GUÍA DE MANEJO CLÍNICO PARA GINECÓLOS - OBSTETRAS

Traducción: Gudiño Flores Paola Estefanía

Revisado: Dr. Patricio Cartuche

PARTO VAGINAL DESPUÉS DE PARTO POR CESÁREA

La prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea (TOLAC, por sus siglas
en inglés) se refiere a un intento planificado de parto vaginal por parte de una mujer
que tuvo un parto por cesárea anterior, independientemente del resultado. Este método
brinda a las mujeres que desean un parto vaginal la posibilidad de lograr ese objetivo:
un parto vaginal después de un parto por cesárea (VBAC). Además de satisfacer la
preferencia de un paciente por el parto vaginal, a nivel individual, el VBAC se asocia
con una disminución de la morbilidad materna y un menor riesgo de complicaciones en
embarazos futuros, así como una disminución en la tasa general de partos por cesárea
a nivel de la población (1– 3). Sin embargo, aunque TOLAC es apropiado para muchas
mujeres, varios factores aumentan la probabilidad de un intento fallido de trabajo de
parto, que a su vez se asocia con un aumento de la morbilidad materna y perinatal en
comparación con un intento exitoso de trabajo de parto (es decir, VBAC) y una cesárea
electiva (4-6).

Por lo tanto, evaluar la probabilidad de VBAC así como los riesgos individuales es
importante al determinar quién es un candidato apropiado para TOLAC. El propósito de
este documento es revisar los riesgos y beneficios de TOLAC en diversas situaciones
clínicas y proporcionar pautas prácticas para el asesoramiento y el tratamiento de
pacientes que intentarán dar a luz por vía vaginal después de un parto por cesárea
anterior.

ANTECEDENTES

Entre 1970 y 2016, la tasa de cesárea en los Estados Unidos aumentó del 5% al 31,9%
(7, 8). Este aumento dramático fue el resultado de varios cambios en el entorno de la
práctica, incluida la introducción de la monitorización fetal electrónica, la disminución de
partos vaginales operativos y de los intentos de partos vaginales (8-11). El dicho "una
vez cesárea, siempre una cesárea" también contribuyó en parte al aumento de la tasa
de partos por cesárea (12). Sin embargo, en la década de 1970, algunos investigadores
comenzaron a reconsiderar este paradigma, y los datos acumulados han apoyado a
TOLAC como un enfoque razonable en embarazos seleccionados (5, 6, 13–15).

Las recomendaciones que favorecen a TOLAC se reflejaron en un aumento en las

tasas de VBAC (VBAC por cada 100 mujeres con un parto por cesárea anterior) de un
poco más del 5% en 1985 al 28.3% en 1996. Concomitantemente, la tasa general de
parto por cesárea disminuyó del 22.8% en 1989 a aproximadamente 20 % en 1996
(16). Sin embargo, a medida que aumentaba el número de mujeres que buscaban
TOLAC, también aumentaba el número de informes de ruptura uterina y otras
complicaciones relacionadas. (17–19). Estos informes, y las presiones de
responsabilidad profesional que engendraron, contribuyeron en parte a una reversión
del VBAC y la tendencia a la cesárea, y para 2006, la tasa de VBAC había disminuido
al 8,5% y la tasa total de parto por cesárea había aumentado al 31,1% (16, 20, 21).
Algunos hospitales dejaron de ofrecer TOLAC por completo (22).

En el año 2010, los Institutos Nacionales de la Salud convocaron a una conferencia de

consenso para examinar la seguridad y los resultados de TOLAC y VBAC, así como los
factores asociados con sus tasas decrecientes. El panel de los Institutos Nacionales de
la Salud reconoció que TOLAC era una opción razonable para muchas mujeres con un
parto por cesárea anterior (23) y pidió a las organizaciones que faciliten el acceso a
TOLAC. Además, el panel reconoció que "las preocupaciones sobre la responsabilidad
tienen un gran impacto en la disposición de los médicos y las instituciones de salud
para ofrecer un intento de labor de parto". (23)

EVALUANDO LA EVIDENCIA

Los datos que comparan las tasas de VBAC, así como los resultados maternos y
neonatales, después de TOLAC y aquellos después del parto por cesárea repetido
pueden ayudar a los obstetras u otros proveedores de atención obstétrica y a pacientes
a decidir cómo abordar el parto en mujeres con un parto por cesárea anterior. Sin
embargo, no existen ensayos aleatorios que comparen los resultados maternos o
neonatales entre las mujeres que intentan TOLAC y las que se someten a una cesárea
repetida. En cambio, las recomendaciones con respecto al enfoque del parto se basan
en estudios observacionales que han examinado la probabilidad de VBAC una vez que
se intenta TOLAC y las morbilidades maternas y neonatales asociadas con TOLAC en
comparación con el parto por cesárea (4–6, 13–15, 24–31). ).

Estos datos se resumieron en el Informe de evidencia / Evaluación de la tecnología,

que proporcionó los antecedentes para la Conferencia de consenso de los Institutos
Nacionales de la Salud de 2010 (32).

Antes de considerar los resultados de cualquier análisis, es importante tener en cuenta

que la comparación clínica y estadística apropiada es por intento de trabajo de parto
(TOLAC versus cesárea de repetición electiva). Comparando resultados de VBAC o la
cesárea repetida después de TOLAC con los de una cesárea repetida planificada no es
apropiada porque a ningún paciente se le puede garantizar VBAC, y los riesgos y
beneficios pueden estar asociados de manera desproporcionada con TOLAC fallido.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y RECOMENDACIONES

1. Cuáles son los riesgos y beneficios asociados con un intento de labor después
de la cesárea previa?

Además de proporcionar una opción para aquellos que desean experimentar un parto
vaginal, el VBAC está asociado con varias ventajas potenciales para la salud de las
mujeres. Por ejemplo, las mujeres que logran VBAC evitan la cirugía abdominal mayor
y tienen tasas más bajas de hemorragia, tromboembolismo e infección, y un período de
recuperación más corto que las mujeres que tienen una cesárea a repetición (2, 3, 7, 9,
33). Además, para quienes consideran embarazos futuros, el VBAC puede disminuir el
riesgo de consecuencias maternas relacionadas con partos por cesárea (p. Ej.,
Histerectomía, lesión intestinal o vesical, transfusión, infección y placentación anormal,
como placenta previa y placenta acreta) (34–36 ).

Sin embargo, la cesárea a repetición y TOLAC se asocian con riesgo materno y

neonatal (Tabla 1 y la Tabla 2). Los riesgos de cualquiera de los abordajes incluyen
hemorragia materna, infección, lesión quirúrgica, tromboembolismo, histerectomía y
muerte (5, 6, 14, 24, 37). La mayor parte de la morbilidad materna relacionada con
TOLAC se produce cuando es necesario repetir el parto por cesárea (4–6, 25). Por lo
tanto, VBAC se asocia con menos complicaciones que la cesárea a repetición, mientras
que un TOLAC fallido se asocia con más complicaciones (4–6, 24). En consecuencia,
el riesgo de morbilidad materna se relaciona integralmente con la probabilidad de que
una mujer logre VBAC (38).

La ruptura o dehiscencia uterina asociada con TOLAC resulta en el aumento más

significativo de la probabilidad adicional de morbilidad materna y neonatal. Cabe
señalar que los términos "ruptura uterina" y "dehiscencia uterina" no se distinguen
constantemente entre sí en la literatura y, a menudo, se usan de manera
intercambiable. Además, la incidencia reportada de ruptura uterina varía en parte
porque algunos estudios han agrupado la ruptura uterina catastrófica verdadera a la
dehiscencia asintomática de cicatrices. Además, las series de casos tempranos no
estratificaron las tasas de ruptura por el tipo de incisión por cesárea anterior (p. Ej.,
transversal bajo versus clásico) (31). Aunque algunas connotaciones pueden sugerir
que la dehiscencia tiene menos morbilidad que la ruptura, esta especificación no se usa
en este documento, y ambos términos se refieren a eventos sintomáticos o
clínicamente significativos, a menos que se indique lo contrario.

Un factor que influye notablemente en la probabilidad de ruptura uterina es la ubicación

de la incisión previa en el útero. Por ejemplo, varios estudios grandes de mujeres con
una incisión uterina previa transversal baja, informaron una tasa de ruptura uterina
determinada clínicamente después de TOLAC de aproximadamente 0.5–0.9% (5, 6,
13–15, 24). Como se explica a continuación, el riesgo de rotura uterina es mayor en
mujeres con otros tipos de histerotomías, con la excepción de una incisión vertical baja
(una incisión vertical realizada en el segmento uterino inferior).

Tabla 1. Riesgos maternos compuestos por parto electivo, por repetición de la

cesárea y por ensayo de trabajo de parto después del parto previo por cesárea en
pacientes a término
 RIESGOS MATERNOS CESÁREA %

Enfermedades infecciosas
Herida quirúrgica
Transfusiones de sangre
Histerectomía
Ruptura uterina
Muerte materna

Tabla 2. Morbilidad neonatal compuesta por parto electivo, por repetición por
cesárea y prueba de trabajo de parto después del parto por cesárea anterior en
recién nacidos a término

RIESGOS NEONATALES CESÁREA %

Muerte anteparto
Muerte intraparto
Morbilidad perinatal
Morbilidad neonatal
Admisión a UCI
Morbilidad respiratoria
Taquipnea
Encefalopatía hipóxica
isquémica

2. ¿Cuál es la tasa de parto vaginal en mujeres que intentan un trabajo de parto

después de un parto por cesárea anterior?

Estratificación de los candidatos

La mayoría de las series publicadas que examinan a mujeres que intentan TOLAC han
demostrado una tasa de parto vaginal de 60 a 80% (5, 6, 25). Sin embargo, la
probabilidad de lograr VBAC para un individuo varía según sus características
demográficas y obstétricas. Por ejemplo, las mujeres cuyo primer parto por cesárea se
realizó debido a una detención del trabajo de parto tienen menos probabilidades de
tener éxito en su intento de VBAC que aquellas cuyo primer parto por cesárea fue por
una indicación no recurrente (p. Ej., Presentación de nalgas) (39–44). De manera
similar, existe evidencia consistente de que las mujeres que se someten a inducción del
parto tienen menos probabilidades de lograr VBAC que las mujeres con fetos de la
misma edad gestacional en trabajo de parto espontáneo (45–48). Otros factores que
influyen negativamente en la probabilidad de VBAC incluyen el aumento de la edad
materna, el alto índice de masa corporal (IMC, calculado como el peso en kilogramos
dividido por la altura en metros cuadrados), el alto peso al nacer y la edad gestacional
avanzada en el momento del parto (más de 40 semanas) (45, 49-55). Además, un
intervalo de partos más corto (menos de 19 meses) y la presencia de preeclampsia en
el momento del parto también se han asociado con una menor posibilidad de lograr
VBAC (56, 57). A la inversa, mujeres quienes han tenido un parto vaginal previo tienen
más probabilidad de conseguir un VBAC, si se someten a TOLAC (45, 58).

El papel del parto vaginal después de los modelos de predicción de parto por cesárea

La probabilidad de que una mujer que intente TOLAC logre VBAC depende de su
combinación individual de factores. Varios investigadores han intentado crear sistemas
de puntuación para ayudar en la predicción de VBAC, pero la mayoría han tenido
limitaciones metodológicas y no se han utilizado ampliamente (47, 59-61). Sin
embargo, un modelo fue desarrollado específicamente para mujeres que se sometieron
a TOLAC a término con una incisión previa transversal baja de parto por cesárea,
embarazo de feto único y presentación fetal cefálica (62). Este modelo utiliza
información que está disponible en la primera visita prenatal para generar la
probabilidad prevista de que se logrará un VBAC si se realiza TOLAC.

La probabilidad pronosticada de VBAC se basa en un modelo de regresión logística

multivariable que incluye la edad materna, el IMC, la raza, el parto vaginal anterior, los
antecedentes de un VBAC y la indicación de un parto por cesárea anterior. Se ha
demostrado que la probabilidad predicha de VBAC refleja la probabilidad real en la
población original del estudio, así como en muchas otras poblaciones, incluidas las de
los Estados Unidos, Canadá, Europa y Asia (63–67). Este modelo (así como uno que
proporciona la probabilidad de VBAC después de TOLAC usando información que no
está disponible hasta la admisión para el parto) puede ser útil para la educación del
paciente y el asesoramiento para quienes estén considerando TOLAC a término (64).
Se encuentran ejemplos de calculadoras en la página web de más información del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG). Aunque una calculadora de
este tipo puede proporcionar información más específica sobre la posibilidad de VBAC,
que puede ser utilizada por los proveedores de atención médica y sus pacientes para
promover el proceso de toma de decisiones compartida, no se ha demostrado que
ningún modelo de predicción para VBAC produzca mejores resultados en los pacientes.

3. ¿Quiénes son candidatos para un intento de parto después de un parto por

cesárea anterior?

La preponderancia de la evidencia sugiere que la mayoría de las mujeres con un parto

por cesárea anterior con una incisión transversal baja son candidatas y deben ser
asesoradas y ofrecidas sobre TOLAC. A la inversa, las personas con alto riesgo de
rotura uterina (p. Ej., Aquellas con incisión clásica o T previa, rotura uterina previa o
cirugía uterina extensa) y aquellas en quienes el parto vaginal está contraindicado (p.
Ej., Las personas con placenta previa) no son generalmente candidatas para TOLAC
planeado. Sin embargo, las circunstancias individuales deben ser consideradas en
todos los casos. Por ejemplo, si un paciente que de lo contrario no puede ser candidato
para TOLAC se presenta en trabajo de parto avanzado, el paciente y su obstetra u otro
obstetra puede juzgar que es mejor proceder con TOLAC. Las buenas candidatas para
TOLAC planificadas son aquellas mujeres en las cuales el balance de riesgos (lo más
bajo posible) y las posibilidades de éxito (lo más alto posible) son aceptables al
paciente y al obstetra u otro proveedor de atención obstétrica. Sin embargo, el balance
de riesgos y beneficios apropiado para un paciente puede ser inaceptable para otro.
Las decisiones sobre el parto tomadas durante el primer embarazo después de un
parto por cesárea probablemente afectarán los planes en futuros embarazos. Por
ejemplo, la morbilidad materna aumenta con el número creciente de cesáreas, y se ha
documentado una relación dosis-respuesta entre la placenta acreta y el número de
cesáreas anteriores, especialmente en el contexto de placenta previa (34).

Por lo tanto, las decisiones con respecto a TOLAC deberían considerar idealmente la
posibilidad de futuros embarazos. Aunque no hay un punto discriminatorio
universalmente acordado, la evidencia sugiere que las mujeres con al menos un 60-
70% de probabilidad de lograr un VBAC con TOLAC experimentan la misma o menos
morbilidad materna que las mujeres que tienen una cesárea repetida electiva (68, 69).
Por el contrario, las mujeres que tienen una probabilidad inferior al 60% de lograr un
VBAC con TOLAC tienen más probabilidades de experimentar morbilidad que las
mujeres que tienen una cesárea repetitiva electiva (69). De manera similar, debido a
que la morbilidad neonatal es mayor en el contexto de un TOLAC fallido que en VBAC,
las mujeres con mayores posibilidades de lograr VBAC tienen menores riesgos de
morbilidad neonatal. Por ejemplo, un estudio demostró que la morbilidad neonatal
compuesta fue similar entre las mujeres que intentaron TOLAC y las mujeres que
tuvieron una cesárea repetida electiva si la probabilidad de lograr VBAC era del 70% o
más (69). Sin embargo, una tasa de éxito prevista de menos del 70% no es una
contraindicación para TOLAC. La decisión de intentar TOLAC es una decisión sensible
a las preferencias, y obtener los valores y preferencias de los pacientes es un elemento
clave del asesoramiento.

MÁS DE UN PARTO POR CESÁREA PREVIO

Los estudios que abordan los riesgos y beneficios de TOLAC en mujeres con más de
un parto por cesárea han informado un riesgo de rotura uterina entre el 0,9% y el 3,7%,
pero no han llegado a conclusiones consistentes con respecto a cómo este riesgo se
compara con las mujeres con una sola incisión uterina previa ( 6, 70–73). Dos estudios
grandes con el tamaño suficiente para controlar las variables de confusión informaron
sobre los riesgos para las mujeres con dos partos por cesárea anteriores que se
sometieron a TOLAC (72, 74). Un estudio no encontró un aumento en el riesgo de
rotura uterina (0,9% versus 0,7%) en mujeres con una cesárea previa versus múltiples
(72), mientras que el otro observó un riesgo de rotura uterina que aumentó de 0,9% a
1,8% en mujeres con una versus dos partos por cesárea anteriores (74). Ambos
estudios informaron un aumento del riesgo de morbilidad entre las mujeres con más de
un parto por cesárea anterior, aunque la magnitud absoluta de la diferencia en estos
riesgos fue pequeña (p. ej., 2.1% versus 3.2% de morbilidad mayor compuesta en un
estudio) (74). Además, los datos retrospectivos de cohortes han sugerido que la
probabilidad de lograr VBAC parece ser similar para las mujeres con un parto por
cesárea anterior y las mujeres con más de un parto por cesárea anterior. Dada la
información general, es razonable considerar que las mujeres con dos partos por
cesárea de bajo transverso anteriores sean candidatas a TOLAC y aconsejarlas
basándose en la combinación de otros factores que afectan su probabilidad de lograr
un VBAC exitoso. Similar a la de las mujeres con una cesárea, la probabilidad
calculada prevista de un VBAC se puede obtener utilizando una calculadora basada en
la web que se ha validado en mujeres con dos partos por cesárea anteriores (75). Los
datos sobre el riesgo para mujeres que intentan TOLAC con más de dos partos
anteriores por cesárea son limitados (76)

MACROSOMIA

Las mujeres que intentan TOLAC y tienen fetos macrosómicos (históricamente

definidos como un peso al nacer mayor que 4,000 g o 4,500 g) tienen una probabilidad
más baja de VBAC (50, 77–79) que las mujeres que intentan TOLAC que tienen fetos
no macrosómicos. Del mismo modo, las mujeres con un historial de parto por cesárea
realizado debido a la distocia tienen una menor probabilidad de VBAC si el actual el
peso al nacer es mayor que el del índice de embarazo con distocia (80). Sin embargo,
los estudios que examinan la incidencia de ruptura uterina durante TOLAC con pesos
neonatales de nacimiento superiores a 4,000 g han mostrado resultados mixtos. Tres
estudios no informaron asociación (49, 77, 81), mientras que un cuarto sugirió un
mayor riesgo de rotura uterina para las mujeres que se sometieron a TOLAC que no
habían tenido un parto vaginal previo (riesgo relativo [RR], 2.3; p <.0001 ) (79). Sin
embargo, estos estudios utilizaron el peso real al nacer en oposición al peso fetal
estimado, lo que limita la aplicabilidad de estos datos para la toma de decisiones
prenatales con respecto al modo de parto (82). No obstante, sigue siendo apropiado
que los obstetras u otros proveedores de atención obstétrica y pacientes consideren los
pesos de nacimiento pasados y el peso fetal estimado actual al tomar decisiones con
respecto a TOLAC. La sospecha de macrosomía sola no debe impedir el ofrecimiento
de TOLAC.

Gestación más allá de las 40 semanas

Los estudios que evaluaron la asociación de la edad gestacional con los resultados de
VBAC han demostrado consistentemente una disminución en las tasas de VBAC en
mujeres que realizan TOLAC más de 40 semanas de gestación (50, 83-85). Aunque un
estudio ha demostrado un mayor riesgo de rotura uterina más allá de las 40 semanas
de gestación (84), otros estudios, incluido el estudio más grande que evalúa este factor,
no han encontrado esta asociación (85). Por lo tanto, aunque la probabilidad de éxito
puede ser menor en las gestaciones más avanzadas, la edad gestacional mayor de 40
semanas no debe excluir a TOLAC.

Incisión anterior baja vertical

Los pocos estudios que evaluaron TOLAC en mujeres con incisiones uterinas verticales
bajas anteriores han informado tasas similares de parto vaginal exitoso en comparación
con mujeres con una incisión uterina anterior transversal baja (86-89). Además, no ha
habido evidencia consistente de un mayor riesgo de rotura uterina o morbilidad materna
o perinatal asociada con TOLAC en presencia de una cicatriz anterior vertical baja. Al
reconocer las limitaciones de los datos disponibles, el obstetra u otro proveedor de
atención obstétrica y el paciente pueden optar por proceder con TOLAC en presencia
de una incisión uterina anterior baja documentada.

Tipo desconocido de incisión uterina previa

El tipo de incisión uterina realizada en el momento de un parto por cesárea anterior no
se puede confirmar en algunos pacientes. Aunque algunos han cuestionado la
seguridad de ofrecer TOLAC en estas circunstancias, dos series de casos, ambas de
grandes centros de atención terciaria, informaron tasas de éxito de VBAC y ruptura
uterina similares a las de mujeres con incisiones uterinas transversales bajas
documentadas anteriormente (90, 91). Además, en un estudio que evaluó los factores
de riesgo para la rotura uterina, no se encontró asociación significativa con la presencia
de una cicatriz desconocida (81). La ausencia de una asociación puede deberse al
hecho de que la mayoría de las incisiones por cesárea son transversales bajas, y el tipo
de cicatriz uterina a menudo se puede inferir según la indicación del parto por cesárea
anterior. Por lo tanto, las mujeres con un parto por cesárea anterior con un tipo de
cicatriz uterina desconocido pueden ser candidatas a TOLAC, a menos que exista una
alta sospecha clínica de una incisión uterina clásica previa, como el parto por cesárea
en una edad gestacional extremadamente prematura.

Gestación gemelar

Los estudios han demostrado sistemáticamente que los resultados de las mujeres con
gestaciones gemelares que intentan TOLAC son similares a los de las mujeres con
gestaciones únicas que intentan TOLAC (92–97). Además, dos análisis de poblaciones
grandes encontraron que las mujeres con gestaciones gemelares tenían una
probabilidad similar de lograr VBAC que las mujeres con gestaciones únicas. Estos
estudios también encontraron que las mujeres con gestaciones gemelares no tenían
mayor riesgo de rotura uterina o morbilidad materna o perinatal que las que tenían una
gestación única (96, 97). Las mujeres con un parto por cesárea anterior con una
incisión transversal baja, que son candidatas apropiadas para el parto vaginal de
gemelos, se consideran candidatas para TOLAC.

Obesidad

Se ha demostrado que aumentar el IMC de forma consistente tiene una asociación

inversa con la probabilidad de lograr un VBAC (52, 62, 98, 99). Por ejemplo, en un gran
estudio de cohorte, el 85% del peso normal (IMC de 18.5–24.9) alcanzó el VBAC,
mientras que solo el 61% de las mujeres obesas mórbidas (IMC de 40 o más) logró el
VBAC (98). Sin embargo, un IMC alto por sí solo no debe considerarse una
contraindicación absoluta para TOLAC porque esto es solo un factor para determinar la
probabilidad de VBAC y la morbilidad obstétrica en el contexto de TOLAC. Además, las
mujeres con un IMC mayor también tienen mayores tasas de complicaciones con una
cesárea repetida electiva también. Las mujeres que tienen un IMC de 30 o más pueden
ser candidatas a TOLAC, dependiendo de sus otras características (por ejemplo, haber
tenido un parto vaginal previo), y su atención debe ser individualizada.

¿En qué se diferencia el manejo del trabajo de parto en los pacientes que intentan el
trabajo de parto después del parto por cesárea?

INDUCCIÓN Y AUMENTO DEL PARTO.

La inducción del parto sigue siendo una opción para las mujeres sometidas a TOLAC.
Sin embargo, debe considerarse el riesgo potencial aumentado de rotura uterina
asociado con cualquier inducción y la posibilidad potencial disminuida de lograr VBAC.
Varios estudios han observado un mayor riesgo de rotura uterina en el contexto de la
inducción del parto en mujeres que intentan TOLAC (5, 6, 89, 100–102). Un estudio de
20,095 mujeres que habían tenido un parto por cesárea (89) encontró una tasa de
rotura uterina de 0.52% para el parto espontáneo, 0.77% para el parto inducido sin
prostaglandinas y 2.24% para el parto inducido por prostaglandina. Este estudio estuvo
limitado por la confianza en la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena
Revisión, que codifica el diagnóstico de rotura uterina y no pudo determinar si la
prostaglandina que se utiliza es en sí misma o el contexto de su uso (por ejemplo, un
cuello uterino desfavorable o necesidad de múltiples agentes de inducción) asociada
con ruptura uterina.

Un gran estudio multicéntrico de mujeres que intentaron TOLAC (n = 33,699) también

mostró que el aumento o la inducción del parto se asoció con un mayor riesgo de rotura
uterina en comparación con la espontánea (1.4% para la inducción con prostaglandinas
con o sin oxitocina, 1.1% para la oxitocina sola, 0.9% para el parto aumentado y 0.4%
para el parto espontáneo). Un análisis secundario de 11,778 mujeres de este estudio
con un parto por cesárea transversal baja anterior mostró un aumento en la rotura
uterina solo en mujeres que se sometieron a inducción y que no tuvieron un parto
vaginal previo (1.5% versus 0.8%, P = .02). Este estudio también mostró que no era
más probable que se produjera ruptura uterina cuando se inducía el parto con un cuello
uterino desfavorable que cuando se inducía el parto con un cuello uterino favorable
(100). Otro análisis secundario que examinó la asociación entre la dosis máxima de
oxitocina y el riesgo de rotura uterina (103) observó un efecto dosis-respuesta entre el
aumento del riesgo de rotura uterina y dosis máximas más altas de oxitocina. Sin
embargo, los estudios no han identificado un umbral claro para la ruptura, y no se ha
establecido un límite superior para la dosis de oxitocina con TOLAC.

La mayoría de los estudios que examinan la inducción en el contexto de una cesárea

anterior (incluidos los anteriores) han comparado los resultados de las mujeres
sometidas a inducción con las de parto espontáneo. Esta comparación es engañosa
porque la alternativa clínica real a la inducción del parto no es el parto espontáneo (que
puede ocurrir o no) sino el manejo expectante. Un estudio observacional que comparó
la inducción con el manejo expectante en mujeres con un parto por cesárea previo
encontró que la inducción del parto se asociaba con un mayor riesgo relativo de rotura
uterina, mientras que otro estudio no (104, 105). Además, cuando se compara con el
parto espontáneo, el parto inducido se asocia con una menor probabilidad de lograr
VBAC (45, 48, 101, 106), y algunas pruebas sugieren que este es el caso si el cuello
uterino es favorable o desfavorable (aunque un cérvix desfavorable disminuye aún más
la posibilidad de éxito) (100, 107, 108). Sin embargo, estos resultados no se han
demostrado claramente cuando las mujeres que se someten a un parto inducido se
comparan con las que están bajo un manejo expectante. Por ejemplo, los datos de los
estudios retrospectivos de cohortes observacionales han demostrado que, en
comparación con el manejo expectante, la inducción del parto se asocia con menores
probabilidades de parto por cesárea a las 39 semanas de gestación (odds ratio
ajustado [AOR], 0,81; IC del 95%, 0,71– 0,91), a las 40 semanas de gestación (AOR,
0,72; IC del 95%, 0,66 a 0,79) y a las 41 semanas de gestación (AOR, 0,70; IC del
95%, 0,62 a 0,79) (109). De manera similar, en otra gran cohorte, la tasa de VBAC fue
mayor entre las mujeres sometidas a inducción del parto a las 39 semanas en
comparación con el manejo expectante (73.8% versus 61.3%, p <.001) (104).

El uso de oxitocina para el aumento de las contracciones, separado de la inducción del

parto, durante TOLAC ha sido examinado en varios estudios. Algunos estudios han
encontrado una asociación entre el aumento de oxitocina y ruptura uterina (5, 102),
mientras que otros no (6, 110, 111). Por lo tanto, dado que los resultados de estos
estudios varían y que la magnitud absoluta del riesgo reportado en estos estudios es
pequeña, el aumento de oxitocina se puede usar en mujeres que intentan TOLAC.

MADURACIÓN CERVICAL

Los estudios sobre los resultados de TOLAC relacionados con agentes de maduración
cervical específicos en el contexto de la inducción del parto generalmente han sido
pequeños y difíciles de usar para conclusiones definitivas. Los ensayos controlados
aleatorios de métodos de inducción del trabajo de parto en mujeres con un parto por
cesárea anterior tienen poca potencia para detectar diferencias clínicamente relevantes
para muchos resultados (112). Los informes que han evaluado un método mecánico de
maduración cervical, como el catéter de Foley transcervical, han mostrado resultados
mixtos. Dos estudios de cohorte retrospectivos no demostraron un aumento en el
riesgo de rotura uterina (101, 113), mientras que otro estudio de cohorte retrospectivo
informó un aumento en comparación con mujeres en trabajo de parto espontáneo
(114). Similar a otros métodos de maduración cervical e inducción del parto, con la
maduración cervical mecánica se desconoce si el aumento del riesgo se debe a un
cuello uterino desfavorable o al método de maduración.

Dada la falta de datos convincentes que sugieran un mayor riesgo de rotura uterina con
dilatación mecánica y catéteres transcervicales, tales intervenciones pueden ser una
opción para los candidatos de TOLAC con un cérvix desfavorable. Los estudios que
examinan los efectos de las prostaglandinas (agrupados como una clase de agentes)
sobre la ruptura uterina en mujeres con un parto por cesárea anterior también han
demostrado resultados inconsistentes. Por ejemplo, entre tres estudios grandes que
investigan las prostaglandinas para la inducción del trabajo de parto en mujeres con un
parto por cesárea anterior, uno encontró un mayor riesgo de ruptura uterina (89), otro
informó que no había un mayor riesgo de ruptura (5) y un tercero no encontró mayor
riesgo de ruptura cuando las prostaglandinas se usaron solas (sin oxitocina posterior)
(6). Aunque los estudios de prostaglandinas específicas son limitados en tamaño, los
resultados indican que el riesgo de rotura puede variar entre estos agentes. Por
ejemplo, la evidencia de estos pequeños estudios muestra que el uso de misoprostol
(prostaglandina E1) en mujeres con un parto por cesárea anterior se asocia con un
mayor riesgo de rotura uterina (115–118). Por lo tanto, el misoprostol no debe usarse
para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto en pacientes a término
que han tenido un parto por cesárea o cirugía mayor de útero. Se pueden considerar
las prostaglandinas si el parto está indicado en el segundo trimestre (consulte la
discusión detallada en ¿Cómo debería el parto prematuro en el segundo trimestre o el
parto después de una muerte fetal en mujeres con un parto por cesárea anterior?).
Debido a que los datos son limitados, es difícil hacer recomendaciones definitivas con
respecto al uso de prostaglandina E2.

Versión cefálica externa

Los datos limitados sugieren que la versión cefálica externa para presentación de
nalgas no está contraindicada en mujeres con una incisión uterina anterior transversal
baja que son candidatas para versión cefálica externa y TOLAC (119-121). Además, se
ha informado que la probabilidad de una versión cefálica externa exitosa es similar en
mujeres con y sin un parto por cesárea anterior.

Analgesia

Ninguna evidencia sugiere que la analgesia epidural sea un factor de riesgo causal de
TOLAC sin éxito (14, 45, 122). Por lo tanto, la analgesia epidural para el parto puede
usarse como parte de TOLAC, y el alivio adecuado del dolor puede alentar más
mujeres para elegir TOLAC (14, 123) Sin embargo, la analgesia epidural no debe
considerarse necesaria. Además, no se debe esperar que la analgesia regional efectiva
enmascare signos o síntomas de ruptura uterina, particularmente porque el signo más
común de ruptura es anormalidades en el rastreo del corazón fetal (45, 124).

Curva de labor anticipada

Los estudios han demostrado que las mujeres que intentan TOLAC parecen tener
patrones de labor de parto similares a los que no han tenido un parto por cesárea
anterior. Por ejemplo, un estudio de casos y controles demostró que las mujeres con un
parto por cesárea anterior y sin un parto vaginal anterior tenían patrones de parto
similares a las mujeres nulíparas, mientras que las mujeres con un parto por cesárea
anterior y vaginal tenían patrones de parto similares a las mujeres multíparas 125). De
manera similar, un estudio de 2015 que utilizó datos del Consorcio sobre Trabajo
Seguro descubrió que las mujeres a término en trabajo de parto espontáneo que
tuvieron un parto vaginal con una cesárea anterior tenían una curva de trabajo de parto
similar a la de las mujeres nulíparas (126). Por lo tanto, se deben utilizar estándares
similares para evaluar el progreso de la labor de las mujeres que se someten a TOLAC
y aquellas que no han tenido una experiencia por cesárea previa.

Diagnóstico de la ruptura uterina

Una vez que el parto ha comenzado, un obstetra u otro proveedor de atención

obstétrica debe evaluar a un paciente que intente TOLAC. La mayoría de las
autoridades recomiendan el monitoreo fetal electrónico continuo. No hay datos que
sugieran que los catéteres de presión intrauterinos o los electrodos del cuero cabelludo
fetal sean superiores a las formas externas de monitoreo continuo. Además, existe
evidencia de que el uso de catéteres de presión intrauterinos no ayuda en el
diagnóstico de rotura uterina (127, 128).

Debe haber personal familiarizado con las posibles complicaciones de TOLAC para
observar los patrones de frecuencia cardíaca fetal que están asociados con la ruptura
uterina. La ruptura uterina a menudo es repentina y puede ser catastrófica, y no se han
identificado predictores prenatales precisos de ruptura uterina (129, 130). Los signos y
síntomas agudos de rotura uterina son variables y pueden incluir bradicardia fetal,
aumento de las contracciones uterinas, sangrado vaginal, pérdida de la estación fetal o
nueva aparición de dolor uterino intenso (27, 81, 124). Sin embargo, el signo más
común que indica una ruptura uterina es la anomalía de la frecuencia cardíaca fetal,
que se ha asociado con hasta el 70% de los casos de roturas uterinas. Por lo tanto, se
recomienda la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal durante TOLAC
(27, 31, 81).

Entrega

No hay nada único sobre el parto del feto o la placenta durante el VBAC. No se ha
demostrado que la exploración uterina manual después de VBAC y la reparación
subsiguiente de la dehiscencia asintomática de cicatrices mejoren los resultados. El
sangrado vaginal excesivo o los signos de hipovolemia pueden indicar una ruptura
uterina y deben solicitar una evaluación completa del tracto genital.

¿Cómo deben manejarse los embarazos futuros después de la ruptura uterina?

Si el sitio de la cicatriz rota se limita al segmento inferior del útero, la tasa de rotura
repetida o dehiscencia en el parto es del 6% (131). Si la cicatriz incluye el segmento
superior del útero, se informa la tasa de ruptura repetida hasta el 32% (131, 132), y el
informe más reciente estima que la tasa de recurrencia es del 15% (133). Teniendo en
cuenta estas tasas, se recomienda que las mujeres que han tenido una ruptura uterina
previa den a luz por cesárea antes del inicio del parto. Además, debido a que el trabajo
de parto espontáneo es impredecible y podría ocurrir antes de las 39 semanas de
gestación (el primer tiempo recomendado para un parto electivo), similar a un historial
de una cesárea o miomectomía clásica anterior, el tiempo sugerido para el parto es
entre 36 0/7 semanas a 38 6/7 semanas de gestación, pero pueden individualizarse
según la situación clínica.

¿Cómo se debe asesorar a las mujeres que están considerando un intento de parto
después de un parto por cesárea anterior?

El interés en considerar TOLAC varía mucho entre las mujeres, y esta variación está
relacionada, al menos en parte, con las diferencias en la forma en que los individuos
sopesan los riesgos y beneficios potenciales (1, 134–136). Por consiguiente, deben
discutirse los riesgos y beneficios potenciales tanto de TOLAC como de la cesárea a
repetición electiva, y estas discusiones deben documentarse. La discusión debe
considerar las características individuales que afectan la probabilidad de
complicaciones asociadas con TOLAC y con la cesárea a repetición electiva para que
la mujer pueda elegir la vía de parto prevista en función de los datos que sean más
relevantes personalmente. Se puede usar una calculadora VBAC para proporcionar
información más específica sobre la posibilidad de VBAC, que se puede usar para
promover el proceso de toma de decisiones compartida. Una discusión sobre el VBAC
al inicio del curso de atención prenatal de una mujer, si es posible, le dará el mayor
tiempo para que ella considere las opciones para TOLAC o la cesárea a repetición
electiva. Muchos de los factores relacionados con la posibilidad de VBAC o ruptura
uterina se conocen al principio del embarazo (61, 62, 130). Si el tipo de incisión uterina
anterior está en duda, se deben hacer intentos razonables para obtener los registros
médicos del paciente. A medida que el embarazo avanza, si surgen otras
circunstancias que puedan cambiar los riesgos o beneficios de TOLAC (por ejemplo, la
necesidad de inducción del parto), deben abordarse. La asesoría también puede incluir
la consideración del tamaño de la familia previsto y el riesgo de partos por cesárea
adicionales, con el reconocimiento de que los planes reproductivos futuros pueden ser
inciertos o pueden cambiar. La asesoría debe abordar los recursos disponibles para
ayudar a las mujeres que eligen a TOLAC en el lugar de entrega previsto y si dichos
recursos coinciden con los recomendados para el cuidado de las mujeres que eligen a
TOLAC (se analizan y detallan a continuación en ¿Qué recursos se recomiendan para
los obstetras u otros proveedores de atención obstétrica y las instalaciones que ofrecen
una ¿Prueba de parto después de un parto por cesárea anterior?). Los datos
disponibles confirman que TOLAC puede intentarse de manera segura en hospitales
universitarios y comunitarios y en instalaciones con o sin programas de residencia (6,
25, 28, 29, 137). Después del asesoramiento, el paciente debe tomar la decisión final
de someterse a TOLAC o una cesárea repetida en consulta con su obstetra u otro
proveedor de atención obstétrica. Deben discutirse los riesgos y beneficios potenciales
de TOLAC y de la cesárea de repetición electiva. La documentación del asesoramiento
y el plan de manejo deben incluirse en el registro médico. Las listas de verificación son
guías útiles para la documentación de asesoramiento y gestión. La información está
disponible en la página web Para más información de ACOG. Los mandatos globales
para TOLAC son inapropiados porque no se consideran los factores de riesgo
individuales.

¿Cómo lograr el parto prematuro en el segundo trimestre o el parto después de una

muerte fetal en mujeres con un parto por cesárea anterior?

Algunas mujeres con antecedentes de parto por cesárea requerirán el parto de un

embarazo posterior durante el segundo trimestre. Aunque las series publicadas son
relativamente pequeñas, las mujeres con un parto por cesárea anterior que se someten
a la inducción del parto con prostaglandinas (incluido el misoprostol) han demostrado
tener resultados similares a los de las mujeres con un útero sin cicatrices (por ejemplo,
el tiempo hasta el parto, el parto fallido, Inducción, y tasas de complicación) (138-143).
Además, la mayoría de las series muestran que la frecuencia de ruptura uterina con la
inducción del parto en este contexto es inferior al 1% (144–146). Para estas mujeres, la
dilatación y la evacuación, así como la inducción del parto con prostaglandinas son
opciones razonables (143, 144, 146–148). En pacientes después de 28 semanas de
gestación con una muerte fetal intrauterina y una cicatriz de cesárea previa, la
maduración cervical con un catéter de Foley transcervical se ha asociado con tasas de
ruptura uterina comparables con el parto espontáneo (106, 114, 149, 150), y esto
puede ser un complemento útil en pacientes con un examen cervical desfavorable.
Debido a que no existen riesgos fetales para TOLAC en estas circunstancias, se debe
alentar a TOLAC, y después de que el paciente y el obstetra u otro proveedor de
atención obstétrica sopesen los riesgos y beneficios, se puede considerar que TOLAC
es apropiado para mujeres con mayor riesgo de complicaciones de cicatrices por
cesárea (por ejemplo, incisión uterina clásica previa).
 ¿Qué recursos se recomiendan para los obstetras u otros proveedores de atención
obstétrica e instalaciones que ofrezcan una prueba de trabajo de parto después de un
parto por cesárea anterior?

La prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea anterior debe intentarse
en instalaciones capaces de realizar partos de emergencia. El Colegio de Obstetras y
Ginecólogos de Estados Unidos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal elaboraron
conjuntamente un documento de Consenso de Atención Obstétrica, Niveles de
Atención Materna (que introdujo designaciones uniformes para los niveles de atención
materna), recomienda que las mujeres que intentan TOLAC sean atendidas en un nivel
Centro (es decir, uno que puede proporcionar atención básica) o superior (151). Las
instalaciones de nivel I deben tener la capacidad de comenzar la cesárea de
emergencia dentro de un intervalo de tiempo que considere mejor los riesgos y
beneficios maternos y fetales con la prestación de atención de emergencia (151). El
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y las directrices internacionales han
recomendado que los recursos para la cesárea de emergencia estén disponibles de
inmediato. Sin embargo, algunos han argumentado que esta estipulación y la dificultad
de proporcionar los recursos necesarios limitan el acceso de las mujeres a TOLAC,
especialmente en centros más pequeños con menores volúmenes de entrega. Esto
puede ser particularmente cierto en áreas rurales donde es difícil viajar a centros más
grandes. Restringir el acceso no fue la intención de esta recomendación, pero gran
parte de los datos relacionados con la seguridad de TOLAC provienen de centros
capaces de realizar una cesárea de emergencia oportuna (31, 81).

Aunque hay razones para pensar que una disponibilidad más rápida de la cesárea
puede proporcionar un pequeño beneficio incremental en seguridad, no se dispone de
datos comparativos que examinen en detalle el efecto de sistemas alternativos y
tiempos de respuesta (152). Debido a los riesgos asociados con TOLAC, y debido a
que la ruptura uterina y otras complicaciones pueden ser impredecibles, ACOG
recomienda que se intente TOLAC en instalaciones que puedan proporcionar cesárea
para situaciones que son amenazas inmediatas para la vida de la mujer o el feto.
Cuando los recursos para la cesárea de emergencia no están disponibles, ACOG
recomienda que los obstetras u otros proveedores de atención obstétrica y los
pacientes que están considerando TOLAC discutan los recursos del hospital y la
disponibilidad de personal de obstetricia, pediatría, anestesiología y quirófano.

Estas recomendaciones concuerdan con las de otras sociedades profesionales (153).

Los pacientes y sus obstetras u otros proveedores de atención obstétrica deben
considerar cuidadosamente la decisión de ofrecer y seguir a TOLAC en un entorno en
el que la opción de una cesárea de emergencia sea limitada. En tales situaciones, la
mejor alternativa puede ser remitir a los pacientes a una instalación con los recursos
disponibles. Otra alternativa es crear centros regionales donde los pacientes
interesados en TOLAC puedan ser fácilmente referidos y los recursos necesarios
puedan organizarse de manera más eficiente y económica. Los obstetras y otros
proveedores de atención obstétrica y aseguradoras deben hacer todo lo posible para
facilitar la transferencia de atención o la gestión conjunta en apoyo de un TOLAC
deseado, y estos procedimientos deben iniciarse temprano en el curso de la atención
prenatal. Sin embargo, en áreas con pocas entregas y largas distancias entre sitios de
entrega, organizar transferencias o acceder a los centros de referencia puede ser
insostenible.

De acuerdo con el principio del respeto por la autonomía del paciente, se debe permitir
a los pacientes que acepten mayores niveles de riesgo; sin embargo, se debe informar
claramente a los pacientes sobre los aumentos potenciales en el riesgo y las
alternativas de manejo. La evaluación de la probabilidad individual de VBAC de un
paciente y el riesgo de rotura uterina son fundamentales para estas consideraciones.
Dichas conversaciones y decisiones deben documentarse e incluir referencias a
riesgos anticipados y recursos específicos del sitio.

La derivación puede ser apropiada si, después de una discusión, los obstetras u otros
proveedores de atención obstétrica se encuentran en desacuerdo con la elección que
ha hecho el paciente. Además, debido a la imprevisibilidad de las complicaciones que
requieren atención médica de emergencia, el parto en el hogar está contraindicado
para las mujeres que se someten a TOLAC. Sin embargo, ninguno de los principios,
opciones o procesos descritos aquí debe ser utilizado por los centros, obstetras u otros
proveedores de atención obstétrica o aseguradores para evitar los esfuerzos
apropiados para proporcionar los recursos recomendados para hacer que TOLAC esté
disponible y lo más seguro posible para quienes lo elijan. En entornos donde los
recursos necesarios para la entrega de emergencias no están disponibles de
inmediato, el proceso para reunir el personal necesario cuando surgen emergencias
debe ser claro y todos los centros deben tener un plan para controlar la ruptura uterina.
Los simulacros u otras simulaciones pueden ser útiles para prepararse para estas
emergencias. El respeto por la autonomía del paciente también dicta que incluso si un
centro no ofrece TOLAC, dicha política no se puede usar para obligar a las mujeres a
tener un parto por cesárea o para negarle atención a las mujeres en trabajo de parto
que se nieguen a tener un parto por cesárea a repetición. Cuando surgen conflictos
entre los deseos del paciente y el obstetra u otro proveedor de atención obstétrica, o la
política de la institución, o ambos, se debe utilizar una explicación cuidadosa y, si
corresponde, la transferencia de la atención a las instalaciones que brindan apoyo a
TOLAC. La coerción no es aceptable (154). Debido a que la reubicación después del
inicio del trabajo de parto generalmente no es apropiada en pacientes con una cicatriz
uterina anterior, que por lo tanto corren el riesgo de sufrir una rotura uterina, la
transferencia de la atención para facilitar la TOLAC, como se señaló anteriormente, se
realiza mejor durante el curso de la atención prenatal. Este momento asigna una
responsabilidad a los pacientes, a los obstetras y a otros proveedores de atención
obstétrica para iniciar conversaciones relevantes al principio del curso de la atención
prenatal.

Resumen de recomendaciones

Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica buena y consistente

(Nivel A):

 La mayoría de las mujeres con un parto por cesárea anterior con una incisión de
bajo transverso son candidatas y deben ser asesoradas y ofrecidas sobre
TOLAC.
  El misoprostol no debe usarse para la maduración cervical o la inducción del
trabajo de parto en pacientes a término que han tenido un parto por cesárea o
cirugía mayor de útero. Se puede usar analgesia epidural para el parto como
parte de TOLAC.

Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica limitada o

inconsistente (Nivel B):

 Aquellos con alto riesgo de rotura uterina (por ejemplo, aquellos con incisión
uterina clásica previa o incisión en T, ruptura uterina previa o cirugía uterina
extensa) y aquellos en quienes el parto vaginal está contraindicado (por ejemplo,
aquellos con placenta previa) generalmente no son candidatos para TOLAC
planificado.
 Dados los datos generales, es razonable considerar que las mujeres con dos
partos por cesárea transversales bajas anteriores sean candidatas a TOLAC y
aconsejarlas en función de la combinación de otros factores que afectan su
probabilidad de lograr un VBAC exitoso.
 Las mujeres con un parto por cesárea anterior con un tipo de cicatriz uterina
desconocido pueden ser candidatas a TOLAC, a menos que exista una alta
sospecha clínica de una incisión uterina clásica previa, como el parto por
cesárea en una edad de gestación extremadamente prematura.
 Las mujeres con un parto por cesárea anterior con una incisión transversal baja,
que de lo contrario son candidatas apropiadas para el parto vaginal de gemelos,
se consideran candidatas para TOLAC.
 La inducción del parto sigue siendo una opción en mujeres sometidas a TOLAC.
 La versión cefálica externa para presentación de nalgas no está contraindicada
en mujeres con una incisión uterina transversal baja previa que son candidatas
para versión cefálica externa y TOLAC.
 Se recomienda la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal durante
TOLAC.

Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión

de expertos (Nivel C):

 Después de la asesoría, la paciente debe tomar la decisión final de someterse a

TOLAC o una cesárea repetida en consulta con su obstetra.
Deben discutirse los riesgos y beneficios potenciales de TOLAC y la cesárea de
repetición electiva. La documentación del asesoramiento y el plan de manejo
deben incluirse en el registro médico.
 La prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea anterior debe
intentarse en instalaciones capaces de realizar partos de emergencia.
 Las mujeres que intentan TOLAC deben ser atendidas en un centro de nivel 1
(es decir, uno que pueda brindar atención básica) o superior.
 Debido a los riesgos asociados con TOLAC, y debido a que la ruptura uterina y
otras complicaciones pueden ser impredecibles, ACOG recomienda que se
intente TOLAC en instalaciones que puedan proporcionar cesárea para
situaciones que son amenazas inmediatas para la vida de la mujer o el feto.
 Cuando los recursos para la cesárea de emergencia no están disponibles,
ACOG recomienda que los obstetras u otros proveedores de atención obstétrica
y los pacientes que consideran TOLAC discutan los recursos del hospital y la
disponibilidad de personal de obstetricia, pediatría, anestesiología y quirófano.
 Debido a la imprevisibilidad de las complicaciones que requieren atención
médica de emergencia, el parto en el hogar está contraindicado para las mujeres
que se someten a TOLAC.