Versión: 01

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: SST-FR-05

Fecha de emisión:
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD 21/10/2019
PARA ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO Página 1 de 1

NOMBRE APELLIDO: CEDULA: FECHA INICIAL

CARGO: EDAD: DD MM AAAA

EMPRESA: PROYECTO:

Con el fin de asegurar que aquellos empleados que han sido autorizados para realizar trabajos de alto riesgo se encuentren en óptimas
condiciones, se deberá diligenciar el siguiente cuestionario:

ANTECEDENTES
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
Responda con veracidad las siguientes preguntas:
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1. ¿El día de hoy presenta mareo, perdida de equilibrio o vértigo?

2. ¿En los dos últimos dos días ha presentado desmayos

repentinos?
3. ¿Usted consume sustancias psicoactivas?

4. ¿Ha presentado en los últimos dos días ha presentado

problemas en la visión?
5. ¿En los últimos días ha sentido ganas de llorar, ansiedad,
angustia?
6. ¿Ha sufrido de pánico, ha padecido temor a las alturas?

7. ¿Ha presentado problemas usted últimamente de audición?

8. ¿En este momento ve usted luces o centellas?

9. ¿Sufre de alguna enfermedad respiratoria que se encuentre en
tratamiento actualmente?
10. ¿Sufre de alguna enfermedad cardiaca que se encuentre en
tratamiento actualmente?
11. ¿Sufre de alguna enfermedad neurológica o de órganos de los
sentidos que se encuentre en tratamiento actualmente?
12. ¿Se siente cansado y/o fatigado?

13. ¿Está tomando algún medicamento?

¿Cuál?

14. ¿Cuándo ingirió alcohol por última vez?

15. ¿A qué hora tuvo su última comida?

16. ¿Cree usted que tiene alguna enfermedad que le impida

realizar este trabajo?
17. ¿Ha realizado trabajos similares anteriormente?

18. ¿Le han explicado el procedimiento y se siente capaz de

realizarlo?
19. ¿Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos
similares anteriormente?

Nota: Se considera que la información registrada en este formato es verídica. Omitir, falsificar o tergiversar la información declarada en
este documento podría dar resultado acciones disciplinarias al respecto

Firma Firma Firma Firma Firma Firma

Trabajador Trabajador Trabajador Trabajador Trabajador Trabajador

OBSERVACIONES GENERALES