Versión: 01

VERIFICACION DE PERSONAL APTO PARA TRABAJOS EN ALTURA Fecha de aprobación: 10 de 09 del 2020.

TRABAJO EN ALTURAS FECHA: ________________________________________

UBICACIÓN: POSTE 47 Y 48, Linea de interconexiòn
ACTIVIDAD: Instalaciòn de perfil de refuerzo a mènsula poste 47 y poste 48

¿Tiene algún
malestar tal ¿Tiene algún algun sintoma
como: dolor de ¿Se considera relacionado con
¿pudo domir la cabeza fuerte, ¿Presenta ¿Presenta problema apto para Oxigeneno en
vertigo o familiar grave ¿El dia de hoy Covid -19? (vomito, pulsaciòn/mi
PREGUNTAS noche migraña, malestar
miedo a las que lo afecte desayuno?
ejecutar perdida olfato, ¿Temperatura (60-90)
la sangre SpO2
FIRMA
anterior? vomito, mareo estomacal? trabajos en perdida de gusto, corporal ? (94-100)
gripe o fiebre, alturas? emocionalmen altura?
te? tos, problemas
problemas respiratorios en
auditivos? general )

NOMBRE TRABAJADOR SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
José Roberto Portillo Recinos

Jarol Humberto Melgar Recinos

Carlos Ernesto Arias Hernández

Mauricio Reynaldo Salinas Calix

Iván Oqueli Godínez Pineda

Edgardo José Silva Guevara

Eduardo Enrique Barillas Mendoza

Mario Antonio Lemus Ascencio

William Giovanni Gomez Rivas

Jonathan Samael Aquino Gómez

Juan Cesareo Huezo

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NOMBRE DE FIRMA DEL SUPERVISOR - SUB CONTRATISTA NOMBRE Y FIRMA DE SUPERVISION HSE
 Versión: 01
VERIFICACION DE PERSONAL APTO PARA TRABAJOS PARA ESPACIO CONFINADO Fecha de aprobación: 06 de Abril del 2018.

TRABAJO EN ALTURAS FECHA: ________________________________________

UBICACIÓN: AREA DE CONTECION TK 9 Y TK 10
DIA:

¿Lectura de ¿Lectura de ¿Lectura de ¿Lectura de ¿Lectura de ¿Lectura de ¿Lectura de ¿Lectura de ¿Lectura de ¿Lectura de ¿Lectura de ¿Lectura de
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NOMBRE DE FIRMA DE EJECUTOR NOMBRE Y FIRMA DE AUTORIZADO