Fecha Impresion: 02/07/2022

Hora Impresion: 06:28:26 p.m.

HOJA DE EVOLUCION MEDICA

Paciente: PAREDES CORDOVA EULOGIO,        Fecha y Hora de Evolucion: 02/07/2022    08:04:34a.m.
Nº de Cuenta: 217,926,      Historia Clinica Nº:    09099002,        Cama: HME04
Medico Tratante: Choque CHACHAIMA CHRISTIAN,        Servicio de: HOSP-MEDICINA
Funciones Vitales:    PA: 110/70              FC: 87              FR: 20              TºC: 36.6                SAT:    96
Subjetivo:
PACIENTE NO PRESENTA MOLESTIAS
ENFERMERIA NO REPORTA INTERCURRENCIAS

Objetivo:
FIO2:21%
HGT_ 06:00 (86)
ILIOSTOMA: DERECHO 350 CC IZQUIERO 1780    CC    DIURESIS    700 CC   
REGULAR ESTADO GENERAL, REGULAR ESTADO HIDRATADO, REGULAR ESTADO NUTRICIONAL.
PIEL Y MUCOSAS : TIBIA, ELASTICIDAD DISMINUIDA. MUCOSA ORAL    HUMEDA
TYP: MURMULLO VESICULAR PASA AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO RUIDOS AGREGADOS
CVC: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS.
ABDOMEN: PLANO RHA (+), ILIOSTOMA EN CUADRATANTE SUPERIOR DERECHO, E IZQUIERDO, SE APRECIA LESIONES ERITEMATOSAS EN A NIVEL DE
ABDOMEN.
NEUROLOGICO: LOTEP, EG 15/15, NO SIGNOS MENINGEOS, NO FOCALIZA

02/07 HMG hb 10.7 leu 7500 plt 378, perfil hepatico normal, cr 1.04 u 49.9
28/96 PH 7.438 PCO2 35.3 HCO3 36.4 pO2/FiO2 383 K 3.7 Na 136
25/06 UREA 37 CREATININA 1.13 LEU 6.57 ABAS 0% NEUTROFILO 56% LYM 33% HGB 9.6 PLT 322 HIPOCROMIA+ MICROCITOSIS+ ALB 2.71 GLOBULINAS 3.09

Apreciacion:
PACIENTE EN SU 95VO DIA DE HOPITALIZACIÓN CON ANTECEDENTE DE RAM A PENICILINAS, TEC HACE 1 AÑO. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
VENTILA ESPONTANEAMENTE SATURANDO 96%. PACIENTE CON DERMATITIS DE CONTACTO EN RESOLUCION, CON ALTO FLUJO POR ILIOSTOMA. PACIENTE
EN ESPERA DE RESPUESTA DE REFERENCIA A HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD

CIRUGIA GENERAL: RESPONDE QUE PACIENTE SE LE REALIZARA RECONSTITUCION INTESTINAL PARA EL MES DE AGOSTO.
EVOLUCION ESTACIONARIA PRONOSTICO RESERVADO
02/06 CR(1.04) UR(28.9) PROTEINA (6.5) ALB(3.27) TGO(21) TGP(40) GGTP(67) HGB(10.7) HCT(33.6%) NEU(62%) LIN (29%) LEU(7.55) PLT(37800)

Plan:
HIDRATACION
MONITOREO NEUROLOGICO
I/C SERVICIO SOCIAL

Diagnosticos:
Tipo Diagnostico CIE10 Diagnotico
Definitivo E11.8 Diabetes mellitus no insulinodependiente, con complicaciones no especificadas
Definitivo Z60.8 Otros problemas relacionados con el ambiente social
Definitivo L24.9 Dermatitis de contacto por irritantes, de causa no especificada
Definitivo D64.9 Anemia de tipo no especificado
Tratamiento:
1.-DIETA BLANDA DE ALTA ABSORCIÓN HIPERPROTEICA    + SUPLEMENTO DE POTASIO (20mEq) + LAV
2.-CLNA 0.9 X 1000 CC+ CLK 20% (1 AMP) ----- 30 GOTAS.
3.-DIMENHIDRINATO 50    MG PRN A NAUSEAS Y/O VOMITOS
4.- ENTEROGERMINA    VO C/ 8 HORAS
5-.BISMUTO SUBSALICILATO 240 ML 87.33 mg/5 mL    10 ML VO C/ 8 HORAS.
6.-LOPERAMIDA 2 MG VO C/ 8 HORAS.
7.-ENOXAPARINA 40 MG SC C/24 HORAS.
8-REPOSICION DE PERDIDAS CON PANETELA VO    VOLUMEN A VOLUMEN.
9.-MUPIROCINA 15 G APLICAR EN LESIONES    C/ 8 HORAS.
10.- ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 20MG PRN A NAUSEAS Y VOMITOS
11. METAMIZOL 1GR PRN Tª > 38.5
12-HGT 06:00 AM.
13.-CABECERA 45 GRADOS.
14-CAMBIOS DE POSICIÓN CADA 2 HORAS PARA EVITAR UPP. ( POSICION SEMISENTADO).

Firma y Sello del Medico Tratante:

Nº Historia Clinica: 09099002 , Nombre del Paciente: PAREDES CORDOVA EULOGIO

Page 1 of 2
15.-CFV + BH.

Otras Anotaciones:

Firma y Sello del Medico Tratante:

Nº Historia Clinica: 09099002 , Nombre del Paciente: PAREDES CORDOVA EULOGIO

Page 1 of 2