SOLICITUD DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA

La presente solicitud forma parte del contrato de seguro. La adecuada respuesta a las preguntas aquí consignadas constituye la
base técnica para la aceptación del seguro solicitado. Las respuestas a esta solicitud deben ser hechas con la mayor claridad y
precisión, sin tachones ni enmendaduras, con un solo tipo de letra y tinta.
FAVOR COMPLETAR TODA LA INFORMACIÓN REQUERIDA EN ESTE FORMULARIO SI DESEA SOLICITAR ESTE SEGURO
CON LETRA MAYÚSCULA Y LEGIBLE.
1. Asegurado
TITULAR
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres: Nacionalidad:
Tipo de documento: DNI CE LM RUC Otro Número de documento:
Género: M F Fecha de Nacimiento: _____/____/____
Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente
Profesión / Ocupación: Cargo:
Empresa / Razón Social: Ingreso Promedio Anual en Nuevos Soles:
Estatura (cm): Peso (kg):
Teléfono Fijo: Teléfono Oficina:
Celular: Postpago PrePago
Tipo de Vía: Av. Ca. Jr. Psj. Edif. Otro Nombre de Vía:
N°: Km: Mz: Dpto: Int: Lt.
Urbanización: Distrito:
Provincia: Departamento:
Correo electrónico autorizado para el envío y recepción de la póliza, renovación y otros documentos:

2. ¿Quién contrata el Seguro?

El mismo asegurado (si marcó esta opción, pase a la pregunta 3)
OTRO (Indicar parentesco con el Asegurado)
Padre Madre Hermano(a) Hijo(a) Otro
(Llenar sólo en caso el contratante sea distinto(a) al asegurado(a) )
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres: Nacionalidad:
Tipo de documento: DNI CE LM RUC Otro Número de documento:
Género: M F Fecha de Nacimiento: _____/____/____
Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente
Profesión / Ocupación: Cargo:
Empresa / Razón Social: Ingreso Promedio Anual en Nuevos Soles:
Estatura (cm): Peso (kg):
Teléfono Fijo: Teléfono Oficina:
Celular: Postpago PrePago
Tipo de Vía: Av. Ca. Jr. Psj. Edif. Otro Nombre de Vía:
N°: Km: Mz: Dpto: Int: Lt.
Urbanización: Distrito:
Provincia: Departamento:
Correo electrónico autorizado para el envío y recepción de la póliza, renovación y otros documentos:

3. Indicar el plan solicitado

Medsalud Hospitalario Empresa Salud Formación Laboral Juvenil / Practicantes
Otro (Especificar): ______________________________
Tipo de movimiento a realizar:
Póliza nueva inclusión de dependiente(s) en N° Póliza:
La Positiva Seguros entregará la póliza al Contratante y/o Asegurado dentro de los 15 días calendario de haber solicitado el seguro,
de no mediar rechazo previo de la solicitud. En los casos en los que se solicite información adicional o una Evaluación Médica al
Asegurado y/o Dependientes por Asegurar; el plazo para la entrega de la póliza, se contará a partir del día siguiente de la entrega a
La Positiva Seguros, de la información adicional solicitada y/o resultado de la evaluación médica realizada.
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4. Datos relacionados con los Dependientes por asegurar
APELLIDO APELLIDO FECHA DE NAC. PESO TALLA
NOMBRES DNI / CE
PATERNO MATERNO Día Mes Año PARENTESCO SEXO (Kg) (Cm)

5. Declaración de Salud ( deberá ser llenada exclusivamente por el Asegurado)

Usted o sus dependientes por asegurar han padecido o padecen o han recibido tratamiento o medicación de alguna de las
siguientes enfermedades o dolencias o afección de órganos descritas a continuación:
Por favor, conteste con “SI” o “NO” a las siguientes preguntas para el Titular y cada uno de sus derechohabientes o
dependientes, tenga en cuenta que deben ir en el mismo orden en el que se registraron en la solicitud.
GRUPO FAMILIAR

CÓNYUGE
ESCRIBA CON LETRA DE IMPRENTA EN MAYÚSCULA Y Otro Otro

TITULAR

HIJO 1
HIJO 2
HIJO 3
HIJO 4
LEGIBLE (Especificar) (Especificar)
__________ __________
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Hipertensión arterial (presión alta), Infarto Cardíaco, Angina
1 (dolor) de Pecho, Enfermedad de las Válvulas Cardíacas,
Angioplastía/By pass Aortocoronario, Arritmia Cardíaca, Várices
de Piernas, Malformaciones del Corazón, Aneurisma, Trombosis.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
Migraña, Vértigo, Epilepsia, Convulsiones, Parálisis, Secuela de Polio,
2 Hemorragia Intracraneal, Accidente Cerebro Vascular, Parkinson,
Trastorno Mental por Enfermedad o Accidente, Enfermedades
neurodegenerativas de cualquier tipo, Neuralgias Post Herpéticas.
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Gastritis crónica, Ulcera gástrica, Ulcera duodenal, Reflujo
3 gastroesofágico, Cálculos en vesícula, Hígado graso, Cirrosis,
Pancreatitis, Colon irritable, Hemorroides, Pólipos en colon,
Esofagitis, Hernia hiatal, Hepatitis crónica, Prolapso del Recto.
ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Diabetes, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Bocio, Obesidad,
4 Colesterol elevado, Triglicérido elevado, Hiperprolactinemia,
Adenoma de hipófisis, Hiperuricemia, Hipercortisonismo
(Cushing), Enfermedades Inmuno Reumatológicas (Gota).
ENFERMEDADES DE VÍAS RESPIRATORIAS
Asma, Hiperreactividad bronquial, Bronquitis crónica, Rinitis
5 alérgica (secreción nasal, estornudos), Sinusitis crónica,
Tuberculosis, Tos crónica, Pólipo nasal, Fibrosis pulmonar,
Tabique nasal desviado, Hipertrofia de cornetes.
ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO
Infección urinaria recurrente, Cistitis crónica, Pielonefritis crónica,
6 Hiperplasia (enfermedad/ aumento) de la próstata, Prostatitis
crónica, Incontinencia urinaria, Varicocele, Enfermedad Renal
Crónica, Enfermedad Renal Aguda, Diálisis, Riñones poliquísticos.
ENFERMEDADES DE LOS HUESOS Y ARTICULACIONES
Artrosis de cadera, Artrosis de rodilla, Artrosis de hombro,
Artritis rematoidea, Fibromialgia, Distrofia muscular,
7
Deformaciones, Amputaciones, Fiebre reumática,
Patologías (lesiones) de Meniscos, Patología (lesiones)
Ligamentarias, Patologías (lesiones) de Tendones.

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 GRUPO FAMILIAR
ESCRIBA CON LETRA DE IMPRENTA EN MAYÚSCULA Y

CÓNYUGE
Otro Otro

TITULAR
LEGIBLE

HIJO 1
HIJO 2
HIJO 3
HIJO 4
(Especificar) (Especificar)
__________ __________
ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
Anemia por deficiencia de hierro, Anemia por deficiencia de
8 VIT B12, Leucemias, Desorden de coagulación, Hemofilia,
Síndrome Mielodisplásico, Síndrome Mieloproliferativo,
Trastorno de Hemoglobina, Linfomas.
ENFERMEDADES DE LA VISTA
9 Estrabismo, Cataratas, Glaucoma, Pterigión (carnosidad),
Enfermedad de la Retina.
ENFERMEDADES DEL OÍDO
10
Otitis crónica, Laberintitis, Hipoacusia, Sordera.
ENFERMEDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Cervicalgia (dolor en región del cuello), Dorsalgia (dolor en
11
región de la espalda/dorsal), Lumbago (dolor en región de
la cintura), Discopatía, Hernia del núcleo pulposo (HNP).
ENFERMEDADES DE LA PIEL
12 Acné, Melasma, Psoriasis, Alopecia, Lupus, Esclerodermia,
Dermatitis atópica, Vitíligo, Dermatitis Seborreica.
DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL
13 Eventración, Hernia inguinal, Hernia umbilical, Diástasis de
rectos, Hernia Crural.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Infección VIH / SIDA (si no lo desea no responda),
14 Enfermedad de Transmisión Sexual, Hepatitis B, Hepatitis
C, Brucellosis/Fiebre Malta, Dengue, Malaria, Fiebre
Amarilla.
ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS
15 Mioma Uterino, Ovario Poliquístico, Cervicitis Crónica,
Endometriosis, Prolapso de Útero, Prolapso de Vejiga.
ENFERMEDADES DE LAS MAMAS
16 Quistes de mama, Fibroadenoma de mama, Otras
enfermedades de las mamas.
CIRUGÍAS
Colon, Estómago, Próstata, Hernia epigástrica, Hernia
umbilical, Hernia inguinal, Hernia discales: cervical, dorsal
o lumbar, vesícula, PCRE (Pancreato Colangiografía
Retrógrada Endoscópica).
CIRUGÍA CARDÍACA
17 ________________________________________________
CIRUGÍA PLÁSTICA ¿EN QUÉ LUGAR?
________________________________________________
TUMORES BENIGNOS
TUMORES MALIGNOS (Enfermedad Oncológica/ Cáncer)
18 TRANSPLANTE DE CUALQUIER ÓRGANO
19 SE ENCUENTRA EN PERÍODO DE GESTACIÓN
CONSUME TABACO:
20
A) SOCIAL B) HABITUAL
OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES NO
21 CONSIGNADAS EN LA LISTA
________________________________________________
___________________________________________
CONSIDERACIONES: Toda enfermedad diagnosticada, conocida y no resuelta anterior a la firma de la presente solicitud de
Seguro de Asistencia Médica, será considerada preexistente.

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 TODAS LAS PREGUNTAS QUE SE HAN CONTESTADO CON UN “SI”, DEBEN SER ACLARADAS EN EL RECUADRO SIGUIENTE:
Nombre completo del Diagnóstico / Clínica, Nombre del Fecha de
solicitante tratamiento Consultorio o Médico atención Condición actual
(Titular, cónyuge o dependiente) Institución

¿Tiene o ha tenido otro seguro de salud? SI Nombre de la Compañía de Seguros/EPS:__________________________

NO Desde: ______________________ Hasta: _______________________
Las condiciones preexistentes no declaradas impiden a La Positiva adoptar una decisión fundamentada al seleccionar el riesgo;
por lo tanto, las condiciones preexistentes no declaradas pueden determinar el rechazo de la reclamación y/o cancelación de
la póliza, o la modificación de la misma.
Consideraciones: A efectos de determinar la prima aplicable, si el Asegurado cumple años dentro del mismo mes de
la fecha de inicio de vigencia de la póliza, se considerará como si tuviese los años cumplidos independientemente de
su fecha de aniversario.
Asimismo, en el caso que la Solicitud del Seguro sea presentada durante los 15 primeros días del mes se considerará como
fecha de inicio de vigencia el día 01 del mes en curso. En caso, sea presentada a partir del día 16 en adelante, se considerará
como fecha de inicio de vigencia el día 01 del mes siguiente. Para casos donde aplica el examen de Pre-asegurabilidad, los
plazos antes indicados se contaran a partir de la fecha en que el cliente se realiza la evaluación médica.
6. Declaración Jurada de Salud del Titular y Dependientes
Esta Solicitud de Seguro forma parte del Contrato de Seguros. Los solicitantes declaran que las respuestas dadas en esta
solicitud son verídicas y completas y que es de su conocimiento que cualquier omisión o declaración inexacta dolosa o con culpa
inexcusable, hace nulo el contrato de seguro.
La Positiva Seguros se reserva el derecho de aceptar o rechazar la presente “Solicitud de Seguro de Asistencia Médica”.
Solo su aceptación por parte de La Positiva Seguros dará por celebrado el contrato de seguro, conforme a los términos de la
respectiva póliza. Asimismo La Positiva Seguros se reserva el derecho de solicitar información adicional de conformidad con el
Artículo 25 inciso “A” de la Ley general de Salud N° 26842.
El Asegurado autoriza a las clínicas, hospitales, así como a los médicos tratantes, instituciones, centros médicos o laboratorios,
u otros establecimientos relacionados a servicios de salud, para que suministren a La Positiva Seguros cualquier información
adicional, comprendiéndose dentro de ésta, documentos del archivo médico, exámenes, copia de la historia clínica u otras pruebas
médicas, según se considere conveniente para poder evaluar cada caso en particular, dispensándolos del secreto profesional.
7. Forma de pago
La forma de pago acordada se aplicará a las posteriores vigencias, salvo solicitud expresa por parte del contratante, como
máximo 60 días antes del vencimiento de su vigencia.
La forma de pago escogida es:
Al Contado sin intereses
Cupones (desde 2 hasta 10 cupones) * Nº de cupones a financiar: ______
Cargo en Cuenta - Corriente - ahorros o Tarjeta de Crédito - Llenar formato adicional e indicar cuotas a financiar.
30% de cuota inicial y saldo en 8 letras (solo para personas jurídicas)
*Hasta 6 cuotas sin intereses
8. Tratamiento de Datos Personales
El Asegurado autoriza de forma expresa a La Positiva, el tratamiento de los datos personales proporcionados en la contratación
del presente seguro, así como el uso de los mismos para fines comerciales, tales como el envío de publicidad y promociones de
diferentes productos o servicios; autorización que se extiende en el marco de lo dispuesto en la Ley N.º 29733 y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N.º 003-2013-JUS, que regula el tratamiento de datos personales y la posibilidad de que La
Positiva transfiera los mismos a sus empresas vinculadas y/o terceros con los que ésta mantenga una relación contractual.
Corredor de Seguros: Código SBS: Cargo de Agenciamiento: S/.

Firma del Contratante Firma del Asegurado Fecha

La Positiva Seguros y Reaseguros

Av. Javier Prado Este y Fco. Masías N°370, San Isidro, Lima – Perú RUC: 20100210909 Telf.: (511) 211-0-211
www.lapositiva.com.pe
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 FORMATO DE CONSENTIMIENTO PARA EL
ENVÍO DE PÓLIZA AL CORREO ELECTRÓNICO

Por el presente manifiesto mi consentimiento para que se me envíen mis pólizas de seguros, endosos y/o renovaciones al correo
electrónico que indico a continuación:

1. Datos del Cliente

Nombres y Apellidos o Razón Social:
DNI / CE / RUC: Telef: Cel:
Correo Electrónico:
Dirección:
Provincia: Departamento:

Asimismo, declaro haber tomado conocimiento de:

• Ventajas : Rapidez para obtenerla, fácil acceso, siempre disponible y contribuye al medio ambiente.

• Procedimiento : Tu póliza de seguro será remitida al correo electrónico brindado, en el plazo de 15 días de presentada la Solicitud del
Seguro. Nuestros sistemas confirmarán de manera automática la recepción de la misma al momento de su lectura.
En caso observes su contenido o desees devolverla, por favor sigue los pasos que te indicamos en el correo enviado.
• Medidas de : La póliza de seguros remitida cuenta con firma electrónica de La Positiva Seguros y Reaseguros, que acredita su
Seguridad autenticidad e integridad.

• Posibles : El acceso al contenido y la capacidad de almacenamiento de su cuenta de correo electrónico es responsabilidad del
Riesgos cliente, por lo que deberá mantener su cuenta de correo habilitada y en condiciones operativas para la recepción
de la póliza de seguros.

Cualquier modificación del correo electrónico debe ser comunicada a lineapositiva@lapositiva.com.pe.

FECHA: ____ / ____ / ____

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FIRMA DEL CLIENTE

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