MODELO PARA LA ELABORACIN DE UN INFORME PSICOLGICO

HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: Hannibal Lecter

Edad: 18 aos aproximadamente
Fecha de nacimiento: 1936
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Mdico
Nacionalidad: Europeo (Lituania)

II. MOTIVO DE CONSULTA

Hannibal lecter es un joven que se encuentra en el orfanato desde hace

8 aos, lleg luego de perder a sus padres en un episodio de fuego
cruzado durante la guerra, y haber vivido como un grupo de soldados
los aprisionan a l y a su pequea hermana y asesinan a esta. Durante
el tiempo que lleva en el orfanato, Hannibal ha mostrado gran desacato
por la jerarqua humana, se enfrenta a los monitores y no realiza las
actividades que le corresponden, nunca pronuncia palabra, sin embargo
se sabe que puede hablar, ya que en las noches parece tener sueos
con los episodios ocurridos y se le oye gritar y pronunciar el nombre de
su hermana asesinada.

Como el orfanato queda en la que fuera su antigua casa paterna, da la

impresin por algunas de sus miradas aunque estas son casi
inexpresivas, que esto le afecta mucho y aviva sus recuerdos. A pesar de
estar rodeado de jvenes de su edad de los cuales muchos de ellos han
vivido experiencias similares, nunca se le ve relacionarse con ninguno de
ellos y muestra un desinters total por las personas que lo rodean; es
muy difcil saber que piensa o que le ocurre, porque es totalmente rgido
e inexpresivo en su actuar.

La semana pasada, durante una actividad de canto programada por la

institucin, cuando el monitor trato de persuadirlo para que cantara
como todos los dems, el joven Hannibal, lo agredi con un tenedor y le
hiri en una mano; el temor es que estas acciones se repitan con los
monitores o con los internos de la institucin y por eso es el motivo de la
remisin para una intervencin psicolgica.
 III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duracin del problema. Es la cronologa de los

eventos, desde el aparecimiento de los sntomas hasta la fecha de la
entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior
al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento
actual.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que

el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a
estas limitaciones (prdida secundaria). Qu beneficios hay en atencin y
afecto y qu disculpas para las actividades no placenteras (ganancias
secundarias).

IV. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patolgicos

Son todos los antecedentes no patolgicos de la persona como:

1. Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolucin del mismo como la

situacin familiar durante este periodo.

2. Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con

otros nios, cuidados recibidos y departe de quin fueron recibidos.

3. Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad,

colegios, rendimiento acadmico, amistades durante este periodo,
actividades deportivas, recreativas, extra escolares, figuras importantes,
castigos, etc.

4. Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores,

actividades sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc.

5. Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades,

intereses, actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial
de estar casado.
6. Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos
sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente
y adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.

B) Personales Patolgicos

Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en

las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo
prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarn bajo tres grandes rubros:

1. Historia mdica. Diagnstico, fechas y tratamiento.

2. Desrdenes mentales anteriores. Diagnstico, duracin, tratamiento y

respuesta del sujeto al tratamiento.

3. Otros desrdenes patolgicos. (Accidentes, uso de sustancias, etc.).

V. HISTORIA FAMILIAR

Cmo est constituida la familia?

Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situacin socioeconmica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relacin de los miembros entre s.
Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia
(especificar quin y grado de consanguinidad). Vida familiar
durante la infancia, niez, adolescencia y adultez del sujeto.

VI. GENOGRAMA

Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripcin General

1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
 B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia,
etc.).

C) Humor, sentimientos y afecto

1. Humor (lo referido a su estado de nimo).

2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
3. Afecto (lo que se observa de su expresin afectiva).

D) Alteraciones perceptivas

1. Alucinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.

.
E) Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento

Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).

Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones,
repeticiones, etc.).

2. Contenido del pensamiento

Preocupaciones (que ms maneja el sujeto).

Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de
referencia, pensamiento abstracto.
Informacin e inteligencia. Clculo, conocimiento generales,
cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y educativo del
paciente, concentracin.

3. Orientacin

1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.

4. Memoria

1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
 4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante
la entrevista).

5. Control de impulsos

Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles,

afectuosos, de temor, culpa y sexuales.

6. Juicio crtico

Capacidad de tomar decisiones en una situacin

dada.

Social. En acciones sociales adecuadas o

inadecuadas.
Pruebas. Terapeuta plantea una situacin y el
paciente responde que hara.

7. Insight

Intelectual. Capacidad de interpretar

razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.

8. Confiabilidad

Impresin que el examinador tiene de la veracidad o

capacidad del paciente para informar sobre su
situacin con exactitud. La veracidad que uno cree
que hay en lo expuesto.

VIII. OBJETIVOS DE EVALUACION:

Teniendo en cuenta el motivo de consulta, qu les interesara evaluar a
ustedes de Hannibal y de cada contexto en el que se desenvuelve. Recuerden
que los objetivos siempre deben iniciar por verbos y deben estar encaminados
a la bsqueda de variables que permitan mejorar la compresin del sistema en
general, donde claramente est inmerso el individuo. No son objetivos de
intervencin solo de evaluacin (Reconocimiento).

IX. INSTRUMENTOS DE EVALUACION

 Deben seleccionar qu instrumentos van a utilizar para recoger informacin
y cumplir as con los objetivos propuestos, en este apartado deben recordar
que hay mltiples instrumentos como Entrevista, Autoinformes,
Pruebas psicolgicas, Observacin, entre otros. Dependiendo de lo que
elijan, si no es instrumento ya creado, debern crearlo y deben presentar
instrumentos para reconocer el funcionamiento de los sistemas y el
funcionamiento de Hannibal en los sistemas. De cada instrumento que podran
usar presentarn lo siguiente:
1. Tipo de instrumento: Entrevista
2. Nombre: Entrevista Directa
3. Objetivo de aplicacin: identificar la problemtica que presenta Hannibal
Lecter en las diferentes etapas de su desarrollo
4. Contenido del Instrumento: La entrevista puede ser estructurada y no
estructurada, dependiendo la situacin y formato de estudio, para el
caso de hannibal se hace de forma estructurada, Se busca descubrir
Intereses del paciente, su manejo de situaciones prcticas y de las
situaciones conflictivas, ambiente sociocultural del que proviene.

X. PRESENTACION DE RESULTADOS
Como no se tienen resultados reales de los procesos de Evaluacin
propuestos, deben hacer una caracterizacin de lo que se tiene, haciendo uso
de lo que se evidencia en la pelcula y lo que pueden investigar sobre el
contexto social de la segunda guerra mundial
1. Contexto Familiar: Se debe describir las dinmicas familiares que se
daban antes de que este sistema se desintegrara y cmo Hannibal se
relacionaba en este sistema, es importante sustentar desde lo terico la
importancia del sistema familiar en el desarrollo de un sujeto, para
acompaar el desarrollo de este apartado
2. Contexto Educativo: Se hace una descripcin de las dinmicas
escolares y sociales vividas dentro del orfanato y como estas inciden en
Hannibal, pero a su vez cmo el comportamiento de este personaje
incide en el desarrollo de las dinmicas del orfanato
3. Contexto Social: Se hace una descripcin de las dinmicas del
contexto social violento donde est inmerso Hannibal (La Segunda
Guerra Mundial) y como stas inciden en l.

XI. PLAN TERAPEUTICO Y RECOMENDACIONES

 El plan teraputico son las acciones de intervencin que se ejecutaran a
partir de determinado enfoque para ayudar al paciente, es decir, la tcnica o
la terapia. Las recomendaciones serian aquellas cosas que usted como
profesional sugiere que se haga para ayudar a Hannibal.

XII. CONCLUSIONES