Historia Clinica

Los datos que a continuacion se refieren deberán ser proporcionados por el médico que extendió el certificado de defunción o
el que atendió al asegurado durante su enfermedad,(es importante que todas las preguntas sean contestadas con información
completa y detallada).

DATOS GENERALES DEL ASEGURADO

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Edad Sexo Fecha de Nacimiento

M F Día Mes Año

Lugar de recindencia en los últimos 5 años: Ocupación:

El asegurado es derechohabiente de: Indicar número de afiliación

IMSS ISSSTE PEMEX FUERZA ARMADA NINGUNA SE IGNORA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

El asegurado padeció de: SI SI
1.- Antecedentes Cardiacos 10.- Alteraciones de Sistema Respiratorio
2.- Infarto al Corazón 11.- Alteraciones de Sistema Digestivo
3- Angor 12.- Alteraciones del Sistema Urinario
4.- Hipertensión Arterial 13.- Alteraciones del Sistema Nervioso
5.- Diabetes 14.- Alteraciones del Sistema Visual o Auditivo
6.- Tumores / Cáncer 15.- Alteraciones del Sistema Reproductor
7.-Hospitalizaciones 16.- Alteraciones del Sistema Musculoesquelético
8.- Intervenciones Quirúrgicas 17.- Alteraciones del Sistema Inmunológico
9.- Accidentes 18.- Otras Enfermedades
NOTA: En caso de haber indicado alguna de las anteriores, dar amplios detalles sobre fechas, cuadros clínicos, estudios de labora-
torio y gabinete, diagnóstico, tratamiento, evolución y secuelas Fecha exacta de Inicio o Diagnóstico
Número Nombre de la Enfermedad o lesión Día Mes Año

Mencione los primeros síntomas o signos del padecimiento principal, así como sus complicaciones:
Diagnostico Clínico inicial

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Indicar Diagnóstico definitivo:

Fecha exacta de Inicio o Diagnóstico

Tratamiento :

Manejo:

DATOS DEL MEDICO TRATANTE

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Especialidad N° de Cedula Profesional R.F.C C.U.R.P

Domicilio Calle y No. Colonia Código Postal

Delegación o Municipio Ciudad o Población Entidad Federativa

Teléfono particular Celular Correo Electrónico

Como médico tratante o certificante, autorizo a los hospitales donde fue tratado el finado, a que otorguen a Seguros BBVA Bancomer, S.A de C.V. los
informes que se refieran a la evolución de la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores para tal efecto, en este caso -
relevo a las instituciones o personas involucradas del secreto profesional y hago constar que una copia de esta autorización tiene el mismo valor que
el original.
Bajo protesta de decir la verdad, manifiesto que la información proporcionada en esta forma fue tomada directamente del expediente clínico.

LUGAR FECHA
Día Mes Año

FIRMA DEL MÉDICO:

NOTA IMPORTANTE: La información indicada en este formato es enunciativa más no limitativa

Artículo 69.- La empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase de informacion sobre los hechos rela-
cionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo