Nº de Receta: 13-609468

RECETA MÉDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA

PRESCRIPCIÓN Consignar el medicamento: DCI o marca, Duración del tratamiento PACIENTE (Nombre, apellidos, año de nacimiento y
forma farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y nº de DNI / NIE / pasaporte)
60
unidades por envase. (Datos correspondientes en caso de
producto sanitario).
FRANCISCA PANADERO ARRIBAS
Posología NIF: 6210280G
Núm. envases / unidades: 0,25MG 22/05/1956
Unidades Pauta
MINOXIDIL
01 24HRS
RECETA MÉDICA PRIVADA

PRESCRIPTOR (datos de identificación y firma)

Nº orden dispensación
Fecha prevista dispensación
9 / 07 / 2021
Firma de Farmacéutico
2 Dr. RAFAEL EMANUEL NACIMENTO BELTRAN
Núm. Colegiado: 131304749
Medicina Familiar y Comunitaria
Calle Dr. J. González Merlo, s/n
13600 ALCÁZAR DE SAN JUAN

Fecha de la prescripción * 9 / 07 / 2021

Información al Farmacéutico, en su caso Motivo de la sustitución FARMACIA (NIF/CIF, datos de identificación y fecha de
dispensacion)
MINOXIDIL 0,25MG FÓRMULA MAGISTRAL Urgencia
60 CAPSULAS
Desabastecimiento

* La validez de esta receta expira a los 10 días naturales de En cumplimiento de lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica
15/1999, se le informa de que sus datos serán incorporados en un fichero
la fecha prevista para la dispensación, o en su defecto de la
de titularidad del prescriptor para la gestión y control de la prescripción
fecha de prescripción. La medicación prescrita no superará médica, así como en un fichero de la farmacia dispensadora para dar
los 3 meses de tratamiento. La receta es válida para una cumplimiento a la obligación establecida en el RD 1718/2010. Se le
única dispensación en la farmacia. Esta receta podrá ser informa que podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición en la dirección del prescriptor y/o de la farmacia
dispensada en cualquier oficina de farmacia del territorio
dispensadora.
nacional.
Pjg6/3rzc1U7nuFjeiux3jjygFY=

Nº de Receta: 13-609468
RECETA MÉDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
PRESCRIPCIÓN Consignar el medicamento: DCI o marca, Duración del tratamiento PACIENTE (Nombre, apellidos, año de nacimiento y
forma farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y nº de DNI / NIE / pasaporte)
unidades por envase. (Datos correspondientes en caso de 60
INFORMACIÓN AL PACIENTE - ASISTENCIA PRIVADA

producto sanitario).
FRANCISCA PANADERO ARRIBAS
Posología NIF: 6210280G
Núm. envases / unidades: 0,25MG 22/05/1956
MINOXIDIL Unidades Pauta
PRESCRIPTOR (datos de identificación y firma)
01 24HRS Dr. RAFAEL EMANUEL NACIMENTO BELTRAN
Núm. Colegiado: 131304749
Medicina Familiar y Comunitaria
Nº orden dispensación 2 Calle Dr. J. González Merlo, s/n
13600 ALCÁZAR DE SAN JUAN
Fecha prevista dispensación

9 / 07 / 2021 Fecha de la prescripción * 9 / 07 / 2021

DIAGNÓSTICO (si procede)

INSTRUCCIONES AL PACIENTE (si procede)

En cumplimiento de lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica

15/1999, se le informa de que sus datos serán incorporados en un fichero
El paciente conservará este de titularidad del prescriptor para la gestión y control de la prescripción
documento de información durante el médica, así como en un fichero de la farmacia dispensadora para dar
cumplimiento a la obligación establecida en el RD 1718/2010. Se le
periodo de validez del tratamiento. informa que podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición en la dirección del prescriptor y/o de la farmacia
dispensadora.

Pjg6/3rzc1U7nuFjeiux3jjygFY=