SOLICITUD DE SEGURO Y DECLARACIÓN DE SALUD

Aprobada por R.A.-APS/DS/No. 198 del 18 de Febrero de 2015

COD. 108 - 9109205 – 2015 02 1483001

Sírvase llenar este formulario de su PUÑO Y LETRA LEGIBLE. Haga sus declaraciones con toda tranquilidad y veracidad. Si tiene ligeros padecimientos que son comunes en casi todas las personas, su Seguro
se contratará normalmente; si tienen alguno de cierta importancia, puede beneficiarse del Seguro, mediante contratación especial: si padece alguna enfermedad grave, manifiéstela sin temor, es preferible no
llegar a la contratación del Seguro, que a un litigio posterior por falsa declaración. En todo caso unas declaraciones auténticas y un contrato basado en las mismas nunca será discutido por la Compañía que
supo al origen, el riesgo que aceptaba.

1. DATOS GENERALES DEL ASEGURADO

Titular Dependiente
Apellido paterno: Apellido materno:
Apellido de casada: Nombres:
Número de documento de identidad: Expedido en: Tipo de documento:
Domicilio: Zona: Ciudad/País:
Teléfono de domicilio: Telf. Móvil: Correo electrónico:
Fecha de nacimiento: Edad: Nacionalidad: Sexo: F M
Estado civil: Nombre del cónyugue:
Empresa en la cual trabaja: Cargo: Profesión:
Dirección laboral: Zona: Ciudad/País:
Teléfono oficina: Correo electrónico:
Dirección de cobranza: Domiciliaria Laboral Otra
Autoriza compartir información con la Compañía Si No

2. INFORMACIÓN GENERAL
Marca con una X

Plan elegido: Cerrado Abierto Ambos

Valor Asegurado $us.-
Con maternidad
Con odontología
Clínica dental elegida (sistema cerrado)
Con medicamentos

3. INFORMACIÓN DE SALUD
3.1 Seguros

a) Tuvo un Seguro de Salud Anterior Si No

Nombre de la Compañía Tiempo del servicio
b) ¿Ha sido Ud. rechazado alguna vez por un Seguro de Vida o en alguna renovación o rehabilitación del mismo? Si No
c) ¿Ha recibido Ud. alguna vez indemnización o pensión por enfermedad e impedimento de cualquier tipo o una licencia
médica por un período superior a 2 meses? Indique la fecha y motivo: Si No

3.2 Información General

a) Estatura Peso actual (kg)
Presión Arterial Alta Baja Normal Ignora
Si No
b) ¿Realiza vuelos como piloto o estudiante de piloto?
c) ¿Efectúa vuelos de líneas No regulares? Indique frecuencia
d) ¿Practica alguno de los siguientes deportes: Paracaidismo, Montañismo, Alas Delta, Buceo (Hombre rana)
Carrera de Velocidad (Auto-Moto), Bungee (Salto elástico).
e) ¿Practica otros deportes o tiene hobbies? ¿Cuáles? ¿Cuáles son las frecuencias?
f) ¿Participa en competencias? ¿Cuáles?
 Si No

g) ¿Utiliza Ud. moto?

h) ¿Ingiere Ud. Vino, licores, cerveza u otras bebidas alcohólicas? Indique su consumo diario
i) ¿Ha recibido o está recibiendo tratamiento por alcoholismo y/o drogadicción. Especifique

j) ¿Usa Ud. o ha hecho uso habitual de sedantes, tranquilizantes o somníferos? ¿Quién se los ha recetado, por qué causa, en qué cantidad?

k) ¿Usted fuma? ¿Cuánto diariamente?

l) ¿Dejó de fumar? ¿Cuándo? ¿Cuánto fumaba diariamente?
ll) ¿Tiene Ud. alguna anomalidad de constitución, deformación, amputación u otro defecto físico? ¿Cuál es?

3.3 INFORMACIÓN FAMILIAR

Sírvase a consignar detalladamente la siguiente información:

Vivos Fallecidos Enfermedad del Corazón Diabetes Trastornos Mentales

Historia
Familiar Estado de
Edad Salud Edad Causa Si No Si No Si No

Padre

Madre

Hermano (a)

Hermano (a)

Hermano (a)

Hermano (a)

3.4 Beneficiario (s) para el Seguro por Muerte Accidental. Especificar Nombre y Parentesco

No. Nombre Completo Parentesco % Beneficio

Si No
3.5 Información de Salud
a) ¿Ha sido hospitalizado? ¿Cuándo? ¿Por qué?
b) ¿Tiene alguna hospitalización pendiente? ¿De qué?
c) ¿Ha sufrido algún accidente que haya requerido ser tratado por médico?
d) ¿Ha sido sometido a intervención quirúrgica? ¿Cuál?
e) ¿Ha recibido transfuciones? ¿Por qué?
f) ¿Está Ud. actualmente sometido a algún tratamiento o terapia o tomando medicamentos de cualquier tipo?
g) ¿Ha tenido variación de más de 5 kg. de peso en este último año? Causa probable
h) ¿Cuándo se realizó el último examen o control médico? Fecha:
Nombre del médico: Especialidad:
Motivo de la consulta:
Diagnóstico:
i) En los últimos 5 años:
Le pidieron examen de Sangre Orina Electrocardiograma Rayos x Otro
Fecha de examen: Resultados:

3.6 Ha padecido o tiene conocimiento de sufrir de: Si No

a) Vértigo, desmayos, convulsiones, epilepsia, parálisis, pérdida de conocimiento, problemas nerviosos, enfermedades mentales, dolores de
cabezaseveros o jaquecas, encefalitis, ataques o cualquier enfermedad de la cabeza o sistema nervioso?
b) Asma, enfisema, fiebre alta, tos crónica, pleuresia, desgarro con sangre, tuberculosis, cansancio al caminar o cualquier otra enfermedad de los pulmones
o sistema respiratorio
 Si No
c) Fiebre reumática, presión alta, molestia o dolores de pecho, soplo al corazón, palpitaciones o cualquier enfermedad al corazón
o sistema circulatorio
d) Úlcera del estómago o duodenal, estreñimiento, diarreas, cólicos, sangramiento rectal o anal o cualquier otra enfermedad del estómago,
intestino, recto, apéndice, hígado, vesícula, páncreas o bazo
e) Nefritis, cálculo en el riñón o cualquier otra enfermedad de la vejiga, próstata, riñón o vías urinarias
Presencia de albúmina, azúcar o sangre en la orina
f) Gota, artritis, reumatismo, lesiones traumáticas o cualquier enfermedad relacionada con las articulaciones, columna, hueso,
músculos o extremidades
g) Anemia, hemofolia, alteraciones de la coagulación, manchas rojas en la piel, hemorragias persistentes o cualquier enfermedad de la sangre
h) Bocio, colesterol elevado, albúmina en la orina o alguna enfermedad de las glándulas endocrinas
i) Cáncer, quistes, tumores, sífilis y otras lesiones de igual naturaleza
j) Várices, flebitis, úlceras o hernias de cualquier tipo
k) Ha padecido o tiene conocimiento de padecer del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
l) ¿Tiene conocimiento de padecer alguna enfermedad o lesión a la que no se haya aludido directamente en este cuestinario?

Preguntas espedíficas para Mujeres:

a) ¿Ha sido o tiene conocimiento de padecer actualmente tumores o enfermedades en el pecho, en los órganos genitales, menstruación irregular,
abortos o complicaciones en embarazo o partos?
b) ¿Está Ud. embarazada actualmente? ¿De cuánto tiempo?
c) ¿Su embarazo actual ha evolucionado sin problemas?
d) ¿Cuántos partos y/o cesáreas ha tenido?

4. MODALIDAD DE PAGO
La Prima Anual es de $us. / 100 dólares americanos, al inicio de vigencia del contrato. La primera varía según edad y sexo
del asegurado y puede ser modificada de manera automática previa comunicación al asegurado.

Forma de pago Mensual

Semestral
Anual Día Mes Año

Nota:

1. Confirmo la exactitud de las declaraciones arriba expresadas, que nada he ocultado, o alterado y doy por enterada que dichas declaraciones constituyen los elementos indispensables para la apreciación del
riesgo por parte de la compañía y que ante una declaración falsa o retinencia de mi parte, Alianza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. E.M.A., podrá demandar la nuladidad del contrato conforme lo
establecido en los artículos 994 y 999 del Código de Comercio.

2. Autorizo a cualquier médico, practicante de medicina, hospital, clínica u otra instalación médica o relacionada con la medicina, compañía de seguros u otra organización, institución o persona que tenga
récord o conocimiento de mi salud, así como la de mi familia a proporcionar a Alianza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. E.M.A. dicha información. Una fotocopia de esta autorización es tan válida como
el original. Esta autorización será válida mientras la Póliza de Seguros se encuentra en vigor.

3. Queda entendido que esta solicitud no obliga a la Compañía a la celebración del contrato del Seguro, cuando no tiene ninguna firma de acuerdo, pero en caso de que en definitiva se lleve a cabo el convenio,
la presente declaración se considera incorporada en dicho contrato de Seguros, previa firma de la Póliza por ambas partes.

4. Todas las declaraciones e informes dados en esta solicitud son ciertos y servirán de base al contrato con Alianza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. E.M.A.

Firma del Asegurado Firma del Intermediario Firma del Responsable

*En caso que el Asegurado fuese un menor de edad, debe firmar el titular.
 Observaciones de la Compañía

El siguiente cuadro anexo sólo será completado por personal designado por la compañía

La Compañía Acepta Rechaza a la persona declarante

Observaciones del Médico Auditor

Aclaración (en caso de ser necesario)

Fecha: / / Firma del Funcionario Responsable

ALIANZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. E.M.A.