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Actualización sobre las infecciones por hongos orales

B
Brian C. Muzyka, DMD, MS, MBA a,*, Rodolfo N. Epifanio, DDS, MS

PALABRAS CLAVE

Infecciones fúngicas orales Candidiasis Aspergilosis Blastomicosis

Histoplasmosis Geotricosis Criptococosis Mucormicosis

PUNTOS CLAVE

La candidiasis es la infección fúngica oral más común diagnosticada en humanos. La candidiasis

puede resultar de una disfunción del sistema inmunológico o como resultado de un tratamiento
médico local o sistémico. Porque oralCandida es generalmente una infección localizada, los métodos
de tratamiento tópico son la primera línea de terapia, especialmente para las variantes
pseudomembranosa y eritematosa.
También se debe aconsejar a los pacientes con una prótesis dental que desinfecten la prótesis de forma
rutinaria durante su Candida período de tratamiento, ya que la prótesis puede servir como fuente de
reinfección por hongos.
Se debe advertir a los pacientes que los auxiliares de higiene bucal, como los cepillos de dientes y los cepillos
para dentaduras postizas, también pueden estar contaminados y deben desecharse o desinfectarse. Se puede
usar una solución desinfectante de hipoclorito de sodio (1 parte de blanqueador doméstico mezclado con 10
partes de agua) para prótesis y aparatos dentales que no contengan metales, y ayudas para la higiene bucal.
Ocasionalmente, el médico encontrará una forma más resistente de candidiasis oral, como la
variante hiperplásica o una variante que no responde a la terapia tópica. Se debe utilizar una
terapia sistémica adecuada para el tratamiento de estas infecciones. Además, se debe realizar
una biopsia en individuos con la variante hiperplásica deCandida, ya que existe cierto grado de
riesgo de transformación maligna.
Las infecciones fúngicas profundas deben tratarse en asociación con los especialistas médicos
apropiados para descartar otra afectación sistémica.
El proveedor de atención de la salud dental juega un papel importante en el diagnóstico y manejo de la
enfermedad fúngica, por lo que los médicos deben estar al tanto de los signos y síntomas de presentación de
la enfermedad fúngica oral.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades fúngicas han afectado durante mucho tiempo a plantas, animales y huéspedes humanos.
Ya en el siglo IV, Hipócrates, el padre de la medicina, describió por primera vez la enfermedad fúngica

Ésta es una actualización de un artículo que apareció como Muzyka BC. Infecciones fúngicas orales. Dent Clin N Am
2005; 49: 49–65.
a Odontología hospitalaria, Facultad de Medicina Dental de Carolina del Este, 600 Moye Boulevard, Greenville, NC
27834, EE. UU. B Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Panamá, Av 3a Norte,
Ciudad de Panamá, Panamá
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: muzykab@ecu.edu

Dent Clin N Am 57 (2013) 561–581

http://dx.doi.org/10.1016/j.cden.2013.07.002 dental.theclinics.com
0011-8532 / 13 / $ - ver el principio 2013 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
562 Muzyka y Epifanio

afectando a los humanos.1 Desde entonces, el enfoque del diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades fúngicas se ha vuelto más sistemático. Para ayudar en la clasificación, manejo y
tratamiento, las infecciones fúngicas humanas ahora se agrupan de manera rutinaria en categorías
superficiales, subcutáneas o sistémicas, basadas principalmente en el sitio de compromiso clínico.2
Este artículo aborda principalmente las infecciones fúngicas orales superficiales.

ENFERMEDADES FÚNGICAS ORALES SUPERFICIALES

La micosis oral que se presenta con mayor frecuencia es causada por Candida especie, con
Candida albicans encontrado con mayor frecuencia. Candida es un organismo obligado que se
encuentra en los tractos digestivo y vaginal de los huéspedes humanos. De hecho, hasta el 60% de
todos los individuos sanos, ambulatorios, no inmunodeprimidos pueden albergar este organismo en
la región orofaríngea.3,4
Candida es un hongo dimórfico que puede existir tanto en una fase de levadura (blastospora,
blastoconidial) como en una fase hifal (micelial). Candida se reproduce por gemación multilateral y
puede desarrollarse como una forma micelial, compuesta de largos tabiques o filamentos ramificados,
o como células de levadura esféricas u ovoides. El dimorfismo es relevante para la patogenicidad de la
levadura y para los problemas clínicos de diagnóstico y tratamiento de los hongos.5
Presencia de cantidad suficiente de Candida puede indicar un estado patogénico y puede
ocurrir más allá de la región orofaríngea. Por ejemplo, en los hospitales de los Estados Unidos
durante el período de 1995 a 2002, la frecuencia de candidemia (Candida en la sangre) aumentó
del 8% al 12% con una frecuencia creciente de C. albicans especies.6
Candida Se supone que las especies causan enfermedades por invasión directa de tejidos, ya
sea induciendo un estado de hipersensibilidad o produciendo potentes Candida toxinas.7 Estas
toxinas ayudan a establecer Candida (candidiasis oral) infección. Las alteraciones del entorno de
acogida pueden promoverCandida crecimiento y eventual establecimiento de candidiasis
oral. Estos cambios en el entorno del huésped incluyen disminución del flujo salival, uso de una
prótesis dental acrílica, uso de antibióticos de amplio espectro, deficiencias nutricionales, dietas
altas en carbohidratos y enfermedades y medicamentos inmunosupresores.4

La candidiasis oral (también conocida como candidiasis orofaríngea) es una de las afecciones
más comunes que afectan la mucosa oral.8 C. albicans generalmente representa del 70% al 80%
de los aislamientos orales; sin embargo, noC. albicans especies como Candida glabrata y
Candida tropicalis representan aproximadamente del 5% al 8%, respectivamente, de los
aislamientos orales.9 La lengua, seguida del paladar y la mucosa bucal, son las áreas de
levadura más densamente pobladas en la cavidad bucal. La cuantificación de la saliva.
Candida Las unidades formadoras de colonias (UFC) varían con la fluctuación diurna y diaria. La mala
higiene bucal se asocia con un aumento de la saliva.Candida UFC.9 Las personas sanas con
colonización por levaduras tienen un promedio de 300 a 500 UFC de Candida por mililitro de saliva. La
caries dental en los niños también se asocia con un mayor porte deC. albicans, con una disminución
resultante en el estado de portador después del tratamiento de caries.10
Los síntomas asociados con oral Candida La infección puede variar desde ninguna hasta una
dolorosa sensación de ardor que puede interferir con la capacidad de tragar (disfagia) y la capacidad
de ingerir alimentos. OralCandida Las infecciones se han estratificado tradicionalmente en 4
subgrupos clínicos: queilitis eritematosa, pseudomembranosa, hiperplásica y angular. Más
recientemente, un sistema de clasificación revisado que estratificaCandida
lesiones en 2 subgrupos, grupo I (localizado) y grupo II (secundario), se ha
propuesto (Caja 1).11
Las lesiones del grupo I se localizan en la cavidad oral y no afectan a otros sitios
cutáneos o mucosos. Las lesiones del grupo I constan de 3 presentaciones clínicas
diferentes: candidiasis pseudomembranosa, candidiasis eritematosa e hiperplásica.
 Actualización sobre las infecciones por hongos orales 563

Caja 1
Clasificación de la candidiasis oral.

Grupo I
Candida las infecciones se limitan solo a las áreas bucal y perioral
Variantes agudas del grupo I

Pseudomembranoso
Eritematoso

Variantes crónicas del grupo I

Hiperplástico

Eritematoso
Pseudomembranoso
Candida-lesiones asociadas
Estomatitis por dentadura postiza

Atrofia papilar central

Queilitis angular
Lesiones primarias queratinizadas sobreinfectadas con Candida

Leucoplasia
Lupus eritematoso
Liquen plano

Grupo II
Candida las infecciones que son generalizadas y las infecciones orales son infecciones secundarias. Estas
lesiones suelen estar asociadas con defectos inmunitarios hereditarios poco frecuentes.

candidiasis. La candidiasis pseudomembranosa y eritematosa también puede agruparse

en presentaciones agudas o crónicas. También hay grupo ICandidalesiones asociadas,
como queilitis angular, atrofia papilar central, estomatitis asociada a dentaduras postizas
y lesiones queratinizadas de otros trastornos que comúnmente están sobreinfectados
con Candida.
Las lesiones del grupo II también se conocen como lesiones secundarias y pueden tener sitios de
infección orales y extraorales. Las lesiones del grupo II se asocian típicamente con defectos
inmunitarios hereditarios poco frecuentes y no se revisan en este artículo.

Clasificación de las lesiones por candida del grupo I (localizadas en la cavidad oral)

Candidiasis pseudomembranosa
La candidiasis pseudomembranosa, comúnmente conocida como aftas, fue descrita por primera vez
por Langenbeck en 1839 como un hongo en las aftas bucales en un paciente con tifus.9
La candidiasis pseudomembranosa puede aparecer como placas blancas o amarillas en cualquier
superficie de la mucosa y puede clasificarse como aguda o crónica. Las placas representan un
crecimiento excesivo de la levadura en la mucosa que conduce a la descamación de las células
epiteliales y una acumulación concomitante de bacterias, queratina y tejido necrótico.12 Estas lesiones
pueden ser confluentes o discretas. Las placas son fácilmente removibles, dejando una superficie
subyacente cruda. PseudomembranosoCandida se encuentra con mayor frecuencia en personas con
desregulaciones del sistema inmunológico, como bebés, ancianos, personas con enfermedades
inmunitarias o personas que toman medicamentos inmunosupresores (Higos. 1-3).
564 Muzyka y Epifanio

Figura 1. Candidiasis pseudomembranosa aguda en la úvula. Pliegues palatoglosos y palatofaríngeos en un

paciente que usa incorrectamente un inhalador de esteroides.

Candidiasis eritematosa
La candidiasis eritematosa a veces se denomina candidiasis atrófica. El término atrófico se
origina en el término griego para mal alimentado,atrofos. Por lo general, esta variante de
candidiasis aparece como parches eritematosos en cualquier superficie de la mucosa y se
puede clasificar como aguda o crónica. Con mayor frecuencia, las superficies afectadas son el
paladar y la lengua dorsal, donde puede provocar la depapilación.
La candidiasis eritematosa se asocia con mayor frecuencia con el uso de antibióticos de
amplio espectro o corticosteroides (Figura 4).

Candidiasis hiperplásica crónica

La candidiasis hiperplásica crónica (leucoplasia candidiásica) es la tercera variante clínica candidiásica.
Normalmente se describe como una placa blanca que se presenta en la región comisural.

Figura 2. Candidiasis pseudomembranosa aguda en mucosa bucal.

 Actualización sobre las infecciones por hongos orales 565

Fig. 3. Aplicador con punta de algodón que demuestra la eliminación de la placa de candidiasis
pseudomembranosa de la mucosa bucal.

de la mucosa bucal, no se puede limpiar fácilmente. Otros sitios afectados, en orden

decreciente, incluyen comisuras bucales, paladar y lengua.13
Según varios investigadores, hiperplásico crónico Candida la infección se asocia
con un diagnóstico de displasia.14,15 Samaranayake y Wallace MacFarlanedieciséis
sugieren que hasta el 15% de todas las infecciones por cándida hiperplásicas crónicas pueden
progresar a displasia. El rol deCandida en displasia epitelial no está claro y, de hecho, puede
estar relacionado con un cambio ambiental del huésped como resultado de la displasia (ver el
artículo sobre cáncer oral en otra parte de este número). Sin embargo, la posibilidad de que
Candida puede estar asociado con displasia epitelial requiere un seguimiento estrecho de los
pacientes con hiperplásico recalcitrante crónico Candida. Se recomienda la biopsia de
candidiasis hiperplásica crónica sospechada para establecer el diagnóstico diferencial de otras
leucoplasias y para determinar si hay displasia presente (Higos. 5y 6).

Lesiones asociadas a cándida del grupo I

Estomatitis asociada a dentaduras postizas

La estomatitis asociada a la dentadura postiza, o dolor en la boca de la dentadura postiza, es una afección inflamatoria
crónica de la mucosa que lleva la dentadura postiza causada en parte por la variante eritematosa de
Candida. La porosidad del acrílico permite la contaminación por hongos y bacterias
en la dentadura.17 Además, el microclima relativamente ácido y anaeróbico debajo

Figura 4. Candidiasis eritematosa en paladar duro.

566 Muzyka y Epifanio

Figura 5. Hiperplásico crónico Candida en un paciente de trasplante renal inmunodeprimido

hospitalizado.

la dentadura postiza proporciona un entorno ideal para el crecimiento de levaduras y la dentadura

postiza protege la mucosa de la saliva y las propiedades funcionales salivales de la inmunidad local. La
dentadura postiza o cualquier aparato dental que contenga acrílico puede servir como una fuente
continua de inoculación para bacterias y hongos. Por lo tanto, la desinfección de dentaduras postizas y
aparatos dentales juega un papel clave en la erradicación de esta forma de infecciones por Candida. La
desinfección de las dentaduras postizas acrílicas que no contienen metal y los aparatos dentales se
puede lograr con un remojo de 10 minutos en una solución al 0.5% de hipoclorito de sodio (1 parte de
lejía doméstica mezclada con 10 partes de agua).18 En pacientes con estomatitis asociada a la
dentadura postiza, se comparó la desinfección por microondas de las dentaduras postizas acrílicas sin
metal con el tratamiento con enjuagues bucales con nistatina. La desinfección con microondas, una
vez por semana durante 2 tratamientos, fue tan eficaz como un ciclo de 14 días de tratamiento
antimicótico con nistatina tópica para tratar la estomatitis asociada a las dentaduras postizas.19 La
desinfección de prótesis o aparatos dentales que contienen metal es algo más difícil de evaluar. Hay
pocos ensayos clínicos aleatorizados sobre desinfección de prótesis. Los investigadores han propuesto
el uso de soluciones de clorhexidina, peróxido de hidrógeno y medicación antifúngica como medio
para desinfectar los aparatos dentales que contienen metal.20

Figura 6. Hiperplásico crónico Candida en la superficie dorsal y el borde lateral de la lengua.

 Actualización sobre las infecciones por hongos orales 567

Una revisión de la base de datos Cochrane publicada en 2009 concluye que hay una falta de
evidencia sobre la efectividad comparativa de los diferentes métodos de limpieza de las
dentaduras postizas y que la investigación futura debería centrarse en las comparaciones entre
los métodos mecánicos y químicos (Higos. 7y 8).21

Atrofia papilar central

La atrofia papilar central (glositis romboide media) es relativamente poco común, con una
prevalencia de menos del 1%.22 Los hombres se ven afectados 3 veces más a menudo que las
mujeres. La condición se presenta clínicamente como una placa hipertrófica o atrófica en forma
de romboide en la lengua dorsal media. La atrofia papilar central se ha asociado conCandida
infección. Además, hay poca evidencia de que las lesiones de atrofia papilar central se resuelvan
completamente con el tratamiento antifúngico, y actualmente la importancia deCandida
especies en la etiología de la atrofia papilar central se desconoce (Higos. 9y 10).23

Queilitis angular
La queilitis angular es una infección mixta bacteriana-fúngica que se observa comúnmente en una o
ambas comisuras de la boca. Otros agentes asociados con la queilitis angular incluyen estafilococos y
estreptococos.24 La presentación típica es una fisura eritematosa en las comisuras, a menudo
acompañada de un recubrimiento pseudomembranoso. La queilitis angular también puede afectar la
región anterior de la fosa nasal. Los factores que contribuyen incluyen las arrugas faciales a lo largo de
los pliegues nasolabiales y la dimensión vertical oclusal reducida, los cuales promueven un ambiente
húmedo propicio para el crecimiento de agentes etiológicos. Otro factor contribuyente menos citado a
la queilitis angular son las deficiencias nutricionales. Las deficiencias de tiamina, riboflavina, hierro y
ácido fólico se han relacionado con casos de queilitis angular (Figura 11).25

Figura 7. Candida-estomatitis asociada a dentaduras postizas. Candidiasis eritematosa asociada con el uso de una
dentadura postiza parcial acrílica removible maxilar. Tenga en cuenta el contorno de la base de la prótesis.
568 Muzyka y Epifanio

Figura 8. Candida-estomatitis asociada a dentaduras postizas. Otra presentación de candidiasis eritematosa

asociada con el uso de una dentadura postiza parcial acrílica removible maxilar. Tenga en cuenta el contorno
de la base de la prótesis.

Factores del huésped asociados con la candidiasis

La candidiasis oral se asocia con una disminución del mecanismo de defensa del huésped, que puede
tener muchas causas y puede ser de naturaleza local o sistémica. Una causa local de la reducción de
los mecanismos de defensa del huésped son los medicamentos. Por ejemplo, los corticosteroides
inhalados ahora se utilizan de forma rutinaria en el tratamiento del asma bronquial y la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica para suprimir la inflamación de las vías respiratorias. Los
corticosteroides inhalados han reducido o eliminado la necesidad de corticosteroides sistémicos en el
tratamiento de estas enfermedades. Los corticosteroides inhalados se asocian con un mayor riesgo de
candidiasis oral, especialmente la variante eritematosa. Alsaeedi y colegas26 revisó 9 ensayos clínicos
aleatorizados con un total de 3976 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que
fueron tratados con corticosteroides inhalados. Un cociente de riesgo de 2,1 para oralCandida Se
notificaron infecciones en los pacientes tratados con corticosteroides inhalados. Se postula que los
esteroides suprimen la inmunidad celular localizada y la fagocitosis, promoviendo así el
establecimiento de
Candida.
Asimismo, la alteración del flujo salival también puede predisponer a un individuo a la candidiasis a
través de una presencia reducida de inmunidad celular localizada. Con la disminución del flujo salival
hay una disminución de las proteínas antimicrobianas salivales secretadas, como la lactoferrina,

Figura 9. Atrofia papilar central (glositis romboide media).

 Actualización sobre las infecciones por hongos orales 569

Figura 10. Otra presentación de atrofia papilar central (glositis romboide media).

sialoperoxidasa y lisozima, todos los cuales tienen efectos antifúngicos. Además, un flujo salival
adecuado sirve para diluir y eliminar los posibles organismos patógenos de la mucosa oral. Por
tanto, la disminución del flujo salival puede asociarse con candidiasis oral.24 La xerostomía, una
queja subjetiva de la sequedad oral, es un efecto secundario informado de más de 500
medicamentos. La xerostomía no siempre se correlaciona con una disminución de la
producción de las glándulas salivales. Muchos medicamentos que se sabe que disminuyen la
producción de saliva tienen propiedades anticolinérgicas. Las clases de medicamentos que se
sabe que disminuyen la producción de saliva incluyen antihistamínicos, antidepresivos
tricíclicos, ciertos antihipertensivos, hipnóticos y sedantes.27

Figura 11. Queilitis angular bilateral.

570 Muzyka y Epifanio

De manera similar, los medicamentos sistémicos también pueden afectar el entorno local en la
cavidad bucal. Los antibióticos de amplio espectro aumentan la susceptibilidad aCandida infección al
alterar la flora oral local que inhibe naturalmente el crecimiento de cándida.28 Otros medicamentos
sistémicos asociados con el inicio de la administración oral Candida Las infecciones incluyen agentes
antineoplásicos, agentes inmunosupresores (como azatioprina y glucocorticosteroides) y agentes
anticolinérgicos.28-30
También se han implicado otros factores en la candidiasis oral, como el tabaquismo, la
diabetes mellitus, las endocrinopatías, las afecciones inmunosupresoras, las neoplasias y los
trastornos nutricionales.24

Diagnóstico de infecciones por cándida oral

Superficial Candida Las infecciones suelen tener un aspecto clínico característico y el

diagnóstico a menudo se basa en los hallazgos clínicos. Las quejas subjetivas de ardor bucal
localizado a veces son tratadas empíricamente por candidiasis por médicos y dentistas. Los
ensayos objetivos en el diagnóstico de candidiasis oral incluyen citología exfoliativa, cultivo
de impronta, cultivo con hisopo, ensayos salivales y biopsia de mucosa.
La citología exfoliativa es útil para diferenciar entre levaduras e hifas de
Candida, pero es menos sensible que los métodos de cultivo.31 Una muestra representativa del sitio
infectado se transfiere a un portaobjetos microscópico y se trata con hidróxido de potasio (KOH),
tinción de Gram o tinción de ácido periódico-Schiff (PAS). Las hifas candidales aparecerán como tubos
transparentes con tinción de KOH a medida que el KOH elimina el material orgánico del fondo,
haciendo que los hongos sean más evidentes. Con la tinción de Gram, las hifas y las levaduras
aparecerán de color azul oscuro, mientras que las muestras teñidas con PAS aparecerán de rojo a
púrpura.31
El cultivo de impronta implica el uso de una almohadilla de espuma estéril tratada con medio de
crecimiento. La almohadilla se coloca en el sitio infectado y luego se transfiere a un medio de agar
para cultivo. De manera similar, el contenido de un hisopo oral del sitio sospechoso se transfiere a un
medio de crecimiento y se cultiva para el crecimiento de cándida. Las técnicas de enjuague salival
implican que el paciente se enjuague con un enjuague salino tamponado con fosfato estéril. El
expectorante se concentra por centrifugación y la muestra se inocula en una placa de cultivo de agar.

La biopsia de mucosa también se puede utilizar para determinar Candida infección. Una
muestra de tejido obtenida por biopsia debe colocarse en formalina al 10% e idealmente debe
enviarse a un patólogo oral maxilofacial. El médico debe comunicarse con el patólogo sobre el
historial médico y farmacológico del paciente y el diagnóstico de sospecha de hongos, de modo
que se puedan solicitar técnicas de tinción especiales como PAS.
Las características generales de los hongos que se observan en el examen microscópico directo de
muestras incluyen células de levadura en gemación (p. Ej., Blastoconidios), pseudohifas y estructuras de hifas.
Las células de levadura en ciernes y las pseudohifas son características de la mayoríaCandida
especies y ocurren en algunos otros géneros, como Trichosporum y Geotrichum. Las
células de levadura en ciernes sin pseudohifas son características deC glabrata,
Cryptococcus especies, y Histoplasma capsulatum.32
La citología exfoliativa, los cultivos de hisopos y la biopsia se pueden utilizar para determinar
cualitativamente la presencia de Candida especies, pero estas técnicas son menos sensibles que los
métodos de cultivo.31 El cultivo de impronta y las técnicas de enjuague salival permiten la
cuantificación de Candida, y puede ayudar a diferenciar entre los niveles normales de candidiasis oral y
los niveles aumentados asociados con las infecciones por candidiasis oral. Independientemente de la
técnica elegida, se requiere un servicio de laboratorio de microbiología y / o patología oral maxilofacial
para un diagnóstico definitivo. Como consecuencia del aumento de los costos asociados con estos
ensayos y la dificultad para evaluar los servicios de laboratorio necesarios, muchos médicos tratan de
forma rutinaria las infecciones bucales por cándida de forma empírica.
 Actualización sobre las infecciones por hongos orales 571

INFECCIONES ORALES POR FUNGOS PROFUNDOS

Otras infecciones fúngicas orales y periorales se notan con menos frecuencia y se consideran
infecciones fúngicas profundamente arraigadas. En los seres humanos, estas infecciones incluyen
aspergilosis, criptococosis, histoplasmosis, geotricosis, blastomicosis y mucormicosis. Estas infecciones
afectan principalmente sitios distintos de la cavidad oral y pueden ser un indicador de enfermedad
sistémica. Por lo general, estas infecciones fúngicas profundamente arraigadas se observan con
mayor frecuencia en individuos inmunosuprimidos, como aquellos con virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), SIDA o neoplasias malignas. El diagnóstico de estas entidades a menudo se confirma
mediante biopsia, que se analiza con más detalle al final de esta sección.

Aspergilosis
Después Candida, la aspergilosis es la segunda infección fúngica más común que se encuentra en los
seres humanos.33 La aspergilosis afecta principalmente a individuos inmunodeprimidos y su incidencia
ha aumentado de manera espectacular en los últimos años debido al aumento de esta población. Las
razones específicas incluyen un mayor uso de corticosteroides en dosis altas, un aumento mundial en
el trasplante de órganos sólidos y de médula ósea y un mayor uso de regímenes inmunosupresores
para enfermedades autoinmunes para mejorar el sistema de respuesta del huésped.34

La espora de aspergilosis se encuentra en la vegetación en descomposición y en el hospedador

inmunodeprimido puede causar aspergilosis pulmonar invasiva aguda. Aspergilo también se han
aislado especies del aire y de las superficies ambientales de los entornos hospitalarios, en particular en
áreas que se someten a renovación estructural.35 Por lo tanto, las personas inmunodeprimidas
hospitalizadas pueden tener un mayor riesgo de contraer la enfermedad. Los organismos de la
aspergilosis tienden a invadir los vasos sanguíneos, provocando trombosis e infarto de los tejidos
perivasculares.5 Con menos frecuencia, la aspergilosis invade los senos maxilares y puede progresar a
través del tejido blando y el hueso subyacentes para causar lesiones palatinas y orales, típicamente
descritas como lesiones necróticas negras o amarillas del tejido blando.36

Criptococosis
La criptococosis también afecta principalmente a los pulmones y luego se convierte en meningitis, y se
observa más en individuos inmunodeprimidos.5 El agente causal, Cryptococcus neoformans, es una
levadura que se encuentra en los excrementos de palomas y otras aves. La cara, el cuello y el cuero
cabelludo son lugares comunes de lesiones cutáneas. Las lesiones orales son extremadamente raras
pero ocurren. Cuando están presentes, las lesiones orales pueden parecerse a ulceraciones
superficiales, nódulos o granulomas, o pueden tener una apariencia indurada ulcerada similar a una
presentación similar a un carcinoma.37

Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico con forma de levadura y moho. Infección conH
capsulatum puede causar una enfermedad respiratoria aguda o crónica, o puede presentarse como
una forma mucocutánea crónica. Esta forma mucocutánea puede producir lesiones ulcerativas y
erosivas que se observan con mayor frecuencia en la lengua, el paladar y la mucosa bucal.38
Según Samaranayake,11 hasta el 50% de los pacientes con la forma diseminada de histoplasmosis
tienen lesiones orales, que con frecuencia representan el signo de presentación de la infección. Las
manifestaciones orales de histoplasmosis también se pueden encontrar en la forma pulmonar de la
enfermedad. Las lesiones orales de histoplasmosis rara vez representan una enfermedad primaria,
pero se han documentado.38 La enfermedad bucal suele aparecer como una sola ulceración, que
puede ser dolorosa o no, y con una duración a largo plazo de varias semanas. Los sitios más
comúnmente afectados son la lengua, el paladar y la mucosa bucal. Las lesiones pueden
diagnosticarse erróneamente como una neoplasia maligna, debido a los bordes firmes y enrollados.
572 Muzyka y Epifanio

rodeando la úlcera. Es importante que el médico realice una biopsia y comunique al

patólogo la sospecha de una enfermedad fúngica profunda para que se puedan realizar
tinciones especiales y otras pruebas de diagnóstico (Figura 12).

Geotricosis
Geotrichum Las especies son habitantes comunes de las vías respiratorias superiores y
gastrointestinales, y se encuentran en hasta el 30% de los individuos sanos.39 Geotrichum candidum
es responsable de la geotricosis, que puede tener manifestaciones orales, bronquiales,
intestinales o pulmonares. La geotricosis es una enfermedad de individuos inmunodeprimidos.
Las infecciones por geotricosis de la mucosa pueden tener un aspecto pseudomembranoso y
producir una reacción inflamatoria crónica de la mucosa por pseudohifas superficiales. Esta
apariencia es similar a la de la candidiasis pseudomembranosa y puede presumirse que es
candidiasis. La geotricosis oral también puede presentarse como una forma hiperplásica o
ulcerativa.40 Por lo tanto, la geotricosis debe incluirse en el diferencial de lesiones mucosas
inflamatorias ulcerativas de individuos inmunodeprimidos.41

Blastomicosis
La blastomicosis es una de las micosis endémicas en el centro de los Estados Unidos, causada por un
hongo dimórfico, Blastomyces dermatitidis. La forma de espora del hongo se encuentra en el suelo y,
si se inhala, puede producir una enfermedad diseminada o una afección respiratoria localizada. El
organismo puede producir epidemias después de una fuente puntual de infección o una infección
endémica esporádica, pero generalmente la infección es un evento poco común.42 La blastomicosis se
encuentra más comúnmente en los valles de los ríos Mississippi, Missouri y Ohio.
Cuando la enfermedad se disemina y afecta a la cavidad bucal, produce lesiones
ulcerosas de la mucosa (Higos. 13y 14).

Mucormicosis
La mucormicosis es una infección oportunista aguda causada por un hongo saprofito que se
encuentra en el suelo, el moho del pan, la vegetación en descomposición y el estiércol animal. Las
mucoraceas se pueden cultivar de la cavidad oral, las fosas nasales, la garganta y las heces de
individuos sanos.43
La afectación de la cavidad bucal suele ser secundaria a la infección de los senos paranasales
o de la cavidad nasal y suele presentarse como necrosis o ulceración palatina. La infección se
observa en individuos inmunodeprimidos, como el trasplante de órganos sólidos.

Figura 12. Histoplasmosis oral. Obsérvese las múltiples lesiones fibronodulares difusas con
ulceraciones en el paladar duro izquierdo y el área de restos necróticos en la mucosa palatina.
 Actualización sobre las infecciones por hongos orales 573

Figura 13. Blastomicosis. Ulceraciones de la mucosa palatina y bucal en un paciente con blastomicosis
diseminada.

Figura 14. Blastomicosis. Obsérvese el llanto ulcerativo y las lesiones faciales costrosas de color
marrón amarillento de este paciente con blastomicosis diseminada.
574 Muzyka y Epifanio

receptores y diabéticos mal controlados.44 El diagnóstico precoz y la mejora del tratamiento han dado
lugar a una disminución de la morbilidad y la mortalidad. La enfermedad se extiende típicamente a
estructuras adyacentes, causando una necrosis tisular extensa y puede extenderse al cerebro. Jones y
colegas43 informan que la mucormicosis puede ocurrir en pacientes con diabetes mellitus bien
controlada sin otros factores de riesgo inmunosupresores subyacentes. Estos pacientes
aparentemente tienen una tasa de supervivencia más alta que otros pacientes inmunosuprimidos con
esta condición.

Diagnóstico de infecciones fúngicas orales profundas

La biopsia se utiliza de forma rutinaria para determinar la enfermedad fúngica oral profunda.
Se debe extraer una muestra representativa de tejido, colocarla en formalina al 10% y enviarla a
un laboratorio de patología oral maxilofacial. El patólogo debe recibir información adecuada
sobre el estado médico del paciente, como un estado inmunosupresor conocido o un estado
inmunosupresor inducido médicamente. Además, el médico debe alertar al patólogo de la
sospecha de una infección por hongos profundamente arraigada, de modo que se pueda
ordenar una tinción especial adecuada.
Dado que las enfermedades fúngicas profundamente arraigadas suelen ser signos de enfermedad
diseminada sistémica, los pacientes con infecciones fúngicas orales profundas deben ser remitidos a
especialistas médicos apropiados para una evaluación adicional a fin de determinar la competencia
inmunitaria subyacente y la afectación pulmonar o del sistema nervioso central.
El desarrollo de ensayos más sensibles para la detección de fungemia es un avance importante en el
diagnóstico rápido de micosis invasivas. La enfermedad fúngica invasiva, en particular la candidiasis invasiva, a
menudo se detecta primero mediante un hemocultivo positivo. La detección de ADN y antígenos fúngicos
parece ser la tecnología más prometedora para la detección de la enfermedad fúngica invasiva. La mayoría de
los métodos sin cultivo se encuentran actualmente en fase de investigación e incluyen la reacción en cadena
de la polimerasa, la antigenemia de galactomanano, la transferencia Western para detectar anticuerpos y la
detección de metabolitos fúngicos (p. Ej.,D-arabinitol y
1,3-B-D-glucano).32

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD FÚNGICA ORAL

El tratamiento farmacológico de las enfermedades fúngicas orales se limita principalmente a 4 clases

de agentes antifúngicos: azoles, polienos, equinocandinas y pirimidinas (5-fluorocitosina). Dado que
existen oportunidades para interacciones medicamentosas, antes de recomendar o recetar cualquier
medicamento a una persona, el médico debe revisar toda la información médica, incluido el uso de
medicamentos recetados y de venta libre, así como suplementos nutricionales. La siguiente
información farmacoterapéutica es una guía general de los medicamentos disponibles en los Estados
Unidos para tratar las enfermedades fúngicas, algunos de los cuales se enumeran entabla 1. Hay más
información disponible en otras fuentes completas de referencia de medicamentos.

Azoles
Los antifúngicos azólicos inhiben el ergosterol, un componente principal de la membrana celular de los
hongos, mediante la inhibición del citocromo P450 (CYP) dependiente 14a-desmetilación. Esta inhibición del
ergosterol da como resultado cambios en la membrana celular de los hongos, lo que permite que escapen los
elementos celulares de los hongos. Los agentes antimicóticos azólicos también pueden causar inhibición del
CYP en humanos. Las enzimas CYP participan en el metabolismo de la vitamina D y en la síntesis de colesterol
y hormonas. Además, las enzimas oxidasa de función mixta CYP son catalizadores vitales involucrados en la
degradación metabólica y la biotransformación de muchos fármacos. Como resultado, los agentes azoles
pueden reaccionar con muchos otros medicamentos que se toman concomitantemente.45
Los agentes azólicos se dividen en 2 subclases, imidazoles y triazoles.
 Actualización sobre las infecciones por hongos orales 575

tabla 1
Medicamentos antimicóticos

Clase y genérico
Nombre Dosis y forma suministrada Notas
Azoles: imidazoles
Clotrimazol Pastilla oral de 10 mg (tableta) Utilizado en el tratamiento de orofaringe
Candida
Deje que la pastilla se disuelva en la boca 5 veces al día
durante 14 días.
Retirar la prótesis dental antes del
tratamiento.
También se encuentran disponibles formulaciones

en crema, loción y enjuague tópico.

Ketoconazol Comprimido de 200 mg Utilizado en el tratamiento de la enfermedad

fúngica sistémica.
200 a 400 mg al día Administrar con bebida carbonatada
para aumentar la absorción.
Miconazol Comprimido bucal de 50 mg Utilizado para candidiasis oral; Coloque el
comprimido de 50 mg contra la encía superior
por encima del incisivo una vez al día por la
mañana durante 14 días.

Azoles: triazoles
Fluconazol Comprimidos de 50 mg, 100 Utilizado en el tratamiento de orofaringe
mg, 150 mg, 200 mg Candida, blastomicosis e
histoplasmosis; Los signos clínicos
suelen remitir en 3-5 días.
Para candidiasis oral, tableta de 200 mg el día 1,
luego 100-200 mg al día 7-14 días
Para prevenir la recaída de la candidiasis oral, aconseje a los

pacientes que continúen el tratamiento durante 14 días.

Suspensión oral 10 mg / mL, Enjuagar y tragar con 200 a 400 mg al día

40 mg / mL durante 7 a 14 días.
Itraconazol Cápsulas de 100 mg Utilizado en el tratamiento de la enfermedad
fúngica sistémica.
Los medicamentos deben tomarse con alimentos.

Posaconazol Suspensión oral 40 mg / mL Se utiliza en el tratamiento de la

Voriconazol Polvo oral para suspensión: 40
mg / mL, 200 mg / mL
Tableta oral 50 mg, 200 mg
Polienos
Nistatina Suspensión oral 100,000 UI / mL
400.000–600.000 UI cuatro veces al día
aspergilosis y la candidiasis sistémica
y orofaríngea.
Se utiliza en el tratamiento de la
aspergilosis y la candidiasis sistémica
y orofaríngea.
Permita que la suspensión permanezca en la boca el
mayor tiempo posible antes de tragar, continúe
el tratamiento durante al menos 48 h después de
que desaparezcan los síntomas periorales.

Equinocandinas
Anidulafungina Polvo para solución intravenosa
parenteral 50 mg, 100 mg
Caspofungina Polvo para solución intravenosa
parenteral 50 mg, 70 mg
Utilizado en el tratamiento de la
candidiasis sistémica.
Se utiliza en el tratamiento de la candidiasis
oral refractaria.
(Continúa en la siguiente página)
576 Muzyka y Epifanio

tabla 1
(continuado)

Clase y genérico
Nombre Dosis y forma suministrada Notas
Micafungina Polvo intravenoso parenteral Utilizado en el tratamiento de la aspergilosis,
para solución 50 mg, 100 mg para candidiasis sistémica y fluconazol-
candidiasis orofaríngea resistente
Pirimidinas
Flucitosina Cápsula oral 250 mg, 500 mg Utilizado en el tratamiento de candidiasis
sistémica y criptococosis.
Solución oral 10 mg / mL Utilizado en el tratamiento de orofaringe
Candida; Dosis de 10 mg / ml, enjuagar con 10
ml y tragar (dosis de 200 mg) dos veces al día
durante 7 a 14 días

Imidazoles
Dentro del grupo de imidazol se encuentran clotrimazol, miconazol y ketoconazol. El clotrimazol está
disponible en varias formas, incluida una pastilla oral y un enjuague tópico. También hay
formulaciones de cremas, lociones y vaginales. El clotrimazol altera la permeabilidad de la membrana
celular al unirse con los fosfolípidos en la membrana celular del hongo, lo que permite que los
elementos celulares se filtren. El clotrimazol se usa para tratar las variantes eritematosas y
pseudomembranosas de la candidiasis oral. También se puede usar una formulación en crema en el
tratamiento de la queilitis angular. La pastilla oral contiene 10 mg de clotrimazol. Se debe indicar al
paciente que deje que la pastilla se disuelva en la boca, un proceso que suele tardar entre 15 y 30
minutos. Concentraciones posteriores de clotrimazol suficientes para inhibir la mayoría de las especies
deCandida están presentes en la saliva hasta 3 horas después de la disolución. Para el tratamiento de
la candidiasis oral, se recomienda a los pacientes que utilicen clotrimazol 5 veces al día durante un
período de 14 días. El clotrimazol contiene lactosa y otros azúcares, que pueden contribuir a la
formación de caries dentales si se usan repetidamente. El clotrimazol también se puede utilizar de
forma profiláctica para proteger contra la candidiasis oral en pacientes inmunodeprimidos como
consecuencia del tratamiento médico. Para la profilaxis contra la administración oral
Candida infección, se aconseja a los pacientes que dejen que la pastilla de 10 mg se disuelva en
la boca 3 veces al día. La prótesis dental debe retirarse antes de comenzar la terapia con
clotrimazol. Además, las prótesis que contienen acrílico deben desinfectarse con regularidad,
especialmente en personas con unCandida infección o personas que utilizan agentes
antifúngicos de forma profiláctica.
El miconazol es similar al clotrimazol en su espectro biológico. Está disponible en
forma tópica y parenteral, y como tableta adhesiva bucal. La forma parenteral está
indicada para el tratamiento de candidiasis sistémica y criptococosis. La tableta
adhesiva bucal se usa en el tratamiento de la candidiasis orofaríngea en adultos.

El ketoconazol fue el primer agente antimicótico oral introducido como alternativa a la

anfotericina B parenteral. El ketoconazol se usa para tratar la candidiasis orofaríngea, la
criptococosis, la histoplasmosis, la blastomicosis y la candidiasis mucocutánea crónica. Suele ser
fungistático, pero a concentraciones más altas puede ser fungicida. La biodisponibilidad
depende del pH gástrico; es decir, el aumento del pH gástrico se asocia con una menor
biodisponibilidad del fármaco. Los medicamentos que aumentan el pH gástrico afectarán la
biodisponibilidad del ketoconazol. Como la candidiasis oral generalmente se puede tratar con
terapia tópica, el ketoconazol se reserva para infecciones sistémicas o paraCandida Infecciones
que no responden a la terapia tópica inicial.
 Actualización sobre las infecciones por hongos orales 577

Triazoles
Dentro del grupo de los triazol se encuentran el fluconazol, el itraconazol, el voriconazol y el posaconazol. Los
triazoles tienen algunas ventajas sobre los agentes imidazólicos. Los triazoles tienen una mayor solubilidad y
especificidad por los sistemas enzimáticos de los hongos, lo que los hace menos tóxicos para el huésped
mamífero.
El fluconazol es eficaz en el tratamiento de una variedad de micosis tanto en hospedadores
inmunodeprimidos como inmunocompetentes. Además, el fluconazol se tolera bien y no
depende del pH gástrico. El fluconazol se usa en el tratamiento de la candidiasis de las
mucosas, la meningitis criptocócica y la histoplasmosis. Está disponible en forma parental,
tableta oral y suspensión oral.
El itraconazol, otro miembro de la familia de los triazol, tiene menos toxicidad y un espectro
de actividad más amplio. Está disponible como cápsula oral o solución oral. El itraconazol
interfiere con el crecimiento de los hongos al inhibir la síntesis de ergosterol dependiente de
CYP, un componente necesario de las membranas celulares de los hongos. El itraconazol
requiere un pH gástrico bajo para su biodisponibilidad, por lo que la cápsula oral debe
administrarse con alimentos. La cápsula oral es para la profilaxis contra la candidiasis oral en el
VIH y se usa en el tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas, como blastomicosis,
histoplasmosis y aspergilosis. La solución oral de itraconazol se utiliza para el tratamiento de la
candidiasis orofaríngea y esofágica.
El voriconazol está indicado para el tratamiento de la aspergilosis, la candidiasis esofágica y
la candidemia.46 El voriconazol es un derivado sintético del fluconazol y tiene una actividad
expandida en comparación con el fluconazol. También es activo contra todosCandida
especies, incluyendo Candida krusei, C glabratay cepas de fluconazol resistentes C.
albicans.
El voriconazol está disponible en 3 formas: parenteral, tableta oral y polvo oral para
suspensión. La biodisponibilidad no se ve afectada por el pH gástrico.
El posaconazol es una suspensión oral con un mecanismo de acción novedoso. Posaconazol
inhibe la síntesis de lanosterol que, a su vez, bloquea la síntesis de ergosterol. El posaconazol
está indicado para la profilaxis de infecciones invasivas.Aspergilo y Candida infecciones en
pacientes de alto riesgo gravemente inmunodeprimidos (como receptores de trasplantes de
células madre hematopoyéticas con enfermedad de injerto contra huésped o neoplasias
hematológicas con neutropenia prolongada por quimioterapia). El posaconazol también está
indicado para el tratamiento de la candidiasis orofaríngea, incluida la candidiasis orofaríngea
resistente a itraconazol y / o fluconazol. Está disponible como suspensión oral.

Polienos
Los antifúngicos poliénicos se unen al ergosterol, lo que produce una pérdida de permeabilidad selectiva de la
membrana. El contenido de la célula fúngica se filtra y da como resultado la muerte de la célula fúngica. Los
agentes antifúngicos poliénicos incluyen anfotericina B y sus diversas formulaciones, y nistatina. La nistatina
se utiliza en el tratamiento de infecciones fúngicas orales localizadas causadas porCandida
especies. La anfotericina B y sus formulaciones se utilizan en el tratamiento de enfermedades fúngicas
graves y profundas.

Anfotericina B
La anfotericina B es producida por Streptomyces nodosus, y tiene un espectro de actividad muy
amplio, que incluye casi todas las levaduras y hongos filamentosos. Los efectos secundarios,
principalmente relacionados con la infusión y la nefrotoxicidad, ocurren en el 50% al 90% de los
pacientes. Debido a estos efectos adversos, muchos médicos se muestran reacios a usar el fármaco.
En un tiempo, formas tópicas de anfotericina B (cremas y enjuagues bucales) estaban disponibles
comercialmente en los Estados Unidos. En la actualidad, no hay formas tópicas disponibles en los
Estados Unidos. Las formulaciones más recientes de anfotericina B incluyen los complejos lipídicos
578 Muzyka y Epifanio

(ABLC), colesteril sulfato (ABCD) y formas liposomales (L-AmB). Estas formulaciones más nuevas
son menos tóxicas y algunas se pueden administrar más rápidamente y en dosis más altas que
la anfotericina B convencional.47

Nistatina
La nistatina fue una vez uno de los agentes más utilizados para controlar la Candida infección.
Su uso en el tratamiento de la candidiasis oral en los últimos años ha disminuido. La forma de
tableta oral de dosis de 100.000 UI utilizada para el tratamiento de la candidiasis oral ha sido
discontinuada. Hay una tableta oral de 500.000 UI disponible para el tratamiento de la
candidiasis gastrointestinal noofágica. La nistatina también está disponible en cremas, geles y
una formulación de enjuague bucal. El enjuague bucal contiene sacarosa y puede promover la
caries dental en personas susceptibles. El enjuague bucal es relativamente ineficaz en el
tratamiento de la candidiasis oral debido al corto tiempo de contacto con la mucosa.48

Equinocandinas

Las equinocandinas son una clase separada de agentes antifúngicos. Las paredes de las células fúngicas son
únicas en comparación con las de las células de los mamíferos porque las paredes de las células fúngicas están
compuestas deB-(1,3) -D-glucano, manano y quitina. Las equinocandinas actúan para inhibir la
B-(1,3) -D-complejo enzimático glucano sintasa, que interfiere con la síntesis de las paredes
celulares de los hongos.49 Las equinocandinas incluyen caspofungina, anidulafungina y
micafungina. La caspofungina está indicada en el tratamiento de la aspergilosis invasiva en
pacientes refractarios o incapaces de tolerar otras terapias como la anfotericina B o el
itraconazol. También se ha demostrado que la caspofungina tiene actividad fungicida contra
Candida y Aspergilo especies. Está indicado en el tratamiento de candidiasis
diseminada y candidiasis oral refractaria al fluconazol. La caspofungina se limita
actualmente a una formulación parental.
La micafungina es similar a la caspofungina en indicaciones clínicas y está disponible en
forma parenteral.
La anidulafungina es la última equinocandina del mercado y también se limita a una
formulación parenteral. Está indicado en el tratamiento de candidemia, candidiasis
esofágica y profilaxis de candidiasis en receptores de trasplante de células madre.

Pirimidinas
La flucitosina es un fármaco antimetabolito que inhibe la síntesis de proteínas fúngicas al reemplazar el uracilo
en el ARN fúngico por 5-fluorouracilo.
La flucitosina tiene actividad contra algunas cepas de Candida, Cryptococcus, y
Aspergilo. En los Estados Unidos, la flucitosina se administra por vía oral y generalmente
junto con otro agente antimicótico como anfotericina B, fluconazol o itraconazol para el
tratamiento de infecciones graves por candidiasis o criptococos. Está disponible en una
formulación de tableta oral.

RESUMEN

La candidiasis es la infección fúngica oral más común diagnosticada en humanos y puede resultar de
una disfunción del sistema inmunológico o como resultado de un tratamiento médico local o
sistémico. Porque oralCandida es generalmente una infección localizada, los métodos de tratamiento
tópico son la primera línea de tratamiento, especialmente para las variantes pseudomembranosa y
eritematosa. También se debe aconsejar a los pacientes con una prótesis dental que desinfecten la
prótesis de forma rutinaria durante suCandida período de tratamiento, ya que la prótesis puede servir
como fuente de reinfección por hongos. Además, se debe advertir a los pacientes que los auxiliares de
higiene bucal, como los cepillos de dientes y los cepillos para dentaduras postizas, también pueden
estar contaminados y deben desecharse o desinfectarse. Una desinfección
 Actualización sobre las infecciones por hongos orales 579

Se puede usar una solución de hipoclorito de sodio (1 parte de lejía doméstica mezclada con 10
partes de agua) para prótesis y aparatos dentales que no contengan metal, y ayudas para la
higiene bucal.18
Ocasionalmente, el médico encontrará una forma más resistente de candidiasis oral,
como la variante hiperplásica o una variante que no responde a la terapia tópica. Se debe
utilizar una terapia sistémica adecuada para tratar estas infecciones. Además, se debe
realizar una biopsia en individuos con la variante hiperplásica deCandida, ya que existe
cierto grado de riesgo de transformación maligna.
Las infecciones fúngicas profundas deben tratarse en asociación con los especialistas
médicos apropiados para descartar otra afectación sistémica.
El proveedor de atención de la salud dental juega un papel importante en el diagnóstico y manejo
de las enfermedades fúngicas. Por lo tanto, los médicos deben ser conscientes de los signos y
síntomas de presentación de la enfermedad fúngica bucal.

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