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PDV SERVICIOS DE SALUD

HOSPITAL COROMOTO
SOLICITUD DE HEMODERIVADOS QUIMBIOTEC
AL SERVICIO DE FARMACIA
FECHA: 08/07/14

Servicio: CAUMATOLOGIA
Nombre del Paciente: PEDRO TORREALBA Peso: 75 KG
Nmero de Historia No. 320866
Diagnstico: SCQ: 60%

Camas No 1B

EDAD: 18 AOS

Nmero de Viales de Albmina al 20%: 02 FCOS


Nmero de Viales de Inmunoglobulina Intravenosa: _20 gr______
VIALES.
VIALES x
. _____ Viales x
_________________

. _________viales x

Mdico Tratante: DRA. MAGGALY ANDRADE.


MPPS: 37.671
Sello Del Servicio:

Entregado por: _______________________________ No. Lote:


______________

Recibido por: ___________________________

PDV SERVICIOS DE SALUD


HOSPITAL COROMOTO
SOLICITUD DE HEMODERIVADOS QUIMBIOTEC
AL SERVICIO DE FARMACIA
FECHA: 08/07/14

Servicio: CAUMATOLOGIA
Nombre del Paciente: EDUARDO GONZALEZ Peso: 80 KG
Nmero de Historia No. 321217
Diagnstico: SCQ: 21%

Camas No 1C

EDAD: 27 AOS

Nmero de Viales de Albmina al 20%: 02 FCOS


Nmero de Viales de Inmunoglobulina Intravenosa: _20 gr______
VIALES.
VIALES x
. _____ Viales x
_________________

. _________viales x

Mdico Tratante: DRA. MAGGALY ANDRADE.


MPPS: 37.671
Sello Del Servicio:

Entregado por: _______________________________ No. Lote:


______________

Recibido por: ___________________________

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