad cutánea abierta
Deterioro de la integridad tisular R/C Restaurar la estructura y función Los tendones y tejido muscular ya no se Se van obteniendo los
Procedimiento quirúrgico M/P Daño tisular, fisiológica normal de la piel y las encuentran expuestos, sin embargo, no resultados esperados
destrucción tisular membranas mucosas existe aún un total cierre de la herida
Dolor agudo R/C Lesión por agentes físicos Disminuir la intensidad del dolor El dolor disminuyo notablemente, el Diagnóstico resuelto
(procedimiento quirúrgico) M/P conducta referido o manifestado paciente es más autónomo y puede
expresiva, diaforesis, auto informe la movilizar l extremidad sin problema
intensidad con escalas estandarizadas del aparente
dolor
Riesgo de lesión R/C Disfunción bioquímica Disminuir la gravedad de los El riesgo de lesión se mantiene presente sin Se van obteniendo los
signos y síntomas de las lesiones embargo más disminuido: la bioquímica del resultados esperados
corporales paciente se restableció y el riesgo de
infección disminuyó
Riesgo de infección R/C Alteraciones de la Objetivo: Disminuir la gravedad Los signos de infección han disminuido Diagnóstico resuelto
integridad cutánea de los signos y síntomas de gradualmente, con una notoria desaparición
infección del exudado y tejido esfacelado
48
7. PLAN DE ALTA
NOMBRE DEL PACIENTE: MARTÍNEZ ORTEGA ALEXANDER ID: 28873
FECHA DE NACIMIENTO: 03-02-198 TURNO: MATUTINO DIAGNÓSTICO: PIE DIABÉTICO
FECHA DE ALTA: 11-04-17 SERVICIO: CIRUGÍA GENERAL
ALIMENTACIÓN Alimentos bajos en calorías, consumir frutas bajas en fructuosa, evitar la in
gesta de azucares y disminuir la ingesta de carbohidratos, evitar las grasas,
ingesta abundante de líquidos, de 1 a 2L/día.
MEDIDAS DE HIGIENE Baño diario, lavado de manos frecuentemente, aseo bucal. Lavar diariamente los
pies, secarlos cuidadosa y correctamente mantener los pies secos y lubricados.
ACTIVIDAD Y REPOSO Realizar actividad física aeróbica (caminata) 20-30 minutos diario, sin forzarse
demasiado.
VESTIDO ADECUADO Procurar no usar ropa ajustada y preferentemente de algodón. Usar el calzado
adecuado, es decir cómodo y sin costuras internas
CUIDADOS EN EL Mantener limpio el hogar, evitar bordes irregulares, para evitar complicaciones.
HOGAR
SIGNOS DE ALARMA Inspeccionarse los pies regularmente en busca de: salida de exudado purulento,
olor fétido, aumento de la temperatura, aumento de la tensión arterial y
glicemia capilar,
MEDICAMENTOS Indicados en receta médica: Enalapril 10mg c/12hrs, Metformina 500mg

c/24hrs, Amikacina 500mg c/24hrs 3 días, diclofenaco sódico 100mg por razón
necesaria.
REHABILITACION No aplica.
RESPIRATORIA
REHABILITACION Incorporar al paciente dentro de programas educativos y de auto ayuda.

FISICA
CUIDADOS Curación cada 7 días, mediante apósitos inteligentes de plata, cambio de gasas
ESPECIFICOS cada 24hrs, vendaje compresivo solo en la zona plantar
NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA: PLESS GEMA REYNA HERNÁNDEZ ANTONIO
49
VII. CONCLUCIONES
El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la

promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. ¡El cuidado de
enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el
paciente, que incluye la comunicación interpersonal! entre ellos y con otras personas
importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.
Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los
problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona
como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las
necesidades únicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo
(y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad, es decir la participación activa de los pacientes
crónicos en sus cuidados es un elemento clave para lograr un plan de atención eficaz.
El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoración integral y
sistematizada.
Así mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones
disfuncionales que constituyen los diagnósticos de enfermería, los cuales proporcionan la
base de la elección de intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados
deseados en el usuario.
Los objetivos planteados no fueron del todo logrados, sin embargo, queda mucho camino
por delante, el abordaje a los pacientes con complicaciones del pie diabético es complejo y
lleva tiempo, por otro lado, la atención temprana es de vital importancia para la pronta
recuperación y restablecimiento de la salud.
50
VIII. SUGERENCIAS
1. Evalué el cumplimiento de la triada del tratamiento.
2. Revisar diariamente los pies en busca de signos de enrojecimiento, fisuras, ampollas,

callosidades, disminución de la movilidad articular. Si tiene dificultades para poder ver sus pies,
se puede sugerir la utilización de un espejo irrompible. Si aparecen se consultará con el
personal sanitario.
3. El lavado diario de los pies se debe realizar con agua tibia en forma rápida. Antes del baño o
la ducha, comprobar que el agua esté entre 32°C y 35ºC, usando un termómetro. Secar bien los
pies ejerciendo presión sobre la misma, no frotando la piel, incluyendo los espacios
interdigitales. Es importante aplicar una loción hidratante todos los días.
4. Está contraindicado cortar los callos, usar líquidos abrasivos y si es necesario referir al
podólogo o clínica especialista en las heridas del pie.
5. Identifique los factores de riesgo para la formación de ulceraciones.
6. Educar al paciente sobre la importancia de utilizar calzado ligero, la parte interna del calzado
se debe revisar en forma visual y manual para detectar rugosidades, clavos salientes o
imperfecciones que pudieran lesionar. Es importante revisar los zapatos antes de ponérselos.
Recomendación en el uso de calcetines de fibra natural y sin costuras.
7. Educar al paciente de manera que este sea autónomo a la hora de valorar la perfusión y
sensibilidad distal.
8. Es necesario evitar conductas que pongan en riesgo al paciente como caminar descalzos, uso
de sandalias, almohadillas calientes o el acercamiento a fuentes de calor excesivo,
contraindicado cortarse las uñas con tijeras o navajas.
9. Enfatícele al paciente la necesidad de reportar cualquier cambio o lesi6n en los pies.
10. Recordar al paciente las modificaciones en el estilo de vida, y el seguimiento del régimen
terapéutico, para prevenir complicaciones mayores.
51
IX. BIBLIOGRAFÍA
Association, A. i. (26 de Septiembre de 2012). Cuidados de enfermería en la diabetes. Obtenido

de http://enfermosalud.blogspot.com/2012/01
CLINICA, G. D. (2013). MANEJO INTEGRAL DEL PIE DIABETICO. GUIA DE PRACTICA CLINICA,
16.
Daniel Aparicio, V. B. (2015). PIE DIABÉTICO: DE LA FISIOPATOLOGÍA A LA CLÍNICA .

ResearchGate, 14.
Elvira Bonilla Toyos, Sonia Hidalgo. (2013). Guia de protocolo del pie diabetico. En C. o. México,
Coision de formación (pág. 44). México.
Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne M. Dchterman. (2014). CLASIFICACIÓN DE

INTERVENCIONES (NIC) 6ta edición . España: Elsevier.
International, N. (2015-2017). DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN

. Barcelona España: Elsevier Hispanoamericana .
Jimenez, Mará Antonia. (2014). El pie diabético. Avances de enfermería Vol. III, 20.
OMS. (4 de Diciembre de 2014). Obtenido de Diabetics word
Rosa del Castillo, A. F. (2014). GUIA DE PRACTICA CLINICA EN EL PIE DIABETICO. MEDPUB, 17.
Rosalinda Garza Hernandez, Conepción Melndez, Angelica Aguilera. (2015). Plan de cuidados
estandarizado en la atención del paciente con pie diabetico. Casos Clíncos, 5.
Salcedo, P. G. (16 de Agosto de 2013). ATENCION DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CON PIE

DIABETICO DESDE LA PERSPECTIVA DEL AUTOCUIDADO . pág. 34.
Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L.Maas. (2014). CLASIFICACION DE RESULTADOS DE

ENFERMERÁ (NOC) 5ta edición. España: Elsevier.
52
X. ANEXOS
1. FORMATO DE VALORACIÓN DE WARGNER PARA EL PIE DIABÉTICO
53
54
2. FORMATO DE VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES
Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Instituto de Ciencias de la salud
Área Académica de Enfermería
Guía de valoración de paciente quirúrgico
1.-DATOS GENERALES:
Unidad de hospitalaria: _____________________ Fecha de ingreso: ____________ Hora de ingreso:
___________ Habitación/Cama:_________ Nombre: _________________ Sexo: ______ Edad: __________
Domicilio:_________________________________________________________________________________________E-
Mail:_____________________ Teléfono personal:
2.-NIVEL DE ESTUDIOS:
Primaria C= Completo
Secundaria I= Incompleto
Universitario Título: ___________________________________________
Actualmente estudia: Si No Horario: __________________________
¿Trabaja? Si ¿Por qué? _____________________________________________
No ¿Dónde? ______________________________________________
¿Jubilado? Si Grado de satisfacción en el trabajo:
No Alta Mediana Baja
¿Considera que tendrá problemas con los estudios/trabajo por la hospitalización?
__________________
Después del alta ¿se podrá costear: ¿Medicamentos? _________________________________________
¿Atención medica? _______________________________________
3. PROCEDENCIA DEL PACIENTE
Urgencias Observación de urgencias programado Consulta externa
Servicio de: _______________ Otro: _____________________________
Forma:
Camilla Silla de ruedas Ambulatorio Solo
Motivo de ingreso: ______________________________________________________________________
Diagnostico presuntivo___________________________________________________________________
4. Constitución Familiar 5. Antecedentes Patológicos Personales
Antecedentes______________________ Asma Afecciones mentales

Familiares ______________________ Diabetes M Artritis
______________________ VIH Epilepsia
_______________________ TB Cardiopatías
ETS Cáncer
HTA
Otros: ___________________________________________________________________________________
Antecedentes personales:
55
Hospitalizaciones/ Intervención quirúrgicas previas:
_____________________________________________________
Ninguna conocida
Alergias Fármacos ¿Cuál? _____________________
Alimentos ¿Cuál? _____________________
6. MEDICAMENTOS (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

Acción
Medicamento Nombre Dosis Frecuencia Vía ¿Desde medicamentosa
genérico cuándo?
¿Los toma en su casa? Sí No

¿Por qué? _________________________________________________________________________
DOMINIO I PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud
Sí No ¿Cuáles? ___________________________________________________
Actividades que realiza para mantener su salud:
Ejercicio Dieta Fármacos Reposo/Sueño Interacción Social
Consume: Alcohol Tabaco Drogas Otras:
__________________________________________ Desde cuándo ____________ Frecuencia _______________
Conoce el daño que le ocasiona Si No
Cual__________________________________________________________________________________________ Higiene de
los alimentos: lava frutas y verduras desinfecta frutas y verduras
Inmunizaciones: Completo Incompleto Desconoce
Vivienda: Vive en Casa: Propia Rentada Prestada
Otros __________________________ Cuenta con servicios básicos: Alumbrado Drenaje
Agua Potable Pavimentación Recolección de Basura Teléfono
Transporte Convive con algún animal: Si No
Cuales___________________________________________________________________________________________
Baño: cada cuando diario cada tercer día dos veces por semana
cada semana
56
DOMINIO II NUTRICIÒN
CLASE 1. INGESTION
Talla actual_______ Peso actual_______ ¿Ha perdido peso antes de ingreso
hospitalario______________________ Peso al ingreso___________
Hábitos dietéticos:
Apetito: Normal Aumentado Disminuido Perdido
Alimentos no tolerados ____________________________________________________________________________
Alimentos preferidos ______________________________________________________________________________
Nausea/vomito (espontáneos/provocados)
_____________________________________________________________
Dificultad para tragar (disfagia) ningunos sólidos líquidos
Ingesta de líquidos (cantidad y tipo)
___________________________________________________________________
Hábitos opiniones e historia familiar respecto a la comida
_________________________________________________ Otras alteraciones de interés
_________________________________________________________________________
CLASE 2: GASTROINTESTINAL
Presencia de:
Peristaltismo Distención abdominal Incontinencia Flatulencia Dolor
al evacuar Fisuras Hemorroides Halitosis Ostomía Tipo
de ostomía___________________
Actividad física insuficiente: __________________________________________________________________________
Debilidad de los músculos abdominales:
________________________________________________________________
Malos hábitos alimenticios: __________________________________________________________________________
CLASE 3: ABSORCIÓN CLASE 4: METABOLISMO

Dieta actual:
Libre ¿Comprende el porqué de la dieta?
___________________________________________ Para cardiaco ¿Acepta la comida de la institución?
___________________________________________ Para diabético
Para hipertenso
Para hepático
Para renal
Encías Dentro de límites normales Rojas
s Blancas Sangrantes
Lengua Limpia
Saburral
57
PIEZAS DENTALES Alimentación enteral Alimentación
parenteral
Completa Cantidad Cantidad

Incompleta Calorías Calorías
Prótesis Frecuencia Frecuencia
Labios: ___________________________________________________________________________________________
Piel: _____________________________________________________________________________________________
CLASE 5: HIDRATACION:
Anorexia Vómitos Náuseas Polifagia Disfagia
Polidipsia Dolor gastrointestinal
Problemas cutáneos (descripción y localización):
Edema Herida Apósitos Drenajes
Vías intravenosas: _____________________ Cantidad de líquidos intravenosos en 24
horas_______________________
Cantidad de líquidos que toma al día:
__________________________________________________________________
DOMINIO III: ELIMINACION E INTERCAMBIO

CLASE 1: FUNCION URINARIA:
Cantidad _________ Frecuencia__________
Características________________________________________________
Cultivos__________________________________________________________________________________________
Disuria Hematuria Nicturia Poliuria Oliguria
Anuria Incontinencia Urgencia miccional Retención urinaria
Hora de la última micción: _______ Cultivos:
____________________________________________________________
Vesical:
Sondad vesical Si No Fecha de instalación:
__________________________________
Incontinencia Sí No ¿Desde cuándo? ______________________________________
Uso de diuréticos Sí No ¿Desde cuándo? ______________________________________
CLASE 2: FUNCION GASTROINTESTINAL

Frecuencia: ________________ Consistencia: ___________________________________________________________
Fecha de última defecación: ________ Patrón personal de eliminación
_______________________________________
Diarrea Estreñimiento
Uso de auxiliares: Sí No ¿Cuál? (dietéticos, pañal, enemas, laxantes)
______________________
58
CLASE 3: FUNCION TEGUMENTARIA
Sudoración Normal Profusa Escasa
CLASE 4 SISTEMA PULMONAR
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción
pulmonar
DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 1: REPOSO Y SUEÑO:
Descanso adecuado: Si Factores que afectan el reposo
____________________________________________
No
¿Emplea algún método o medicamento para sentirse relajado? Sí No ¿Cuál?
____________________
Horas de sueño Diurno Nocturno Problemas durante las horas
de sueño
Antes del ingreso Ninguno
Insomnio
Actualmente Despierta temprano Pesadillas
Observaciones: ____________________________________________________________________________________
CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO Claves: S (solo) A (Ayuda) I
(Impedido)
¿Existe algún tipo de limitación?
Antes del ingreso Actualmente Motivo de la limitación:
______________________________
Alimentación/Bebida
________________________________________________
Arreglo del hogar
De ambulación
Aseo Tipo y frecuencia del aseo
personal____________________
Vestido/arreglo
_________________________________________________
Cocinar
De movilidad Estado de la marcha
Movilidad en la cama Estable
En la silla de ruedas Inestable
De ambulación
Posición que adopta para la de
ambulación______________________________________________________________
59
Lesiones corporales (Especificar): ____________________________________________________________________
¿Emplea algún tipo de equipo auxiliar?

Ninguno Bastón
Muletas Férula/Aparato ortopédico
Silla/retrete Silla de ruedas
Andador Otros: _______________________________________________
LASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA

Presencia de:
Fatiga Si NO
CLASE 4: RESPUESTA CARDIO-VASCULAR/RESPIRATORIA:

Frecuencia Respiratoria: _________________________ Ritmo _____________________________
Amplitud ____________________________ Simetría_____________________________________
SONIDOS: TIRAJES: CIANOSIS:

Murmullo vesicular: No No
Estertores Intercostal Si
Sibilancias Subcostal
Roncus Retracción esternal ¿Dónde? _________________________
Otros: ________________________________________________________________________________
TOS: EXPECTORACION: OXIGENOTERAPIA
No No Método: ____________________
Seca Fluidas FiO2: ______________________
Productiva Mucosas
Aguda Purulentas Drenaje torácico:
_____________
Crónica Con estrías de sangre
ESTADO CARDIOVASCULAR PULSO

Frecuencia Cardiaca (FC) Frecuencia
Ritmo Amplitud
Temperatura (Tú)
PULSOS PERIFERICOS: (Consignar símbolo y valor según corresponda).
MIEMBROS SUPERIORES: Izquierdo Derecho MIEMBROS INFERIORES: Izquierdo
Derecho
Cubital Femoral
Radial Poplíteo
Humeral Pedio
Llenado capilar Tibia posterior
Edema Edema
60
Várices
CABEZA Y CUELLO: CENTRAL:

Carotideo: Apical:
Temporal: Apoco-Radial:
TENSION ARTERIAL: (T/A) ________________

Miembro superior Miembro inferior
Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho
Acostado
Sentado
De pie
DOMINIO V: PERCEPTUAL/COGNITIVO:
CLASE 1 ATENCION:
Estado neurosensorial:
PUPILAS REACCION A LA LUZ SENSORIO Claves
Isocóricas Derecha Audición Sin
problemas S
Anisocoria Izquierda Gusto Déficit
D
Olfato Ayuda
A
Tacto
Visión
Vértigo: SI No
CLASE 2:
Orientación: SI NO SI NO
Lugar donde se encuentra Nombre completo
Domicilio propio Edad
Cuidad – País Fecha de nacimiento
Día – Mes – Año Profesión
Estación
Personas significativas: ______________________________________________________________________________
CLASE 3: SENSACION /PERCEPCION

NIVEL DE CONCIENCIA: CONDUCTA: HABLA:
UBICACIÓN:
61
Alerta Demandante Clara Tiempo
Letárgico Inquieto Confusa Espacio

Obnubilado Hipo activo Afásica Persona
Estuporoso Cooperador No verbal
Semicomatoso Cuestionador Escrita
Comatoso Otros: ______________ Gestual
CLASE 4: COGNICIÓN:
Memoria e Inteligencia:
Memoria inmediata – reciente: _______________________________________________________________________
Memoria remota: __________________________________________________________________________________
Descripción de la posible alteración:
___________________________________________________________________
Retrasos intelectuales (describir):
_____________________________________________________________________
Tipo de ayuda que requiere: _________________________________________________________________________
CLASE 5: COMUNICACIÓN:
Organización pensamiento – lenguaje
Coherente Si Descripción de la alteración (si la hubiera)
__________________________________
No
Organizado Si
No
Delirante Si
No
Expresión del lenguaje:

Cantidad: Normal Abundante Escaso
Paroxístico
Tono y modulación Tranquilo Nervioso Hostil
Velocidad: Normal Rápido Lento
Volumen: Normal Alto Bajo
Otra alteración: ___________________________________________________________________________________
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCION:
CLASE 1: AUTOCONCEPTO:
Auto descripción:
Ajustada a la realidad Sobre valoración Exageración
(Capacidades y logros) (Errores, desgracias,
éxitos)
Otros especificar: __________________________________________________________________________________
Auto evaluación general y competencia personal:
62
Positiva Negativa Indiferente
Sentimientos respecto a auto evaluación:
Ansiedad Impotencia Tristeza
Culpabilidad Inferioridad Otra:
___________________________________
Euforia Inutilidad
Ideas de suicidio (describir plan, si es mencionado):

______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Comportamiento adoptado para afrontar/compensar los sentimientos:
______________________________________
Percepción de exigencias o presiones:
Origen (personas, ideas, sensaciones, creencias)
_________________________________________________________
Ámbito/Lugar: ____________________________________________________________________________________
Otras alteraciones o datos de interés:
__________________________________________________________________
CLASE 2: AUTO ESTIMA:
Reactividad emocional:
Adecuada al contexto Pobreza de sentimientos Expresión
afectiva
Tonalidad afectiva: Agradable Desagradable
CLASE 3: IMAGEN CORPORAL:

Aspecto general (vestido/arreglo personal)
Adecuado Exagerado Meticuloso Extravagante
Otros (especificar): _________________________________________________________________________________
¿Conoce su diagnóstico?____ ¿Qué piensa de su
enfermedad?:____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Percepción imagen corporal:
Ajustada a la realidad Confusa Equivocada
Actitud frente a su cuerpo:
Aceptación: Rechazo
Especifica: ________________________________________________________________________________________
DOMINIO VII: ROL – RELACIONES:

Nivel de independencia de la persona:
Física Total Parcial
63
Económica Total Parcial
Psicosocial Total Parcial
Especifique_______________________________________________________________________________________
Estructura y roles familiares: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Personas con las que convive: ________________________________________________________________________
Rol/Responsabilidad dentro del núcleo familiar:
__________________________________________________________
CLASE 1 ROL DEL CUIDADOR:
Reacción de la familia a la enfermedad/hospitalización:
Ansiedad Preocupación
Apoyo Tranquilidad
Culpa Otras: __________________________________________________________________
Desinterés
Tiempo que pasa solo (Porque): ______________________________________________________________________
Persona de su entorno más significativa y principal confidente:
_____________________________________________
Relaciones sociales:
Participación en actividades sociales o culturales:
Si No Cuales______________________________________________________________
Participación en actividades de ocio y tiempo libre:
Si No Cuales_____________________________________________________________
Situación profesional:
Empleado Incapacidad temporal
Desempleado Incapacidad permanente
Empresario
Percepción rol/ responsabilidad:
Satisfactorio Insatisfactorio Otros
(especificar)____________________________________
Sistema de apoyo:
Conyugue Vive con familia
Amigos Vive con amigos
Vecinos Vive solo
Ninguno Otros: ______________________________________________________
Otras alteraciones o datos de interés: _________________________________
CLASE 2: RELACIONES FAMILIARES:

Otros sentimientos respecto de dicha relación:
Ansiedad Impotencia Superioridad
Culpabilidad Miedo Tristeza
Inferioridad Rabia Otras: ____________________________
Inutilidad Seguridad/Tranquilidad
64
CLASE 3: DESEMPEÑO DEL ROL:
Percepción sobre el rol/responsabilidades:
Satisfactorio Insatisfactorio ¿Por qué?
______________________________________
Relaciones familiares:
Sin problemas de interés: Problemas por enfermedad:
Otros especificar: ____________________________________________________________________________
Percepción de la relación:
Satisfactoria Insatisfactoria ¿Por qué? _________________________
DOMINIO VIII SEXUALIDAD

CLASE 1: IDENTIDAD SEXUAL, CLASE 2: FUNCIÒN SEXUAL, CLASE 3: REPRODUCCIÒN
Mujer: Patrón menstrual regular Frecuencia:
____________________________________
Duración:
______________________________________
Cantidad:
______________________________________
Irregular Dolor:
_________________________________________
Última menstruación:
____________________________
Menstruación: Si
No
Menopausia Si Fecha: __________________________________
No
Cirugías Si
No
Embarazo: Si No
No. Embarazos No. de hijos
TIPO DE PARTO
Vaginales Cesáreas Aborto
¿Anticonceptivos? Si No ¿Alteraciones? __________________________________________
Citología: Si Fecha_______________
Análisis No
Resultados____________________________________________________
65
Otros: ___________________________________________________________________________________________
Auto examen Si Resultado: ______________________________________
No ¿Motivo? ________________________________________
Examen de mamas: Examen por profesional Si Resultado:

______________________________________ No ¿Por qué?
____________________________________ Mastografía Si Resultado:
_______________________________________
No ¿Por qué? _______________________________________
Cirugía mamaria Si Resultado: _____________________________________
No
IDENTIDAD Heterosexua Homosexual Bisexua Otro: ______________

SEXUAL l l
Identidad de Mujer Varón
género:
Problemas sexuales relacionados con enfermedad:

_______________________________________________________
Conductas de riesgo (especificar):
_____________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________________
VARON:
¿Auto examen testicular mensual? Si No
¿Tiene problemas de próstata?:_______________________________________________________________________
¿Presenta: secreciones, hemorragias, lesiones en el
pene?:________________________________________________
¿Recibe atención Médica? Si No
¿Cuál? _____________________________________________________
Problemas sexuales relacionados con enfermedad

______________________________________________________
Conductas riesgo (especificar)________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________________
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS
Estado de tensión/ansiedad:
Controlado Generalizado Temporal
¿Perdidas cambios importantes en el último año? Si No
Clase 1: Respuesta postraumática:
Posibles factores relacionados:
Ideas /pensamientos
Miedos /fobias Especificar: _____________________________________
66
Problemas laborales
Traumatismos previos
Otros acontecimientos Especificar: ____________________________________
Percepción en el control de la situación:

Alto medio Bajo Nulo
Clase 2: Respuesta de Afrontamiento:

Sentimientos asociados:
Alegría/Felicidad Impotencia
Superioridad
Depresión Miedo Tristeza
Desesperanza Rabia Otras: __________________________

Frustración Seguridad/Tranquilidad _______________________________
Grado de incapacidad personal/ Familia/Laboral/Social:

Leve Moderado Alto
Sistema de apoyo: Etapas de proceso de duelo:
Familia Negación
Amigos Regate
Profesionales Culpa
Aceptación
Otros: ________________________________________________________________________
Hábitos: Edad de inicio Dosis diaria/Semanal

Actualmente
Tabaquismo: ____________________ ______________________ _____________________
Alcoholismo: ____________________ ______________________ _____________________
Cafeína: ___________________________ _______________________ _____________________
Otros: _____________________________ _______________________ _____________________
CLASE 3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL

Presencia de:
Irritabilidad Sí No Temblores Sí No
Contracciones Sí No Taquicardia Sí No
Bradicardia Sí No Taquipnea Sí No
Bradipnea Sí No Cianosis Sí No
Color pálido Sí No Arritmias Sí No
Cefalea Sí No Sabor metálico en la boca Sí No
67
Escalofríos Sí No Movimientos exagerados Sí
No
Apnea Sí No Movimientos descoordinados Sí
No
DOMINIO X: PRINCIPIOS VITALES

CLASE 1: VALORES, CLASE 2: CREENCIAS, CLASE 3: CONGRUENCIA DE LAS ACCIONES CON
LOS VALORES/CREENCIAS
Valores y creencias importantes en su historia personal:
___________________________________________________
Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar cuáles y grado de
acuerdo): ___________________
_________________________________________________________________________________________________
Normas de su cultura o aspectos personales que desea, sean tenidos en cuenta (especificar):
_____________________
Sistema de soporte o apoyo (especificar):
______________________________________________________________
Respuestas/estrategias habituales de adaptación/control:

_________________________________________________
Análisis del problema:
Compartirlo: ______________________________________________________________________________________
Comentarlo: ______________________________________________________________________________________
Otras (especificar): _________________________________________________________________________________
RELIGION:
Católica Musulmán Espiritista Protestante
Mahometana Ateo Judía Budista
Testigo de Jehová Animista Otras: __________________
Deseos de realizar prácticas religiosas (especificar tipo y periodicidad):

___________________________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad:

Si No ¿Cómo?: ___________________________
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento:

Si No ¿Cómo?: ________________________________
68
¿Temores por la hospitalización?: _________________________________________________________
DOMINIO XI: SEGURIDAD /PROTECCION

CLASE 1: INFECCIÒN
Enfermedad Infecciosa Procedimientos invasivos
Enfermedad crónica Inmunosupresión
CLASE 2: LESIÒN FISICA

Riesgo de sufrir asfixia por:
Presencia de cuerpo extraño Estrangulamiento Inhalación de gases
Ahogamiento
Riesgos de aspiración por:
Inconsciencia Aumento de la presión gástrica
Deterioro de la deglución Procedimientos invasivos
Cirugía Traumatismo facial
Riesgo de caídas por:
Enfermedad ¿Cuál? __________________________________________________________
Acción de fármacos ¿Cuál? ______________________________
Entorno desordenado Clima Edad
Riesgo de traumatismos por:
Arma de fuego Caídas Explosivos
Arma punzocortante Descargas eléctricas
CLASE 3: VIOLENCIA
Traumas emocionales Trastornos alimenticios
Abuso sexual Abuso de sustancias
Conductas auto lesivas Baja autoestima
CLASE 4: PELIGROS DEL ENTORNO

Utiliza el cinturón de seguridad y conduce bajo efectos de alcohol Si No
Cuando hace uso de productos o sustancias potencialmente peligrosas utiliza medias de
precaución Si No
Deambula sobre caminos desiguales con escalones rotos o sueltos Si No
Mantiene contactos eléctricos seguros y evita cables eléctricos sueltos o desgastados Si
No
Mantiene iluminación suficiente al deambular Si No
CLASE 5: PROCESOS DEFENSIVOS

Se sabe alérgica (o) al látex Si No
Cuenta con el cuadro básico de vacunación de acuerdo a etapa de vida Si No
Se vacuna durante campañas de vacunación Si No
69
CLASE 6: TERMORREGULACIÒN
Aspectos de la piel:
Color: Rosada Pálida Oscura Cianótica
Temperatura: Caliente Seca Fría Húmeda Ictérica
Turgencia: Flexible Firme Frágil Deshidratada
Tipo: Seca Grasosa Húmeda
Historia de problemas de la piel/cicatrización:

Ninguno Cicatrización normal Exantema Pápulas
Máculas
Otras: ___________________________________________________________________________________________
CONTROL DE TEMPERATURA:
Axilar: Bucal: Dérmica: Rectal: Timpánica:
Sudoración:
Escalofríos:
Sed: Otros: _______________________________________________
DOMINO XII: CONFORT

CLASE 1: COMFORT FÍSICO
DOLOR: Si No
Tipo: Punzante Opresivo Lacerante Cólico
Duración: _____________________________________________________________________________
Localización: ______________________________________________________________________________________
Intensidad: _______________________________________________________________________________________
Características: ____________________________________________________________________________________
Irradiación: _______________________________________________________________________________________
Factores que lo agravan: ____________________________________________________________________________
Factores que lo calman: ____________________________________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis Gemidos Taquicardia Dilatación pupilar
Palidez Llantos Verbalización Posición antiálgica para
evitar el dolor
Agitación Irritabilidad Aumento de la salivación
CLASE 2: CONFORT AMBIENTAL

Características Opinión del usuario
70
Ventilación: Adecuado Inadecuado
Iluminación: Suficiente Insuficiente
Privacidad: SI NO
CLASE 3: CONFORT SOCIAL
¿Se considera usted ser una persona antisocial? SI NO

¿Por qué? ______________________________________________________
Utiliza medidas terapéuticas para su bienestar: SI NO
¿Cuáles? ________________________________________________________
DOMINIO XIII CRECIMIENTO/DESARROLLO
CLASE 1: CRECIMIENTO
Congruencia entre edad, peso y talla Sí No Desnutrición Si
No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Anorexia Sí
No
Enfermedades crónicas Sí No Anemia Sí No
Prematuridad Si No Obesidad Si No
CLASE 2: DESARROLLO
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades propias de su edad: Si No
Estado nutricional:
Normal Sobrepeso Obeso
71

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Hospital Regional de

Alta Especialidad Zumpango

Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Periodo de Servicio Social:

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE ZUMPANGO

COORDINADORA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN EN ENFERMERIA:

PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE MASCULINO CON

VI. ESQUEMA METODOLÓGICO................................................................................................ 22

El presente protocolo de investigación es realizado a un paciente que ingresa al Hospital de

La diabetes mellitus es una de las enfermedades metabólicas que afectan a la población

Durante mi estancia en el servicio de “Clínica de heridas y estomas” en el Hospital Regional de

Se trata de un paciente masculino de 33 años de edad quien recurre a consultas semanales

 Elaborar un plan de cuidados individualizado que permita mejorar la capacidad

 Priorizar cuidados de enfermería especializados de acuerdo a las necesidades del

 Evaluar las intervenciones de enfermería para el restablecimiento o mantenimiento

 Proporcionar cuidados de calidad y calidez en torno a la práctica de enfermería.

2. TEORÍA DE MARJORY GORDON

Primera presidenta de la NANDA. Fue miembro de la Academia Americana de

Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:

Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería.

Etapas del proceso atención enfermería:

 Valoración: Proceso organizado y sistemático de recolección de datos de distintos tipos y

 Factores precipitantes o desencadenantes: de forma habitual se produce un traumatismo

- Nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor.

- Tipo de foco aplicado, magnitud y duración del mismo.

- Capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresión externa.

Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco.

1) Extrínsecos: de tipo traumático, se dividen según la causa en mecánicos, térmicos y químicos.

• Presión plantar elevada.

• Historia de úlceras previas.

• Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a 10 años.

• Movilidad articular disminuida.

• Mal control metabólico.

• Higiene deficiente de pies.

• Nivel socioeconómico bajo.

• Alcoholismo, aislamiento social.

• Pie artropático o artropatía de Charcot.

• Infección necrotizante de tejidos blandos.

El pie artropático o artropatía de Charcot se produce como consecuencia directa de micro

Clasificación de las úlceras diabéticas

• Diapasón graduado de Rydel-Seifferd.

• Uso del monofilamento de Semmes-Weinstein

• Exploración de la presencia de hiperalgesia.

• Exploración de la función motora.

Como consecuencia de la glucosación de estos tejidos la piel se endurece, pierde estas

En nuestro medio la prueba suele realizarse mediante el uso de Doppler o un

Interpretación de ÍNDICE TOBILLO BRAZO:

• 0,5-0,7 Enfermedad arterial obstructiva periférica moderada.

• <0,5 Enfermedad arterial obstructiva periférica grave.

Complicaciones del pie diabético

Además, son frecuentes la hipertermia y la hemesis. En caso de efectuar control radiológico se

Clasificación de la neuropatía diabética

• Poli neuropatía de fibras delgadas.

Neuropatía independiente de la longitud del nervio:

• Neuropatía isquémica de los miembros inferiores.

• Neuropatías por atrapamiento (nervio mediano, cubital, perineo).

• Infección en el paciente con circulación precaria por el peligro de gangrena.

• Gran tumefacción y edema en los pies.

• Afectación de los espacios profundos del pie.

• Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratación, insuficiencia renal.

• Descompensación diabética (hiperglucemia).

• Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-5 días.