CONTRATO TERAPÉUTICO PARA ATENCIÓN A MENORES DE EDAD

Existe un acuerdo entre _______________ y __________________, psicólogo con licencia en el estado de ________,
cedula profesional ________________. Usted podrá hacer preguntas en cualquier momento acerca de mi experiencia y
conocimientos, y acerca del proceso de evaluación.

LOS DERECHOS DEL MENOR DE EDAD Y DEL PADRE-MADRE DE FAMILIA COMO CLIENTES:

 Los/las clientes tienen el derecho de recibir información sobre los métodos y técnicas terapéuticos que usa el
terapeuta, y la duración de la terapia (si es posible anticiparla),
 La cita patrón es de 50 (cincuenta) minutos de duración para sesiones individuales y de 2 (dos) horas para sesiones
de terapia de grupo. La mensualidad para grupos corresponde a cuatro encuentros de dos horas cada uno.
 La cita es reservada especialmente para ustedes de forma que si no pueden asistir a la cita deben informar con un
mínimo de 24 horas de anticipación para las sesiones individuales o se le cobrará el honorario integral por la cita.
 Se permite 15 (quince) minutos de tolerancia máxima de retraso, pero la sesión termina a la hora fijada.
 Los clientes que faltan a la sesión de psicoterapia de grupo pagan, aunque avisen con anticipación ya que el grupo
se reúne a la hora establecida. Solamente no se cobra cuando el terapeuta suspende la sesión.
 Ustedes pueden solicitar una segunda opinión de otro terapeuta y dejar la terapia en cualquier momento. Además
del terapeuta, los participantes del grupo deberán informar a los compañeros de grupo con anterioridad cuando
dejasen el grupo.
 El contacto sexual jamás es apropiado en una relación profesional y debe ser informado a las autoridades.
 El contacto telefónico solo sirve para hacer, deshacer o cambiar la cita. No se hace terapia por teléfono. Se puede
hacer contacto para hacer una cita de emergencia cuando esta se presenta.
 Los miembros de grupos de terapia deben compartir el resumen de las citas individuales con su grupo.
 Los honorarios se negocian directamente con el terapeuta y deben ser cancelados en cada cita (sesiones
individuales) o por mes adelantado (terapia de grupo). El precio de la sesión individual de terapia es
de .........................., de terapia grupal es de ....................... El representante del menor de edad es el responsable
del pago de los honorarios.
 De requerirlo el paciente puede solicitar un CERTIFICADO de que está siendo atendido, el mismo que no tiene
costo. En caso de requerir un Informe Psicológico completo, aplicación e interpretación de Tests o reactivos
psicológicos o una copia de la Historia Clínica Psicológica estos tienen un costo igual a dos sesiones de terapia
individual por el tiempo que toma elaborarlos, y el terapeuta requerirá al menos de 48 horas para entregarlos. El
cliente se responsabiliza del uso y destino de estos documentos una vez entregados por el terapeuta. Los clientes
pueden solicitar, cuando lo requieran, una factura con RUC al terapeuta.
 Cuando los padres o representantes requieran información deberán hacer una cita –que tiene el mismo costo que
una sesión de terapia, o en su defecto utilizar una parte de la sesión destinada a su hijo/a.
 En terapia de grupo el terapeuta puede o no estar acompañado de un coterapeuta quien se rige también de las
normas de confidencialidad.
 En términos generales, toda información ofrecida por y al cliente menor de edad, o a sus padres o representantes,
durante las sesiones terapéuticas es legalmente confidencial. Solamente se romperá el sigilo profesional en los
siguientes casos:

- Cuando haya indicios de que el cliente pretende hacerse daño, o tiene la intención de hacer daño a otras personas o
propiedades,

- En casos donde haya firme sospecha, o el/la cliente confiesa incidentes de abuso de niños/as (físico, emocional o
sexual), o negligencia hacia sus hijos/as.

- En casos en que el/la cliente haya cometido un crimen, estos serán reportados a las autoridades correspondientes.

 El cliente menor de edad tiene derecho a que el terapeuta guarde confidencialidad sobre lo trabajado en las
sesiones de terapia, pero le autoriza a informar a sus padres o representantes de manera general –sin dar detalles-
de su evolución, asistencia a la terapia, y a proporcionarles recomendaciones.
 Los padres o representantes tienen derecho a ser informados de manera general sobre la evolución de su hijo/a o
representado, a recibir recomendaciones y conocer si está o no asistiendo a la terapia. Sin embargo, no pueden
exigir información detallada si no existe el consentimiento de su hijo/a.
 Solamente si ustedes lo autorizan por escrito el terapeuta podrá informar a otras personas que su hijo/a está en
terapia, compartir información a familiares, otros profesionales, o centros de terapia, incluso con fines didácticos, en
este último caso el terapeuta deberá omitir su nombre o cualquier información que permita su identificación.

Al firmar este documento, Ustedes indican estar de acuerdo con todo lo arriba descrito. Hablen con toda confianza con el
terapeuta sobre cualquier duda que tengan.

Nosotros, ........................................ hemos leído y comprendido la información arriba presentada. Deseamos que el
terapeuta realice psicoterapia según los términos descritos.

_______________________ ___________________________
__________________________________
Firma del cliente Firma del psicólogo Firma del padre, madre o
representante
 Consentimiento informado para una evaluación psicológica

Existe un acuerdo entre __________________ y __________________, psicólogo/a con licencia en

el estado de __________ de la república de México. Usted podrá hacer preguntas en cualquier
momento acerca de mi experiencia y conocimientos, y acerca del proceso de evaluación.
1. Información general: El objetivo de esta evaluación es darle [y posiblemente a otras personas,
dependencias o equipo multidiciplinario] información sobre su funcionamiento psicológico que pueda
ser útil para algún fin. La evaluación implicará una breve entrevista y la aplicación de pruebas
psicológicas. Este proceso tomará entre _______ y _________ horas.
2. Procedimientos específicos: Además de la entrevista, se aplicarán las siguientes pruebas:
-
-
-
3. Informe de pruebas: La información relevante de la entrevista y los resultados de las pruebas se
resumirán en un informe por escrito. Los resultados y el informe se revisarán con usted en
aproximadamente una semana. Conservaré una copia de este informe en un archivo bajo llave
durante al menos siete años.
4. Confidencialidad: El informe no se proporcionará a ninguna otra fuente a menos que usted firme
una solicitud formal. Las escasas (remotas) excepciones a los lineamientos de confidencialidad
incluyen situaciones de daño potencial a usted mismo o a otros, abuso hacia niños o ancianos, o la
existencia una orden judicial para revelar el informe.
5. Costo: Una tarifa por hora de $_____ se utiliza para calcular los honorarios totales. Usted es
responsable del pago. El costo total estimado de su evaluación es de $_____.
6. Efectos colaterales: Aunque la mayoría de los individuos consideran que las pruebas y los
procesos de evaluación son interesantes, algunas personas experimentan ansiedad ante las
pruebas. No obstante, es poco probable que usted experimente algún efecto adverso de largo plazo
como resultado de esta evaluación. Se le anima para que hable acerca de la experiencia durante el
proceso.
7. Negativa a la evaluación: La mayoría de las personas consideran que el proceso de evaluación
psicológica es benéfico. Sin embargo, usted no está obligado a responder las pruebas; puede retirar
el consentimiento e interrumpir el proceso en cualquier momento. Si así lo solicita, analizaremos las
opciones de canalización para usted.
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Firma del cliente Fecha