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Las facilidades existentes en la actualidad en los no. La aparición de infecciones micóticas en la mucosa
sistemas de comunicación y de transporte permiten a las oral puede ser el resultado de: a) una proliferación dese-
personas visitar diferentes zonas geográficas. De este quilibrada de microorganismos comensales de la boca,
modo algunas infecciones, entre ellas las micóticas, que como es el caso de la candidosis, b) una inoculación direc-
antes estaban restringidas a determinadas regiones del ta de agentes patógenos, como ocurre en la esporotricosis,
mundo, hoy pueden ser adquiridas por viajeros que han c) una diseminación hemática de hongos que entraron en
estado sólo temporalmente en dichas regiones considera- el organismo por inhalación y que luego de infectar los
das endémicas para algunas de estas enfermedades. Por pulmones, alcanzan a través de la sangre la cavidad oral,
otro lado, la pandemia más importante que desde hace dando lugar a diferentes alteraciones que se manifiestan
quince años afecta a la humanidad, la infección por el en la mucosa oral y en los huesos maxilares, como ocurre
VIH productor del sida, ha permitido el resurgimiento de en la paracoccidioidomicosis. El desarrollo en la cavidad
una amplia variedad de infecciones oportunistas, entre las oral de una infección por hongos que originalmente pene-
que destacan las infecciones micóticas que comprometen tró e infectó a órganos distantes, probablemente esté rela-
diferentes sistemas y órganos, como la cavidad oral, y son cionada con las condiciones de temperatura, humedad,
una parte fundamental del síndrome. A los dos datos ante- pH, microtraumatismo y otras características inherentes a
riores debemos añadir el hecho de que en la actualidad se esta zona anatómica.
ha generalizado el uso de numerosos medicamentos inmu- En las micosis orales debemos tener en cuenta que:
nosupresores para el tratamiento y control de una amplia 1.- en la mayor parte de los casos se van a precisar uno o
variedad de enfermedades crónicas, neoplásicas, inmuno- varios factores facilitadores para producirse la enferme-
lógicas, etc., lo que favorece el establecimiento y desarro- dad; 2.- el diagnóstico de certeza de la infección debe ser
llo de las infecciones por hongos. Por consiguiente, los clínico, microbiológico y, si es posible, histopatológico; y
conceptos tradicionales de infección micótica endémica, 3.- la terapéutica debe ir encaminada a controlar o elimi-
que ocurre en individuos normales que viven en determi- nar los factores facilitadores, eliminar físicamente si es
nadas regiones y el de infección micótica oportunista, que posible el foco infeccioso y administrar el antifúngico más
se presenta sólo en personas con alteraciones sistémicas, adecuado.
particularmente inmunodeficientes, deben ser cuestiona- Por estos motivos hemos considerado que puede
dos cuando se plantea un problema de diagnóstico relacio- resultar interesante y de actualidad hacer una revisión cli-
nado con una probable micosis. nicopatológica de las infecciones micóticas más importan-
La cavidad oral es una de las localizaciones más tes de la cavidad oral.
frecuentes de las infecciones por hongos en el ser huma-
CANDIDOSIS ORAL
Candida glabrata, Candida krusei, Candida parapsilosis, tensivos, o que presentan un síndrome de Sjögren, o
Candida guilliermondii, etc. xerostomía secundaria a radioterapia, etc.
Candida forma parte de la microbiota oral del ser El déficit de hierro facilita la aparición de candido-
humano sano y en condiciones normales está presente sis orales ya que provoca alteraciones epiteliales en la
hasta en el 71% de los sujetos sanos, por lo general en uno mucosa oral, disminuye la inmunidad celular y altera la
de cada tres [2,3]. La colonización oral está influenciada respuesta humoral y fagocitaria [12]. Se ha propuesto a la
por la edad y es mayor entre los niños y ancianos [3]. En anemia ferropénica como un importante factor etiológico
España, los recien nacidos presentan una colonización en las candidosis mucocutaneas crónicas [2]. De un modo
oral por levaduras del 30%, siendo C. parapsilosis y similar actuarían también ciertas hipovitaminosis y la mal-
C. albicans las especies más frecuentes [4,5]. Por otro nutrición en general.
lado, cerca del 90% de los mayores de 60 años hospitali- La administración de antibióticos sistémicos pro-
zados presentan Candida en la boca [6]. voca una modificación del medio oral reduciendo antago-
El número de unidades formadoras de colonias en nistas microbianos y facilitando la proliferación fúngica.
la cavidad oral varía entre 300 y 500 por ml de saliva en Son frecuentes las candidosis tras el tratamiento tópico de
condiciones no patológicas y presenta una variación diur- las aftas herpetiformes con tetraciclinas [16]. Se ha seña-
na con máximos al amanecer y al anochecer [7,8]. Las lado que los antibióticos también pueden producir una
levaduras colonizan más frecuentemente la mucosa de la reducción en la actividad anti-Candida de los neutrófilos
lengua, paladar y zona yugal. Las prótesis removibles y [12].
las superficies mucosas recubiertas por las bases protéti- Los corticoides facilitan las candidosis a través de
cas son un reservorio especial para las levaduras orales. un mecanismo de reducción de la resistencia del hospeda-
No obstante, otros elementos también pueden actuar como dor y de estimulación de la proliferación de Candida [2].
vehículos para las levaduras ya que incluso han sido aisla- En un estudio reciente hemos observado candidosis oral
das de los cepillos dentales [9]. en el 25% de los pacientes con enfermedad pulmonar obs-
Se han investigado diferentes rutas de infección tructiva crónica sometidos a una terapia prolongada con
para C. albicans en el ser humano. Lo más común es que corticoides y antibióticos [17].
las candidosis orales sean de carácter endógeno siendo La administración de inmunosupresores posibilita
más infrecuentes las exógenas. No obstante, está bien una modificación de la respuesta defensiva facilitando
documentada la contaminación del recien nacido a partir también las infecciones por hongos [2]. En los pacientes
de candidosis vaginal materna [10] o del personal sanita- sometidos a quimioterapia antineoplásica se produce una
rio en unidades neonatales [11]. atrofia epitelial y una neutropenia que promueven la apa-
La candidosis oral constituye en la actualidad un rición de mucositis y ulceraciones orales, facilitando la
proceso muy frecuente, especialmente en los pacientes candidosis [12].
portadores de prótesis removibles o con inmunodeficien- Clásicamente se ha señalado que en los pacientes
cias. Candida como agente oportunista que coloniza la diabéticos descontrolados existe una mayor predisposición
mucosa oral, necesita que aparezcan una serie de factores a las candidosis orales. No obstante, a pesar de que se ha
facilitadores para transformarse en patógeno y producir comprobado un aumento de la colonización oral por
enfermedad. Candida, no se han podido demostrar diferencias con los
Los factores facilitadores que permiten que grupos de control cuando se estudiaba la existencia de
Candida pase de comensal a patogéno pueden ser micro- candidosis orales sintomáticas o asintomáticas [12]. De
biológicos, ambientales o propios del huésped [2,12]. En este modo, la cantidad de unidades formadoras de colo-
muchos casos van a coexistir varios factores en un mismo nias de Candida fue significativamente mayor en los por-
paciente, como ocurre en ancianos portadores de prótesis tadores de prótesis removibles que en los pacientes
removibles y con algún proceso sistémico o sometidos a dentados con diabetes [18].
medicación. Se ha reconocido que las dietas ricas en hidratos de
La adherencia a la superficie oral es un prerrequisi- carbono predisponen a las candidosis orales y que la capa-
to importante para la colonización y/o infección por el cidad de adhesión a las células epiteliales aumenta con
hongo, y va a depender de la especie, de la concentración, una dieta hiperhidrocarbonatada [19].
del medio, etc. Asimismo, va a estar relacionada con fac- El tabaco es un facilitador importante de la coloni-
tores del hospedador como la cantidad de saliva, la dieta, zación oral por levaduras [20], ya que crearía un terreno
el pH, la temperatura, la presencia de otros agentes micro- abonado en la cavidad oral, con o sin leucoplasia, para la
bianos, el tipo de superficie, etc. [12]. De este modo, el colonización del epitelio por Candida [18]. Esta relación
material acrílico de las prótesis removibles es un producto es tan importante que algunos autores [21] consiguen
facilmente colonizable y va a ser fundamental en procesos resolver las lesiones de candidosis oral crónica sólo con el
como la estomatitis protética [12,13]. cese del consumo de tabaco, sin utilizar ningún tratamien-
En la infección por VIH, las candidosis orales to antifúngico.
representan una de las lesiones más comunes tanto en los
estadios precoces como en el sida. En algunos estudios Formas clínicas
[14] se señala que más del 75% de los pacientes infecta-
dos presentan candidosis durante el curso de la enferme- Siguiendo a los principales autores [2,12,22] pode-
dad. Además, tanto la candidosis eritematosa como la mos clasificar a las candidosis orales en: pseudomembra-
pseudomembranosa van a tener valor pronóstico de cara al nosa (aguda o crónica), eritematosa (aguda o crónica),
desarrollo del sida en estos pacientes [15]. hiperplásica, lesiones orales asociadas (queilitis angular,
La sequedad (xerostomía) afecta de un modo fun- glositis rómbica y estomatitis protética) y candidosis
damental a la colonización oral por Candida, tanto al dis- mucocutáneas.
minuir la acción limpiadora mecánica, como al disminuir La candidosis pseudomembranosa (CPs) es la
el pH y los productos antifúngicos, como la lisozima [12]. forma clínica oral más clásica pero no la más común en la
En la actualidad la xerostomía es especialmente frecuente actualidad. La CPs es frecuente en los pacientes infecta-
entre las personas ancianas, muchas de las cuales están dos por el VIH, ya que puede suponer hasta el 50% de las
siendo tratadas con antidepresivos, diuréticos o antihiper- candidosis y es significativamente más frecuente entre los
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pacientes con menos de 200 linfocitos CD4/ml [23]. zona central y el paladar duro, dando una imagen clásica
Clínicamente se caracteriza por la presencia de en espejo. Esta forma es común en los pacientes infecta-
grumos o placas blancas o blanco-amarillentas de consis- dos por VIH y en los que utilizan inhalaciones de corticoi-
tencia blanda o gelatinosa que crecen de manera centrífu- des o antibióticos de amplio espectro [25]. En los
ga y que se pueden eliminar por raspado dejando una zona pacientes VIH (+) la CE es el tipo más frecuente y es más
eritematosa, erosionada o ulcerada, en ocasiones dolorosa común en los estadios iniciales (mas de 200 CD4/ml)
(Figura 1). Estas placas cremosas se pueden localizar en [23].
cualquier lugar de la cavidad oral aunque predominan en La histopatología en la CE es similar a la observa-
la mucosa yugal, paladar, orofaringe y márgenes laterales da en la CPs pero se reconoce un menor número de leva-
de la lengua. En la mayoría de los casos, la sintomatología duras en el epitelio superficial y un infiltrado
es mínima, pero en los casos masivos, los pacientes pue-
den quejarse de dolor, ardor o disfagia [24]. En los
pacientes VIH (+) se observan formas crónicas difíciles de
erradicar y en zonas posteriores, como el paladar blando,
pilares amigdalinos, zonas retromolares, etc., o infrecuen-
tes como la encía (Figura 1).
En los adultos favorece su aparición la utilización
de antibióticos de amplio espectro, la xerostomía, la utili-
zación de corticoides inhalados, el tabaquismo, los trata-
mientos con inmunosupresores y quimioterapia, la
presencia de un proceso leucémico y la infección por
VIH. En los niños está facilitado por la existencia de un
sistema inmunológico inmaduro, antibióticos de amplio
espectro, alteraciones congénitas y la posible contamina-
ción materna o en la guardería [12].
El diagnóstico diferencial de la CPs incluye al
resto de las lesiones blancas orales como la leucoplasia, la
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS ORAL
La infección activa es rara en los niños y adultos hueso alveolar, lo que conduce a una severa movilidad de
jóvenes, diagnosticándose con mayor frecuencia en los los dientes, dando cuadros que pueden ser confundidos
hombres entre 30-60 años. El paciente típico corresponde con enfermedad periodontal avanzada. Si bien las encías
a un varón adulto desnutrido, agricultor de ocupación, que son los sitios más comprometidos, también es posible
vive en estrecho contacto con el suelo y vegetales encontrar compromiso generalizado de toda la mucosa
[65,66,71]. En los últimos años se han publicado varios oral incluyendo los rebordes alveolares edéntulos, la len-
casos en pacientes infectados por VIH, todos pertenecien- gua, piso de boca, paladar blando y duro. Debido a que las
tes a Brasil [66,72,73]. lesiones son raras en la parte media del paladar y muy fre-
La patogénesis de la paracoccidioidomicosis no cuentes en las encías, se ha hipotetizado que las lesiones
está bien definida, sin embargo, sobre la base de experi- gingivales pueden ser el resultado de la inoculación direc-
mentación en animales y los datos clínicos, se acepta que ta del hongo por el uso de palitos infectados utilizados
la lesión primaria se adquiere por la inhalación de coni- como mondadientes y que a partir de las lesiones gingiva-
dias presentes en el aire causando el complejo pulmonar les se compromete el resto de la mucosa oral. Esta hipóte-
primario. Las conidias inhaladas rápidamente se transfor- sis es contradictoria con los resultados de los estudios en
man en levaduras que crecen en el parénquima pulmonar, animales de experimentación que han demostrado que el
produciendo una enfermedad progresiva que se disemina a microorganismo entra en el organismo por inhalación.
órganos extrapulmonares. La diseminación hematógena a
otros órganos puede coincidir con el compromiso ganglio-
nar primario [65,66,71].
Formas clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
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