SEGURO DE VIDA COLECTIVA

DECLARACION DE ASEGURABILIDAD
FOR-INS-006 versión 17 feb 17
Formulario para pólizas con valor asegurado mayor a $ 40 000,00

VALOR ASEGURADO
COLECTIVA X DESGRAVAMEN $ 80.000,00

SECCIÓN A.
DATOS DEL CONTRATANTE
Contratante: CORPORACION ELECTRICA DEL ECUADOR CELEC EP Teléfonos: 073700100
Ciudad y Dirección del domicilio: AZUAY/CUENCA/PANAMERICA NORTE KM. 7.5 - SECTOR CAPULISPAMBA

DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

Nombres y Apellidos: JAIRO PATRICIO VÁSQUEZ ROJAS
Ciudad y Dirección del domicilio: PROVINCIA DE ORELLANA EL COCA BARRIO CAMBAHUASSI
Actividad del asegurado ASISTENTE TECNICO 4

Estado civil: 1. Casado 2. Soltero X 3. Divorciado 4. Viudo 5. Otro

Dirección particular:
AV ALEJANDRO LABAKA EL COCA 0958621204
Calle No. Ciudad Teléfono Fax

Fecha de nacimiento:
. 1985 AGOSTO 24 210 LIBRAS ALTURA 1,85
Año Mes Día Peso (Lbs/Kg) Estatura (m)

1 8 0 3 9 4 9 6 2 5 MECANICA INDUSTRIAL Fuma: SI

Número de Cedula Profesión NO X

¿Ha estado Ud. asegurado en los últimos 3 años dentro de una póliza de vida colectiva?
SI x NO No. Años 1 Compañía Seguros Sucre

¿Ha estado Ud. asegurado en los últimos 3 años dentro de una póliza de vida individual?
SI NO X No. Años Compañía

DATOS DEL AGENTE O AGENCIA ASESORA PRODUCTORA DE SEGUROS

Asesor de Seguros: No aplica Teléfonos

SECCIÓN B.
BENEFICIARIOS:
Nombre del beneficiario en caso de fallecimiento del titular Parentesco % a recibir

1
MONICA FUENTES HERMANA 50
2
ZULEMA VÁSQUEZ MAMA 50
3

Si desea agregar más beneficiarios utilice la SECCIÓN G .

SECCIÓN C.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Titular:

Edad (si vive) Estado de salud actual Edad al morir Causa de la muerte
Principal Asegurable (Ud.)
Padre
Madre
Hermanos / as
 Cónyuge:

Edad (si vive) Estado de salud actual Edad al morir Causa de la muerte
Principal Asegurable (Cónyuge)
Padre
Madre
Hermanos / as

SECCIÓN D.
DECLARACIÓN DE SALUD
¿Ha sufrido o sufre usted algunas de las siguientes enfermedades?; por cada SI utilice la SECCIÓN F para ampliar su respuesta.

1 Enfermedad de sistema nervioso en particular SI 15 De las personas propuestas para el seguro, ¿Existe SI
convulsiones, parálisisdesmayo o desórdenes NO alguna residiendo en otro lugar? NO
mentales. Indique el nombre, motivo, dirección.

2 Enfermedades del aparato respiratorio en particular SI

tuberculosis, pleuresía bronquitis, asma, dificultad
para respirar tos persistente.
3 Enfermedades del aparato circulatorio en particular
del corazón, dolor de pecho desórdenes de la presión
sanguínea, apoplejía, tromboflebitis, problemas
vasculares periféricos, edema, venas varicosas.
NO
16 Desórdenes o enfermedades de la sangre en particular SI
SI anemia, edema, tumores en particular, cáncer o NO
tumores benignos de las articulaciones y reumatismos
NO
u otras formas de infecciones crónicas, dolores,
hinchazones en las articulaciones.

17 Hepatitis B o C, enfermedades transmitidas por SI

SI contactos sexuales (por ejemplo: sífilis, gonorrea) NO
4 Enfermedades del aparato urinario en particular
dificultades o dolores al orinar, inflamación de la incluyendo lesiones, ulceraciones o secreciones
NO
próstata, sangre en la orina, cálculo en las vías genitales.
urinarias.
18 ¿Ha padecido ud. en el transcurso de los últimos 5 SI

5 Enfermedades del aparato digestivo en particular SI años algún accidente que lo haya obligado a NO
úlceras gástricas o duodenales, hemorragias NO
interrumpir su actividad laboral por más de 15 días
gastrointestinales, repetidos ataques de diarrea o consecutivos?
diarrea crónica, constipación, desórdenes en el hígado
19 ¿Se les ha aconsejado alguna prueba diagnóstica, SI
y la vesícula biliar, ictericia.
hospitalización o cirugía que no se haya llevado a NO
SI
cabo?
6 Desórdenes en las vías genitales, en particular
derrame uretral o estenosis uretral. NO 20 ¿Se considera en buen estado de salud? SI
NO

7 Enfermedades de los oídos, ojos, nariz. SI

NO 21 ¿Ha recibido una transfusión de sangre o concentrado SI
sanguíneo en los últimos cinco años? NO
¿Ha sido rechazado como donante de sangre alguna
8 Enfermedades de los huesos en particular fracturas y SI
vez? ¿Por qué?
dolores de huesos. NO

9 Enfermedades y desórdenes del metabolismo en SI

particular enfermedades de la tiroides, diabetes NO 22 Se le ha recomendado a Ud. alguna vez practicarse un SI
mellitus, obesidad, gota. examen de sangre en relación con el SIDA o una NO
relación relacionada?
10 Infecciones inexplicables, ganglios linfáticos hinchados SI
o aumentados de tamaño. NO SI
23 ¿Ha consultado a un médico en los últimos cinco
años? ¿Ha sido internado en un hospital clínico o NO
sanatorio durante los últimos 5 años?
11 Sudoraciones nocturnas persistentes. SI
Sí así fuere. ¿Por que razón y por cuánto tiempo?
NO

12 Fiebre en intervalos o persistente. SI

NO

24 ¿Ha consultado o está consultando a un médico a SI

13 Enfermedades dermatológicas. SI causa del SIDA o de la sospecha del síndrome, se le ha NO

NO
tratado o se le está tratando a causa de
inmunodeficiencia adquirida?

14 Otras enfermedades o desórdenes de la salud, SI 25 ¿Quién es su médico de cabecera? SI

deformaciones o cualquier tipo de afección que no NO Nombre, dirección y fecha de último chequeo NO
haya sido mencionado antes.
 Sexo Femenino
1 ¿Ha padecido de afecciones en las mamas o en los SI 3 ¿Ha tenido algún parto prematuro, aborto o parto con SI
órganos genitales? NO feto muerto? NO

2 ¿Está usted embarazada? Si la respuesta es SI indiqué, SI Nombre y dirección del médico que atendió el caso:
¿Qué mes está cursando? NO

SECCIÓN E.
DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES U OTROS
1 ¿Practica usted algún deporte peligroso (Ej. Automovilismo, motocross, paracaidismo, caza,bungy salto base, montañismo, parapente, buceo,
box, artes marciales, deportes de contacto, tauromaquia, rodeo, equitación, esquí, lucha, hockey, esquí acuático, ala delta, rafting, surf,
motociclismo, ciclismo, airsotf, paintbal, long board, bajar cuestas, skate, patinaje, viajes en tricimonto, entre otros deportes denominados
extremos o de alto riesgo)?

SI Si su respuesta es por favor indicar detalles. ¿Con que frecuencia entre otros?
NO

2 ¿Realiza viajes al interior / exterior del País? SI 2 ¿Espera ser operado en un futuro próximo? SI
¿Dondé? NO Si así fuere. ¿Por qué razón? NO

¿Con qué frecuencia?

4 Ha tomado otoma en la actualidad: 3 ¿Recibe o ha recibido anteriormente algún beneficio SI

a. Medicinas en particular: drogas cardiacas, SI por incapacidad? NO

antidepresivas, insulina, sedante. NO Causa y grado de incapacidad

b. Cocaína, morfina, opium, o cualquier otro SI

narcótico? NO

5 ¿Se ha hecho un exámen de rayos X o un SI

c. Se ha inyectado alguna vez droga que no fuera SI electrocardiograma en los últimos 5 años? NO
prescrita por un médico? NO ¿Cuándo?

d. Bebidas fuertes, ejemplo: ginebra, whisky, brandy, SI ¿Porqué?

etc? NO
¿Cuántas copas y con qué frecuencia? 6 ¿Ha ganado o perdido peso en los últimos dos años? SI
NO
Si así fuere, ¿Cuánto y por qué razón?

e. Tabaco SI
¿Cuántas cigarros y con qué frecuencia? NO

SECCIÓN F.
DETALLE DEL ESTADO DE SALUD
Si tuvo alguna respuesta con SI en la SECCIÓN D favor detallarla a continuación según el número de pregunta.
Nº Diagnóstico Tratamiento Médico tratante Fecha del último tratamiento
SECCIÓN G.
BENEFICIARIOS ADICIONALES
Nombre del beneficiario en caso de fallecimiento del titular Parentesco % a recibir

10

11

12

13

14

15

SECCIÓN H.
ACEPTACIÓN
Certifico que las respuestas dadas son completas, correctas y verídicas y convengo en que ellas (juntamente con los formularios
requeridos), formen parte de mi solicitud para el "Seguro de Vida Colectivo"; si estas declaraciones fueran falsas causará la nulidad del
contrato de seguros.

Por este medio autorizo a cualquier médico para que dé todos los datos de su diagnóstico, tratamiento o pronóstico de mi estado de
salud y al mismo tiempo autorizo a cualquier hospital, clínica o sanatorio para que dé una copia de sus registros a la compañía de
seguros y renuncio a la índole reservada de toda información, adquirida en cualquier fecha o forma, respecto al estado de mi salud en
cualquier tiempo; y doy permiso a cualquier persona para que de testimonio de dichos asuntos.

Este formato está sujeto a revisión, la firma del mismo no otorga cobertura hasta su aceptación por parte de Hispana
de Seguros por medio de la emisión de la póliza. Este documento no debe ser considerado recibo de pago.

Llenar con letra imprenta

VÁSQUEZ ROJAS JAIRO PATRICIO

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Firmado electrónicamente por:

JAIRO
PATRICIO
SANTO DOMINGO 16/02/2022 VASQUEZ ROJAS
Lugar y Fecha Firma del Solicitante y/o Asegurado

ESPACIO EXCLUSIVO PARA HISPANA DE SEGUROS

APROBADO Fecha de inicio de Vigencia:
NO APROBADO Fecha de fin de Vigencia:

Observaciones: Firma de Auditor Médico

Nombre:
Fecha
El Asegurado podrá solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la verificación de este texto.
NOTA: La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para efectos de control asignó al presente formulario el número
de registro 44504, el 17 de febrero de 2017.