Código:

MANIFESTACIÓN DE INCIDENTES/ Versión: 01

Fecha: Setiembre 2023
ACCIDENTES DE TRABAJO Página 1 / 1

(Declaración Jurada) Accidente Incidente

N°:01 - 2023
DENOMINACIÓN SOCIAL ACTIVIDAD N° DE
RUC DOMICILIO TRABAJADORES
ECONÓMICA

203389154 23/02/202
CORPORACIÓN INMOBILIARIA AV. GUARDIA CIVIL NRO. 255
3
AUSANGATE S.A.C 20603296762 DPTO. 207 URB. CORPAC
Fecha Manifestación
Nombre del Involucrado / Lesionado: Jorge Luis Ramírez Oblitas

Cargo: Ayudante
Lugar donde sucedió: vivienda colindante al sector 2
Área de trabajo: Ayudante
Turno / N° de horas trabajadas:
Tiempo en la Entidad y/o en el cargo:
2 años Lugar de Vivienda: Jr. Almagro park 135
Fecha y Hora del evento: 22/02/2023 – 01:40pm Jefe Inmediato: Enrique Villanueva
Descripción del evento ¿Cómo ocurrió el Incidente / Accidente de Trabajo?

Mi persona y Jorge Abal (accidentado) nos encontrábamos laborando en la propiedad del vecino, usamos una escalera para poder acceder a la parte mas alta
del muro porque esta se encontraba sucia. Abal subió usando las escaleras y inicio la limpieza del muro. Para poder estar mejor posicionado Abal piso sobre

el techo de fibra que tenia el vecino y se resbaló. Yo me encontraba a un costado cuando vi que Abal cayo de costado al nivel del piso. En ese momento me
acerqué y vi que se había golpeado la cabeza, procedí a pedir ayuda.

Causas Aparentes del evento (motivos por el cual sucedió el Incidente / Accidente de Trabajo)

Testigo(s) del incidente y/o accidente de Trabajo:

Acciones tomadas (inmediatas)

Centro Médico donde se atendió:

Diagnóstico del Médico:
N° días de Descanso Médico:
Recomendaciones para evitar que se vuelva a repetir el Incidente / Accidente de Trabajo

Nombre de la persona que hace el manifiesto:

DNI:
Cargo: Fecha: Firma
Nombre del Testigo:
DNI: Cargo: Fecha:
Firma