INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL – NOMBRE

SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

SOLICITUD DE INTERCONSULTA

Interconsulta al servicio de: Diagnóstico de Envío:

Unidad a la que se envía: Delegación:

UMAE SON

Unidad que envía: Delegación: Fecha en que se solicita la interconsulta:

HGR1 SON

Motivo de Envío:

1.- Falta de respuesta favorable 6.- Tratamiento Especializado

al tratamiento 7.- Atención del parto
2.- Presencia de complicaciones 8.- Protección Anticonceptiva

3.- Requerir Estudios Auxiliares Método Anticonceptivo

de diagnostico Especiales
(FIRMA DEL O LA PACIENTE)

4.- Riesgos de secuelas 9.- Otros

5.- Complementación Diagnostica x (ESPECIFIQUE)

INCAPACIDAD: No. de folio Por Días TIPO DE RAMA:

Inicio: Día Mes Año Enfermedad General

Inicial Subsecuente No. de Días Riesgo de Trabajo
Acumulados Maternidad
Medico Responsable, Nombre, Matricula y Firma Medico Directivo que autoriza
(Nombre, Matricula, Cargo y Firma)

DRA CASILLAS 99279505

DRA CASILLAS 99279505

MANEJO
Manejo Especializado Debe Ser Llenado Por El Especialista Que Dio El Alta

Interpretación de Auxiliares de Diagnostico:

Fecha en que se Otorga la Primera Consulta: / /
DD MM AAAA

Diagnostico Inicial:

Diagnostico Final:

Medicamentos Utilizados:
Pronostico:

EVOLUCION

Total Consultas Otorgadas:

Resumen:

Fecha de Alta del servicio: / /

DD MM AAAA

RECOMENDACIONES
MEDICAMENTOS
Nombre Genérico Dosis Tipo de Administración

Otras medidas Terapéuticas de Control:

Debe continuar con incapacidad:

Atención del Parto Fecha:
Tiempo probable:
Requiere nueva valoración:

Cuando: Apagar5

Ultima Incapacidad: Día Mes Año

Numero Total de Días Amparados: Peso Talla Semanas
Gestación
Patología Agregada