FORMULARIO DE GESTIÓN CÓDIGO F-HIG-SEG-040

INFORME DE INVESTIGACIÓN VERSIÓN 00

INCIDENTE / ACCIDENTE FECHA 01/06/2022

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Domicilio (Dirección, distrito, Tipo de actividad N° Trabajadores en el
Razón Social o denominación social RUC departamento, provincia) económica centro laboral

Av. Republica de Colombia N° 791 Extracción de minerales

Contonga Mineria S.A.C. 20608945297 75
Int. 601A - San Isidro - Lima no ferrosos

N° de trabajadores afiliados al N° de trabajadores no afiliados al Nombre de la aseguradora

SCTR SCTR
RIMAC Seguros
75 Ninguno

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTRO

Domicilio (Dirección, distrito, Tipo de actividad N° Trabajadores en el
Razón Social o denominación social RUC departamento, provincia) económica centro laboral
Pasaje. Ladislao Mesa Nro. Actividades de Apoyo para
Referencia(Pasaje Ladislao Mesa otras actividades de
Highlands Mineral S.A.C 20609103371 Nº P1 527) Ancash / Huaraz / Explotacio de Minas y
89
Huaraz Canteras
N° de trabajadores afiliados al N° de trabajadores no afiliados al Nombre de la aseguradora
SCTR SCTR
Rimac Seguros
89 Ninguno

DATOS DEL TRABAJADOR (Lesionado o del operador en caso de incidente de equipo)

Apellidos, Nombres Puesto de trabajo: Operador Scoop Área: Mina
Camones Caro Edison Tiempo de experiencia en el puesto de trabajo: 7 años
DNI 45050425 Edad: 34 Tiempo de servicio en la empresa: 08 dìas
Sexo: Masculino Turno: Día Tipo de contrato: Determinado N° Horas trabajadas (antes del incidente) 5 horas
Nombre del Jefe del Área: Lizandro Ruiz Zapata Nombre del Supervisor: Hasmel Vasquez Morales
DATOS DEL EVENTO NO DESEADO
TIPO DE EVENTO: Cuasi accidente: Accidente: Inc. Pel. (HPRI s/les.)
Grado de incapacidad (de ser el caso): Día de semana: Lunes
Fecha del evento: 10/4/2022
Lugar del evento: Xc. Taully, Nv. 100 Hora del evento: 01:25 p.m.
Fecha del informe: 10/4/2022
DESCRIPCION DEL EVENTO RIESGO RELACIONADO: 01 No hubo lesión

ANTES:
Siendo las 07:15 a.m el Supervisor Hasmel Váques da la orden al Sr. Camones Caro Edison (operador de Scoop), de realizar la limpieza de las
camaras de la Rp. 193- Nv. 200 y posteriormente pasar a la limpieza del XC. 166 - Nv. 100.

DURANTE:
Al promediar la 01:10 p.m el Operador ( Edison Camones) llega al Xc. Taully - Nv 100, estaciona su equipo al ingreso de la labor y baja de su
equipo para realizar la inspeccion del area de trabajo. Posterior a la inspeccion, sube a su equipo (Scoop N° 4) e ingresa a la labor a la 01:25
p.m; en su trayecto el operador visualiza tuberías colgadas que obstaculizaban el pase y se aproxima al lado derecho de la pared de la labor
impactando el protector de la tapa del tanque hidráulico.
DESPUES:
Siendo la 01:28 p.m luego del evento, el operador estaciona su equipo y se comunica de forma inmediata con el supervisor Hasmel Vásquez
reportandole lo ocurrido.

DAÑOS OCASIONADOS / CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTE O CUASI ACCIDENTE

6. Choques contra - vehículo
A) Según el tipo: C) Según el origen: 2. Acto Sub Estandar
motorizado.
Otros: Golpe del protector de la tapa del tanque
B) Según la consecuencia: D) Según la previsión: 1. Previsible
Hidraulico.
DAÑOS MATERIALES (Sólo en caso de daño a equipo y/o infraestructura)
Tapa protector de porta filtros deformado.
Fisura de tapa de filtros hidráulicos.
LESIÓN PERSONAL (Diagnóstico del médico, sólo en caso de heridos) N° días de N° trabajadores
descanso médico afectados
Ninguno
Ninguno Ninguno

Partes afectadas Cabeza Brazo Dedos/Mano Tronco Ojos Otro:

del cuerpo: Cuello Pie Dedos/Pie Pierna Interno Ninguno

Consecuencia de Mareo Amputación Intoxicación Heridas Asfixia Quemadura

incapacidad: Otro
Esguince Contusión Electrocución Desmayo Fracturas Ninguno
:
Periodo de incapacidad: Fecha de mortalidad:

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 CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR CONDICIÓN SUBESTANDAR
CI 02. OMISION DE ADVERTIR: CI 22. ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTE.
El operador de Scoop identificó el peligro de tuberías colgadas en el En el acceso del XC. Taully se observan tuberías colgadas Ffuera
acceso a la labor, pero éstas no fueron reportadas y/o corregidas. de estandar, dificultando el transito de equipos.
ANALISIS DE CAUSAS

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
CB 07. MOTIVACIÓN INCORRECTA: CB 08. LIDERASGO Y/O SUPERVISION INADECUADA:
7.6 INTENTO INCORRECTO DE AHORRAR TIEMPO O 8.9. Identificación y evaluación inadecuada de exposición a
ESFUERZO: pérdidas.
El operador evitó realizar la actividad de estandarización de La perdida generada en la ejecucion de la tarea no fue evaluada y
tuberías o reportarlo para su corrección, ingresando a la labor sin controlada por el supervisor.
este control.

MEDIDAS DE PREVENCION IMPLEMENTADAS ANTES DEL EVENTO

1 Inspección de pre uso del equipo.
2 Llenado de las herramientas de gestión (Iperc continuo, check list de pre uso del equipo)
ACCIONES CORRECTIVAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA DEL EVENTO RESPONSABLE FECHA
Ing. Lizandro Ruiz Zapata -
1 Difusión del accidente a todos los colaboradores de la empresa Highlands Mineral S.A.C 11/12/2022
Residente

Ing. Lizandro Ruiz Zapata -

2 Realizar la estandarización de las tuberías colgadas del Xc. Taully del Nv.100 11/12/2022
Residente

Retroalimentación al Operador de Scoop PETS "LIMPIEZA DE MATERIAL CON R1300 Y Ing. Lizandro Ruiz Zapata -
3 11/11/2022
R1600", incidiendo en el punto 4.10 Inspección su área de trabajo. Residente

Realizar OPT al operador de Scoop involucrado sobre su PETS "LIMPIEZA DE MATERIAL Ing. Lizandro Ruiz Zapata -
4 11/11/2022
CON R1300 Y R1600". Residente

Se realizará 1 día de recorrido con el área de seguridad como medida de instrucción y Ing. José Mercedes Doínguez
5 11/11/2022
prevención al desarrollo de su actividad. - Jefatura de Seguridad
ANÁLISIS DE COSTOS DEL INCIDENTE (OPCIONAL)
Costo por: ambulancia, doctor, hospital
Costo por tiempo perdido de la persona lesionada (horas perdidas x costo hora) $15.00
Costo por tiempo utilizado por Primeros Auxilios (Horas perdidas x Costo hora)
Costo por tiempo del investigador del incidente (Horas x Costo Hora) $100.00
Costo por testigos de la investigación, salario, personas, horas
Costos de sobre tiempos, Costo del reemplazante de la persona lesionada.
Costos de reemplazo de daños (Equipo nuevo, repuestos, maquinaria reemplazada, etc.)
Costos de labor por reparación (Salarios, Servicios de Terceros)
Otros costos (Alquiler de máquinas - camionetas, remediación, etc.)
TOTAL DE COSTOS DEL INCIDENTE $115.00
DOCUMENTOS ADJUNTOS (Tachar aquellos que acompañan este informe)
Declaración del involucrado / testigo x
Fotos o sketch del incidente x
Otros (especificar documentos adicionales que acompañen la investigación o medidas correcticas) x

Datos, Cargo y Firma del investigador (es) "Supervisor Firma de la Superintendencia / Residencia del
Fecha de culminación de la investigación
Inmediato" involucrado.

11/7/2022

Ing. Lizandro Ruiz Zapata - Residente Ing. Lizandro Ruiz Zapata - Residente
Firma de la Superintendencia / Jefatura donde ocurrió el
Firma del Jefe de Seguridad de la Empresa V°B° De la Superintendencia de SSO "Revisión"
incidente

Ing. Albert Alvarado Villanueva Ing. Luis Pantoja Mayta

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 FORMULARIO DE GESTIÓN CÓDIGO F-HIG-SEG-040
INFORME DE INVESTIGACIÓN VERSIÓN 00
INCIDENTE / ACCIDENTE FECHA 01/06/2022

DECLARACIÓN DEL INVOLUCRADO / TESTIGO:

Nombre: Camones Caro Edison Unidad: CONTONGA
Nombre del investigador: Lizandro Ruiz Zapata
Nombre del Jefe de Área o Responsable de Área (el que esté presente): Lizandro Ruiz Zapata
Lugar de la Reunión: Fecha: Hora de Inicio: Hora de Término:
Nv 240 Oficina de Seguridad 11/4/2022 4:00 PM 4:30 PM
Indicaciones Obligatorias:
• Los testigos obligatoriamente deben ser interrogados en presencia del Jefe de Área o Responsable del Área
• Los testigos deben ser interrogados por separado
• El testigo debe leer la declaración y firmarla solamente en aceptación
• El Jefe de Área y/o Responsable del Área y el Investigador, cuidarán que las preguntas no sean condicionales

Declaración:
1.- ¿Cuál fue la orden de trabajo asignado por tu supervisor?
Limpieza de desmnte del Xc. 166 - Nv. 100 al Bp. 050 - Nv. 75.
2.- ¿A qué hora llegó a su área de trabajo?, ¿y que realizo?
Llegue a horas 01:10 p.m.; inspeccioné mi labor antes de iniciar mi actividad.
3.- ¿Antes del incidente que actividades estuviste realizando?

Limpieza de la Rp. 193 y traslado a la Ca. 124 del Nv. 200.

4.- ¿A qué inspeccionaste el Scoop?

A hora 08:00 a.m. y 12:00 p.m inspeccione el equipo
5.- ¿A qué hora iniciaste con la actividad?
A las 01:25 p.m
6.- ¿A qué hora sucedió el incidente y en qué lugar?
El incidente ocurrio aproximadamente a la 01:25 p.m, en el Xc. Taully.
7.- Describe como sucedió el evento.
Cuando me encontraba ingresando al Xc. taully para realizar mi actividad, visualizo que hay tuberias colgadas y para no rozar con las
tuberías, me aproximo al lado derecho y se golpea el protector de la tapa del tanque hidraulico.
8.- ¿Qué hiciste luego que observaste estas condiciones del equipo?
Paré el equipo y me comunique con mi supervisor inmediato para reportarle el evento ocurrido.
10.- ¿Tuviste algún percanse durante toda la guardía?
No tuve ningun percance.
11.- ¿donde dejaste el equipo?
Lo deje estacionado el Xc. Taully.
12.- ¿Tienes algo más que añadir?
No tengo nada mas que agregar.

Firma del declarante (solamente si esta Firma del Jefe del Área Firma del entrevistador / Investigador
de acuerdo con lo declarado)
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VERSIÓN 00
FOTOS DEL INCIDENTE / SKETCH
(Investigacion de incidentes/accidentes) FECHA REV. 26/10/2022

Unidad: CONTONGA

1 LUGAR DONDE OCURRIO EL EVENTO

Lugar dónde el Scopp

R1600H golpea la tapa
protectora de los filtros del
tanque hidráulico con el
hastial derecho. el
protector del tanque
hidraulico.

2 DAÑO DE LA TAPA PROTECTORA DE FILTROS DEL TANQUE

 F-HIG-SEG-040

00

26/10/2022

copp
a tapa
s filtros del
o con el
el
nque
 FORMULARIO DE GESTIÓN CÓDIGO F-HIG-SEG-040

INFORME DE INVESTIGACIÓN VERSIÓN 00

INCIDENTE / ACCIDENTE

FOTOS DEL INCIDENTE / SKETCH

Unidad: Contonga

Después del incidente: