PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA

ijjl Organización Sanítas Internacional MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS

PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA

Consecutivo No. |______ I Fecha de Diligenciamiento I 30 I 6 2022 I

(uso de la Dirección Técnica) DD MM AAAA

A. INFORMACION DEL PACIENTE

1. Apellidos 2. Nombres 3. Documento de Identificación
PEREZ SANDOVAL ERIKA ROCIO CC 1090430074

4. Sexo 5. fecha nacimiento (pediátricos) 6. Edad Actual 7. Entidad de Afiliado 8. No Contrato o Afiliación
□m
F 14 2 1991 31 4
DD MM AAAA ANOS MESES
9. DATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE(aler9ias. embarazos, patologías o medicamentos admin

PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

B. DESCRIPCION CLINICA DEL EVENTO EN EL PACIENTE
1. Tipo de evento (marque con x, según corresponda 2. Fecha Inicio del evento 3. Peso Paciente en el Evento (kg)
□ Reacción adversa falla terapéutica 30 6 2022
T)D MM aaaA 78 KG
4. Descripción clínica, diagnostico, otros medicamentos ingeridos y circunstancias relacionadas

FALLA TERAPEUTICA
5. Resultado del evento (marque con x, según corresponda)
Amenaza a ia vida □ Discapacidad I I intervención otro FALLA TTO
□ Anomalía congénita [!□ Fiospitalización [ZII Muerte Cm incapacidad por dias

6. Exámenes de laboratorio practicados, resultados, fecha aproximada de realización y observaciones

TSH
C. INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO Y/O DISPOSITIVO MÉDICO CAUSANTE DEL EVENTO
Concepto Medicamento t/Dispositivo 1 Medicamento 2/Dispositivo 2 Medicamento 3/Pispositivo 3
1. Nombre medicamento/dispositivo LEVOTIROXINA
2. Marca medicamento / dispositivo
3. forma farmacéutica (sólo en medicamento) TABLETA
4. Concentración (100 mg, 500 mg, etc) 75MCG
5. Dimensiones (sólo en dispositivo)
6. Dosis y frecuencia 1 TB / DIA
7. Via(s) de administración V.O
8. Laboratorio frabicante
9. No. De lote (si se conocer
10. Fecha de expiración (si se conoce)
11. Fecha en la que inicio el uso del medicamento 7 11 2020
o dispositivo DD MM PD MM aAAA DD AAAA

12. Fecha en la que finalizó el uso del 30 6 2022

medicamento o dispositivo DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA
13. ¿El evento desapareció al retirar el ■ si [□ no O NA □ si □ no □ NAlZIsi DnonNA
medicamento/disposilivo?
14. ¿El evento reapareció al reexponerse el □ NA □ si □ no □ NAlZIsi DnolZlNA
si □ no
paciente?
D, INFORMACION DEL FUNCIONARIO QUE REPORTA EL EVENTO

NIÑO PRATO FREDDY 3 Cargo ENDOCRINOLOGO

4. Empresa en la que labora ENDOCRINORTE 5. Ciudad de la empresa CUCUTA 6. Telefono de la empresa 5715177

Organización Sanítas Internacional /

Dr FREDDY NiftO PI^JO

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