SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO SST-FO-17

VERSIÓN 1
FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
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PARTE A: INFORMACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR

Nombre o razón social: CYT CONSTRUCTORA S.AS Nit C.C. C.E. Número: 900562125

Código de actividad económica Nombre de la actividad económica

4111 Construcción edificios residenciales

Dirección: CLL 54 A BIS 1642 Departamento: BOGOTA D.C Ciudad: BOGOTA D.C

Correo electrónico: CJTRIANA_CONSTRUCCIONES@HOTMAIL.COM Teléfono: 3463405

PARTE B: INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

Accidente Leve X Accidente Grave Accidente Mortal Incidente

DD MM AAAA Nombre Responsable Investigación: Accidente reportado ante la Fecha del reporte
Fecha Investigación
ARL?
17 May 2022 ANGELA AGUILAR CONTRERAS Si No 17-may-22

DD MM AAAA HH MM
Fecha Accidente
16 May 2022
Hora Accidente
16 48
Área / Lugar AREA OPERATIVA

Estaba realizando su labor Diligenciar solo en caso negativo

habitual?
Si No Cual ?

Depatamento del NORTE DE

Causo la muerte al trabajador? Si No Fecha de la muerte:
accidente: SANTANDER

Municipio del accidente: CUCUTA Zona donde ocurrio el accidente: Dentro de la Empresa

U R SI C NO C

TIPO DE ACCIDENTE

Propios del trabajo Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Violencia

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE ( Describa detalladamente qué lo originoó o causó, responda las preguntas que pasó, cuándo, donde, cómo y porque)

Qué pasó? Cuándo pasó ? Donde pasó? , Cómo paso?

ACCIDENTE DE TRABAJO EL 16 DE MAYO DE 2022 EN SU AREA DE TRABAJO HABITUAL EL DIA 16 DE MAYO SIENDO LAS 4:40PM EL
TRABAJADOR CARLOS HUMBERTO
RODRIGUEAZ DESPUES DE TERMINAR LA
ACTIVIDAD DE FUNDIDA DE PLACA CONTRA
PISO LE MANIFIESTAA LA INSPECTORA SST DE
LA CONSTRUCTORA QUE SIENTE ARDOR Y
DOLOR EN LOS TOBILLOS DE LOS PIES, QUIEN
PROCEDE A PRESATARLE LOS PRIMEROS
AUXILIOS DICIENDOLE QUE ESPERARAMOS EL
DIA SIGUIENTE 17 DE MAYO PARA VER COMO
SE SIENTE, SIENDO EL DIA DE HOY 17 DE MAYO
DEL 2022 LLEGA EL TRABAJADOR CARLOS
HUMBERTO RODRIGUEZ MANIFESTANDO ARDO
POR LO CUAL LO ENVIAMOS A LA CLINICA
NORTE DONDE FUE ATENDIDO POR LA ARL AXA
COLPATRIA

CONDICIONES METEREOLÓGICAS

NO APLICA

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

FALTA DE SUMINISTRO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (BOTAS DE CAUCHO ) POR PARTE DEL EMPLEADOR
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INFORMACIÓN DEL ACCIDENTADO

Nombre del
accidentado:
CARLSO HUMBERTO RODRIGUEZ MONCADA Cargo: AYUDANTE DE OBRA

Cedula Ciudadanía Antigüedad en el 12 DIAS

No.
1193467700 Edad: 22 AÑOS Fecha de ingreso a la empresa: 06 MAYO DEL 2022 cargo (Meses): LABORADOS
Horas laboradas antes del Aprendiz o
accidente:
9 HORAS 40 MIN Tipo Contrato: Laboral Servicios
Practicante

Salario Mensual: $ 1.000.000 Jornada de Trabajo Diurno Nocturno Mxto Turnos

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PORTADOS AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

Casco Protector auditivo Protector respiratorio Ropa de Trabajo Protector ojos Botas de Seguridad Guantes

Equipo para trabajo

Otro Cuál?
en alturas

ATENCIÓN MÉDICA

Días de
Tipo Atención Atención en centro medico Tipo Incapacidad Incapacidad Temporal incapacidad:
5 DIAS

LUGAR DEL ACCIDENTE

Sector o sitio de trabajo del

Almacen o depósitos Áreas recreativas Corredores o pasillos Escaleras
trabajador

Parqueaderos o áreas de
Oficinas Otro ¿Cuál?
circulación vehicular

NATURALEZA DE LA LESIÓN

Mecaniamo o forma del

Tipo de Lesión Parte del cuerpo afectada Ubicación de la parte del cuerpo afectada Agente del accidente
Accidente

Ubicación de la parte del cuerpo

Cuál? Cuál? Cuál? Cuál?
afectada
CORROSIÓN DEL TOBILLO Y DEL
MATERIAL DE MATERIALES O
PIE, GRADO NO ESPECIFICADO (5.56) PIES
CONSTRUCCIÓN CONCRETO SUSTANCIAS

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO (Diligenciar si corresponde a un accidente de tránsito)

Tipo Vehículo Placa Vehículo Propio Si No Proveedor

Marca / Modelo Cilindraje Descripción Daños

Costo total reparación (EN

Vehículo Propio Si No Proveedor
MILES DE $)

PARTE C: RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR HECHOS

POSICIÓN PERSONAS

PARTES PAPELES
CONCRETO Qué hay Qué No Hay
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
(ATS)
REGISTRO DE INDUCCIÓN
REGISTRO ENTREGA DE EPI
(GUANTES )
NOTIFICACIÓN DE FALENCIAS
(CORREOS)
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PARTE D: ÁNALISIS DE CAUSALIDAD

Causas Inmediatas
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
Causa Análisis Causa Análisis

el trabajador se encontraba realizando

el trabajador no informo sobre el estado de sus Falta de elementos de protección
la fundida de placa contra piso con
No informar sobre el estado de su peladuras en los pies hasta depues de terminar la individual (botas de caucho)porque
unas botas que no eran las adecuadas
salud y continujar con la actvida actvidad. no fueron suministrados por parte
para la actividad, ya que no fueron
del empleador
suministradas

Causas Básicas

Factores Personales Factores del Trabajo

Causa Análisis Causa Análisis

1. No se organizo el personal que

contaba con los elementos de
protección individual (botas de
caucho) para la respetiva actividad.
1. No se le informo al trabajador la programación 1. Programación o planificación
de la actividad a ejecutar con anticipación insuficiente del trabajo 2. proporcinar los recursos fisicos,
1. Falta de conocimiento 2. Recursos herramientas equipos materiales para
2. Tensión (stress), 2.El trabajador se sintio presionado ya que no se 3.Factores de trabajo incorrecto que los empleados puedan trabajar
contaba con suficiente personal para realizar la 4 carencia del equipo de protecció con seguridad
actividad y debia ser terminada personal necesario 3. condicones no adecuados para
laboral
4. falta suministro de equipo de
proteccion necesario para desarrollar
la actvidad (botas de caucho)

MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMETAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

CONTROLES A IMPLEMENTAR RESPONSABLES EVIDENCIA DE CUMPLIMIENTO

Se envia correo a contratista notificando

que no se permitira repetir actividad sin
EPI correspondientes

Acta de compromiso al maestro general Carlos Julio Triana Evidencia de correo enviado
de obra para la planeacion y Angela Aguilar Contreras Acta de compromiso
programacion de actividades Octavio Rubio Lopez Formato entrega de botas de caucho
socializadas a los trabajadores.

Garantizar la entrega de botas de

caucho para las proximas fundidas

Permisos de Trabajo

La actividad requería permiso de trabajo No El permiso de trabajo fue firmado por los responsables del área No

El permiso de trabajo y/o certificado fue diligenciado adecuadamente No El permiso de trabajo estaba vigente en el momento del incidente No

Se tomaron todas las recomendaciones del permiso de trabajo No Se diligenció el certificado adecuado a la actividad desarrollada No

Se realizo y divulgo el ATS antes de dar inicio a la tarea Si Se encuentra la firma del trabajador afectado en el AST Si

Relación de anexos

Reporte Inicial FURAT (Copia) Declaración de Testigos Planos y/o Croquis Conceptos Médicos (Incapacidades)

Permiso de Trabajo Procedimientos operativos Análisis de Trabajo Seguro Otros

Cuales?
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Anexo Fotográfico

Foto 1 . - Descripción Foto 2. - Descripción Foto 3. - Descripción

FUNDIDA DE PLACA CONTRA PISO SIN LAS RESPETIVAS BOTAS FUNDIDA DE PLACA CONTRA PISO SIN LAS RESPETIVAS BOTAS LESIÓN CUTANEA POR CONTACTO CON
ADECUADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDA ADECUADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD CONCRETO

DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS/ESPINA DE PESCADO

P
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Nombres y Apellidos Cargo Identificación Firma

ANGELA AGUILAR CONTRERAS INSPECTORA SST 1004914429

Representante Legal Cargo Identificación Firma

CARLOS JULIO TRIANA Respresentante legal 80366466

Profesional en SST Licencia No. Expedida por Firma y documento de identificación

N° 2860 del Ministerio de salud

Sara Mercedez Rico Arias
22/02/2019 y protección social

17 DE MAYO DEL
Lugar TIENDA ARA SAN LUIS Dirección Fecha Hora 9:00AM
2022