INTERGRADO*MEDICO*QUIRURGICO*

II*
BRONCOPULMONAR*

*
*
Grupo*2*
Jose*Ignacio*Arias*
Paulina*Barrios*
Sebastián*Blackburn*
Nelly*Catalán*
Jose*Miguel*Castellon*
Matías*Carreño*
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 *
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Contenido*
*
*
1. * Enfermedades*respiratorias*en*chile*–*fisiología,*semiología,*
* estudio*funcional.*
2. * Patología*respiratoria*frecuente*
3. * Tabaquismo*y*contaminación*ambiental*
4. * EPOC*
5. * Asma*
6. * Insuficiencia*respiratoria*aguda*
7. * Neumonía*comunitaria*
8. * Neumonía*grave*
9. * Síndrome*de*distress*respiratorio*agudo*
10. Tromboembolismo*pulmonar*
11. Nódulo*pulmonar*
12. Cáncer*pulmonar*
13. Derrame*pleural*
14. Tuberculosis**y*VIH*
15. Bronquiectasias*/*Absceso*
16. Enfermedad*pulmonar*difusa*
17. Síndrome*de*apnea*hipoapnea*obstructiva*del*sueño*
18. Trauma*torácico**
 Enfermedades*Respiratorias*en*Chile*
!
!
Son! la! 1! causa! de! ausentismo! laboral,! invalidez! y! la! 3ra! de! muerte! en! Chile!
Los! síntomas! respiratorios! aumentan! a! medida! que! aumenta! la! edad.! La! neumonía! es! la!
primera!causa!de!muerte!en!personas!de!la!3ra!edad.!
!
FISIOLOGIA*PULMONAR*
*
La!principal!función!del!pulmón!es!el!intercambio!gaseoso!que!se!da!a!través!de!la!membrana!
alveoloBcapilar! (AC)! por! difusión! simple.! La! membrana! AC! cumple! la! ley! de! Fick! que! plantea!
que! la! cantidad! de! gas! que! pasa! por! la! membrana! es! proporcional! al! área! de! superficie! de!
intercambio! e! inversamente! proporcional! al! grosor! de! esta.!!
Mb! AC! =! SurfactanteBEspitelioBInsterticioBEndotelioBPlasama.! ! ! Puede! llegar! a! alterarse! por!
patologías!del!parénquima!pulmonar!!
!!
La!vía!respiratoria!se!divide!en!dos:!!
• Espacio! Muerto! (traquea! –! bronquio! Terminal)! Son! 150ml! app! y! aquí! no! se! realiza!
intercambio.!!
• Zona! respiratoria! (bronquíolo! respiratorio! –! alveolo)! Son! 3! Lts! app! y! se! realiza!
intercambio!!
La! irrigación! del! pulmón! es! tanto! nutricia,! dada! por! la! art.! Bronquial! rama! de! la! aorta! o!
intercostales,! como! funcional! (art.! Pulmonar,! lleva! sangre! desoxigenada! al! pulmón)!!
!
VENTILACIÓN*
!
Al!hipoventilar!acumulamos!CO2!!
!
El!volumen!corriente!(VC)!=!500ml!en!una!persona!de!70kg!!!10ml/kg!
El!Volumen!corriente!total!=!VC!x!FR!(!500!x!15!)!!!7500!
Ventilación!Alveolar!=!(VC!x!FR)!–!(Espacio!muerto!x!FR)!!
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!
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El!volumen!corriente!y!la!capacidad!vital!puede!ser!medidos!por!el!espirómetro,!y!la!CPT!y!la!
capacidad!residual!funcional!necesitan!otro!tipo!de!medición!funcional!como!la!pletismogafía!!
! !
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La!difusión!del!gas!depende!de!:!!
B Tensión!superficial!!
B Área!de!superficie!!
B Grosor!!
B Solubilidad!y!PM!del!gas!!
La!difusión!se!puede!ver!alterada!por:!!
B Ejercicio!
B Hipoxemia!!
B Aumento!grosor!de!Mb!AC!(!por!ocupación!alveolar!ya!sea!con!agua,!
secreción!o!también!por!fibrosis!del!parénquima.!
En!el!EPOC!aumentan!volumen!residual!
!
!
!
!
!
!
!
!
SEMIOLOGIA!(solo!creo!útil!este!cuadro)!

!
!
ESTUDIOS*FUNCIÓN*RESPIRATORIA**
!
1.B!Flujometria:!Mide!flujo!espiratorio!máximo.!Sirve!además!para!evaluar!!
la!severidad!de!la!patología!obstructiva,!evaluación!y!seguimiento!del!tto.!!
!
2.B!Espirometria:!Mide!la!Inspiración!y!la!espiración!de!volúmenes!en!
función!del!tiempo!!
Se!utiliza!para!el!diagnostico,!control!o!seguimiento!epidemiológico!de!
patologías!respiratorias.!!
!
Contraindicación.!
>!Absoluta:!Falla!compresión!de!indicaciones!(compromiso!de!conciencia)!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dolor!Tx!sin!explicación!aparente!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Cirugía!de!Tx!reciente!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Aneurisma!de!aorta!o!cerebral!no!complicado!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Hemoptisis!reciente!!
>!Relativa:!IAM!<!1!mes!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!Neumotorax!reciente!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!Aneurisma!aórtico!o!cerebral!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!Desprendimiento!de!retina!
!
Criterios! de! aceptabilidad! y! reproducibilidad:* obtener! mínimo! 3! maniobras! aceptables,! con!
máximo! esfuerzo,! con! el! pleteu,! sin! titubeos! y! verificar! que! seas! reproducibles,! con! una!
diferencia!<150!ml!de!las!mejores!dos!
!
IT!=!VEF1/!CVF!nos!muestra!el!nivel!de!obstrucción,!(<70%)!!
FEF25B75!nos!indica!obstrucción!vía!aérea!mínima!
La!obstrucción!nos!la!da!el!IT!!
La!restricción!la!CVF!!
!
!
IT!puede!ser!<!70%!!!obstructivo!y!de!ahí!vemos!el!VEF1!que!no!dice!que!tan!obstructivo!es!
leve!(!>65%)!moderado!(50B65%)!severo!(<50%)!
Pero!si!el!IT!es!normal!!restrictivo!por!lo!que!vamos!a!ver!CVF!para!clasificar!según!gravedad!
(mismos!criterios)!!
!
3.B! Difusión! es! útil! en! la! evaluación! de! la! fibrosis! pulmonar,! mide! el! paso! de! CO! desde! el!
alveolo!a!la!sangre!!
!
4.B!Test!de!Metacolina:!La!metacolina!va!a!producir!obstrucción!en!todas!las!personas,!lo!que!
se!evalúa!es!cuanta!metacolina!se!necesita!para!obstruir!al!paciente.!!
Es! útil! en! paciente! que! sospechamos! asma! y! que! están! con! clínica! positiva! y! espirometria!
normal!
!
!5.B!Gases!arteriales!!
!
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! !
! !
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! !
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! !
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Radiografía*de*Tórax!
Se!observa!la!tráquea,!carina!y!bronquios!principales.!Costilla!y!espacio!intercostal,!los!que!se!
cuentan!y!son!7!en!rx!bien!tomada.!Vértebras!con!signos!de!osteoporosis!se!ven!muy!claras.!
Escápulas!que!no!debiesen!verse.!Aorta!con!botón!aórtico,!ramas!de!arterias!pulmonares!que!
se!hacen!mucho!más!evidentes!cuando!hay!edema!pulmonar.!Curva!del!VI,!orejuela!en!corazón!
dilatado.!Diafragma!y!recesos!costofrénicos.!Tronco!venoso!braquicefalico,!VC!Superios,!Atrio!
derecho!se!ve!muy!poco.!Lateral:!Espacios!intercostales!nuevamente!7,!unión!costoesternal.!
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 Patologías*respiratorias*frecuentes*
!*
1.* Rinosinusitis:! Es! la! respuesta! inflamatoria! de! la! mucosa! de! la! nariz! y! senos! paranasales.!!
Puede!ser:!Aguda!(menor!a!4!sem.)!
!!!!!!!!!!!!!!!!!SubAgudas!(4B12!semanas)!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!Aguda!recurrente!(4!o!más!episodios!al!año)!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!Crónicas!(!>!12!sem.!)!!
Etiologias:**
B VIRALES:! son! las! más! frecuentes,! su! duración! es! <! a! 10! días.! El! 2%! se! complica! a!
bacterianas!(Empeoramiento!del!cuadro,!aumento!de!la!duración,!secreción!purulenta)!
!!Rinovirus!
B Influenza!(oseltamivir)!
B ALERGICAS!
BACTERIANAS!(mismos!agentes!de!NAC)!
B Penumococo!
B H.!Influenza!
!
Causas:!B!Huésped:!Anatómicas!(tabique!desviado)!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Inmunológicas!(déficit!de!IgE)!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!DM!!
!!!!!!!!!!!!!!BAmbiente:!Trauma!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Cuerpo!extraño!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Agua!contaminada!!Pseudomona!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Bajas!Temperaturas!y!sust.!Irritantes!(paralisis!ciliar)!!
*
EL*DIAGNOSTICO*ES*BASICAMENTE*CLINICO.!!
2!criterios!mayores!o!uno!mayor!y!dos!menores.!*
MAYORES******************************************MENORES*
BDolor!de!presión!facial!!!!!!!!!!!! !B!Cefalea!!!!!!!!!!!!!!!
BCongestión!facial!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !B!Fiebre!
BObstrucción!nasal!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !B!Halitosis!
BDescarga!posterior!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !BTos!
BRinorrea,!puede!ser!!!!!!!!!!!!!!!!!! !B!DecaimientoBDolor!dental!
purulenta.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !BOtalgia!
BFiebre!solo!en!rinosinusitis!aguda.!!!!!!!!!!
BHiposmia/anosmia!
!
Se!puede!pedir!Test!pack!o!el!panel!viral!!
Rx!es!apoyo!diagnostico!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
TAC!en!casos!crónicos!al!igual!que!la!endoscopia.!!
!
Tratamiento!(!su!obj.!es!el!drenaje!de!secreciones,!lo!que!evita!cronicidad)!!
BATB!solo!en!sobre!infección!bacteriana!
!1ra!elección!amoxiBclavulanico!1!comp!cada!12!hras!por!7!–!10!días!
!2da!elección!quinolona!(levofloxa!o!moxifloxa!ambos!500mg!cada!24!hra!por!7!días)!!
!!
BAntihistaminicos!(sintomatico)!!
BDescongestionante!oral!(trioval)!!
BCorticoides!tópicos!(ojo!con!infecciones!locales)!!
BLavado!nasal!con!nebulización!!
BAntiinflamatorio/analgesico!!
*
2N* Bronquitis* Aguda! :! Inflamación! aguda! de! la! mucosa! de! la! vía! de! conducción.! Es!
autolimitada,!se!caracteriza!por!TOS!y!EXPECTORACION!(mucosa,!mucopurulenta!o!purulenta)!
En!personas!sanas!la!tos!puede!durar!2!semanas.!!
TTO! con! abrilar! (Antitusigeno,! mucolitico! y! broncoespasmodico,! que! alivia! tos! y! facilita!
expectoración)!!
PCTE!TBCO!+!el!cuadro!puede!prolongarse!por!4!semanas.!!
!
B! VRS! genera! hiperreactividad! bronquial! post! viral,! que! se! gatilla! con! ejercicio,! frio! y/o!
irritantes.! Se! debe! descartar! posible! asma! con! test! de! metacolina! y! espirometria.!!
!En!niños!genera!SBO!que!puede!:!B!Mejorarse!y!volver,!Mejorarse!o!Asma!!
*
Etiologia:!
• 1ra!causa!ALERGIAS!!
• Irritantes!
• Infeccion:!Bacterias!10%!y!Virales!90%!!
!
Clinica!
Fiebre,!CEG,!tos!(15!días),!expectoración,!dificultad!respiratoria!
EL!DIAGNOSTICO!ES!CLINICO!
!
Se!puede!hacer!RxTx!para!descarta!NAC!y!espirtometria!para!descartar!asma.!!
Si!la!tos!persiste!por!más!de!3!semanas!pensar!en!un!diagnostico!alternativo:!!
B!NAC!!
BIC!
BAsma!
BInfluenza!
BTEP!!
BBRONQUITIS!CRONICA:!3!meses!del!año!con!tos!y!expectoración!los!por!dos!años!seguidos!(3!
por!2)!!
!
Tratamiento!
BHidratar!y!evitar!irritantes!
BAntivirales!(oseltamivir,!se!debe!administrar!antes!de!48!hrs!para!que!sea!efectivo.!Y!si!en!la!
familia!hay!alguien!con!influenza!y!empiezo!con!sintimas,!ttar!con!oseltamivir!inmediatamente)!!
BAntitusígeno!
BATB!!
BBroncodilatadores!
*
3.*Hemoptisis:!Salida!de!sangre!por!la!boca!mediante!la!tos!!
NO!intubar!a!paciente!con!abundante!sangrado!por!hemoptisis.!!
!
3.1**H.*Masiva:!Aquella!que!pone!en!riesgo!la!vida!del!paciente!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!>!150ml/hr!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!>600!ml/!24!hras!!
Lo!primero!que!hay!que!hacer!es!determinar!la!magnitud!del!sangrado!y!el!lugar!de!
hospitalización,!además!de!la!etiología.!*
!
La!bronquitis!es!la!causa!más!común!de!sangrado!leve!que!mejora!frente!al!tto!
La!TBC!causa!mas!frecuente!de!sangrado!masivo!!
>40!años!pensar!en!Ca!
<40!años!causa!inflamatoria!
!
Ojo!con!patologías!respiratorias!previas!que!pueda!tener!el!paciente,!por!ejemplo!
ADENOVIRUS!es!la!ppal!causa!de!BQT!en!lóbulo!superior!derecho.!
!
FCOS.!–!TACO!hay!que!revertir!el!efecto:!!
!!!!!!!!!!!!!!!HEPARINA!con!PROTAMINA!!
!!!!!!!!!!!!!!!TACO!cortarlo!y!utilizar!plasma!fresco!!(!10B15!cc!/!Kl!)!mas!vit!K!!
!
Ex!Físico.!!
B!Evaluar!compromiso!hemodinamico!y!respiratorio!!
Primero!se!debe!evaluar!la!parte!respiratoria,!que!el!paciente!no!se!ahogue!con!el!sangrado!!
!
LAB!(hemograma,!prueba!de!coagulación,!GSA,!ECG,!RxTx,!TAC)!!
!
FIBROBRONCOSCOPA! ES! EL! EXAMEN! A! ELECCION! FRENTE! A! PACIENTES! CON! HEMOPTISIS!
MASIVA,!ES!UN!MEDIO!DIAGNOSTICO!Y!TERAPUTICO!!
!
Tratamiento!!
• Leve!(<200cc!día)!AMBULATORIO!:!Obs!//antitusigeno//!Coagulante!//evaluar!!ATB!
• Moderada!(>200cc!día)!HOSPITALIZAR!!
• Severa:B!compensar!HDmente!!y!respiratorio!!
!!!!!!!!!!!!!!!! B!No!sedar!y!evaluar!intubación!monobronquial!
!
!
4.!Tos!:!Respuesta!fisiológica!de!receptores!frente!a!la!estimulación.!Mecanismo!protector!de!
la!vía!aérea!que!limpia!el!árbol!bronquial!!
Infecciones!son!la!primera!causa!–!VIRUS!(!Rinovirus,!Influenza,!VRS!)!
- Bacteriana!(Pneumococo,!H.!Influenza)!!
TBCO!e!irritantes!!
Asma!y!RGE!!
!
Causas!de!tos!crónica:!!
BRinosinusitis!
BAsmas!!
BRGE!
BBronquitis!crónica!!
BPsicogena!!
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 Tabaquismo*y*Contaminación*ambiental*
!
El!tabaco!es!causante!a!nivel!mundial!de!5!millones!de!muerte!al!año.!
Causas* de* muerte* más* importantes* relacionadas* con* tabaco:* En! primer! lugar! CA! pulmonar,!
como!segunda!causa!EPOC,!en!tercer!lugar!Enfermedad!cerebro!vascular,!y!como!cuarta!causa!
IAM.!
La* epidemia* tabáquica! se! ha! desplazado! desde! países! desarrollados! a! países! en! vías! de!
desarrollo.!El!aumento!se!debe!al!aumento!de!consumo!en!niños!y!adolescentes,!aumento!del!
consumo!en!nivel!socioeconómico!bajo.!
Se!pueden!identificar!como!factores*de*riesgo*para!el!inicio!del!hábito!tabáquico!adolescente:!
tener! padres! o! amigos! que! fuman,! vivir! con! fumador,! tener! relación! tensa! con! padres! y/o!
madre!soltera,!baja!autoestima,!trastornos!psiquiátricos,!etc.!
En!Chile!la!prevalencia!de!fumadores!en!la!población!de!15!años!y!más,!es!de!un!40,6%!(en!el!
último!mes),!pero!si!se!estima!la!prevalencia!de!personas!que!han!fumado!por!lo!menos!alguna!
vez!en!su!vida,!es!de!un!70%.!
Con! respecto! al! género,! los! hombres! fuman! más! que! las! mujeres,! pero! estas! últimos! han!
aumentado! su! consumo! en! los! últimos! años.! Por! otro! lado,! el! consumo! en! general! ha! ido!
disminuyendo! debido! a! la! Ley! antitabaco! (2004).! En! la! adolescencia,! se! ve! que! las! mujeres!
fuman!más!que!los!hombres.!
¿Por! qué! se! genera! dependencia?! La! nicotina! genera! una! recompensa! !! aumenta! la!
dopamina!en!el!núcleo!Acumbens,!centro!del!placer.!
Para!saber!si!el!fumador,!presenta!una!adicción!a!la!Nicotina,!existe!el!DSMBIVBTR,!consta!de!lo!
siguiente:!
A)!uso!diario!de!nicotina!por!al!menos!6!meses.!
B)!Que!el!cese!abrupto!de!la!nicotina,!a!las!24!horas!se!manifieste:!
!B!Disforia,!ansiedad,!insomnio,!irritabilidad,!ansiedad,!!dificultad!de!concentración,!inquietud,!
alteración!de!la!frecuencia!cardiaca,!aumento!de!peso.!
!
Calculo* de* paquetesNaño:! Nº! DE! CIGARROS! EN! EL! DÍA! x! Nº! AÑOS! QUE! FUMA!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!20!
BIPA!mayor!a!10:!riesgoso.!En!guías!clínicas!aparece!mayor!a!20.!
OJO:! Si! dejo! de! fumar! un! tiempo,! saco! el! primer! periodo! y! después! el! segundo.! Luego! los!
SUMO,!riesgo!se!acumula,!no!se!promedia.!
Daño!inducido!por!el!tabaco!
Existen! mecanismos* protectores:! eliminación! de! partículas! en! la! vía! aérea,! a! través! del!
clearence!mucociliar,! la!secreción!de!moco!por!las!glándulas,!los!macrófagos!en!los!alveolos.!
!
Efectos*de*la*exposición*al*tabaco:!
Con! respecto! al! tabaco,! tenemos! dos! corrientes,! una! principal! (la! que! se! aspira)! y! otra!
secundaria(!se!elimina!al!ambiente).!
El!cigarro!tiene!4000!sustancias,!las!que!destacan!son:!benceno,!formaldehido,!cromo,!plomo,!
liquen,!nicotina.!
Los! marcadores* más! sensibles! para! evaluar! la! exposición! al! humo! del! tabaco! son! la! nicotina!
(vida!media!2!horas)!y!la!cotinina!(vida!media!10!horas)!
Induce ateroesclerosis,
induce trombosis, Disminuye fertilidad en mujeres,
genera una disfunción problemas en el embarazo ( parto
endotelial, espasmo de prematura, placenta previa,
las arterias coronarias, embarazo ectópico, etc).
disminuye el transporte Cataratas, fractura de cadera, bajo
de oxígeno, peso al nacer, muerte súbita
enfermedad neonatal
cerebrovasular,
aneurisma de la aorta
abdominal
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !
!
!
! Infecciones respiratorias agudas,
hiperreactividad bronquial, alteración de la !
! ! función pulmonar, desarrollo de EPOC,
! aumento de la exacerbación del asma,
alteración clearence mucociliar, desarrollo de
!
rinitis.
!
!
También! se! relaciona! con:! cáncer! pulmonar,! enfermedad! obstructiva! crónica,! enfermedad!
vascular!periférica,!cáncer!de!laringe,!cáncer!de!la!cavidad!oral,!cáncer!de!esófago.!!
Enfermedades!en!las!cuáles!los!fumadores!tienen!menores!tasas!de!mortalidad,!es!decir,!actúa!
como!factor*protector:!Cáncer!de!endometrio,!enfermedad!de!Parkinson!y!colitis!ulcerosa.!
Tratamiento! del! Tabaquismo:! El! rendimiento! al! año! es! de! 30%! (de! diez! personas,! tres!
solamente!al!año!no!fumaran!más).!
5!pasos:!Reconocer!que!hay!un!problema,!deseo!de!eliminarlo,!apoyo!de!la!familia,!de!la!gente!
del! trabajo! y! amigos.! Tratamiento! farmacológico:! Parches! de! nicotina! y! chicles,! Bupropion,!
Vareniclina.!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!**Contaminación*Ambiental.*
*
Composición!del!aire*normal:!78%!Nitrógeno,!21%!oxigeno,!CO2!0,31%,!Gases!nobles.!!
Contaminantes:*Antropogénicos,!orgánicos!e!inorgánicos,!sólidos!líquidos!o!gases,!primarios!o!
secundarios,!respirables:!!
BPartículas!10!µ:!Se!quedan!en!la!nariz!y!vía!aérea.!
BPartículas!mayores!a!10µ:!Penetran!en!la!vía!aérea.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Partículas! finas! 2,5µ:! Llegan! hasta! los! alveolos.!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Partículas!ultrafinas:!Llegan!hasta!el!torrente.!
Fuentes*contaminantes:*El!viento!disminuye!la!contaminación,!el!frío!disminuye!el!volumen!de!
distribución,!genera!más!contaminación.!
Dosis!efectiva!(lo!que!respiro!del!contaminante):!concentración!x!tiempo!de!exposición!x!
ventilación!
El!aumento!de!la!ventilación!va!a!estar!dado!por:!aumento!de!temperatura!y!humedad:!
favorecen!la!volatilidad!de!los!gases,!ejercicio,!hipoxemia,!embarazo,!edades!extremas,!
diferente!susceptibilidad!(enfermos!cardiovasculares!y!respiratorios).!
!
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!
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 EPOC*
!
Definición:! limitación! al! flujo! aéreo! no! completamente! reversible! progresivo.! Enfermedad!
común,! prevenible! y! tratable.! ! Tiene! una! marcada! respuesta! inflamatoria! dentro! de! las! vías!
aéreas!y!pulmón!a!noxas!como!partículas!y!gases.!
Dg:!clínico!+!noxas!+!espirometria!!
Comorbilidades!del!paciente!!!da!la!severidad!
Prevenible!!!pesquisar!al!fumador!y!prevenir!la!enfermedad.!!
Tratable!!!mejorar!síntomas!y!así!la!calidad!de!vida!!
No!es!100%!reversible.!!
Se!presenta!muy!a!menudo!con!exacerbaciones!!!infecciones,!abandono!tratamiento!
Hipoxemia! !! repercusiones! extrapulmonares! como! disminución! masa! muscular,! problemas!
cardiacos,!etc.!
!
Conceptos!que!se!confunden:!
Enfisema:!característica!anatomía!del!pulmón.!Disminución!del!espacio!alveolar!por!rotura!de!
las!paredes.!
Limitación!crónica!al!flujo!aéreo:!descripción!espirometría.!
Bronquitis!crónica:!tos!crónica!(3!meses!de!tos!por!2!años!consecutivos)!
!
Epidemiologia:!4ta!causa!de!muerte!en!España.!Prevalencia!estable!y!en!aumento.!
Factores!de!riesgo:!tabaco,!humo!leña,!polución!intradomiciliaria,!edad,!nivel!socioeconómico!
bajo,!desnutrición,!ocupacional,!infecciones!(secuela!infancia),!genética.!!
25B30%!de!los!que!fuma!!!EPOC!
!
Manifestaciones! clínicas:! disnea,! tos! matinal! con/sin! expectoración,! sibilancias,! opresión!
torácica.!
Disnea:!se!clasifica!por!el!score!MRC!
!!!!!!!0.!!!Persona!normal!con!disnea!ante!actividad!física!intensa!
1. Disnea!al!caminar!rápido!o!subir!cuesta!
2. Mas!patológico.!Incapacidad!para!andar!con!un!par!!
3. Obliga!para!antes!de!100!metros!en!terreno!plano!
4. Disnea!de!minino!esfuerzo!
!
Examen!físico:!posición!con!escapula!fija,!apoyando!el!brazo!hacia!
delante,!respiración!superficial!y!!espiración!prolongada,!cianosis!
central,!ortopnea,!no!hay!hipocratismo!digital,!torax!en!tonel,!uso!
musculatura! accesoria,! auscultación! con! murmullo! pulmonar!
disminuido,!sibilancias,!crepitos,!estertores!(mas!frecuente)!
!
Historia! enfermedad:! cambios! químicos! y! moleculares,! cambios!
funcionales,! signos! y! síntomas! no! reconocibles,! dg! tardío,!
intervención! tardía,! exacerbaciones,! comorbilidades,! falla!
respiratoria!y!muerte.!!
Con! alteración! anatomía! es! irreversible! el! daño.! Se! puede! disminuir! la! progresión! de! la!
enfermedad!y!mejorar!la!calidad!de!vida.!!
!
Dg:!paciente!>!40!años!expuesto!a!noxa!(exposición!a!tabaco!con!IPA!>!15![10?])!con!
espirometría!con!índice!de!Tiffenau!<70%!postbroncodilatador.!!
Rx:!mas!negra!por!retención!de!aire.!Costillas!horizontales,!corazón!en!gota,!diafragma!
aplanado.!
!
Estratificación!o!gravedad:!se!usa!la!escala!de!disnea!“mMRC”,!la!encuesta!de!calidad!de!vida!
(CAT)!de!8!preguntas,!y!las!exacerbaciones.!!
BODE:!mide!gravedad!

GOLD:!!gravedad!de!obstrucción!según!VEF1!
• Leve!–!I!!B!>80%!
• Moderada!–!II!B!<80!y!>50%!
• Severa!–!III!B!<50!y!>30%!
• Muy!severa!–!IV!B!<30%!
!
Consecuencias! de! las! exacerbaciones:! deterioran! la! calidad! de! vida,! aumentan! los! síntomas,!
alto!costo!económico,!declinan!función!pulmonar!e!influyen!en!mortalidad.!
Predicción!de!las!exacerbaciones:!VEF1!<50%!aumenta.!.!Peor!VEF1!!!exacerbación;!historia!
de!exacerbaciones!previas!>2!exacerbaciones!al!año!!
!
Objetivo! manejo:! manejo! actual! es! ! sintomático! que! se! sienta! bien,! mejorar! tolerancia!
ejercicio,!mejorar!estado!de!salid.!!
A! futuro! hay! que! prevenir! progresión! de! enfermedad,! prevenir! y! tratar! exacerbación! y!
disminuir!mortalidad.!
!
Factores! que! disminuyen! mortalidad:! cese! del! tabaco,! vacuna! influenza! anual,! oxigeno,!
rehabilitación!pulmonar!(12!semanas)!
!
Factores! que! disminuyen! síntomas:! brondodilatador,! esteroide! inhalado,! inhibidor!
fosfodiesterasa,!buen!uso!inhaladores,!rehabilitación.!
!
Tratamiento*EPOC*estable*
• Terapia!anti!tabaco.!
• No!farmacológicos:!oxigeno,!rehabilitación!pulmonar,!educación.!!
• Farmacologico:!B2!agonistas!y!anticolinérgicos.!!
o B2!agonista!acción!corta:!salbutamol!
o B2!agonista!acción!larga:!salmeterol!–!formoterol!
o B2!agonista!ultralargo:!indacatero!!
o Anticolinergico!acción!corta:!bromuro!de!ipratropio!
o Anticolinergico!acción!larga:!tiotropio!!
o Esteroides!inhalados:!budesonida!y!fluticasona.!
o Combinaciones:!salbutamol!+!bromuro!de!ipratropio!!!rescate;!fenoterol!con!
bromuro!de!ipratropio;!Budesonida!+!formoterol!es!de!acción!larga.!!
• Se! parte! con! broncodilatadores! de! acción! corta.! Como! el! VEF1! va! bajando,! luego! se!
añade!acción!larga.!Cuando!VEF1!<50%!se!agrega!corticoide!inhalado.!Después!se!usan!
las!combinaciones.!!
• Con!VEF1!<30%!es!insuficiencia!respiratoria!y!se!da!oxigeno,!rehabilitación!pulmonar!y!
otras!terapias.!!
• Síntomas! ocasionales! !! broncodilatador! acción! corta! (reduce! síntomas,! tolera!
ejercicio)!
 • Síntomas! permanentes! !! broncodilatador! de! acción! prolongada! (mejora! calidad! de!
vida!como!función!pulmonar)!reduce!numero!exacerbaciones.!
• EPOC!moderada!–!grave:!corticoides!inhalados!reduce!exacerbaciones!y!mejora!calidad!
de!vida.!(cuando!VEF1!<!50%)!
• Corticoides! inhalados! +! B2! agonista! acción! larga! !! efecto! clínico! mayor! en! función!
pulmonar,!síntomas!y!exacerbaciones.!!
• Vacunación:! disminuye! mortalidad! y! exacerbaciones,! no! baja! la! frecuencia! de!
infecciones! !! de! la! influenza! es! anual,! la! antineumococica! en! >65! años! o! <65! con!
VEF1!bajo!40%.!
• Oxigeno:!disminuye!mortalidad.!Se!da!con!PaO2!<55mmHg,!Sat!<88%,!PCO2!normal!o!
aumentada;!o!PaO2!<60!mmHg,!Sat!<89%!con!HPT,!Hcto!>55%!y!cor!pulmonare.!
o Objetivo!es!PaO2!>!60!mmHg!o!Sat!>90%.!
o Se!da!por!15!horas!al!dia!
• Ventilación! mecánica! no! invasiva:! pacientes! con! falla! respiratoria! global! PCO2! >! 50!
mmHg!!si!esta!mal!porque!tiene!infección.!Hay!que!esperar!1!mes!para!poder!decir!que!
quedo!con!falla!respiratoria!global.!!Ventilación!es!nocturno!o!diurno!según!tolerancia!
y!por!un!mínimo!de!4!horas!al!día.!!
• Otros!tratamientos.!Válvulas!endobronquiales,!cirugía!de!reducción!de!volumen!(zonas!
mas! enfisematosas,! parte! superiores),! trasplante! pulmonar! no! aumenta! sobrevida!
pero!si!la!calidad!de!vida.!!
!
!
!
!
Exacerbación!
• >!disnea,!tos!y!expectoración:!mas!que!variaciones!diarias.!!
• Causas:!80%!infecciosas,!20%!no!infecciosa!
• 11%!EPOC!tiene!exacerbaciones!
• a!mayor!exacerbaciones!hay!mayor!mortalidad!
• a!menor!calidad!de!vida,!mayor!mortalidad!
• los!predictores!de!exacerbaciones:!VEF1<50%;!!2!exacerbaciones!al!año.!
• TTO:! llegar! a! Sat! 88B92%,! B2! acción! corta! (salbutamol),! agregar! anticolinérgico!
(ipratropio).!Teofilina!(mejora!síntomas!y!VEF1).!ATB!en!paciente!con!esputo!purulento!
y!marcadores!como!procalcitonina,!PCR,!otros.!Amoxi/clavulanico!(tto!según!CURB65?)!
• Corticoide!cuando!pasa!descompensación!!!predisona!40mg/diaB!5!días.!!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Anexo!de!un!paper:!

!
Tto:!
Grupo!A:!broncodilatador!de!corta!duración!(B2!!o!ipratropio)!
Grupo!B:!!LABA!o!LAMA!(long!action!B2!agonist!/!Long!action!anticolinérgicos)!!
Grupo!C:!!LABA!+!LAMA!o!corticoides!inhalado!+!LABA!
Grupo!D:!!LABA!+!LAMA!+!Corticoide!inhalado!
!
Importante:!
B!B2!agonistas!de!acción!corta:!salbutamol,!fenoterol,!terbutalina!(acción!en!2B3!minutos,!
máxima!broncodilatacion!a!los!15!minutos,!dura!el!efecto!60B90!min,!persistiendo!por!4B6!
horas)!
B!B2!agonsitas!de!acción!prolongada:!salmeterol,!formoterol!(mantiene!broncodilatacion!pro!
12!horas.!Inicio!mas!lento!–!20!minB.!!
B!Anticolinergicos!de!acción!corta:!bromuro!de!ipratropio.!Acción!broncodilatadore!a!lso!5!
minutos,!efecto!máximo!30B60!min,!manteniendo!eficacia!por!3B6!horas!
B!Anticolinergicos!de!acción!prolongada:!tiotropio.!!Mantiene!broncodilatacion!por!24!horas.!!
B!Glucocorticoides!inhalados:!efecto!máximo!a!los!3B5!días.!!Beclometasona,!budesonida,!
fluticasona,!mometasona,!ciclosenida.!!
!
!
!
!
!
 Asma*
*
Definición:! Infamación! crónica! de! las! vías! aéreas! B! intervienen! mecanismos! celulares! y!
humorales! asociado! a! hiperactividad! bronquial! !! ! episodios! recurrentes! de! sibilancias! con!
disnea,!opresión!torácica!y!tos!(nocturna)!asociado!a!un!grado!de!obstrucción!del!flujo!aéreo!y!
a!menudo!reversible!de!forma!espontanea!o!con!tratamiento.!!
!
La!prevalencia!mundial!es!del!7%!y!en!Chile!5,1%.!!
Relación!inversa!entre!la!exposición!de!exotoxinas.!!
Etiología!!!componente!genético!(poligenico!con!polimorfismo)!y!un!componente!ambiental:!
• Exposición!los!alérgenos!
• Tabaco!!
• Infecciones!virales!!(virus!respiratorio!sincicial)!
• Presencia!de!contaminación!ambiental!
• Factores!nutricionales.!Obesidad!!!estado!inflamatorio!
Factores!protectores:*Ingesta!de!vitamina!E!y!la!Higiene!
!
Patogenia:*antígeno!es!presentado!a!la!célula!dendrítica!y!en!la!primera!vez!el!linfocito!nativo!
va! a! tener! la! respuesta! TH1! y! TH2,! que! predomina! en! el! asma,! a! nivel! celular! va! a! estimular!!
mastocitos,!basófilos!y!eosinofilos!!generando!los!mediadores!de!la!inflamación!donde!está!la!
histamina,!prostaglandina!y!leucotrienos.!
Componentes!celular!y!mediadores!inflamatorios!!!efectos!en!la!vía!a!aérea!tales!como:!
• Bronco!constricción!
• Edema!
• Hipereactividad!bronquial!
• Remodelado!de!la!pared!bronquial!
!
Bronquio! asmático! !! un! engrosamiento! de! la! pared,! alteración! a! nivel! epitelial! como!
resultado! de! la! inflamación! crónica.! Esta! inflamación! crónica! pasa! por! periodos! de! daño! –!
reparaciónBdañoBreparación,! nunca! queda! igual,! por! lo! que! esto! pasa! de! tener! un! trastorno!
estructural! inicial! a! tener! un! trastorno! irreversible,! y! eso! se! da! por! el! remodelado! bronquial!
que!incluye:!
• Fibrosis!subepitelial!
• Hipertrofia!del!musculo!liso!
• Perdida!del!epitelio!
• Hiperplasia!de!las!glándulas!mucosas!
Broncoconstriccion!mas!inflación!reversible.!Hay!hiperrespuesta!bronquial!con!obstrucción!
que!pasa!de!ser!reversible!a!irreversible.!!
!
Diagnostico!
Clínica!y!prueba!de!función!pulmonar!que!desmuestre!reversibilidad!
Clínica:!
• Historia!familiar!
• Sibilancias! !
• Disnea!
• Tos!
• Dolor!torácico!
• Opresión!torácica!
• Somnolencia!diurna!(predominio!intermitente!de!los!síntomas!nocturnos)!
• Considerar!los!antecedentes!familiares!y!variaciones!estacionales!
!
Examen!físico:!!
• Puede!ser!anodino!
• auscultación!de!sibilancias!!
• antecedentes! de! rinitis,! familiar! asmático! o! alérgico,! ataques! de! sibilancias,! tos!
molesta!o!sibilancias!en!la!noche,!sibilancias!o!tos!después!de!hacer!ejercicio!o!reírse,!
tos!o!sibilancias!después!de!la!exposición!a!alérgenos!(polen,!polvo,!humo!de!cigarrillo,!
contaminantes! ambientales),! episodios! repetidos! de! bronquitis! o! que! se! demore!
mucho! en! aparecer,! tos! persistente! durante! resfríos,! ataques! diurnos! respiratorios,!
mejora!de!síntomas!post!broncodilatador,!asma!en!la!infancia,!etc.!!
!
El! Tiffenou! indica! obstrucción! bronquial,! y! el!
VEF1!indica!magnitud!de!la!obstrucción.!
El!examen!de!elección!es!la!espirometría!basal!
con!postbroncodilatador.!
La! prueba! de! broncodilatador! es! significativo!
cuando!el!VEF1!(o!CVF)!cambia!en!12%!o!200!
ml!del!basal.!
El! diagnostico! se! puede! hacer! con! PEF! !!
complementa,! no! substituye.! ! Significativo!
cuando! la! modificación! es! mayor! al! 20%.! Es!
diagnostico!y!seguimiento!de!tratamiento.!!
!
En! espirometira! dudosa! y! necesidad! de!
confirmar! (puede! ser! normal)! pero! con!
persona!con!síntomas!de!hiperreactividad!!!!
pruebas!de!provocación!bronquial.!!
Meticolina! es! broncocontrictor! (en! asmáticos!
se! necesita! necesita! dosis! mas! pequeña).! Se! expresa! en! hiperreactividad! leve,! moderada,!
severa!o!grave.!!
!
Otros! exámenes:! oxido! nítrico! inhalado,! eosinofilos! pulmonares! en! esputo/biopsia! ,! test!
cutáneos!(80%!son!positivos!en!asmáticos).!
Rx!de!tórax!!!para!establecer!diagnostico!diferencial!(epoc,!bronquiectasias,!traqueomalicia,!
enfermedad!pulmonar!difusa,!cuerpo!extraño,!tumores,!RGE,!TEP,!disnea!psicogénica,!tos!por!
IECA,!etc).!
!
Clasificación:!habla!de!severidad!del!asma.!Lo!que!mas!ayuda!son!los!síntomas!nocturnos.!
!
¿Para!qué!tratar?!Para!prevenir!las!crisis,!controlar!síntomas!y!controlar!la!inflamación!crónica,!
porque!ésta!es!una!enfermedad!que!no!se!va!a!quitar.!
!
Fase! estable:! Relativamente! controlada,! consideramos! el! tratamiento! no! farmacológico! y!
farmacológico.! Educación! del! paciente! (explicar! que! tiene! asma,! no! se! quita,! si! se! expone! se!
ahoga,!se!puede!morir!si!se!expone!mucho).!Evitar!todos!los!factores!desencadenantes!(en!el!
centro!se!puede!ahogar,!fumar!puede!ahogarlo,.!
!Tratamiento!farmacológico!tenemos!dos!vertientes:!uno!que!es!la!broncodilatación!(agudo)!y!
lo!otro!que!es!anti!inflamatorio!(crónico).!!
brondilataciones!!!beta2agonistas,!donde!es!de!acción!corta!y!acción!larga.!Anticolinérgicos.!!
Antiinflamatorios!!!corticoides*tópicos!y!corticoides*sistémicos!(orales!o!endovenosos)!
Antileucotrienos.!!
!
El!GINA!asma!tiene!4!componentes!en!el!cuidado!del!asma:!
• Componente!1.!Relación!médico!paciente.!!educación!!
• Componente!2:!identificar!y!reducir!la!exposición!a!factores!de!riesgo!
• Componente!3:!Evaluar,!tratar!y!Monitorizar!el!asma!!!
• Componente4:!Manejar!las!exacerbaciones.!!
!
Factores!desencadenantes:!
Directos:!Controlar!infecciones!virales!(Rhinovirtus,!VRS,!influenzavirus),!recordar!vacunar,!los!
irritantes!inespecíficos!(humo,!aerosoles,!emisiones!industriales),!los!cambios!de!temperatura!
(temperatura! baja! con! humedad! alta! hace! broncocontriccion).! La! presencia! de! animales! y! el!
polvo!de!habitación.!
Indirectos:! el! ejercicio,! emulsiones! extremas,! la! risa! como! el! llanto,! colorante,! as! alergias!
ambientales,!y!!reflujo!gastroesofágico.!
!
Para! establecer! control! del! alma! se! hacen! preguntas! de! síntomas.! Si! está! controlado,!
parcialmente!controlado,!o!no!controlado.!!

!
!
Está!controlado:!en!caso!de!que!sea!necesario!usar!los!beta2agonistas!
Parcialmente!controlado:!Escalada!de!tratamiento.!Si!estaba!con!el!Bet!agonista!se!le!agrega!
puede!ser!Corticoide!inhalados!(se!usa!este)!o!Leucotrieno.!!
Si! corticoide! inhalado! no! está! funcionando! !! repasar! todos! los! factores! contaminantes! y!
después!agregarle!un!Beta2!de!acción!prolongada.!!
Y! si! no! está! funcionando! !! se! sube! la! dosis,! se! puede! agregar! un! modificador! o! un!

antileucotrieno.!
Por! ultimo! agregar! los!
glucocorticoides!!!especialistas.!
!!

!
!

!¿Cuál! va! a! ser! el! pronóstico! de! la! enfermedad?!

Dependiendo! de! cuándo! se! inició! el! asma,! el! grado! de!
atopia,!la!peligrosidad!del!dg,!el!inicio!del!tto,!educar!sobre!
la!enfermedad,!si!está!con!un!buen!tto,!y!según!la!situación!
socioeconómicos,! ! lamentablemente! nosotros! hemos! visto!
que! un! fármaco! versus! otros! fármacos,! y! utilizar! 3! o! 4!
inhaladores! v/s! usar! uno! combinado,! es! significativo! en! la!
adherencia!del!tto,!y!eso!está!estudiado.!Y!obviamente!combinar!fármacos!hace!que!sea!más!
caro!
!!
¿Cuáles!son!los!criterios!de!derivación!a!un!centro!especializad?:!!
• médico!no!especialista!no!logre!las!metas!de!control.!
• En! los! pacientes! de! alto! riesgo:! 2! ciclos! de! corticoides! orales! en! 3! meses! tienen! una!
hospitalización!al!año,!consulta!frecuente!en!el!servicio!de!urgencia,!sólo!que!tengan!
ventilación!mecánica!en!alguna!de!las!exacerbaciones,!!
• asma! persistente,! moderado,! severo,! una! comorblidad! importante:! diabetes,!
hipertensión,! la! cardiopatía! coronario,! úlceras,! sinusitis! no! controladas,! reflujo,!
anquilosis!!
• si! tiene! complicaciones! pulmonares:! neumonía,! fibrosis,! o! tuberculosis,! un!
neumotórax,!!
!
Nuevas! terapias! tenemos! la! Termoplastía! ! (quemar! el! músculo! liso,! favoreciendo! la!
broncodilatación.!Se!aplica!en!asmas!que!son!refractarias!al!tratamiento)!
!
*
Manejo*de*las*exacerbaciones*en*asma*
!
Definición:! episodios! de! exacerbaciones,! crisis! aguda,! y! pueden! tener! una! progresión! lenta! o!
una!progresión!hiperaguda.!!
Las!de!evolución!lenta!!casi!todas.!
Las!de!evolución!rápida!!!20%,!son!dramáticas!y!llegan!a!morir!–!Salbutamol!para!salvarlo!
!
La! mortalidad! general! corresponde! al! 5%! y! la! del! paciente! en! riesgo! alcanza! el! 7%.! Los!
pacientes!tienden!a!subestimar!la!enfermedad.!
!
Factores!de!riesgo:!!
B!VM!
B!Mujer!!
B!Tabaquismo!
B!Llevar!un!tratamiento!inadecuado!
B!Tener!asma!frágil!!
B!Dificultad!para!reconocer!la!enfermedad.!
!
En!obstrucciones!del!flujo!aéreo,!principalmente!espiratorio!!!se!acorta!el!funcionamiento!de!
la! musculatura! inspiratoria,! aumenta! el! volumen! residual,! ocurre! atrapamiento! aéreo! y! hay!
una!hiperinsuflación!dinámica.!
!
Evaluación!de!las!crisis!
• Signos! clínicos:! disnea,! sibilancias,! frecuencia! respiratoria,! frecuencia! cardiaca,! tiraje,!
compromiso!de!conciencia!(agitación!psicomotora!y!compromiso!de!conciencia).!
• Funcionales:!
B PEF!<!70%!!!Crisis!moderadas!
B PEF!<!50%!!!Crisis!severas!
!
Objetivos!de!la!terapia!
Revertir!la!hipoxemia!y!la!obstrucción.!Además,!prevenir!las!recaídas.!
Lo!primero!es!revertir!la!obstrucción,!sino!es!imposible!poner!O2.!
!
Manejo!farmacológico:!
Siempre!los!βB2!de!acción!corta!y!
los!corticoides!sistémicos!
(Prednisona!oral,!1!mg/kg!e!
Hidrocortisona!(ev,!10!mg/kg,!
entre!200!y!300!mg).!!
En! las! crisis! se! usa! a! veces! el!
Bromuro!de!Ipratropio!y!el!Sulfato!
de!Magnesio.!
!
Relajante!muscular!ev,!!!para!irse!
a!ventilación!mecánica.!
También! se! usa! en! estos! casos! la!
ventilación!mecánica!no!invasiva!y!
la!invasiva.!!
!
!
Clasificación!de!la!crisis!asmática!
Puede! ser! catalogada! como! leve,!
moderada!o!grave.!
El! paciente! con! riesgo! vital! va! a!
tener,! por! ejemplo:! disnea!
permanente,! bradicardia,! sin!
esfuerzo! respiratorio,! estado! de!
conciencia! deteriorado,! confuso,!
sibilancias! ausentes,! saturación!
O2<! 85%,! cianosis,! pulso!
paradojal.!
!
!
!
!
!
Tratamiento!!
Inicial:!ΒB2!de!acción!corta!y!2B4!inhalaciones!cada!15!minutos.!Evaluar!gravedad.!
Crisis! leve! !! ! ver! si! hay! infección! respiratoria! intercurrente! o! gatillante,! para! dejarle!
antibióticos!o!antivirales!si!corresponde!a!la!estación.!Además,!dejar!corticoides!orales!por!un!
periodo!corto:!5B7!días.!
Crisis!moderadas!o!severas!!!corticoides!ev,!dependiendo!de!cómo!esté!el!paciente.!Se!debe!
evaluar!hospitalización.!!
Crisis!graves!o!pacientes!con!riesgo!vital!!!derivar.!Pacientes!que!no!mejoran!el!PEF!a!más!del!
70%!del!valor!teórico,!con!el!tratamiento!inicial!descrito!
!
Pacientes!de!alto!riesgo:!
!B!Antecedentes!de!hospitalización!por!asma!en!el!último!año!
B!Múltiple!asistencia!a!los!Servicios!de!Urgencia!!
B!Antecedentes!de!ventilación!mecánica!por!asma!severa!
B!Embarazadas!
B!Sospecha!de!complicaciones:!Neumonia,!Neumotórax,!Barotrauma.!
!
!
!
En!el!Servicio!de!Urgencia:!!!
Evaluar!la!severidad!en!el!hospital.!Luego!hacer!tratamiento!inicial.!Dar!B2!agonistas!de!acción!
corta!(salbutamol),!y!oxigeno!por!naricera!4!L/min.!Luego!repetir!la!evaluación.!!
!
Criterios!para!hospitalización:!
B!Falta!de!respuesta!a!tratamiento!anterior!
B!Crisis!severa!con!pobre!respuesta!a!tratamiento!en!las!2!primeras!horas!en!SU!
B!Pacientes!que!concurren!en!condiciones!de!riesgo!vita!
B!!Consulta!en!días!previos,!sin!cese!de!síntomas!
B!Complicaciones!pulmonares,!por!ejemplo,!Neumonia!
B!Complicaciones!extrapulmonares!(descompensación!comorbilidad)!
!
Criterios!ingreso!a!UCI:!
B Asma!severa!con!4!horas!de!tratamiento!en!servicio!hospitalario!
B Pacientes!que!se!mantienen!en!condiciones!de!riesgo!vital!y!que!no!responden!a!
medidas!de!tratamiento!!
B Evidencias!clínicas!o!de!laboratorio!de!fatiga!muscular!respiratoria!que!aconsejan!
empleo!de!VM!
!
!
 Insuficiencia*respiratoria*aguda*
!
!
”Incapacidad! del! aparato! respiratorio! por! mantener! la! concentración! adecuada! de! o2! y! co2!
que! se! requieren! para! las! demandadas! metabólicas”!!
La! definición! y! diagnostico! son! gasometritos! (GSA)! :! PO2<60mmHg! PCO2>50mmHg!
Pueden!ser!parciales!o!globales.!
!
Métodos!de!evaluación!del!intercambio!gaseoso.!
!
1.B!Pafi!=!Po2/FiO2!(Normal!=!300B500)!!
Permite! evaluar! a! cada! paciente! y! es! fácil!
de!calcular.!
Mientras! más! baja! sea,! nos! indica! mayor!
hipoxemia.!!
!
2.B! Gradiente! AlveoloBarterial! (Aa)! =! P!
alveolar!de!o2!–!P!arterial!de!o2!!(N=!15B18)!!
Es! más! especifica! que! la! Pafi! y! es! un! buen!
indicador! de! intercambio! gaseoso,! pero!
cambia!con!FiO2!altas!y!es!lenta!de!calcular!!
Si!esta!alterada!puede!indicar!retardo!en!el!
paso! de! o2! por! la! membrana! Aa! (fibrosis,!
EPA,!enfermedades!del!intersticio)!!
!
!
!
Musculatura!Respiratoria!!
• !Insp.:!Ppalmente!el!diafragma!inervado!por!el!nervio!frénico,!cualquier!alteración!de!
una!de!estas!estructuras!puede!causar!una!IRA!por!hipoventilación!!
(Accesorios!de!la!inspiración:!Escalenos,!ECM,!músculos!de!la!nariz,!músculos!de!la!
faringe.!(Se!ven!en!los!tirajes)!*
• Esp.:!La!espiración!en!reposo!es!un!proceso!pasivo!!
Músculos!que!la!ayudan!en!la!pared!abdominal:!Rectos,!oblicuos!y!transversos.!
!
IRA!!!Falla!del!fuelle,!causa!hipoventilacón!y!esta!a!su!vez!hipercapnia!
!!!!!!!!!!Falla!pulmonar,!Falla!del!intercambio!!Hipoxemia!!
!
Mecanismos*de*Hipoxemia*
1.B!Disminución*de*la*inspiración*de*02!por!la!altura!!
Se!compensa!con!hiperventilación!y!poliglobulia!
!
2.N*Hipoventilación*Alveolar,!genera!hipercapnia,!y!cuando!esta!es!muy!severa!(>!80!mmHg)!
puede!llegar!a!generar!hipoxia!por!dos!mecanismos!:!!
B!aumento!del!espacio!muerto!!
B!Ocupación!del!espacio!alveolar!por!el!co2,!sin!dejar!espacio!al!o2!!
Compensamos!con!taquicardia!y!a!la!larga!poliglobulia!!
!
3.B!Alteración*V/Q!
• V/Q!=!0!(mal!ventilado!bien!prefundido)!!!EPOC,!Asma,!EPA!
El!alveolo!se!encuentra!parcialmente!ocupado!!
 • V/Q!tendencia!a!infinito!(bien!ventilado!mal!prefundido)!!
Indica!un!taponamiento!de!la!arteria!pulmonar!
• V/Q!elevado!(!bien!ventilado!mal!prefundido)!!
Indica!un!taponamiento!de!las!ramas!segmentarias!del!pulmón!
SHUNT!vaso!sanguíneo!perfect,!NO!HAY!VENTILACION,!aquí!existe!una!ocupación!completa!del!
alveolo!!!
Siempre!existen!mezcla!de!alteraciones!V/Q!!
• EPA;!SDRA;!NAC!coexisten!alt.!V/Q!con!shunt!!
• EPOC!coexisten!alt.!V/Q!con!hipoventilación!!
Enfermedad!pulmonar!difusa,!existe!de!todo.!!
!
5.B!Desaturación*venosa:!En!el!tejido!está!aumentado!el!consumo!de!o2y!existe!alteración!
gasometrica!venosa!pero!no!arterial,!esto!se!da!en!shock!y!convulsiones!!
!
La!clínica!del!IRA!es!inespecífica!y!tardía!
! *
Hipoxémica** Hipercápnico*!
!Disnea!–!Polipnea!! !Rosado!!
!Tos!–!Cianosis!! !Sudoroso!!
!Taquicardia!–!bradicardia!! !Vasodilatación!cutánea!!
!Vasoconstricción!periférica!! !Somnolencia!!
!HíperB!hipotensión!! ! Confusión! B! sopor,! incluso! con! PCO2!
!Confusión!B!agitación!! sobre! 60! o! 70! mmHg! puede! estar! en!
coma.!!
Aumento*del*trabajo*respiratorio.!!!
• Signos! faciales:! apertura! bucal,! aleteo!
nasal! (más! pediátrico),! sudoración,!
alteraciones! oculares! (hiperemia! en! las!
conjuntivas! debido! a! la! hipercapnia),!
obnubilación!
• Reclutamiento! musculatura! accesoria! y!
espiratoria:! se! ve! el! tiraje! intercostal! o!
supraesternal.!!
• Taquipnea:! la! frecuencia! suele! estar!
sobre!35,!los!enfermos!respiran!rápido!y!
superficialmente!!
• Respiración!superficial!
• Movimientos! torácicos! anormales!
(respiración! asincrónica,! paradojal! o!
alternante,! fatiga):! en! ! la! respiración!
paradojal,! al! momento! de! la! inspiración! el! abdomen! se! deprime,! en! vez! de!
distenderse.!Esta!respiración!paradojal!debe!ser!rápidamente!corregida,!ya!que!si!no,!
se!termina!en!fatiga!muscular.!!!
• Retracción!intercostal!y/o!supraesternal!
• Signos!cardiovasculares!de!dificultad!respiratoria!(!taquicardia,!hipertensión)!!
!
Compensación!(Depende!del!los!factores!anotados!en!el!cuadrito!bajo!el!paciente)!
!
!
*
Laboratorio!
Cultivo!de!expectoración!
Hemograma!!
F(x)!renal!!
GSA!!!DIAGNOSTICO!!!
ECG!!
RxTx!
TAC!Tx!
!
Frente*a*sospecha*de*falla*respiratoria*
1ro!medir!el!pH!!
Luego!evaluar!Co2!!
Después!ver!el!gradiente!!
(ver!cuadro!al!final!del!resumen)!!!
*
Oxigenoterapia!
Oxigeno!asociado!a!tto!de!la!causa!de!la!hipoxemia!!
FiO2!!B!35%!!!9!Lts!
!!!!!!!!!!B!40%!!!12!Lts!
!!!!!!!!!!B50%!!!15!Lts!
!Naricera!solo!3B4!lts!con!FiO2!al!28%!!
!
Aumento!de!la!Pco2:!!
• Aumento!del!espacio!muerto!!
• Aumento!de!la!perfusión!en!zonas!de!V/Q!bajas,!porque!disminuye!la!ventilación!!!
!
Si!se!aplica!más!O2!del!que!necesita!el!paciente!se!pueden!generar!algunas!complicaciones!
como:!!
B Disminuye!la!!vasoconstricción!compensatoria!que!hay!en!el!paciente.!!
B Disminuye!la!ansiedad!y!le!da!sueño,!por!lo!que!se!disminuye!la!ventilación!minuto!y!
aumenta!la!hipercapnia.!!
B !También!existe!un!estimulo!hipóxico!en!el!centro!respiratorio!que!consiste!en!que!si!
se!le!da!mucho!oxigeno,!ese!estimulo!hipóxico!se!inhibe!y!el!paciente!tiende!a!
hipoventilar.!!
!
VMI:!Le!regula!todo!al!paciente!//!!!
VMNI:!BIPAP:!B!IPAP!(Presión!de!inspiración)!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!B!EPAP!(presión!de!espiración)!
!
APLICAR!EN!EPOC!EXACERBADO!Y!EPA!CARDIOGENICO!!
!
!
!
!
!
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!
!
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!
!
!
!
!
!
Manejo!frente!sospecha!falla!respiratoria.!

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!
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!
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!
!
!
Neumonía*Adquirida*en*la*Comunidad:*

Enfermedad!aguda!que!se!produce!por!una!inflamación!del!parénquima!pulmonar!producto!de!
una!infección.!
!
Epidemiologia*
En!la!población!chilena!en!general!es!la!tercera!causa!de!muerte,!mientras!que!en!los!viejitos!
es!la!primera.!La!mortalidad!de!las!neumonías!graves!es!del!30!al!50%.!!
!
Tipos:*
• N.* Típica:! Es! la! que! tenía! un! patrón! radiológico! típico! de! condensación! lobar! y! que!
generalmente!era!causada!por!neumococo,!haemophilus,!etc.!!
• N.*Atípica:*Tienen!un!patrón!intersticial!y!son!por!gérmenes!que!son!difíciles!de!aislar!
(Mycoplasma,!Chlamydia!y!Legionella)!
*
Agentes:*
1. S.!Pneumoniae!
2. H.!Influenzae!
3. M.!Pneumoniae!
4. Klebsiella!
5. Clamydia!
6. Legionella!
DM*:!Staphylo,!Gram!(B),!Pseudomona!
OH:!Gram!(B),!Anaerobios!
Inmunodeprimidos:*
B Humoral:!Bacterias!y!Hongos!
B Celular!(VIH):!Bacterias,!virus,!Pneumocistis!
!
Patogenia:*
• Aspiración:! B!Microaspiración!del!contenido!de!la!orofaringe!(el!más!común)!
B!Macroaspiración!
• Inhalación!
• Hematógena!
• Inoculación!Directa!
!
Factores*de*Virulencia:*
• Chlamydia:!cilioestatico!
• Mycoplasma:!corta!los!cilios!
• V.!Influenza:!Disminuye!el!mucus!
• S.!Pneumoniae!y!Neisseria:!Proteasas!que!afectan!a!la!IGA!secretoracitos!
• Mycobacterium,!Legionella:!Resistentes!a!la!actividad!de!los!fag!
!
Factores*Protectores*
Vías*de*Conducción:!tos,!saliva,!estornudo,!actv.!Ciliar,!IgA!secretora.!
Zona*de*intercambio:!liq.!Superficie!alveolar,!opsoninas!(IgG),!macrófagos,!PMN.!
Clínica:!!
Fiebre,!Tos,!CEG,!Expectoración,!Dolor!torácico.!Disnea!o!Taquipnea,!Cianosis.!
!
Examen*Físico:*
Signos*vitales:*Taquicardia,*Taquipnea,*fiebre*
Inspección:*Tiraje,!se!acuesta!hacia!el!lado!malo!(raro!de!ver).!Neumococo:!herpes!oral.!
Percusión:*Matidez*
Palpación:* aumento* de* las* vibraciones* vocales,! disminuye! la! elasticidad,! si! hay! silencio!
pulmonar!hay!que!pensar!que!puede!estar!asociado!a!un!derrame.!
Auscultación:*Crepitos,!soplo!tubario,!estertores.!
!
Diagnostico*
Clínica*+*Rx.*
!
Rx.*! *Examen*Obligatorio*
Opacidades*parenquimatosas*nuevas*
Condensación,!con!el!broncograma!aéreo,!puede!ser!multifocal!!
Patrón*intersticial*
Cavitación:!más!frecuentes!en!TBC!
Derrame!Pleural:!complicación.!
!
Diagnostico*diferencial:**
Insuficiencia!cardiaca,!TEP,!neoplasias,!Tuberculosis.!
!
Exámenes*(en*caso*de*hospitalización)*
Gases,!Oximetría,!Hemograma!(leucocitos!y!hematocrito),!PCR,!BUN!(perfil!renal)!
!
Exámenes*de*Dg.*Etiológico:*
Hemocultivo! (rendimiento! 20%),! Cultivo! de! Esputo,! Fibrobroncocospia! (+! Tinción),! Antigeno!
Urinario!(Legionella!y!Pneumococo),!Baciloscopia,!Test!Pack,!Serologia.!
!
Clasificación*(Para*Dg*y*Conductas):!

!
 !

!
!
!
!
!
Tratamiento:!
Grupo*1*
CRB*65*=*0*Ambulatorio!no!venir!de!instituciones,!sin!derrame,!Sat.!O2>90%,!con!apoyo!
1.a)!<!60!años!sin!Epoc,!asma,!tabaquismo!Oh!o!DM!(factores!predisponentes)!
1.b)!>!60!años!o!con!los!factores!predisponentes!

!
*
Grupo*2*
CRB65*1N3*/*SMART*COP*<3*/*Sin*ATS*mod.*Hospitalizados*en*sala*general*
2.a)!Para!ser!manejados!en!sala!general!
2.b)!Manejados!en!el!domicilio!o!instituciones!

!
*
Grupo*3*
CRB65*2N4*/*SMART*COP*≥*3/*Con*ATS*mod.*Para*UCI.*Paciente*UCI*
3.a)!Sin!riesgo!de!P.!Aeruginosa!
3.b)!Con!riesgo!de!P.!Aeruginosa!

!
!
Cambio*de*vía*del*Tratamiento:**
Min!72!horas!desde!el!comienzo!del!tto!ev,!tolerancia!oral,!clínica!estable!(sin!fiebre,!baja!en!
los!leucocitos),!Con!buena!evolución.!
!
Complicaciones*
Agudas:! Derrame! Paraneumonico,! Empiema,! Absceso,! SDRA,! Focos! a! distancia,! Pericarditis!
purulenta,!Fistula!broncopleural,!Neumonia!en!organización.!
Crónicas:!Bronquiectasias,!Fibrosis!Pulmonar!
!
Neumonía*Viral*
ATB*+*Oseltamivir*
*
 Neumonía*Grave:*

Definición:! Alteración! en! el! parénquima! pulmonar,! acompañado! de! tos! con! o! sin!
expectoración,! fiebre! sobre! 37.8! o! hipotermia! y! leucocitosis! mayor! a! 10000! o! leucopenia!
menor!a!4000.!
!
Etiología:*
La!neumonía!grave!requiere!tratamiento!en!UCI,!porque!el!30%!de!los!pacientes!con!neumonía!
va! a! evolucionar! a! neumonía! grave! y! la! mortalidad! es! altísima! (hasta! el! 50%).! La! neumonía!
grave! requiere! tratamiento! en! UCI,! porque! el! 30%! de! los! pacientes! con! neumonía! va! a!
evolucionar!!a!neumonía!grave!y!la!mortalidad!es!altísima!(hasta!el!50%)!
!
Pasos*a*Seguir:*
1.!Definir!Hospitalización!o!UCI!con!Criterios!CRB!65!+!ATS!mod.!
2.! Estudio! microbiológico! del! paciente:! Hemocultivo,* Ag.* Urinario* para* Legionella* y*
Neumococo,*Panel*Viral*al*menos*3*packs,*cultivo*de*expectoración.!
3.!Si!sospecho!neumonía!viral!en!triasociado!o!biasociado,!esto!quiere!decir!tratar!con!ATB!y!
Antiviral! (Oseltamivir,! para! influenza! H1N1! (el! más! letal! el! tipo! A),! VRS! (edades! extremas)! y!
Hanta,!en!mas!letal)!disminuye!el!riesgo!que!evolucione!a!SDRA!y!ventilación!mecánica!
4.!Considerar!estudio!de!TBC!
5.!Si!el!paciente!tiene!derrame!pleural!se!evalúa!si!necesita!toracocentesis.!!
!
Criterios*para*la*Intubación*invasiva*
B PaFi,!Criterio!Rx.!Multilobar,!Shock!Septico,!Signos!de!exacerbación.!
!
Tratamiento*en*Neumonías*Graves*
CEFTRIAXONA*+*LEVOFLOXACINO*(MOXI)*+*OSELTAMIVIR)*
+*Alternativas:!Ceftazidima,!amikacina,!depende!de!la!flora!del!hospital.!
!
Neumonía*Intrahospitalaria*

Después!de!72!horas!de!la!admisión!y!hasta!10!días!después!del!alta!hospitalaria!
Los!factores!de!riesgo,!se!dice!que!el!lavado!de!manos!es!lo!único!que!nos!salva!de!la!IAAS.!La!
colonización!orofaríngea!es!distinta!en!pacientes!que!hayan!tenido!antibioticos!antes!o!no.!
!
B Precoces:!streptococo!pneumoniae!o!staphylococo!aureus!MS!generalmente.!!
B Aparición*Tardía:!Pseudomona,!Staphylo!que!son!los!mas!frecuentes!a!nivel!IH!
*
Diagnostico*
1.!Ver!deterioro!clínico,!síntomas!y!signos!respiratorios.!Alteraciones!de!laboratorio,!evaluar!la!
expectoracion,!fiebre!o!hipotermia,!leucocitosis,!realizar!imagenología.!
3.!Hacer!criterios!microbiológicos!con!lavado!bronquialveolar!o!cepillo!protegido.!!
4.!Ver!que!patógenos!tiene!el!paciente,!evaluar!si!es!antes!o!después!de!los!7!días!!
5.!Al!reconocer!el!germen!tratarlo,!y!lo!más!importante!es!realizar!una!terapia!empírica.!!
!
Tratamiento*
Precoz:*Cefalosporinas*de*2°*o*3°*Generación*
Tardías:*Cefalosporinas*de*3°*o*4°*Generación*evaluar*uso*de*Segundo*ATB*
*
*
 SDRA*
*
!
Dentro!de!el!Edema!pulmonar!agudo,!se!puede!clasificar!en!cardiogenico!y!no!cardiogenico.!
Este!ultimo,!contempla!al!SDRA.!

Clínica de I.C ( edema EEII, su soplito, ortopnea,

etc + la descrita anteriormente
Histología: Mb basal intácta.
Presión art pulmonar: >25mmhg
cardiogenico líquido: transudado

EPA

Clinica: la de la paciente P. + NO historial de

No cardiogenico IC
(SDRA) Histología: Membrana basal inflamada
presion art pulmonar: <18 mmhg
líquido: exudado.

!
!
!
Entonces!el!SDRA!es!un!tipo!de!EPA!no!cardiogénico!que!se!define!según!5!criterios:!
1)!Cuadro!de!instalacion!aguda!(!horas!de!evolución!–!puc!dice!hasta!72!B!)!
!2)!Radiografía!con!infiltrados!bilaterales!
!3)!Ausencia!clínica!IC!o!presion!capilar!pulmonar!menor!a!18!mmhg!
!4)!condicion!causal!(!ej:!sepsis!)!;!se!verán!mas!adelante!
5)!Hipoxemia:!!PAFI!200B300!!!injuria!pulmonar!aguda!(pre!distress)!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!<180!!SDRA!SIEMPRE!Y!CUANDO!haya!presencia!de!los!otros!criterios!(!no!
! ! !!!!!!especifica!cuantos,!depende!del!medico!tratante!)!ya!que!otras!! !
! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!enfermedades!pueden!dar!PAFI!baja.!Ej:!EPOC,!NAC,!ETC.!
!
ETIOLOGÍAS*
*
!
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!
FASES

Exudativa: importante Proliferativa: el edema alveolar se a Crónica: acá el paciente o puede

que el edema entra a los
alveolos y da la
alteración v/q q tiende al
shunt. (no responde al
o2)
reabsorbido en su mayoría. mejorarse o la fibrosis es
Comienza el proceso de demasiada y queda con un patrón
proliferación de fibroblastos y basal restrictivo ".
neumocitos II.
La alteración V/Q es de menor
magnitud

7 días 21 días
*
Indicaciones*en*la*Urgencia*
• Reposo* absoluto! (no! puede! ir! al! baño! un! paciente! que! está! desaturando,! se! puede!
desmayar)*
• Régimen* 0! por! lo! menos! por! 6B8! horas,! hasta! ver! qué! tan! grave! va! a! evolucionar! el!
paciente.! No! se! le! deja! suero,! hasta! por! lo! menos! 6B8! horas,! es! decir,! hasta! que! se!
estabilice.*
• Oxígeno,! pilar! de! la! terapia.! Hay! que! titular.! Es! poco! probable! que! con! una! naricera!
anden!bien,!por!lo!tanto!colocar!una!mascarilla!al!40B50%!porque!este!enfermo!viene!
mal,! si! uno! después! ve! que! satura! bien! puede! ir! bajando.! Es! muy! importante! que! el!
paciente!sature!bien,!sino!puede!hacer!un!paro!respiratorio.!*
• VENTILACIÓN*MECANICA*(puc:*6N7ml/kg)****
*
• Morfina! en* bolos* de* 2* N* 4mg.* Es! útil! ,! porque! disminuye! la! ansiedad,! lo! relaja! y!
tranquiliza,! y! principalmente! por! su! efecto! venodilatador! ,! el! cual! permite! que!
disminuya!la!precarga.!Si!se!da!más!de!la!dosis!establecida!(ejemplo:!10B15!mg)!podría!
generar!depresión!respiratoria!(efecto!de!los!opiodes).!!
!
• Posición* :* por! ejemplo,! un! paciente! que! tiene! una! PaFi! de! 70,! lo! conectamos! a!
ventilador!mecánico,!y!al!otro!día!continúa!con!una!PaFi!de!70,!por!lo!que!se!pone!en!
posición! prono,! y! por! un! mecanismo! fisiológico,! se! distribuyen! mejor! los! infiltrados,!
por! lo! que! el! paciente! mejora! su! oxigenación.! Ésta! maniobra! debe! hacerse!
precozmente!(antes!de!las!48!horas).*
!
• Furosemida*EV!es!fundamental,!si!el!paciente!está!grave:!inmediatamente!un!bolo!de!
60N80* mg! (3B4! ampollas)! porque! si! no! puede! hacer! un! paro.! El! paciente! a! los! 30!
minutos! va! a! responder,! orinando! 500B600! ml.! También! se! le! da,! porque! se! ha!
descubierto!su!efecto!venodilatador!(disminuye!la!precarga).!
!
LO!MAS!IMPORTANTE!ES!VENTILAR!AL!PACIENTE!HASTA!QUE!LLEGUE!LA!AYUDA.!
!
!
!
!
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!
!
!
!
!
OTROS…Su!algoritmo:!!
*

*
Efectos VMNI: Indicaciones*VMNI:*
• Aumenta la presión intratorácica
(genera disminución de la precarga y !
disminución de la postcarga del VI), !
mejora la oxigenación arterial y la !
disnea.
• Puede disminuir el trabajo
!
respiratorio y la postcarga ventricular. !
• Mejora la gasometría y la FR y !
ambos disminuyen significativamente !
la tasa de intubaciones
orotraqueales. !
• Especialmente vulnerables los Radiogradia**
pacientes con EPA cardiogénico de
origen isquémico
 Tromboembolismo*pulmonar**

Obstrucción!de!la!arteria!pulmonar!por!grasa,!trombo,!tumor!o!aire!!
*
Clasificación;!
• Masivo!(con!shock!bajo!90mmhg!o!baja!de!40mmgh!por!minuto!no!causado!por!
arritmia!ni!hipovolemia!ni!sepsis)!
• Submasivo!(hemodinamicamente!estable!con!una!eco!con!unadisfuncion!ventricular!
derecho)!!
• Leve!(hemodinamicamente!estable)!

B65B90%!derivan!de!un!TVP!por!lo!cual!debo!hopitalizar.!
B3era!causa!de!muerte!CV!
BTriada!de!Virchow:!estacia!sanguínea,!hipercoagubilidad,!daño!endotelial!
De!TEP!a!shock!cardiogenico:!trombo!aumenta!presión!vd!disfunción!del!vd!!!
isquemia/infarto!!se!desvia!el!septo!!!baja!la!precarga!y!Provoca!el!shock!cardiogenico!!
!
!Gravedad! :! tamaña! del! trombo! tamaño! del! vaso! recurrencia! y! estado! cardio! vascular!
!
Factores!de!riesgo!
Hereditario:! factor! de! V! de! Leiden! (! más! frecuente! )! déficit! de! proteína! C! y! S,! déficit! de!
antitrombina!
Adquiridas(más!frecuentes):!sobre!40,!cáncer!cirugía,!movilidad!reducida!(!mas!de!12!hrs)!aco,!
policitemia,!obesidad!
Predisponentes:!fracturas!cirugías!traumas!
!
Descartar!trombofilia!
Pacientes!sin!factores!de!riesgo,!trombos!a!repetición,!trombos!inusuales,!pacientes!jóvenes!(!
para!estudiarlo!debo!suspender!el!tratamiento!anticoagulante!oral.!
!
Síntomas!y!Signos.!
Disnea! dolor! pleuritico,! dolor! torácico,! tos! secas! hemoptisis! sincope! taquicardio! (más!
frecuente!taquicardia!sinusal)!taquipnea!sg!de!tvp!cianosis!fiebre!
*
Wells!

!
!
!
Probabilidad!
B Baja!0B1!(dimero!D!)!
B Intermedia!2B6!(criterio!del!doc!aquí!se!recomienda!que!es!3!o!4!se!haga!dimero!D!en!
cambio!si!es!5!o!6!se!haga!angiotac)!
B Alta!sobre!7!
!
!
Laboratorio!
VHS,!LDH,!transaminasa!!aumentadas,!troponinas,!BNP!y!Pro!BNP!aumentan!y!son!indicadores!
pronósticos!
GSA:!!hipoxemiaBhipocapnia!
ECG!!!taquicardia!sinusal!onda!p!pulmonar,!bloqueo!completo!de!rama!derecha,!desviación!
del!eje,!S1Q3T3!arritmia!
!
RX!Signos!de!Westermark(amputación!de!la!arteria!pulmonar)!joroba!de!Hampton(densidad!
periférica,! desiende! hemidiafragma! derecha,! atelectasio,! derrame! pleural!
Dímero! D! !! valor! predictivo! negativo! (! no! tiene! utilidad! en! hospitalizados! ni! en! epoc! ni! en!
colitis! ulcerosa! pacientes! sobre! 65! años! y! embarazadas!
codopler!venoso!de!extremidad!ve!tvp!
ecocardio!!ve!si!es!submasivo!(!pronostico!)!!
angiografía!!!mas!para!tto!
cintigrama!ventilación/perfusión!!mejor!q!angiotac!para!ramas!segmentarias!
!
Enfermos!Renales!
Diálisis! !! le! doy! contraste! para! angiotac! por! q! no! tengo! riñón! y! la! diálisis! lo! limpia!
para!los!demás!darle!agua!y!n!acetil!cisteína!
!
Tratamiento*!
medidas! generales:! O2,! hidratar,! si! es! grave! sedarlo! y! VM! y! si! esta! hipotenso! hay! q! darle!
catecolaminas!
paciente! en! shock! fibrinólisis(con! estreptoquinasa! o! uroquinasa)! y! si! no! puedo! hacer! esto!
embolectomía!
paciente!sin!shock,!pido!bnp,!probnp!de!protrembina!!si!están!aumentadas!pido!un!eco!y!si!
veo!disfunción!lo!trato!como!si!tuviera!un!shock!!!si!están!normales!lo!trato!con!!
!
Anticoagulación*!
Hospitalizo! y! empezamos! con! heparina! (! via! parenteral! )! luego! hay! q! hacer! un! traslape! para!
dejar!la!al!paciente!con!via!oral!y!después!sacar!la!via!parenteral!y!continuar!el!tto!via!oral!de!
forma!ambulatoria!
!
heparina!no!fraccionada!!
tto! estándar! 5000ui! en! bolo! e! infusion! continua! de! 1000! ui! hora! y! debo! medir! ttpk! cada! 6!
horas!y!tengo!q!llegar!a!un!ttpk!2,5!veces!el!basal!(ttpk!basal:!debo!!tomarle!uno!al!principio)!si!
no! encuentro! el! ttpk! optimo! a! las! 6! hrs! lo! que! debo! hacer! es! sumarle! 100! ui! a! la! bomba! de!
infucion! e! ir! subiendo! de! 100! en! 100! cada! 6! hrs! hasta! encontrar! el! ttpk! optimo!
!
tto! según! paciente:! llega! paciente! con! tep!! bolo! de! 80ui! por! kilo! de! peso! y! luego! infucion!
continua!de!18ui!por!kilo!de!peso!y!medir!ttkp!cada!6!horas!hasta!llegar!a!un!ttpk!optimo!
!
heparina!de!bajo!peso!molecular!!
Profilaxis! clexane! 1! mg! por! kilo! de! peso! cada! 24!!
puedo!usar!heparina!de!bajo!peso!molecular!(fragmin,!clexane)!y!este!no!debo!medir!el!ttpk!
solo!debo!dar!clexane!1!mg!por!kilo!de!peso!cada!12!hrs!y!100!ui!por!kilo!de!peso!de!fragmina!
cada!doce!
!
Tto!antiguagulante!oral!(traslape)!
Después!de!2B3!dias(hay!doctores!que!simplemente!al!llegar!al!ttpk!optimo!comienzan!con!el!
traslape)!de!heparina!debo!comenzar!con!anti!coagulación!oral!(con!warfarina!o!neocintron)y!
debo!empezar!a!medir!el!inr!al!tener!un!inr!optimo!(de!2!a!3)!que!es!!mas!o!menos!de!5!días(!
aquí! también! depende! del! doctor)! con! heparina! y! anti! coagulación! oral! puedo! sacar! la!
hepatina!
!
El!taco!debo!mantenerlo!:!
Por! 3! meses! a! pacientes! con! factores! de! riesgos! reversibles!!
para! los! idiopáticos! debo! mantenerlo! por! 6! meses!!
para!gente!que!tiene!contraindicación!de!anti!coagulación!oral!se!le!debe!poner!filtro!de!vena!
cava!(!aun!no!sabe!si!se!debe!dejar!a!permanencia!o!sacarlo)!
!
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 Nódulo'Pulmonar'Solitario'

Definición:**
Lesión!rodeada!de!parénquima!pulmonar!de!menos!de!3!cm!(>!3!cm:!masa)!
*
Etiología:*
• Tumoral!:! Benigno*! *Hamartoma,!Lipoma,!Condroma!
Maligno*! *Metástasis,!Carcinoide,!Ca!Primario!
• Infecciosa!–!Inflamatorias!:!Granuloma*infeccioso!(TBC!,!quiste!hidatídico)!!
• Vascular,!Enf.!del!Tej.!Conectivo,!Granuloma!no!infeccioso!(AR,!Sarcoidosis)!,!
etc.!!
Clínica:*
Asintomático,*hallazgo*en*búsqueda*de*otra*patología.!Descartar!Ca,!buscar!factores!de!
riesgo.!
!
Evaluación*del*Paciente:*
• Controlar!con!Rx!de!Torax!
• TAC!
• Si!se!ve!malito!TAC!con!contraste!+/o!PET!
*
Factores*de*Riesgo*
BENIGNO!#! MALIGNO!"!
• <!35!años! • >!50!años!
• <!2!cm! • >!2!cm!(50!%!de!malignidad!:o)!
• Bordes!Lisos!Regulares! • Bordes!(%!Malignidad)!
! • Lobulado!60!%!
• Espiculado!90!%!
• Corona!Radiada!95%!:o!
• Nódulos!Cavitados:!! • Nódulos!Cavitados:!!
Grosor!de!la!pared!de!1!–!4mm!! Grosor!de!la!pared!>!5!mm!
• Calcificación:!! • Calcificación:!
Difusa,!Central,!Laminar!y!Popcorn! Reticular,!Punteada,!Amorfo!y!Excéntrico!

!
!
• Halo!Definido!:!Causa!infecciosa! • Halo/!carácter:!Vidrio!Esmerilado,!
• Carácter:!solido!! SemiBsolido!
• Crecimiento:!!<!20!días!o!>!400!días! • Crecimiento!Rápido!20!–!400!días!
• Otras!Características:! • Otras!Características:!
B >!2!años!estable! B Antecedentes!como:!Tabaquismo!
B Nódulos!Satélites(nuevos! (>!15!IPA),!Asbestosis,!!Ca!Pulmón!!
nódulos)! familiar,!Ca!previo.!!
B Rx:!Grasa!sugiere!Hamartoma!
!
Entonces!en!un!NPS!observar:*Edad*paciente,*velocidad*de*crecimiento,*historia*de*
malignidad,*forma,*fumador,*ubicación*en*lóbulos*superiores,*tamaño,*bordes,*
calcificaciones*y*carácter.*
*
Conducta*a*Seguir:*
B Si!está!creciendo!mucho!debe!ser!biospsiado!o!resecado!
B Estable!>!2!años!es!benigno!a!menos!que!sea!de!vidrio!esmerilado!
B Con!probabilidad!baja!o!intermedia!de!Ca!puede!ser!seguido!con!TAC!seriados!
!
Manejo* *

!
PET*
B Sensibilidad!96%!/!Especificidad!79%!!
B Más!preciso!que!el!TAC!para*distinguir*maligno*de*benigno!
B Falsos*(+):!Infeccioso,!inflamatorio!y!lesiones!granulomatosas!
B Falsos*(N):!Carcinoma!Bronquialveolar,!Carcinoide!y!algunos!adenocarcinomas!
*
Protocolo*de*Estudio*

*
!
!
!
!
!
!
 !!!!!!!!!!!CANCER*PULMONAR*
*
En!EEUU!!!!1era!causa!de!muerte!por!neo!
Chile!!!porcentaje!de!muerte!ha!ido!aumentando!!
Causa!de!muerte!por!neo!según!genero!
o Hombre!!1º!cancer!prostático!(!pedir!a!>!40!años!antígeno!prostático!y!tacto)!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2!ca!gastrico!
! ! !!!!!!3!ca!pulmonar!
o Mujeres!1º!cancer!de!!mama!(>!40!años!pedir!ecomamaria)!
!
Tipos!histológicos!
o No*células*pequeñas:!son!el!80%!y!el!50%!están!diseminados!
$ 1!adenocarcinoma:!periférico,!la!metástasis!al!diagnostico!es!frecuente,!
es!el!mas!frecuente!a!nivel!global!
$ 2!escamoso:!central,!es!el!mas!benigno,!raro!que!tenga!metástasis,!se!
dice!que!es!el!mas!frecuente!en!chile!
$ 3!de!células!grandes:!periférico,!el!menos!frecuente!y!su!metástasis!es!
rara!
o Células* pequeñas:! son! el! 20%! y! casi! todos! están! diseminados! y! sus!
manifestaciones!extra!pulmonares!son!muy!frecuentes!
!
Factores!de!riesgos:!
$ tabaco!
$ historia!familiar!
$ laboral:!asbesto,!arsénico,!níquel,!radio!
Síntomas:!tos,!hemoptisis,!dolor!torácico,!baja!de!peso,!CEG.!
Síntomas! presentes! habitualmente! están! en! etapa! avanzada! (etapa! 3)!
80%!de!los!diagnósticos!están!en!etapa!3!
Examen!físico!
$ asintomático!
$ enflaquecidos,! dificultad! respiratoria! activo! o! en! reposo,! hipocratismo!
digital,!adenopatía!cervical!y!supraclavicular,!voz!ronca!o!bitonal!
(Antecedentes!familiares!de!primera!línea!con!cancer!pulmonar!!!10B15!%!de!
tenerlo.!Varía!según!exposición!o!hábitos!tabáquicos(asociación!muy!fuerte)!
!
Complicaciones!
$ Metástasis!(complicaciones!con!el!organo!afectado)!
$ Tu!de!pancoast!(!BUSCAR!)!
$ Taponamiento!cardiaco!
$ Derrame!pleural!
$ Falla!respiratoria!
$ Compresión!de!estructuras!vecinas!
!
Laboratorio:!
$ anemia!normo!normo!
$ vhs!elevada!
$ ldh!elevada!
$ fosfatasas!alcalinas!elevadas!(!si!es!que!hay!metástasis!ósea)!!
$ hipercalsemia!!
!
!
 Estudios!de!diseminación:!laboratorio!general!mas!imágenes!
o Imágenes:!
1. TAC! de! torax! con! contraste! hasta! el! abdomen! alto! pues! es! frecuente! las!
metástasis!hepáticas!y!suprarrenales!
2. TAC!de!cerebro/RNM!de!cerebro!!
3. Cintigrama!oseo!/!PET!scan!(no!funciona!para!cerebro!ni!corazon)!!
!!!Pedir!estos!tres!siempre;!!la!RNM!y!PET!scan!!solo!!si!se!pued!costear!o!no.!!
!
Confirmación:! por! biopsia! que! se! hace! por! broncoscopia,! puncion! percutánea,!
videotoracoscopia,!cx!abierta!
!
Etapificacion:!
o hasta!el!estadio!2B!!!!potencialmente!curables!!
o estadio!3!localmente!avanzados!
o estadio!4!manejo!paleativo!
o 20!%!de!2B!para!abajo!
o 40%!estadio!3!
o 40%!estadio!4!

!
• !
!
! • !
 • !

!
!

• !

! • !
 ! • !
! • !
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•
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•

*
*
!
 Derrame&pleural&
!
!
!
Anatomía!de!la!pleural:!
! Existe! la! pleura! parietal,! visceral! y! entre! las! dos! hay!!
liquido!pleural.!
! Liquido!pleural:!ocupa!espesor!de!10!micrones,!su!pH!
normal!es!de!7,6!porque!tiene!más!bicarbonato!que!la!
sangre;!y!su!LDF!es!el!50%!del!nivel!sérico!(varia!entre!
100K200!U/L),!y!la!glucosa!es!similar!al!suero.!
! Macro:!lista,!húmeda,!brillante!y!semitransparente.!!
! Microscópico:!tiene!1!capa!de!células!mesoteliales,!y!4!
capas!de!tejido!conectivo!

!
!
!
!
!
!
!
Fisiología!del!espacio!pleural:!
! Liquido!pleural!se!origina!de!los!
vasos!sanguíneos!sistémicos!de!
ambas!pleuras.!
! Tasa!de!formación/absorción:!0.6!
ml/hr!
! Filtra!desde!ambas!pleuras!hacia!
el!espacio!pleural!
! Pleura!parietal,!mas!importante!
en!la!formación!de!liquido!
(presión!de!filtración!mas!alta)!
!
!
Derrame!pleural!
! Acumulación!de!liquido!en!el!espacio!pleural,!cuando!la!que!se!forma!>!a!la!que!se!absorbe!
! Causas:!
o Sistémicas!en!pulmón!sano!
o Factores!intrínsecos!de!la!serosa!pleural!
! Inflamación!
! Neoplasias!
!
Causas!!de!aumento!de!producción!de!liquido!pleural!
! Aumento!de!liquido!intersticial!en!el!pulmón!
o Edema! pulmonar:! desde! el! parénquima,! ! por! la! pleura! visceral! y! llega! al! espacio!
pleural.!
o ICC,!NAC,!TEP,!SDRA!
! Aumento! del! gradiente! de! presión! hidrostática! entre! espacio! intravascular! y! el! espacio!
pleural!
o Falla!ventricular!derecha!o!izquierda,!derrame!pericárdico,!obstrucción!bronquial!
o!atelectasia!
! Aumento!de!la!permeabilidad!de!los!capilares!en!la!pleura!
o Enfermedades!inflamatorias!de!la!pleura!
! Aumento!de!liquido!en!la!cavidad!peritoneal!
o Paso!por!los!linfáticos!diafragmáticos!(cirrosis!hepática)!
! Ruptura!de!conducto!torácico!o!vasos!sanguíneos:!hemotorax,!neumotórax,!quilotorax!
! Disminución!de!presión!oncotica!
!
Causas!de!disminución!en!la!absorción!de!liquido!pleural!
! Obstrucción!de!linfáticos!que!drenan!liquido!desde!pleura!parietal!
o Principal!mecanismo!en!derrames!pleurales!malignos!
o Estomas,!vasos!linfáticos!o!ganglios!
! Elevación!de!presión!venosa!sistémica!
o Un! aumento! de! presión! en! sistema! venoso,! disminuye! el! flujo! linfático! con!
filtración!de!liquido!al!espacio!pleural.!
!
Estudio!del!derrame!pleural!
! Historia!
o Antecedentes!familiares!
o Antecedentes!personales!
o Uso!de!fármacos!
o Hábitos!(fumar)!
o Exposición!laboral:!asbesto!da!mesotelioma!
o Dolor! pleurítico:! compromiso! inflamatorio! de! la! pleura! parietal! inervada! por!
ramas!de!los!intercostales.!Si!no!hay!compromiso!de!pleura!parietal!entonces!no!
duele,!sino!que!da!un!dolor!visceral!que!es!un!dolor!sordo,!continuo!y!persistente!
como!en!las!NEO!
o Tos!seca!
o Disnea:!en!relación!con!la!velocidad!de!instalación!del!derrame.!Si!es!lento!no!va!a!
haber!descompensación,!si!es!rápida!la!disnea!es!mayor.!
!
!
 ! Examen!físico!
o Hemitorax!afectado!abombado!
o Síndrome! de! derrame! pleural:! elasticidad! y!
extensibilidad! disminuida,! matidez! a! la! percusión,!
auscultación! del! murmullo! pulmonar! ausente,!
egofonía!y!frotes!pleurales!!
o Hallazgos!de!otros!sistemas!!
! Imágenes!
o Rx!de!tórax:!
! 300!ml!"!proyección!PA!
! 100!ml!"!lateral!(mas!precoz)!
! libres!/!loculados:!empiema,!hemotorax,!
TBC.!!
! Mínimos!a!masivos:!NEO,!TBC,!NAC!
! Opacidad! homogénea,! sin! broncograma!
aéreo,! con! curva! ascendente! de!
Damasseau,! velamiento! de! senos!
costofrenicos!
! Observar! posición! de! estructuras!
mediastinicas!
! Si! hay! nivel! hidroaereo! recto! "! sospechar!
neumotórax!asociado!a!fistula.!!
o Eco!pleural!
! Se!ve!desde!los!50!ml!
! Evaluar! sitios! de! punción,! en! especial!
derrames!loculados!!
o TAC!de!tórax!
! Con!contraste!
! Diagnostico! diferencial! entre! benigno! y!
maligno,!alteraciones!parenquimatosas.!
o Ojo!
! En!TAC!el!derrame!se!mueve!con!la!gravedad,!
queda!abajo.!Si!no!se!mueve!es!loculado.!
! Derrame! sin! curva! de! Damaisseau! es! un!
derrame! loculado.! Se! ve! un! velamiento! en!
zona!lateral.!
!
Estudio!del!derrame!pleural!
Todo!derrame!debe!ser!puncionado!!
o Salvo! si! es! claramente! secundario! a!
patología!subyacente!(ej.!ICC)!
! Se!hace!con!fines!diagnósticos!y!terapéuticos!
! Técnica!simple!con!bajo!riesgo!de!complicaciones!
o Neumotórax,! hemotorax,! síntomas!
vasovagales,! tos,! dolor! torácico,! infección,!
laceración! hepática! o! esplénica,! siembra!
tumoral!en!trayecto!de!la!punción.!!
!
Técnica:!
1. Sentar!al!paciente!inclinado!hacia!delante!
2. Percutir!la!zona!del!derrame!!
3. Marcar!la!zona!
4. Técnica!esteril!
5. Limpiar!zona!a!puncionar!
6. Poner!pápula!de!lidocaína!2%!(1!ampolla!subcutánea),!luego!ir!
entrando.!
7. Puncionar!por!arriba!de!la!costilla!
8. Con!fines!diagnósticos,!terapéuticos!o!ambos.!
9. Si!se!quiere!sacar!volumen!"!entre!1000!–!1500ml!se!usa!branula!de!14K16!y!se!conecta!a!
llave!de!3!pasos!
10. Interrumpir!en!caso!de!:!tos,!prurito!de!garganta!o!sensación!de!opresión!"!signos!de!
edema!pulmonar!por!“sifonaje”!
!
Análisis!del!liquido!pleural!
! Los!criterios!de!Ligth!sirve!para!clasificar!los!derrames!en!exudados!y!transudados!(pleura!
indemne,!patología!que!ocasiona!el!derrame!es!extrapleural,!tratar!enfermedad!de!base)!
o Con!1!criterio!es!indicativo!de!exudado.!
o Sensibilidad!de!98%!y!especificidad!de!77%.!
o Baja!la!especificidad!en!ICC!tratada!con!furosemida.!
! Criterios!de!Light!
o Proteínas!pleurales!/!plasmáticas!>!0.5!
o LDF!pleural!/!plasmática!>!0.6!
o LDH!pleural!es!2/3!del!limite!normal!máximo!en!el!plasma!
o Con!1!criterio!"!exudado!
o Un! 25%! trasudado! es! erróneamente! identificado! como! exudados.! Si! cumple!
criterio,! pero! tiene! clínicamente! evidencia! de! trasudado,! se! calcula! la! diferencia!
entre! proteínas! séricas! y! pleurales.! Si! es! mayor! a! 3.1! gr/dl! se! debe! ignorar! la!
clasificación!como!exudado.!
! Parámetros!a!bioquimicos!

!
!
! Amilasa!pleural!y!!Adenosindeaminasa!(ADA)!
Esta!enzima,!producida!por!linfocitos!T!
activados,! se! eleva! en! múltiples!
condiciones,! pero! sobrepasa! las! 44!
U/dl! sólo! en! tuberculosis,! empiema,!
enfermedad! reumatoidea! y! linfoma,!
condiciones! que! pueden! diferenciarse!
fácilmente! por! sus! características!
clínicas! y! de! laboratorio.! Por! otra!
parte,! con! una! cifra! inferior! a! 20! U/dl!
prácticamente!se!puede!descartar!una!
tuberculosis.!!
Si!ADA!esta!bajo!"!poca!probabilidad!de!TBC.!
Si!ADA!esta!alto!"!mayor!probabilidad!de!TBC!
!
! Recuento! de! células! :! se! pide!
cuando! se! ven! signos! francos!
de! contenido! hemático! ! en!
liquido!pleural!!
!
!
!
!
!
!
! Citologia!para!células!neoplásicas:!!
o Rendimiento!de!60%!en!neoplasias!pleurales!
o Aumenta!el!rendimiento!con!2!o!3!muestras!
o Técnicas!de!inmunohistoquimica!diferencias!mesotelioma!de!adenocarcinoma!
! Tincion!de!gram!y!cultivos!
o Rendimiento!40%!
o Realizar!BK!y!cultivo!de!Koch!
! Biopsia!pleural!
o Importante!en!casos!de!exudado!linfocitico!de!etiología!desconocida,!
principalmente!para!diferencias!cáncer!de!TBC!pleural!
o TBC!pleural!la!pleura!tiene!pequeños!granulomas!fácil!de!biopsiar.!
o Percutánea!ciega!o!guiada!por!ECO!o!TAC!
! Rendimiento!80%!en!TBC!
! Rendimiento!40%!en!Neo!con!ECO,!aumenta!a!80%!con!TAC!
o Videotoracoscopia!
! Rendimiento!mayor!al!95%!para!NEO!y!TBC!
!
!
Diagnostico:!se!evalúa!la!historia,!examen!físico,!
toracocentesis! para! saber! si! es! exudado! o!
transudado,!y!se!evalúa!si!se!necesita!un!estudio!
complementario.!!
!
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!
En!caso!de!infección!bacteriana,!hay!derrames!paraneumonicos!simples,!complicados!y!empiemas.!!
!

!
!
En!derrame!paraneumonico!simple!de!pequeña!cuantía:!
! Antibiótico!y!seguimiento!
De!moderada!(!500ml)!a!severa!y!limita!expansión!pulmonar!
! Tubo!de!drenaje!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Antibióticos!
! Cefalosporinas!de!3!+!clindamicina!
! Considerar!clínica!del!paciente,!evaluar!segunda!línea!de!ATB!para!gérmenes!IH!
Quirúrgico:!
! 30%!
! VAT!/!Toracotomia!para!decorticacion.!
!
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!
!
!
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 TBC&y&VIH&
&
30%!de!la!población!mundial!está!infectada,!se!ha!descrito!como!una!de!las!epidemias!más!
grandes!de!los!últimos!siglos.!!
Los!países!con!más!incidencias!son!China,!India,!Bolivia,!Perú.!
Un!grave!problema!es!la!coinfección!con!VIH,!pues!estos!pacientes!son!potenciales!reservorios.!!
!
Bacilo&
La!enfermedad!puede!ser!producida!por!cualquiera!de!los!6!Mycobacterios,!Tuberculosis!es!el!más!
importante,!también!encontramos:!bovis,!africanum,!microti,!canetti,!pinnipedi!y!por!
Mycobacterias&no&tuberculosas&o&atípicas,!la!más!conocida!es!Mycobacterium!Avium.!
El!crecimiento!del!bacilo,!está!condicionado!por!una!buena!cantidad!de!oxígeno,!pH!entre!7,3K7,4,!
su!tiempo!de!replicación!es!lento!(24!horas)!favoreciendo!la!cronicidad.!Si!las!condiciones!no!son!
favorables,!la!infección!se!mantiene!latente,!además!no!posee!toxinas,!lo!que!facilita!su!latencia.!
Por!otro!lado!son!resistentes!al!frío.!
Factores&de&riesgo!!!!!!!! Infecciones)por)VIH.SIDA,)infecciones)recientes,)infecciones)
Demostrados!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! fibróticas)pulmonares,)silicosis,)tratamiento)con)anti.TNF,)en)
general)inmunosupresión,)insuficiencia)renal,)transplantes)en)
& general.)
De!menor!impacto!
!!!!!!!!! Diabetes,)enfermedades)malignas)del)sistema)linfático,)edades)
! extremas,)abuso)de)sustancias,)desnutrición,)factores)sociales,)
! hemofilia,)embarazo.)puerperio,)inmunosupresores)(corticoides))
!
Factores!sociales:!pobreza,!abandono,!solteros.!
Poblaciones!especiales:!Trabajadores!de!la!salud,!inmigrantes,!hacinamiento,!cárcel,!minorías!
étnicas.!!
!!!!!
Historia&natural&de&la&TBC&&&&&
Cuando!me!contagio!del!bacilo,!en!una!primera!
instancia!actúa!la!inmunidad!inespecífica,!este!tipo!
de!inmunidad!puede!curar!por!completo!al!
infectado,!puede!haber!una!respuesta!celular!o!
una!progresión!local!y!diseminada!(ejemplo!típico!
del!paciente!con!VIH).!!
En!el!95%!de!los!casos,!el!paciente!mantiene!una!
infección!latente.!
En!el!caso!que!se!progrese!a!una!enfermedad,!ésta!
puede!ser!temprana!o!tardía.!
KTBC!postKprimaria!temprana:!hasta!los!5!años.!!
KTBC!tardía:!después!de!los!5!años.!!
La!probabilidad!de!que!la!infección!latente!se!
reactive!es!de!un!1K5%!en!toda!su!vida.!En!el!caso!
de!un!paciente!con!VIH!al!año!es!lo!mismo,!y!va!
aumentado!cada!año.!
!
!
!
Afecciones&
Tenemos!afección!de!TBC!a!nivel!pulmonar!como!es!la!pleura!o!extrapulmonar,!siendo!los!más!
comunes!meninges,!linfonodos,!huesos!y!aparato!genitourinario.!
!
Diseminación:!Inhalación!de!las!gotitas!de!estornudos!de!una!persona!infectada!(5!bacilos!por!
cada!microgota).!
!
Clínica!
Tos!productiva!purulenta,!baja!de!peso,!sudoración!nocturna,!sensación!febril!bien!tolerada,!CEG.!
También!puede!haber!hemoptisis,!disnea.!
!
Potencialidad!de!contagio!
KCantidad!de!bacilos!que!se!observe!en!la!baciloscopía.!!
KTBC!cavitarias!acumulan!más!bacilos.!!
KSi!hay!o!no!quimioterapia!antituberculosa.!!
!
Formas!clínicas!
Primoinfecciones!y!las!TBC!adultas!(las!más!frecuentes),!puede!ser!postprimaria!temprana,!
reinfecciones!exógenas,!reactivaciones!endógenas!de!una!TBC!latente!propia.!Pueden!ser!
pulmonares!o!extrapulmonares.!
!
Determinar!si!es!latente!o!activa!
KInfección!latente:!PPD!(positivo:!induración!mayor!a!10mm,!en!pacientes!con!inmunodepresión!
sobre!5!mm)!y!los!IGRAS.!
KInfección!activa:!cultivo!positivo,!demora!60!días!aprox.!La!baciloscopía!se!demora!entre!1K2!
horas.!
!
Diagnóstico!
Sospecha!clínica!!!!!!!!!!!Radiografía!de!tórax!!!!!!!!!!!!!!!Baciloscopía!y/o!cultivo!de!koch!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Es!sugerente!
El!TAC!permite!evaluar!el!compromiso!del!parénquima,!si!tiene!o!no!el!mediastino!afectado!sobre!
todo!con!los!ganglios!y!aporta!el!diagnóstico!diferencial!para!los!linfomas,!neoplasias!o!sarcoidosis.!
&
&
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&
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&
&
&
Tratamiento&
Infección!latente!(persona!con!PPD!+)!!!"!!!se!da!con!el!fin!de!prevenir!una!infección!activa.!
!!!!&Isoniazida&300&mg&día&por&6&meses.&&
Tratamiento!alternativo:!!
KCuando!hay!coinfección!con!VIH:!Isoniazida!300!mg!día!por!9!meses.!
KUso!de!Rifampicina!600!mg!por!4!meses!como!régimen!alternativo,!también!útil!en!paciente!con!
silicosis,!o!adicionado!a!isoniazida!en!coinfección!con!VIH!(isoniazida!+!rifampicina!por!3!meses)!
!
Infección!activa!
GIsoniazida& )))))))))))))))))))FASE)DE)INICIACIÓN)
GRifampicina& )))))))))))))DIARIA)POR)2)MESES)¡!!¡!¡!¡)
GEtambutol&
GPirazinamida&
&
&
GIsoniazida& )))))))))FASE)DE)CONTINUACIÓN)
GRifampicina& )))TRISEMANAL)POR)4)MESES)¡!¡¡!)
!
!
Tratamiento!se!amplía!9!meses!en!caso!de:!Cavitación,!enfermedad!diseminada!(en!dos!lugares!no!
contiguos,!es!decir,!que!se!encuentran!distanciados,!inmunosupresión,!cultivo!de!esputo!que!
permanezca!positivo!a!las!8!semanas.!
Infección!activa!en!paciente!antes!tratado!y!en!caso!de!abandono!de!terapia!de!primera!línea!(1!
mes):!Se!agrega&Estreptomicina.&
&
Efectos&adversos&

Es)la)que)da)más)hepatitis)y)
hepatitis)fulminantes.)

&
 &
&
SE!DEBE!PESQUISAR!A!TODO!PACIENTE!CON!TOS!CON!EXPECTORACIÓN!POR!MÁS!DE!DOS!SEMANAS!.!
!
Patología&respiratoria&en&paciente&con&VIH&
Alta!prevalencia!de!patología!pulmonar!en!pacientes!VIH!puede!ser!primera!manifestación!de!la!
enfermedad!y!los!síntomas!pueden!ser!solapados!y!confusos.!!
La!infección!por!TBC!acelera!la!replicación!del!VIH!y!progresión!de!la!enfermedad.!
• Bacterias!
o Streptococcuspn!
o Mayor!bacteremia!
!
• Mycobacterias!
o TBC/MNT!
!
• Hongos!
o Pneumocystis&jirovecci&
o Cryptococcus!
o Aspergillus!
!
!
 • Virus!
o CMV!
o VHS!
o VHZ!(Neumonitis/Varicela)!

No!infecciosas!
• Neoplasias!
o Sarcoma!de!Kaposi!
o Linfoma!No!Hodgkin!
o Linfoma!de!serosas!
!
• Neumonias!Intersticiales!
o NSIP!(neumonia!intersticial!no!especifica)!
o Drogas!
!
De!la!inmunosupresión:!
Los!inmunosuprimidos!ya!sea!por!trasplante!renal,!tratamiento!con!quimioterapia!o!trasplante!de!
lo!que!sea,!uso!crónico!de!corticoides!(>20!mg/día!por!periodo!larguísimo)!o!pacientes!
reumatológicos!(polifarmacia:!metotrexato!con!prednisona)!todos!ellos!tienen!este!mismo!riesgo!
de!infección.!El!estudio!de!estos!pacientes!es!distinto.!
!
VIH&y&Pneumocystis&jirovecci&
Aumenta!el!riesgo!según!disminución!del!recuento!de!CD4!"!!CD4!menor!a!200,!riesgo!de!
infección!oportunista.!
Imagen,!clínica!y!laboratorio!de!neumonía!por!Pneumocystis:!!
KRx!de!tórax!AP:!Predominio!de!compromiso!intersticial,!puede!tener!relleno!alveolar,!pero!NO!
predomina.!
KClínica:!comienzo!insidioso,!CEG,!fiebre,!Tos!(seca)!y!disnea.!
KLaboratorio:!LDH!elevada!(su!elevación!se!asocia!con!severidad),!hemograma!con!anemia,!
leucocitos!normales!o!leucopenia!(linfopenia).!
KGSA:!Hipoxemia,!alcalosis!respiratoria,!aumento!de!la!gradiente!alveolo!arterial!de!oxígeno.!!
Si&hay&sospecha&y&rx&sale&normal,&tomo&un&tac&de&tórax,&DLCO,&test&de&ejercicio,&LDH.&&
El&diagnóstico&definitivo,&lo&da&el&estudio&de&esputo&inducido&o&la&FBC&(gold&estándar),&aspirado&
de&tubo&endotraqueal.&&
&
Tratamiento&
Cotrimoxazol!2!comprimidos!cada!8!horas!x!21!días.!!
Si!hay!PaO2!menor!a!70mmhg!agregar!prednisona!a!dosis!decreciente,!
Se!puede!usar!como!profilaxis:!!
K!Primaria:!Recuento!de!CD4!menor!a!200.!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!Inmunosuprimidos!por!uso!de!corticoides!mayor!a!20!mg/día.!
KSecundaria:!En!episodio!previo.
 Bronquectasias&
&
Para$mayor$familiaridad$con$el$tema,$y$otros$de$bronco,$se$recomienda$enérgicamente$acompañar$
el$resumen$con:$http://www.neumologica.org/Glosario%20Radilogico.htm#Panal_de_abeja.$
!
Definición:!Dilatación&anormal!e!irreversible!del!árbol!bronquial!con!destrucción!de!los!
componentes!elásticos,!y!alteración!permanente!de!su!estructura.!

Focales:)obstrucción) Etiopatogenia:)Afecta)
bronquiolo(L.INF.IZQ).) más)a)mujeres,)>61)
Asociadas)a)FQ) Et:)bloqueo)del)lumen) años.)
bronquial)por)tumor)o) En)paises)
compresión)extrinsica.)) desarrollados:)causas%
geneticas,%FQ.)
Bronquectacia En)paises)
s) subdesarrollados:)
Infecciones,%el%
No)asociad.)a)FQ) Difusas:)en)todos)los) adenovirus%es%el%
bronquios.) principal%en%niños.)

Clínica:&&
1)!Asintomáticos:!solo!tienen!síntomas!en!exacerbaciones!
2)!Sintomáticos:!tos!+!disnea+!broncorrea!(!mucosa,!espesa,!abundante!y!de!predominio!matinal).!
Ex!fisico:!crépitos(70%),!roncus(44%),!sibilancias(34%)!
Rx:!solo!si!son!severas,!baja!sensibilidad!(50%)!
!
Exámenes:!!!
1)!Estudios&microbiológicos:!ya!que!como!tienen!alteración!en!su!estructura,!estos!bronquios!
tienen!una!flora!bacteriana!más!amplia,!por!lo!que!se!deben!cubrir!más!bacterias!con!los!ATB.!
!
2)Estudios&inmunológicos!
K!Test!del!sudor!
K!PPD.!(TBC)!
K!ELISA!VIH.!
K!Electroforesis!de!proteínas.!
K!Factor!Reumatoídeo.!(enfermedadMesenquima)!
K!Rx!de!cavidades!paranasales:!hay!enfermedades!congénitas!que!comparten!alteraciones!de!las!
cavidades!+!bronquiectasias.!Ej:!síndrome!de!Kartagenner.!
K!Fibrosis!quística.!
.Complicaciones:&Hemoptisis,!infecciones.!
!
TRATAMIENTO!
K De!la!causa!específica!
tto!medico!general:!broncodilatación!
terapia!fisica!con!drenaje!postural!
nutricional!
atb/antiinflamatoria!
!
KEn!complicaciones:!!
exacerbaciones!agudas:!evaluar!ATB!contra!pseudomonas!(recordar!que!al!haber!mas!
espacio!+!estasis!mucoso,!perfecto!para!que!se!alojen!varios!bichos!)!
!
KQX:!Hemoptisis!masiva,!exacerbaciones!frecuentes.!

!
Absceso&
&&
Def:&Colección!circunscrita!de!material!purulento!en!
el!pulmón,!que!lleva!a!formar!una!cavidad.!Puede!ser!
primario!(!en!pulmón!sano!)!o!secundario!(!BQ,!
secuelas!de!TBC,!malformaciones)!
!
F.&de&riesgo:&&&
1)!presencia!de!germenes!en!la!cavidad!oro!
faringuea:!sépsis!oral,!periodontitis,!criptas!
amigdalinas.!
2)!aspirar!secreciones:!alteración!de!consciencia,!
reflejo!de!tos!alterado,!RGE.!
3)!cavidades!preexistentes!en!el!pulmón!
4)!Disminución!de!la!inmunidad!local!o!sistémica:!
inmunodepresión,!DM,!CA,!DHC.!
5)!mal!drenaje!por!obstrucción!bronquial!
Etiología:&POLIMICROBIANOS!¡!(!Anaerobios,!aerobios,!mixto)!
!
Clínica:&&Paciente!consulta!por!cuadro!de!larga!evolución!caracterizado!por!tos!con!expectoración,!
broncorrea!asociado!a!dolor!torácico!y!compromiso!del!
estado!general.!
!KAveriguar!antecedentes!de!NAC!espirativa,!evaluar!cavidad!
oral!y!las!comorbilidades!del!paciente.!
!
RX:!90%!unilateral!y!único,!no!requiere!mayor!estudio!
radiológico.!Se!vé!un!nivel!hidroaereo!con!destrucción!del!
parénquima.!
!
!
Lab:&hemograma!+!vhs!(>100),!pcr,!perfil!bq,!cultivo!de!expectoración.!
Fibrobroncoscopía!!!estudio!microbiológico!y!terapeutico!(!retirar!C.extraño,!liberar!estenosis)!
!
TTO:&Hidratación,!nutrición,!drenaje!de!secreciones(!KTR).!
ATB:!muy!importante:!Absceso!primario:!ceftriaxona!2gr!/día!ev!+!Clindamicina!600!mg/8h!ev!POR!
6!SEMANAS!
Absceso!secundario:!tratar!germen!específico,!ATB!de!amplio!espectro!según!bacteriología!previa.!
INDICACION&QUIRÚRGICA:&hemoptisis&o&ruptura&del&absceso&a&la&cavidad&pleural&(&en&estos&casos&
se&saca&todo&el&lóbulo&afectado&sin&más)&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
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&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
 EPD&
)
Grupo! de! patologías! pulmonares! y! sistémicas! de! naturaleza! distinta! y! que! se! caracterizan! por!
comprometer! universalmente! al! pulmón,! que! se! manifiestan! radiológicamente! con! una! extensa!
alteración!del!dibujo!pulmonar.!Cualquier!cosa!que!afecte!desde!el!punto!de!vista!radiológico!de!
manera!difusa.!
!
CAUSAS!
! Ocupacionales,&Ambientales&
Asbesto,!Silicosis,!Talcosis!y!polvos!orgánicos!
! Medicamentos.&(Revisar!en!www.pneumotox.com)&
Se!deben!revisar!todos!los!medicamentos!que!el!paciente!ha!tomado,!y!los!tipos!de!
alteraciones!pulmonares!que!pueden!dar!cada!uno.!
1. Radiación!
2. Nitrofurantoina&
3. Amiodarona&
4. Metrotexato&
Los!últimos!3!pueden!dar!alteraciones!agudas!y!crónicas,!siendo!las!crónicas!las!más!
frecuentes.!
! Neumonías&por&hipersensibilidad&
! Otras&Neumonías&
K Histiocitosis!de!Langerhans!(relacionada!con!el!tabaco)!

! Enfermedades&del&colágeno&y&Reumatológicas&
K Lupus!
K Artritis!Reumatoide!
K Esclerodermia!
K Otras!
o Granulomatosis&de&Wegener&
o Dermatomyositis!
o Syndrome!de!Sjögren!
o Síndrome!de!Goodpasture!
! Paciente&trasplantado&
! Infecciones&
! Sarcoidosis&y&amiloidosis&
! Vasculitis&
! Neumonías&intersticial&idiopáticas&
Lo!más!común.!Y!cuando!se!habla!de!EPD!se!suelen!referir!a!estas.!
!
!
NEUMONÍAS!INTERSTICIALES!IDIOPÁTICAS.!
UIP,&Usual&intersticial&Pneumonia,!es!la!más!común!y!se!da!con!mayor!frecuencia!en!hombres!de!
edad!media!(50K70!años).!Tiene!asociación!familiar!y!con!el!RGE.!
Inicio!SubKAgudo!a!Crónico!con!tos!seca!y!disnea!progresiva.!
De!muy!mal!pronóstico!(mortalidad!a!los!5!Años!del!50K80%)!y!sin!tratamiento!específico!actual,!
por!lo!que!se!utiliza!el!trasplante!Monopulmonar!(en!<65!años),!con!lo!que!anda!muy!bien#.!
Aunque!el!tratamiento!actual!es!con!NKAcetil!Cisteína!a!nivel!mundial,!en!forma!de!nebulización!
600mg!cada!8!horas,!con!lo!que!se!busca!que!el!pulmón!bueno!retrase!su!progresión!a!fibrosis!
Clínicamente$es$la$que$más$tiene$acropaquia.$
Al&TAC,!se!ve!que!el!compromiso!de!fibrosis&predomina&en&las&bases,!a!inferior!y!a!la!periferia.!La!
afección!clásica!es!el!tejido!en!forma!de!panal&de&abeja&
!
NSIP,&NONGSpecific&Intersticial&Pneumonia,!es!la!segunda!en!frecuencia!y!se!da!más!en!mujeres,!
tiene!asociación!con!enfermedades!reumatológicas.!(Paciente!con!crepitación!en!las!bases!de!
inicio!subKagudo!K>!TAC,!los!pacientes!lupus!usan!habitualmente!metrotexato,!metrotexato!+!
crepitos!K>!TAC!tórax)!Aunque!la!patología!reumatológica!se!puede!desarrollar!después.!
La!clínica!es!similar,!aunque!no!con!tanta!acropaquia,!recordar!que!es!más!representativa!de!UIP!
*Vidrio$esmerilado$indica$inflamación$(alguien$lo$pregunto)!
K COP,!Neumonías!con!infiltrado!migratorio,!diagnóstico!diferencial!de!NAC!
K DIP,!el!que!menos!se!ve.!
K AIP,!neumonía!intersticial!aguda,!muy!mortal!
!
ENFRENTAMIENTO!DEL!PACIENTE!
1. Anamnesis,!la!profe!cuenta!que!pueden!aparecer!de!las!cosas!más!raras,!como!una!señora!
que!era!alérgica!a!la!cerámica!en!frio.!
a. Antecedentes!personales,!como!a!que!se!dedica,!cuales!trabajos!ha!tenido,!en!que!
zonas!ha!vivido,!que!arboles!hay!y!lo!que!se!le!ocurra!preguntar.!
b. Tiempo!de!evolución!de!los!síntomas.!
c. Presencia!de!síntomas!extra!pulmonares.!
2. Examen&físico&
a. Crepitos!biKbasales!
b. Acropaquia!
c. Síntomas!sistémicos!Extra!pulmonares! !
3. Estudio&Funcional&Respiratorio&
a. Espirometria!con!alteración!restrictiva!
b. Test!de!marcha!indica!desaturacion!precozmente!
c. Estudio!de!difusión,!esta!disminuida!por!alteración!del!gradiente!alveoloK!arterial!
de!O2!
4. Toma&de&imágenes&
a. TAC&de&alta&resolución&(cortes&cada&2&mm),!fundamental,!puede!establecer!el!
diagnostico!en!el!60%!de!los!casos!y!el!patrón!es!típico.!Ademas!sirve!para!el!
seguimiento!del!paciente!
5. Exámenes&de&laboratorio&complementarios&
6. Evaluar&toma&de&Biopsia&

&
&
&
&
&
 Sd.&De&apnea&hipoapnea&del&sueño&&(SAHOS)&
&
Def:!“Cuadro!de!somnolencia!excesiva,!trastornos!cognitivos!conductuales,!
respiratorios,!cardiacos,!metabólicos!o!inflamatorios!secundarios!a!episodios!
repetidos!de!obstrucción!de!la!vía!aérea!superior!(VAS)!durante!el!sueño”.!
Severidad!según!apneas!en!1!hora!"!
!

Central:)Reducción)de)>90%)de)la)señal) .A)los)10)s)en)apnea)se)
respiratoria,)SIN)esfuerzo)respiratorio.) acumula)CO2,)el)cual)es)
detetado)por)los)
quimiorreceptores)carotideos;)
Apneas% los)que)mandan)la)señal)para)
Obstructiva:)Reducción)de)>90%)de)la) volver)a)respirar,)produciendo)
señal)respiratoria,)CON%esfuerzo) ese)micro)despertar)o)
respiratorio)mayor)a)10)segundos) Arousal.()el)paciente)no)lo)
recuerda))
.)La)polisomnografia)(PSG))
Mixta% considera:)EEG,)esfuerzos)
respiratorios)por)la)nariz,)
micrófono)para)sensar)
ronquidos,)transductores)que)
sensan)esfuerzo)torácico,)
abdominal,)de)extremidades)
(pierna)inquieta).)Es)caro)y)se)
Hipoapnea:)Reducción)entre)el)30) hace)durmiendo)en)la)clínica.)
–)90)%)de)la)señal)respiratoria)
(flujo)de)aire))mayor)a)10)
segundos,))desaturando)>3%)y/o)
Arousal.)

Epidemiología:&En$la$historia$natural,$se$inicia$con$ronquido,$luego$hipersomnolencia$y$finalmente$
apnea.$Se$ve$que$a$mayor$edad$hay$mayor$frecuencia,$y$que$la$gente$que$tiene$apnea$del$sueño$
tiene$mayor$mortalidad,$debido$a$que$al$despertarse$sucesivamente$se$activa$el$sistema$simpático,$
generando$un$proceso$inflamatorio$y$estrés$oxidativo$por$$liberación$de$mediadores$inflamatorios$y$
estado$de$adrenergia.$El,nivel,de,presión,arterial,de,estas,personas,es,mayor,durante,la,noche,,
normalmente,esta,deberia,ser,15,mmHg,mas,baja,que,en,el,día.,A,largo,plazo,es,posible,generar,
una,hipertensión,arterial,crónica.$
Personas$de$20$–$30$años$roncadores$tienen$probabilidad$de$30%$que$a$los$50$años$sufran$de$
apnea$del$sueño.$
&
 FACTORES!DE!RIESGO!
Consecuencias:%%
• Edad)
• Sexo)Masculino)2:1) .)Deterioro)calidad)de)vida)
Mujeres) .)HTA)
• Obesidad)(por)grasa)en) .)ECV)
zona)cervical)e)hipoplasia)
muscular)general)y)de)vía) .)Accidentes)de)tránsito)
aérea)) .)aumento)mortalidad)
• Otros:)Genéticos,)
Familiares,)OH,)Tabaco,)
Sedantes,)Barbitúricos)
(Afectan)tono)musc.))

KEs!importante!
mencionar!que!el!
SAHOS!se!da!por!
atrofia!de!los!
musculos!
respiratorios!
dilatadores,!mas!q!
por!grasa.!
K!Persona!puede!
roncar!a!nivel!
faríngeo!o!por!nariz.!
Los!pólipos!nasales,!
amígdalas!grandes,!
forma!de!la!faringe,!
úvula!grande!son!
factores!que!
aumentan!el!
ronquido!
!
K!Puede!haber!daño!cognitivo,!ya!que!el!temporal!y!el!hipocampo!son!muy!sensibles!a!la!
hipoxemia.!
• La!desaturación!que!se!produce!genera!Radicales&Libres&y&Peróxidos,!que!provocan!un!
Daño&Oxidativo.!Este!es!el!principal!mecanismo!mediante!el!cual!se!produce!daño.!

• A!causa!de!la!disfunción!endotelial,!la!hipoxemia,!la!fragmentación!del!sueño!y!el!stress!
hemodinámico,!van!a!provocar!cambios!vasculares!adaptativos.!Eso!puede!generar!HTA!y!
secuelas!como!Enfermedades!Vasculares.!!!
!
Diagnóstico&
En!la!anamnesis!el!paciente!referirá!cansancio,!hipersomnia!diura,!ronquidos,!nicturia,!ahogos!
nocturnos!asociados!a!cefalea!matinal.!Preguntar!por!los!hábitos!que!este!tenga.!Para!cuantificar!
la!hipersomnia!existe!el!indice!de!epworth:!!

!
Al!examen!fisico!general!es!importante!medir!el!IMC.!Y!en!el!segmentario!prestar!atención!a!
alguna!mal!formación!craneo!facial,!ver!si!tiene!obstrucción!nasal,!adenoides,!macroglosia!y!medir!
perímetro!cervical(!>43)!
Estudio:&
&
PSG!(gold!estándar).!Otros:!
oximetria!noctura,!noche!
dividida…"!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Tratamiento:&
1)&Médico&
Higiene!del!sueño,!baja!de!
peso,!suspender!Ingesta!de!
sedantes,!OH,!Tabaco,!Tto!
obstrucción!nasal,!evaluar!
consulta!otorrino,!corregir!y!
evaluar!sistemáticamente!
comorbilidades(!
hipotiroidismo,!acromegalia,!
HTA,!DM2,etc)!
Cómo&dormir&bien&
 KLevantase!siempre!!a!la!misma!hora!
KIr!a!la!cama!solo!a!dormir!$!
KRituales!relajantes!previos!al!sueño!1313!
KEjercicio!regular!y!vigoroso!hasta!6!horas!previo!al!sueño!y!ejercicio!liviano!hasta!4!horas.!
Ejercicio!antes!de!dormir!hace!difícil!conciliar!el!sueño!
KRealizar!actividades!diarias!de!manera!regular!
KNo!tomar!café!hasta!6!horas!antes!de!dormir,!no!consumir!OH!
KEvitar!fumar!antes!de!dormir!
2)!CPAP:&PRESIÓN&POSITIVA&CONTINUA&DE&AIRE.&&
Genera!flujo!de!aire!capaz!de!mantener!la!vía!aérea!abierta!por!presión.!Es!de!elección!para!
SAHOS!moderado/severo!sintomático!y/o!con!enfermedad!asociada.!Mejora!morbilidad!y!
mortalidad,!mejora!síntoma!como!Hipersomnolencia!en!un!70%.!Es!costo!efectivo.!
3)&Conclusiones:&
• El!cierre!intermitente!de!la!VAS!en!el!SAHOS!puede!inducir!severa!hipoxemia&intermitente!
(HI),!con!caída!de!la!concentración!de!oxihemoglobina!cercana!al!50K60%.!+!el&daño&
endotelial!=!relación!SAHOS!con!enfermedad.!

• SAHOS!es!frecuente!pero!subdg,!importante!dg!por!el!aumento!en!la!morbimortalidad.!!

• Usar!el!CPAP.!

!
!
Dg,&Diferenciales.&
&

&
%
%
&
Trauma&torácico&
&
Tiene&un&alto&riesgo&de&muerte&
• obstrucción!de!la!vía!aérea!secundario!a!lesiones!traqueobronquiales!y!sangrado.!
• perdida!de!la!oxigenación!y!ventilación!por!neumotórax,!hemotorax,!contusión!pulmonar!
• falla!cardiaca!secundario!a!contusión!cardiaca!o!rotura!de!vasos!!
• taponamiento!cardiaco!
!
Evaluación&inicial&
1.Asegurar!vía!aérea:!
Despejar!orofaringue!de!sangre!y!otros!restos,!traccionar!mandíbula!(esto!es!una!maniobra!para!
despejar!vía!aérea),!evaluar!intubación!o!cricotiroidostomia!o!traqueostomia!de!emergencia.!
2.Asegurar!ventilación:!
manejo!del!neumotórax!abierta!o!a!tensión!
3.Control!de!hemorragia!externa!y!restauración!de!la!circulación!
• Presión!directa!sobre!sitios!de!sangrado!externos.!!
• causas!de!perfusión!inadecuada:!hipovolemia!o!falla!de!bomba!(sospechar!falla!de!bomba!
frente!a!
• ingurgitación!yugular!(neumotórax,!taponamiento!cardiaco,!embolia!aérea!a!nvl!coronaria,!
contusión!o!infarto!miocárdico)!
!
Manejo&en&urgencias&
KExámenes;!Pedir"ECG,!Rx!dependiendo!de!donde!tenga!lesiones!y!exámenes!de!rutina!
(hemograma,!GSA,!ETC)!(!y!después!cosas!según!el!paciente!como!tac)!!
KIntubación!
Kpleurotomia!o!toracotomía!
Kno!retardar!tto!por!lesiones!no!urgentes!(!mortales)!!
Kllamar!a!especialistas!según!el!caso!
KHistoria!y!examen!físico!
Kmecanismo!
Kcontrol!!
Kobservación!!
Kpalpación(buscar!enfisema!subcutáneo)!
Kauscultación!de!murmullo!pulmonar!y!de!los!tonos!cardiacos!
*siempre!voltear!el!paciente!para!examen!físico!posterior!
*las!heridas!torácicas!se!exploran!digitalmente!
!
Radiografía$de$tórax$$
K!si!esta!aumentada!la!silueta!cardiaca!y!redonda!pensar!en!taponamiento!
Ksi!tiene!aire!en!le!mediastino!pensar!en!rotura!de!vía!aérea!o!esófago!
Kensanchamiento!mediastinico!o!perdida!del!botón!aórtico!(lesiones!de!grandes!vasos)!
Kevaluación!de!campos!pulmonares(derrame)!
Kevaluación!del!tórax"!óseo!(!fractura!)!
Klesiones!graves"!neumotórax!a!tensión,!abierto,!masivo,!taponamiento!cardiaco!lesiones!
laringueos!traqueales.!
!
Neumotórax&a&Tensión:&
Kperdida!continuada!de!aire!del!pulmón!al!espacio!pleural,!más!frecuente!en!trauma!penetrante!
evaluar!ventilación!asistida!
Kveremos:!ingurgitación,!desviación!de!tráquea,!!al!examen!físico!timpanismo!y!abombamiento!
suele!estar!desaturando!e!hipotensión!(!por!compresión)!
Kel!tratamiento!descompresión!inmediata!!!(Aguja!en!el!2do!espacio!intercostal!y!no!retirar!hasta!
pleurostomia;!se!pone!un!tubo!en!el!6to!!espacio!intercostal)!
&
Neumotórax&abierto!
es!la!presencia!de!aire!intrapleural!debido!a!un!trauma!de!la!pared,!puede!causar!rápidamente!
disminución!de!volumen!corriente!además!de!colapso!pulmonar!por!movimiento!del!mediastino!
en!cada!ciclo!respiratorio!
Rx:!no!alcanza!a!desplazarla!traquea!ni!a!abombar!en!examen!físico!
se!asocia!a!lesiones!graves!intra!y!extra!torácicas!
ocurre!por!trauma!contuso!o!penetrante!o!de!alta!energía!
podemos!ver:!taquipnea,!traumatopnea,!mala!ventilación!
Taponamiento&cardiaco!
Se!acumula!líquido!entre!el!musculo!cardiaco!!y!el!pericardio.!Este!liquido!comprime!al!corazón!y!
no!permite!el!llenado!!del!corazón,!causado!principalmente!por!heridas!penetrantes!
KTriada!de!Beck:!tonos!apagados,!hipotensión!arterial!e!hipertensión!venosa!
Kprocedimiento!dg!y!terapéutico"!punción!del!pericardio!!
!
Hemotórax&Masivo!
KProvoca!hipovolemia,!anemia!aguda!e!hipertensión!intrapleural!(!falla!cardiaca!y!respiratorio!y!es!
muy!letal)!
KSe!considera!masivo!aun!debito!inicial!mayor!a!1500!ml!o!mayor!a!200ml/hr!por!4!hrs!
podemos!ver:!agitación!intranquilidad,!palidez,!taquipnea,!ventilación!inefectiva,!ausencia!de!
murmullo!pulmonar,!matidez,!hipotensión.!!
"Pensar!en:!trauma!contuso!o!penetrante,!lesión!de!vasos!intercostales!o!la!torácica!interna,!
grandes!vasos,!mamaria!interna,!destrucción!pulmonar,!vasos!del!ileo,!vena!ácigos!
siempre!drenarlos!!!!"!(puedo!drenar!a!600ml!en!una!hora)!
!
Hemotórax&Masivo&e&inestable&
puede!ser!acompañado!por!taponamiento!pericardio,!trauma!torácico!penetrante,!hemotórax!
masivo!
!
Manejo:!ABC,!toracotomía!de!urgencias,!evaluar!drenaje!y!recordar!dar!volumen!!!!
Toracotomía!en!box"&en!paro,!en!shock,!en!taponamiento!y!shock!refractario!
!
lesión&de&la&pared&torácica:!!
fracturas!especiales!(clavícula,!1!y!2!clavícula!estas!porque!son!mecanismos!de!alta!energía!y!las!
torácicas!9!a!la!12!y!estas!porque!puede!dañarse!hígado,!riñón!y!baso)!!
contusión!de!la!pared!torácica:!más!frecuente,!!si!tiene!hematoma!parietal!son!graves!
fracturas!costales"!duele!al!menos!8!semanas!(consolidación!de!la!fractura)!y!puede!doler!post!
consolidación.!
tórax!volante"!3!costillas!que!tienen!que!tener!fracturas!dobles!consecutivas!
*
el!dolor!no!me!deja!respirar!"!atelectacias!
*contusión$pulmonar$tiene$como$dg$dif$una$nac$entonces$si$con$tto$ab$desaparece$era$nac$$
Otros!
lesión!del!diafragma"!hernia!diafragmática"!mate!en!el!hermitorax!comprometido!y!rx!velada,!
resolución!quirúrgica!
traumatismo!faríngeo"!alta!energía,!se!deja!con!ambu.!
lesión!de!la!vía!aérea"lesión$traqueal:!se!ensancha!el!mediastino,!nunca!intubar!a!ciegas!siempre!
en!pabellón!
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