CODIGO:SG-SST-01

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS FECHA: 12-06-2018

VERSION: 1
EMPRESA CLIENTE:
FECHA DE EMISIÒN HORA DE INICIO AREA/PROCESO:
RESPONSABLE DE LA GENERACION DEL TRABAJO:
DIA MES AÑO AM RESPONSABLE DE LA EJECUCION DEL TRABAJO:
PM EMPRESA EJECUTANTE ( en caso de ser externo):
PERSONAL QUE TRABAJARA EN ALTURAS

ESTADO DE SALUD APTO

NOMBRE CEDULA CARGO (Libre de mareos, dolor ARL FIRMA
de cabeza, nauseas)

VIGIA DE SEGURIDAD
ESTADO DE SALUD
APTO (Libre de
NOMBRE CEDULA CARGO ARL FIRMA
mareos, dolor de
cabeza, nauseas)

DESCRIPCION DEL TRABAJO

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A LABORAR: __________________________

RIESGOS ASOCIADOS: Este analisis se debe realizar en el formato ATS( El permiso de trabajo en alturas, no tiene vigencia sin el anlisis de
trabajo seguro)
CUMPLE
LISTA DE CHEQUEO NO APLICA OBSERVACIONES
SI NO
El personal autorizado para trabajar en alturas, son competentes para realizar el trabajo.
El personal tiene el concepto de aptitud medica vigente?
Se le socializo el ATS ( analisis de trabajo seguro)al personal que va a trabajar en alturas.
Existe un responsable de esta tarea actividad para que supervise el desarrollo de la misma.
Se delimita y señaliza el area donde se realiza el trabajo( conos, cadenas,carteles,etc.)
Se cuenta con todo el equipo de protecciòn adecuado para trabajo en alturas( casco con
barbuquejo,arnes,eslinga,guantes,gafas de segurida,botas de seguridad,protecciòn aditiva de
ser necesario) se encuentran en buen estado?
Las herramientas que se van a utilizar se encuentran en buen estado?
Se encuentran definidos los puntos de anclaje por cada trabajador?
Se colocan proteccion a las aberturas sobre el suelo?
ESCALERAS
El material de los peldaños de la escalera se encuentran en buen estado libre de fisuras y
desgastes.
Los peldaños poseen la misma distancia uno de otro.
La escalera posee una plantilla antideslizanteen su parte inferior.
Està identificado un punto de anclaje para la escalera.
El lugar donde se instalarà la escalera se encuentra libre de escombros y/o sustancias
resbaladizas, es firme y nivelada.
ANDAMIOS
El andamio es certificado?
La estrucura se encuentra libre de fisuras, corrociòn u oxidaciòn.
Los puntos de sujeciòn estàn completos.
El terreno donde se instalara el andamio està nivelado, es resistente a carga y se encuentra
libre de escombros.

El andamio cuenta con aseguramiento adicional u una estructura de apoyo o a cables tensores.
Las plataformas del andamio se encuentran libres de fisura y sustancias resbaladizas.
Han sido ubicadas escaleras y plataformas correctamente por cada nivel del andamio.
El material del piso de la plataforma se encuentra en buen estado y soporta el peso de los
trabajadores, equipos y herramientas.
TECHOS
Planchas (tablones) estan en buen estado sin grietas, para caminar sobres ellas?
Las planchas (tablones) pueden ser unidas entre si en caso de ser necesario.
Lineas de vida instaladas?
Radios/medios de comunicaciòn entre el personal elevado y de piso.
identificaciòn de partes fragiles del techo.
Guarda fisica del borde del techo.
IDENTIFIQUE LOS EQUIPOS A USAR
Casco con barbuquejo Arnes Linea de vida vertical
Gafas de seguridad Eslinga con absorbedor Linea de vida horizontal
Botas de seguridad Eslinga simple Conector de anclaje
Proteccion auditiva Eslinga de posicionamiento Arrestador de caida
PERMISOS ADICIONALES

Caliente: ____ Espacios confinados: ____ Izaje de cargas: ____ Otro: ____________________________

OBSERVACIONES:

1)Inpeccionada el area de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados,certifico que se 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que han efectuado correctamente los trabajos
ahn efectuado correctamente los trabajos preparatorios. preparatorios indicados.

Firma del responsable de la ejecuciòn del trabajo Firma del responsables de la emisiòn del permiso

CIERRE DEL PERMISO

HORA DE CIERRE
DIA MES AÑO AM
PM

Firma del responsables de la ejecuciòn del trabajo Firma del responsables de la emisiòn del permiso