CONTROL DE SALU

Perdida brusca y completa del olfato

Perdida brusca y completa del gusto
Control de Signos y Sintomas

Fiebre mayor o igual a 37,8ºC

INSTRUCCIONES
DECLARAR EN CADA CELDA SU CORRESPONDIENTE SIGLA SEGUN LO ESTIPULADO

(anosmia)*
(ageusia)*
S DECLARA QUE PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS

N DECLARA QUE NO PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS

Item Nombre y apellido Cargo MARQU

FIRMA DEL SUPERVISOR DE TERRENO NOTA

ONTROL DE SALUD DIARIO EN EL PROYECTO HABILITACIÓN DE CAMIONES
PAMPA BLANCA ESTRUCTURAL.

anorexia o nauseas o vomitos

debilidad general o fatiga

Tº Termino Jornada
tº Inicio Jornada
congestion nasal

dolor toracico
odinofagia
taquipnea

calofrios
mialgia

diarrea

cefalea
disnea
tos

MARQUE SEGÚN SU ESTADO DE SALUD

TODOS LOS TRABAJADORES DEBEN REALIZAR LA ENCUESTA A CONCIENCIA EN EL REAL E

PARA NO EXPONER LA SALUD DE TODO NUESTRO EQUIPO DE TRABAJO ,ASI MISMO CONTRO
NOTA LOS POSIBLES CONTAGIO DENTRO DEL PROYECTO
SI TE CUIDAS TU CUIDAS A TU FAMILIA Y A TU EQUIPO DE

ES RESPONZABILIDAD DE TODOS
 FECHA:
Firma Trabajador

Firma HSEQ Mandante

Firma HSEQ

CIENCIA EN EL REAL ESTADO DE SALUD ESTO

JO ,ASI MISMO CONTROLAR LA TRAZABILIDAD DE

LIA Y A TU EQUIPO DE TRABAJO

CUIDARNO
ODOS
 LISTA DE CHEQUEO TABLERO ELECTRICO Fecha Versión 1/12/2022

FO-DRACCH-003 Version 0

IDENTIFICACION INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR

CODIGO NOMBRE
MARCA CARGO
FECHA

ESTADO
ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
BUENO MALO NO APLICA

1 ENCHUFES

2 INTERRUPTORES

3 DIFERENCIALES/AUTOMÁTICOS

4 CABLES

5 CONEXIONES

6 CONEXIÓN A TIERRA
PRUEBA DE
7
DIFERENCIALES/AUTOMÁTICOS
8 ROTULACIÓN

9 SEÑALIZACIÓN

10 CAJA TABLERO

11 PROTECCIÓN INTERIOR

12 ACCESO A ENCHUFES DESDE

INTERIOR

13 CARCASA, MANGOS

14 OTROS

OBSERVACIONES

INSPECCIÓN
INSPECCIÓN POR: REVISADO POR:
Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
 DIFUSIÓN DE CAPACITACIÓN Fecha Versión 1/12/2023

FO-DRACCH-003

PROYECTO Servicio de montaje de torres de iluminación cuadrante 5 – Finning FECHA

RELATOR FIRMA

DETALLE DE LOS TEMAS ENTREGADOS

LISTA DE ASISTENCIA
N° NOMBRE CARGO RUT FIRMA

10
 LISTA DE CHEQUEO BETONERA Fecha Versión 1/12/2023

FO-DRACCH-010 Versión 0

IDENTIFICACION INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR

CODIGO NOMBRE
MARCA CARGO
FECHA

ESTADO
ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
BUENO MALO NO APLICA
1 Correas
2 Lubricacion
3 Engrase
4 Estado del bolo
5 Engranajes
6 Neumaticos
7 Manillas
8 Motor
9 Proteccion mecanica
10 Poleas
11 Encendido eléctrico
12 Otros:

OBSERVACIONES

INSPECCION SUPERVISOR
INSPECCIÓN POR: REVISADO POR:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
 LISTA DE CHEQUEO
EXTINTOR CONTRA Fecha Versión 1/12/2022

INCENDIO Versión 0

FO-DRACCH-014
IDENTIFICACION INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR

ÁREA A UTILIZAR NOMBRE

TIPO CARGO

CLASE FECHA

ESTADO
ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
BUENO MALO NO APLICA

1 Cilindro de extintor

2 Manguera
3 Presión

4 Boquilla de descarga

Pasador de
5 seguridad
6 Manómetro
7 Cuerpo sin golpes
8 sello
9 Fecha de carga
10 Manilla
11 Planilla de registro

OBSERVACIONES

INSPECCIONES
REVISADO POR: APROBADO POR:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
 CONTROL ANALISIS SEGURO DE TRABAJO CONTROL PERMISO DE TRABAJO SEGURO
(AST) (PTS)
FOR-DRACCH-004 FOR-DRACCH-004

Empresa: DRACCH Lugar: Empresa: DRACCH Lugar:

Fecha: Supervisor contratista: Fecha: Supervisor contratista:
Actividad: Actividad:

Item REVISIÓN DE AST SI NO Observaciones Item REVISIÓN DE PTS SI NO Observaciones

A1 ¿ La empresa contratista en terreno tiene A1 ¿ La empresa contratista en terreno tiene
realizada el AST ? ejecutado el formulario PTS ?

A2 ¿ El AST tiene registro de la participación de A2 ¿ El PTS tiene la descripción del trabajo ?

todos los trabajadores que ejecutan la tarea ?

A3 ¿ El AST se encuentra revisada por el A3 ¿ El PTS es adecuado para la actividad ?

supervisor ?

A4 ¿ Estan todas las etapas de la tarea en el AST? A4 ¿ El PTS corresponde al area donde se estan
ejecutando los trabajos ?

A5 ¿ Estan identificados todos los riesgos por cada A5 ¿ Estan todas las autorizaciones y firmas en los
etapa en el AST ? casilleros correspondientes ?

A6 ¿ Las medidas de control son de cada riesgos y A6 ¿ Esta completada la lista de chequeos previos
las adecuadas ? en el PTS ?

A7 ¿ Estan contestadas todas las preguntas del AST A7 ¿ El PTS tiene fecha de termino ?
?

A8 ¿Se encuentra realizada en caso que aplique el A8 ¿ El PTS se encuentra bien ejecutado ?
anexo de AST?

A9 ¿Se identificican en el croquis todas las posibles A9

interacciones y su control?

A10 A10

Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios

Controlado por: Firma: Controlado por: Firma:

 LISTA DE CHEQUEO VEHÍCULOS Fecha Versión 8/23/2022

FO-DRACCH-026 Versión 0

SEMANA DEL AL

MARCA OPERADOR

MODELO UBICACIÓN

PATENTE

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ITEM ELEMENTO
B M B M B M B M B M B M B M
* Frontales de servicio (altas y bajas)
De retroceso
Emergencia
LUCES

De freno
Señaliazadores
Bajas
Altas
De virajes
Palabrisas delanteros
ESPEJOS EXTERNA
PARTE

Palabrisas posterior
Limpia palabrisas
Vidrios de palabrisas
Espejo retrovisor

Espejo laterales
Interior cabina

Botiquin
Bocina
Pertiga
Baliza
CABINA

Reloj indicador
Cinturones de seguridad
* Pedales y mandos manuales en buen
estado
Indicadores de:(aceite motor,
temperatura motor, combustible).
Delantero izquierdo
NEUMÁTICOS

Delantero derecho
Trasero izquierdo
Trasero derecho

De repuesto

Nivel de aceite
* Frenos de servicio
ESTADO MECÁNICO

* Freno de estacionamiento o
emergencia
* Dirección
Llave de rueda
Extintor
Herramientas
Triangulos
Gata
Asientos
FIRMA GENERAL

Barra antivuelco
Carroceria externa
Carroceria interna

FIRMA OPERADOR

NOTA * Punto crítico que inhabilita el equipo para operar

OBSERVACIÓN

INSPECCION SUPERVISOR
REALIZADO POR:
Nombre:
Cargo:
Firma: Firma del Supervisor
 REGISTRO DE DECLARACION Fecha Versión 1/12/2023
FO-DRACCH-028 Versión 0

PROYECTO/OBRA
CLIENTE FECHA

NOMBRE DECLARANTE
RUT
A LUGAR / AREA
CARGO
HORA FECHA
B RESUMEN DE LA DECLARACION

C REVISADO POR SUPERVISOR

FECHA FIRMA
NOMBRE

D REVISADO POR APR

FECHA FIRMA
NOMBRE
 INFORMACIÓN ESTADO DEL TRABAJADOR
F-DRACCH-035 Rev.0

B INFORMACIÓN GENERAL:
EMPRESA: DRACCH SERVICIOS LIMITADA
FECHA: _________________________
NOMBRE TRABAJADOR: _________________________ FIRMA: __________________

B. INFORMACIÓN QUE DECLARA EL TRABAJADOR:

Item 1 ESTADO FISICO SI/NO
1 ¿Se encuentra fisicamente bien para realizar los trabajos programados?
2 ¿Se siente canzado o agotado?
3 ¿Puede permanecer en terreno al 100% de su capacidad física?
4 ¿Presenta alguna dolencia coporal que le impida realizar sus tareas?
5 ¿Puede manipular herramientas manuales y/o eléctricas?
6 ¿Presenta problemas de salud, tales como dolores físicos, musculares, etc?
ITEM 2 ESTADO PSICOSOCIAL
1 Se encuentra bien emocionalmente.
2 Su mente, ¿podra concentrarse 100% en la tarea?
3 ¿Presenta doble presencia en la jornada de trabajo?
4 ¿Puede permanecer en terreno al 100% de su capacidad mental y/o emocional?
5 ¿Descanzo las horas adecuadas para el sueño? (mónimo 6 horas)
6 ¿Se encuentra en capacidad de recibir ordenes de su jefatura?
7 ¿Cuenta con su capacidad emocional para poder responder de buena manera?
8 ¿Cuenta con capacidad emocional para trabajar en equipo?

TOMA DE CONOCIMIENTO SUPERVISOR:

NOMBRE:__________________________ FIRMA:____________________________
 LISTA DE CHEQUEO PISTOLA IMPACTO Fecha Versión 1/1/2017

Versión 0
FO-DRACCH-062
IDENTIFICACION INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR
CODIGO NOMBRE
MARCA CARGO
FECHA

ESTADO
ITEM ELEMENTO OBSERVACIONES
BUENO MALO NO APLICA
El cable eléctrico de conexión
1 está en buenas condiciones.
El mandril está en buen
2 estado.
Cuenta con llave para abrir y
cerrar el mandril. (en buen
3 estado)

El swich de encendido
4 funciona correctamente.
El enchufe se encuentra en
5 buen estado y con su cable a
tierra.

Cuenta con manilla de agarre.

6
El cableado de conexión se
encuentra sin corte y buen
7 estado.

8 Otro: (Indicar)

OBSERVACIONES

INSPECCIONES
INSPECCIÓN POR: REVISADO POR:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
 Fecha Versión 1/1/2022
LISTA DE CHEQUEO TALADRO MANUAL
Versión 0

FO-DRACCH-038

IDENTIFICACION INSPECCION DE HERRAMIENTA POR EL TRABAJADOR

CODIGO NOMBRE

MARCA CARGO

FECHA

ESTADO
ITEM ELEMENTO OBSERVACIONES
BUENO MALO N/A
1 El cable eléctrico de conexión está
en buenas condiciones.
2 El mandril está en buen estado.

3 Cuenta con llave para abrir y cerrar

el mandril. (en buen estado)

4 El swich de encendido funciona

correctamente.
5 El enchufe se encuentra en buen
estado y con su cable a tierra.

6 Cuenta con manilla de agarre.

7 El cableado de conexión se
encuentra sin corte y buen estado.

8 Otro: (Indicar)

INSPECCIONES
INSPECCIÓN POR: REVISADO POR:
Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
 LISTA DE CHEQUEO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS Fecha Versión 1/12/2023
ELECTRICOS
FO-DRACCH-090 Versión 0

INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR

CARGO
FECHA

ESTADO
ITEM ASPECTO A INSPECCIONAR BUENO MALO N/A
OBSERVACIONES

EXTENSIONES ELÉCTRICAS
1 Enchufe macho volante
2 Enchufe hembra volante
3 Cable
4 Sujeción cable en enchufe
5 Rotulación
6 Aislación
7 Línea a tierra
8 Enchufes de alimentación
9 Tendido de alimentación
10 Tendido por el sector
ESMERIL ANGULAR
MARTILLO ELÉCTRICO DEMOLEDOR(CANGO)
1 Carcaza o cuerpo
2 Empuñadura
3 Tapa porta carbones
4 Interruptor on/off
5 Cable alimentación
6 Enchufe 220 volt.
7 Tuercas, pernos y pasadores
8 Rotulación
MAQUINA DE SOLDAR
INSPECCIONES
REVISADO POR: APROBADO POR:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
 LISTA DE CHEQUEO HERRAMIENTAS MANUALES Fecha Versión 1/12/2022

FO-DRACCH-013 Versión 0.0

INSPECCION DE HERRAMIENTA POR EL TRABAJADOR

NOMBRE
CARGO
FECHA DESDE ____/____/______ HASTA ____/____/______
OBSERVACIONES
ESTADO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
1.- MARTILLO BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
1.1 Cabeza
1.2 Saca Clavos
1.3 Mango
OBSERVACIONES
ESTADO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
2.- DESTORNILLADOR BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
2.1 Mango
2.2 Pala o Vastago
2.3 Punta
OBSERVACIONES
ESTADO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
3.- ALICATE BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
3.1 Quijada
3.2 Mordaza
3.3 Cortador de Alambre
3.4 Articulacion
3.5 Mango Aislado
3.6 Pinzas
OBSERVACIONES
ESTADO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
4.- LLAVE COMBINADA BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
4.1 Cuerpo
4.2 Cabeza Tuerca Fija
4.3 Cabeza de Corona
OBSERVACIONES
ESTADO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
5.- LLAVE STILSON Y LLAVE BUENO MALO NO APLICA
AJUSTABLE __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
5.1 Tornillo de Ajuste
5.2 Mango
5.3 Quijada Fija
5.4 Quijada Movil
ESTADO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES OBSERVACIONES

6.- SIERRA MANUAL BUENO MALO NO APLICA

__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__

6.1 Mango Tipo Recto o Tipo Pistola

6.2 Bastidor Ajustable o Fijo

6.3 Tuerca Mariposa

6.4 Hoja de Sierra

ESTADO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES OBSERVACIONES

7.- PALA BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__

7.1 Manilla Tipo D

7.2 Mango o Cuerpo
7.3 Pala
OBSERVACIONES
FECHA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
8.- ESPATULA BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__

8.1 Mango
8.2 Cucharon Metalico
OBSERVACIONES
FECHA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
9.- PLANA BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__

Página 15 de 34
 LISTA DE CHEQUEO HERRAMIENTAS MANUALES Fecha Versión 1/12/2022

FO-DRACCH-013 Versión 0.0

9.1 Mango
9.2. Cucharon Metalico
OBSERVACIONES
FECHA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
10.- PLATACHO BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__

10.1. Mango
10.2. Cucharon de Madera
OBSERVACIONES
FECHA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
11.- COMBO BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
11.1 Mango
11.2 Cabeza
OBSERVACIONES
FECHA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
12.- SACA CLAVO BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__

12.1 Uña
12.2 Paleta
OBSERVACIONES
FECHA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
13.- SERRUCHO
BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
13.1 Mango
13.2 Hoja de Corte
OBSERVACIONES
FECHA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
14.- CHUZO BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__

14.1 Superficie de Agarre

14.2 Punta
14.3 Paleta
OBSERVACIONES
FECHA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
15.- SINCEL BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
15.1 Superficie de Agarre
15.2 Punta
15.3 Paleta
OBSERVACIONES
ESTADO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
16.- PICOTA BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
16.1 Manilla
16.2 Cuerpo
16.3 Elemento Picar
ESTADO OBSERVACIONES
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
17.- RASTRILLO BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
17.1 Manilla
17.2 Cuerpo
17.3 Elemento Picar
ESTADO OBSERVACIONES
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES
17.- APRIETA TERMINALES BUENO MALO NO APLICA
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
17.1 Cuerpo
17.2 mango y protección
17.3 Seguro
17.4 Mordaza
INSPECCIONES
REVISIÓN POR: APROBADO POR:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:

Página 16 de 34
 REGISTRO MENSUAL DE ENTREGA DE E.P.P Fecha Versión 6/1/2022

FO-DRACCH-048 Versión 0

NOMBRE DEL SUPERVISOR RUT

CARGO

De acuerdo a lo estipulado en la Ley 16,744, Art. 68 inciso 3 "Las empresas deben proporcionar a sus trabajadores, los equipos e implementación de protección necesarios, no pudiendo en caso alguno, cobrarles su valor."
De acuerdo a los establecido en el D.S. 132, Reglamento de Seguridad minera, Art. 32 "Será deber de la Empresa Minera, proporcionar en forma gratuita a sus trabajadores los elementos de protección personal adecuados a la función que desempeñan,
debidamente certificados por un organismo competente"

Buzo de Papel
Respirador de

Filtros (Polvo,

Desechables
Protectores

Guantes de

Guantes de
Buzo Piloto

Mascarillas
Barbiquejo
Zapatos de

Antiparras

Legionario
Seguridad

Seguridad

Seguridad
seguridad

Lentes de
Doble Vía
auditivos

Arnés de
Cabritilla
Guantes

soldador
Ropa de
(in/out)

soldador
Cola de
Gases)
Nitrilo
Casco

FECHA NOMBRE FIRMA

Página 17 de 34
 INSPECCION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Fecha Versión 5/1/2022

FO-DRACCH-055 Versión 0

IDENTIFICACION DEL INSPECTOR

Nombre del Inspector

Cargo

Fecha de Inspeccion

Faena/Obra/Instalación

Nombre del Trabajador Inspeccionado

Area Tarea o Actividad

ESTADO
ITEM ELEMENTO MEDIDA DE CONTROL FECHA DE EJECUCION
BUENO MALO N/A

1
CASCO DE
SEGURIDAD
2 BARBIQUEJO

3
LENTES DE
SEGURIDAD
4 GUANTES CABRITILLA

5 GUANTES SOLDADOR

6 GUANTES DE NITRILO

7 GUANTES ANTICORTE
7 BUZO TIPO PILOTO
8
PROTECTOR
AUDITIVO TIPO FONO
PROTECTOR
9 AUDITIVO
DESECHABLES
10 GEOLOGO
11 MASCARA DE SOLDAR

12
RESPIRADOR DOBLE
VIA
13
JUEGO DE FILTROS
PARA RESPIRADOR
14 CARETA FACIAL
15
ZAPATOS DE
SEGURIDAD

16
PROTECTOR DE NUCA
(LEGIONARIO)

17 CHAQUETA DE CUERO

18 PANTALON DE CUERO
19 COLETO DE CUERO
20
ARNES DE
SEGURIDAD

_____________________________________________________
Firma del Inspector
 Fecha Versión 1/13/2022
LISTA DE CHEQUEO TALADRO INALAMBRICO
Versión 0
FO-DRACCH-064

IDENTIFICACION INSPECCION DE HERRAMIENTA POR EL TRABAJADOR

MARCA NOMBRE

FECHA CARGO

ESTADO
ITEM ELEMENTO OBSERVACIONES
BUENO MALO N/A

1 El mandril está en buen estado.

2 Cuenta con llave para abrir y cerrar

el mandril. (en buen estado)

3 El swich de encendido funciona

correctamente.

4 Cuenta con manilla de agarre.

5 La batería encaja correctamente.

6 La cubierta de la batería está en

buen estado.

7 Otro: (Indicar.)

INSPECCIONES
INSPECCIÓN POR: REVISADO POR:
Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Firma: Firma:
 LISTA DE CHEQUEO PISTOLA DE CALOR Fecha Versión 11/1/2021

FO-DRACCH-059 Versión 0

IDENTIFICACION INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR

FECHA NOMBRE

AREA A UTILIZAR CARGO

ESTADO
ITEM ELEMENTO OBSERVACIONES
BUENO MALO N/A

1 Boquilla.

2 Sistema de
Incencio.

3 Sistema de
Apagado.

4 Cableado
eléctrico.

5 Rotulación.

6 Etiqueta de
certificación.

7 Otros:

INSPECCIONES
INSPECCIÓN POR: REVISADO POR:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
 Fecha Versión 1/12/2022
LISTA DE CHEQUEO ROTOMARTILLO
Versión 0

FO-DRACCH-020-A
IDENTIFICACION INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR
MARCA NOMBRE
AREA A UTILIZAR CARGO
FECHA

ASPECTO A ESTADO
ITEM INSPECCIONAR OBSERVACIONES
BUENO MALO NO APLICA

1 Carcaza o cuerpo

2 Empuñadura

Tapa porta
3
carbones

4 Interruptor on/off

5 Cable alimentación

6 Enchufe 220 volt.

Tuercas, pernos y
7
pasadores

8 Rotulación

OBSERVACIONES

INSPECCIONES
INSPECCIÓN POR: REVISADO POR:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
 LISTA DE CHEQUEO EXTENSIONES ELÉCTRICAS Fecha Versión 1/12/2022

FO-DRACCH-013 Versión 0

IDENTIFICACION INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR

MARCA NOMBRE

FECHA CARGO

ASPECTO A ESTADO
ITEM INSPECCIONAR OBSERVACIONES
BUENO MALO NO APLICA

1 Enchufe macho
volante

2 Enchufe hembra
volante

3 Cable

Sujeción cable en
4
enchufe

5 Rotulación

6 Aislación

7 Línea a tierra

Enchufes de
8 alimentación
Tendido de
9 alimentación
Tendido por el
10
sector

OBSERVACIONES

INSPECCIONES
INSPECCIÓN POR: REVISADO POR:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:

Firma: Firma:
 Fecha Versión 1/12/2022
LISTA DE CHEQUEO PLACA COMPACTADORA Versión 0
FO-DRACCH-065
IDENTIFICACION INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR
FECHA NOMBRE

MARCA CARGO

ASPECTO A ESTADO
ITEM INSPECCIONAR OBSERVACIONES
BUENO MALO N/A

1 Estado del motor

2 Nivel de aceite
motor
Estanque de
3 combustible
4 Proteccion polea

5 Barra de mando

6 Mandos
direccionales
7 Marcha de avance

8 Marcha de
retroceso
9 Ruidos anormales

10 Pintura general

11 Cubierta
protectora
12 Acelerador

13 Piola acelerador

OBSERVACIONES

INSPECCIONES
INSPECCIÓN POR: REVISADO POR:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
 LISTA DE CHEQUEO RETROEXCAVADORA Fecha Versión 3/3/2022
FO-MATSO-080 Versión 0

IDENTIFICACION Permiso DOCUMENTOS VENCIMIENTOS INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR

PATENTE REVISION TECNICA NOMBRE

PERMISO DE
MARCA CIRCULACION INTERNA CARGO

CAPACIDAD MAXIMA
FECHA GRUA FECHA

ESTADO
ITEM ELEMENTO OBSERVACIONES
BUENO MALO NO APLICA
1 ASIENTO DEL CONDUCTOR

2 ESTRUCTURA / CARROCERIA

3 NIVEL DE AGUA, ACEITE

SISTEMAS DE FRENOS DEL
4 MONTAGARGAS
5 FRENO, FRENO DE MANO

6 FRENO DE ESTACIONAMIENTO
NEUMATICOS- DAÑOS VISIBLES,
7 ROTURAS, GOLPES Y DESGASTE
8 BOCINA

9 LUCES E INDICADORES

10 SISTEMA DE DIRECCION

11 ALARMA DE RETROCESO

12 BALIZA
MARCAS DE IDENTIFICACION DEL
13 EQUIPO / CAPACIDAD MAX. DE CARGA
14 CINTURON DE SEGURIDAD
VELOCIDAD MAXIMA PERMITIDA
15 MARCADA EN RETROEXCAVADORA
16 ESTADO DE BATERIAS

17 EXTINTOR

18 GANCHO DE ARRASTRE

19 BIELDOS (UÑETAS)

20 BALDE

21 AGUILON

22 ESTABILIZADORES

23 FUNCIONES DE CONTROL HIDRAULICO

CONDICIONES DE MANGUERA Y EQUIPO
24 HIDRAULICO
25 BOTIQUIN

26 LIMPIEZA DEL EQUIPO

27 BALIZA DE ADVERTENCIA
PROTECCION /RESGUARDO DE LA
28 CABINA
OPERACIÓN DE MANOTERMOMETRO E
29 INTERRUPTORES

INSPECCIONES
INSPECCIÓN POR: REVISADO POR:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
 REGISTRO DE LOS ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

FO-DRACCH-092
NOMBRE TRABAJADOR:
RUN:
CARGO:

ENTREGA DE EPP
FIRMA NOMBRE Y FIRMA QUIEN
ITEM ELEMENTO TALLA o N° CANTIDAD FECHA ENTREGA
TRABAJADOR ENTREGA

2 CASCO DE SEGURIDAD

3 BARBIQUEJO

4 LENTES DE SEGURIDAD

5 GUANTES DE SEGURIDAD ANTICORTE

6 GUANTES DE SEGURIDAD
ANTIVIBRACIÓN

7 GUANTES DE NITRILO

8 BUZO TIPO PILOTO

9 PROTECTOR AUDITIVO TIPO FONO

10 PROTECTOR AUDITIVO DESECHABLES

11 GEOLOGO

12 RESPIRADOR DOBLE VIA

13 JUEGO DE FILTROS PARA RESPIRADOR

14 ZAPATOS DE SEGURIDAD

15 ZAPATOS DE SEGURIDAD METATARSO

16 PROTECTOR DE NUCA (LEGIONARIO)

17 CREMA DE PROTECCION SOLAR

18 PROTECTOR LABIAL UV

19 POLERA CORPORATIVA UV
 FORMULARIO DE INVESTIGACION DE Fecha
1/25/2023
ACCIDENTES Y MEDIDAS CORRECTIVAS Versión

FOR-DRACCH-083 Versión 1.0

MARQUE EL ACCIDENTE DE ENFERMEDAD ACCIDENTE DE TRAYECTO

TIPO (X) TRABAJO PROFESIONAL

I IDENTIFICACION
1 OBRA

2 NOMBRE ACCIDENTADO

3 RUT

4 CARGO

5 DIA ACCIDENTE

6 HORA ACCIDENTE

7 FECHA ACCIDENTE

8 ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA

9 SUPERVISOR DIRECTO

10 PARTE LESIONADA

II ANALISIS DEL ACCIDENTE

2.1 TIPO DE ACCIDENTE

GOLPEADO POR SOBREESFUERZO PRENDIMIENTO

GOLPEADO CONTRA CONTACTO CON CAIDA A NIVEL

ATRAPADO POR APRISIONADO CAIDA DE ALTURA

ATRAPADO ENTRE POR EXPOSICION ESPECIFICAR:____________________________________

Pagina 26 de 34
 FORMULARIO DE INVESTIGACION DE Fecha
1/25/2023
ACCIDENTES Y MEDIDAS CORRECTIVAS Versión

FOR-DRACCH-083 Versión 1.0

2.2 FUENTE DEL ACCIDENTE (TRABAJO O ACTIVIDAD QUE REALIZABA LA PERSONA AL MOMENTO DE ACCIDENTARSE)

2.3 AGENTE DEL ACCIDENTE (ELEMENTO FÍSICO DEL AMBIENTE QUE TIENE PARTICIPACIÓN DIRECTA EN EL ACCIDENTE)

III CAUSAS DEL ACCIDENTE

3.1 CAUSAS INMEDIATAS

ACCIONES INCORRECTAS (ACTO QUE LA PERSONA HACE O DEJA DE HACER Y QUE CONTRIBUYE A LA GENERACIÓN DE UN ACCIDENTE.)

CONDICIONES INCORRECTAS (CONDICIÓN DEFICIENTE DEL AMBIENTE QUE CONTRIBUYE A LA GENERACIÓN DEL ACCIDENTE)

CAUSAS BASICAS
3.2
(Resultan de preguntarse porqué se generan las acciones o condiciones incorrectas determinadas al punto anterior)

3.2.1 Factores personales (radican en las personas)

FALTA DE CONOCIMIENTO FALTA DE MOTIVACION INCAPACIDAD FISICA O MENTAL

Pagina 27 de 34
 FORMULARIO DE INVESTIGACION DE Fecha
1/25/2023
ACCIDENTES Y MEDIDAS CORRECTIVAS Versión

FOR-DRACCH-083 Versión 1.0

3.2.2 Factores del trabajo (radican en los métodos de trabajo)

Liderazgo y supervisión Mantenimiento inadecuado Uso y desgaste

insuficiente

Herramientas, equipos y
Ingeniería inadecuada materiales inadecuados Abuso o mal uso

Adquisiciones incorrectas Estándares de trabajo

deficientes

3.3 RESUMEN DE CAUSAS

MEDIDAS DE CONTROL
IV
(acciones necesarias para evitar la repetición del accidente, responsable y plazo de ejecución)

MEDIDA RESPONSABLE PLAZO

ENCARGADO DE INVESTIGACIÓN
NOMBRE: FIRMA

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 CONTROL DE SALU

Perdida brusca y completa del olfato

Perdida brusca y completa del gusto
Control de Signos y Sintomas

Fiebre mayor o igual a 37,8ºC

INSTRUCCIONES
DECLARAR EN CADA CELDA SU CORRESPONDIENTE SIGLA SEGUN LO ESTIPULADO

(anosmia)*
(ageusia)*
S DECLARA QUE PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS

N DECLARA QUE NO PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS

Item Nombre y apellido Cargo MARQU

FIRMA DEL SUPERVISOR DE TERRENO NOTA

ONTROL DE SALUD DIARIO EN EL PROYECTO HABILITACIÓN DE CAMIONES
PAMPA BLANCA ESTRUCTURAL.

anorexia o nauseas o vomitos

debilidad general o fatiga

Tº Termino Jornada
tº Inicio Jornada
congestion nasal

dolor toracico
odinofagia
taquipnea

calofrios
mialgia

diarrea

cefalea
disnea
tos

MARQUE SEGÚN SU ESTADO DE SALUD

TODOS LOS TRABAJADORES DEBEN REALIZAR LA ENCUESTA A CONCIENCIA EN EL REAL E

PARA NO EXPONER LA SALUD DE TODO NUESTRO EQUIPO DE TRABAJO ,ASI MISMO CONTRO
NOTA LOS POSIBLES CONTAGIO DENTRO DEL PROYECTO
SI TE CUIDAS TU CUIDAS A TU FAMILIA Y A TU EQUIPO DE

ES RESPONZABILIDAD DE TODOS
 FECHA:
Firma Trabajador

Firma HSEQ Mandante

Firma HSEQ

CIENCIA EN EL REAL ESTADO DE SALUD ESTO

JO ,ASI MISMO CONTROLAR LA TRAZABILIDAD DE

LIA Y A TU EQUIPO DE TRABAJO

CUIDARNO
ODOS
 CHECK LIST DE EQUIPO TOPOGRÁFICO
Fecha:
Nombre: Ini/Fin
Firma:

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA
ELEMENTOS ESTACIÓN TOTAL
Pantalla LCD
Nivel Circular
Telescopio
Base
Trípode
Bastones
Prismas
Miniprisma
Baterias
Cargador de bateria
Estuche/Maleta
OBSERVACIONES:

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA
ELEMENTOS NIVEL AUTOMÁTICO
Telescopio
Mira telescópica
Nivel circular
Trípode
Estuche/Maleta
OBSERVACIONES:

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA
ELEMENTOS GPS DIFERENCIAL
Receptor de señal
Bastón de carbón
Colector de data
Batería
Cargador de bateria
Estuche/Maleta
OBSERVACIONES:

Calificación: B: Bueno M: Malo Color del mes:

Revisión del supervisor:

Nombre y firma
 PROVEEDORA DE LA CONSTRUCCION E INGENIERIA LTDA
AVENIDA LOS AROMOS 4070, ALTO HOSPICIO IQUIQUE / 057 2 495162
WWW.PROVEEDORADELACONSTRUCCION.CL

LISTA DE CHEQUEO SEMANAL VEHÍCULOS Fecha Versión 11/24/2015

FO-PCEI-026 Versión 0

IDENTIFICACION INSPECCION HERRAMIENTA POR TRABAJADOR

CODIGO NOMBRE

MARCA CARGO

MODELO FECHA
FIRMA
FECHA

PATENTE
ITEM ELEMENTO
FECHA
1 Frenos

2 Dirección

3 Freno de Mano

4 Neumáticos (DI.DD.TI.TD.)

5 Neumático de Repuesto

6 Extintor

7 Botiquín

8 Triángulos

9 Herramientas (Gata, llave

de rueda)
10 Luces delanteras (altas y
bajas)
11 Luces de estacionamiento y
traseras
12 Luces intermitentes

13 Luces de retroceso

14 Bocina

15 Velocímetro

16 Indicador de temperatura

FECHA FECHA REALIZADO

MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLE
INSPECCION EJECUCION SI NO