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PSICOTERAPEUTICO
El/la paciente………………………………………………………………DNI/CI……………….. y
su/s representante/s legal/es……………..……….……………………………………………….
DNI/CI/LC Nro…………………/…….…………..manifiestan la veracidad de los datos personales
aportados para la confección de su historia clínica, y que han recibido información suficiente
acerca del tratamiento que realizará el/la paciente, al que prestan voluntariamente su
consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación:
Buenos Aires………………………………………….