“2020.

Año de Laura Méndez de Cuenca; emblema de la mujer Mexiquense”

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HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

este espacio es
importante

CICLO ESCOLAR: 2020 - 2021

Con el propósito de preveer y brindar atención oportuna y eficaz a su hijo (a) durante el Ciclo
Escolar, se solicita contestar con veracidad la siguiente información

1.- NOMBRE DEL ALUMNO (A):

NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

2.- DOMICILIO:

CALLE N° COLONIA MUNICIPIO

3.- REFERENCIA DEL DOMICILIO:

ENTRE CALLE Y CALLE

TELÉFONO DE CASA CELULAR CORREO ELECTRONICO

4.- EDAD:
AÑOS MESES SEXO PESO TALLA TIPO DE SANGRE

5.- EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

1)
NOMBRE PARENTESCO LUGAR DE TRABAJO N° DE TELEFONO

2)
NOMBRE PARENTESCO LUGAR DE TRABAJO N° DE TELEFONO

6.- ESCRIBA LOS NOMBRES DE LAS ENFERMEDADES QUE SU HIJO (A) HA PADECIDO DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES
_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

7.- ENFERMEDADES QUE PADECE SU HIJO (A) CON MAYOR FRECUENCIA Y MENCIONE SUS RECOMENDACIONES PARA APLICARLAS:
_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

8.- INSTITUCIÓN QUE BRINDA EL SERVICIO MEDICO A SU HIJO (A) COMO DERECHOHABIENTE
ISSEMYM ( ) ISSSTE ( ) IMSS ( ) OTRO

9.- EN CASO DE NO SER DERECHOHABIENTE DE NINGUNA INSTITUCIÓN PROPORCIONAR NOMBRE Y N° DE TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATIENDE

NOMBRE DEL MÉDICO FAMILIAR N° DE TELÉFONO DEL MÉDICO FAMILIAR

10.- MENCIONE SI LA MADRE DEL MENOR PRESENTÓ COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO Y/O AL MOMENTO DEL NACIMIENTO

11.- MARQUE CON UNA (X) LA RESPUESTA CORRECTA

Sobre peso u Obsesidad SI NO Diabetes (Azúcar en la Sangre) SI NO
Enfermedades del corazón SI NO Desnutrición SI NO
Bronquitis SI NO Amigdalitis (Anginas) SI NO
Hemorragias SI NO Anemia SI NO
Epilepsia (Ataques, Convulsiones) SI NO Hepatitis SI NO
Fiebre Reumática SI NO Neoplasias (Tumores) SI NO
Cáncer SI NO Otras Enfermedades Crónicas SI NO
¿Duerme bien durante la noche? SI NO ¿Le duelen las piernas por la noche? SI NO
¿Le da fiefre con frecuencia mayo de 40°? SI NO ¿Se desmaya con frecuencia? SI NO
¿Le falta aire después de hacer ejercicio? SI NO ¿Ha recibido alguna vez transfusión Sanguinea? SI NO
¿Presenta algún tipo de Alergia especifique cuál? SI NO ¿Cuenta con algún antecedente Médico que impida a su hijo SI NO
MEDICAMENTO (S): (a) realizar actividades Físicas o Deportivas?
ESPECIFIQUE CUÁL?
ALIMENTOS:
ANIMALES:

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 ¿HA SIDO INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE? SI ( ) NO ( )

EN CASO AFIRMATIVO MENCIONE SI EXISTE ALGUNA SECUELA Y CUÁL?

Auditivo SI NO Anteojos o Lupa SI NO

Tratamiento Ortopédico (Plantilla, Cuñas, Zapatos y/o SI NO Aparato Ortopédico para su desplazamiento. (Andadera, SI NO
Mangueras Ortopédicas) Muleta, Bastón y/o Silla de Ruedas)
ESPECIFIQUE CUÁL? ESPECIFIQUE CUÁL?

Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del diccionario corresponden a mi
hijo (a) o tutorado (a)

Que cursa el _____________Grado del Nivel Educativo en la Escuela Secundaria Técnica Industrial y
Comercial N° 0011 "CALMECAC", del Municipio de Ixtapan de la Sal, Estado de México.

Al firmar este documento AUTORIZO a la institución educativa, que en caso necesario utilice la
presente información con fines Pedagógicos y de Salud.

_____________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR

El Salitre, Municipio, Ixtapan de la Sal, México, a _________ de __________________________________ del 20_______

*JLPG*DOM*A.M.G.A.A.mrst.*05082020*