UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMERÍA EN GÍNECO – OBSTETRICIA

HOSPITAL DE LA MUJER S.S.A

SIGALA GARCIA LIZETH

NOMBRE DEL TRABAJO: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1
Índice

Caratula………………………………………………………..1

Indice…………………………………………………………..2

Introducción…………………………………………………….3

Objetivos………………………………………………………4

Epidemiologia………………………………………………..5

Marco teorico …………………………………………………6

Definición………………………………………………………6

Anatomia y fisiología…………………………………………6

Fisiopatologia…………………………………………………7

Etiologia………………………………………………………...8

Factores de riesgo……………………………………………9

Signos y síntomas……………………………………………10

Diagnostico…………………………………………………….10

Tratamiento……………………………………………………11

Tratamiento……………………………………………………12

Complicaciones………………………………………………..13

Ficha de identificación………………………………………..14

Descripcion del caso…………………………………………14

Valoracion cefalo – podálica…………………………………14

Historia clínica……………………………………………….15-25

Detención de necesidades…………………………………26-27

1° Plan de cuidados de enfermería………………………… 28

2° Plan de cuidados de enfermería…………………………..29

Plan de alta……………………………………………………..30

Bibliografia………………………………………………………31

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 Introducción

El prolapso de órganos pélvicos a menudo no se hace sintomático hasta que el segmento

descendido atraviesa el introito, y en otras ocasiones no se reconoce hasta que está en etapa
terminal. Existen múltiples factores que favorecen el prolapso entre los que se encuentran el parto,
los trastornos del tejido conectivo, neuropatías, factores congénitos y todos aquellos que
conduzcan a un aumento de la presión intra abdominal como la obesidad, tos, ejercicio, etc. Cada
uno de los componentes del prolapso de órganos pélvicos, bien sea del compartimiento anterior,
medio o posterior, se clasifica por etapas o grados y la sintomatología de cada uno de ellos está
directamente relacionada con la epata, siendo más sintomáticos aquellos con un grado más
avanzado. La historia clínica, el examen ginecológico y las diversas ayudas diagnósticas se
constituyen en la base primordial que darán las pautas para identificar el problema, seleccionar el
tratamiento adecuado para cada paciente y lograr el éxito deseado por el médico y esperado por la
paciente. (1)

(1) Garcia J. “Prolapso de órganos pélvicos” (2010). Recuperado 06-12-19 de:

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-07932002000100007

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OBJETIVO GENERAL

Las estrategias que llevaremos a cabo en nuestro plan de cuidados serán:


Utilizar los conocimientos previos, mediante el intercambio y análisis de la información,
desarrollar habilidades y cambio de actitudes, con el propósito de inducir
comportamientos para cuidar la salud del paciente, estableciendo una relación de
empatía y comunicación con el paciente y familiares para adoptar y modificar estilos de
vida que le permitan mantener un bienestar.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Planificar cuidados de enfermería que ayuden a la recuperación del paciente.


Adecuar cuidados de enfermería al paciente que ayuden a la recuperación de su estado
de salud.


Realizar los cuidados de enfermería y procedimientos de manera correcta para ayudar a
la pronta recuperación del paciente.


Evaluar la efectividad de las intervenciones considerando los resultados que el paciente
refleje o exprese.

4
Epidemiologia.

En México:

La prevalencia de estas alteraciones es extremadamente alta, se ha estimado que alguna de las

tres entidades más frecuentes, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y el prolapso de
alguno de los órganos pélvicos puede afectar hasta un tercio de las mujeres adultas.

La prevalencia de la incontinencia urinaria parece aumentar gradualmente durante la vida adulta

joven, tiene un pico amplio a la mediana edad y aumenta de manera constante en las personas de
edad avanzada.

La Organización de Naciones Unidad, estimo que en el año 2009, existirían aproximadamente 11.4
millones de mujeres en México entre 40 y 60 años, de las cuales 5.7 millones tendrían diagnóstico
de incontinencia urinaria de esfuerzos, ameritando el 15% tratamiento quirúrgico, lo que
representaría 257,000 casos anuales. (2)

En Estados Unidos:

El prolapso uterino afecta a millones de mujeres en el mundo. En Estados Unidos

constituye la tercera indicación más frecuente para realizar una histerectomía. Además,
se calcula que el riesgo en la vida que tiene una mujer de someterse a una operación por
prolapso e incontinencia es de 12%. El cálculo de la prevalencia de esta enfermedad se
dificulta por la ausencia de una definición del prolapso de los órganos pélvicos. Si se
utiliza de forma exclusiva la Pelvic Organ Prolapse Quantification y se describe el soporte
de éstos, entre 30 y 65% de las mujeres que acuden a una consulta ginecológica
sistemática padece prolapso en estadio 2.Por el contrario, en los estudios en los que se
define el prolapso sólo con base en los síntomas de la paciente, la prevalencia varía de 3
a 6% en Estados Unidos. (Wiliams ginecología “Prolapso de órganos pélvicos”)

(2) Guía de práctica clínica “Cistocele” (2010) Recuperado 06-12-19 de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htm

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 Marco teórico.

Definición

Es la caída o deslizamiento del útero desde su posición normal en la cavidad pélvica dentro de la
vagina.

El prolapso genital es la exteriorización de los órganos pélvica por la vagina, siendo una patología
que afecta la calidad de vida de toda mujer. Los prolapsos pueden ser de la pared anterior de la
vagina (cistocele), de la capsula vaginal, del útero (histerocele) o de su pared posterior (rectocele o
enterocele).

Anatomía y Fisiología

El soporté normal del piso pélvico depende de estructuras pasivas (huesos y tejido pélvico) y
estructuras activas (músculos y nervios). El tejido conectivo que soporta los órganos pélvicos se
organiza como colágeno denso (ligamentos y tendones) y en una estructura menos definida de
colágeno, musculo liso, elastina y tejido vascular conocida como la fascia endopélvica.

La parte superior de la vagina y útero están suspendidos hacia la pelvis ósea por el complejo de
ligamentos útero sacro y ligamentos cordiales. Estos conforman alrededor de cérvix uterino, lo que
es conocido como el anillo pericervical.

Hacia las paredes laterales de la pelvis, la fascia endopelvica se condensa en una estructura
llamada arco tendineo de las fascias endopelvica se condensa en una estructura llamada arco
tendineo de la fascia pélvica, lugar donde las fascias pubocervical y tabique rectovaginal,
estructuras que separan vagina de recto respectivamente, se anclan lateralmente hacia las
paredes de la pelvis.

El cierre del diafragma pélvico está dado por el musculo elevador del ano. Este está constituido por
diferentes haces musculares (haz pubococcigeo, pueborrectal e iliococcigeo) que transcurre desde
la pelvis ósea y que rodea lo órganos pélvicos. Esta estructura de musculo estriado presenta una
abertura anterior llamada hiato urogenital, por donde transcurre hacia el exterior la uretra, vagina y
recto.

Todos los órganos pélvicos se encuentran sobre el musculo elevados del ano (posición horizontal)
y solo el tercio inferior de uretra, vagina y recto tiene una posición vertical, así ellos pueden
transcurrir a través del hiato urogenital hacia el exterior. (3)

(3) Mariambo G. “Prolapso genital”. Recuperado 06-12-19 de:

https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/prolapso_genital_1.pdf

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Cuando se produce un aumento de la presión intraabdominal, esta se transmite hacia la pelvis,
horizontalizado los órganos sobre el musculo elevador del ano. Este además se contrae,
disminuyendo el área del hiato urogenital. De esta manera la presión se ejerce sobre el musculo y
no hacia el hiato urogenital. De esta manera la presión se ejerce sobre el musculo y no hacia el
hiato urogenital, evitando la lesión de las estructuras pasivas de soporte y por ende la producción
del prolapso genital

Soporte de la pelvis (1994 Lancey) 3 Niveles

Nivel l Soporte superior: Está compuesto por el complejo de ligamentos útero sacro cardinal y el
anillo pericervical. Daño a este nivel, se asocia a prolapsos del compartimiento apical: prolapso
uterino, prolapso de cúpula vaginal post histerectomía o enterocele.

Nivel ll Soporte vaginal medio: Está compuesto por el tercio medio de la vagina, específicamente
el tabique rectovaginal y fascia pubocervical. Daño a este nivel producirá prolapsos en el
compartimiento anterior (cistocele) o del compartimiento posterior (rectocele)

Nivel lll Soporte vaginal distal o de fusión: Está compuesto por el cuerpo del periné y la
estructuras que lo conforman: Esfínter anal externo, musculo superficiales del periné y la
membrana perineal. Daños a este nivel se manifiestan como desgarros perineales o cuerpos
perineales deficientes. (3.Mariambo G. “Prolapso genital”)

Fisiopatología

En general el punto de inicio es una lesión del musculo elevador del ano. Lesiones producen un
aumento del área del hiato urogenital. Esto a su vez produce estiramiento y ruptura de los
elementos de sostén, como son las fascias y los ligamentos.

Dependiendo de cuál es la estructura que se rompe, será la manera en que se manifestara el

prolapso.

Las lesiones de los tejidos pélvicos, la mayoría de las veces comienza con los partos, condiciones
asociadas:

Factores congénitos, alteraciones del colágeno, lesiones neurológicas, cirugías pélvicas, obesidad,
enfermedades respiratorias crónicas, hipoestrogenismo e incluso actividades laborales asociadas a
valsalva importante.

Este claramente establecido que el riesgo relativo de prolapso genital aumenta en forma
significativa con el número de partos.

(4) Arteaga J. IUGA. “Intenacional urogynecological association” (2015) Recolectado 06-12-19 de:
http://www.office@iuga.org

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La fisiopatología del prolapso es multifactorial:

 Incompetencia del SP por hipotonía

 Baja fuerza de contracción
 Ausencia de automatismo durante un esfuerzo abdominal
 Incapacidad de la musculatura abdominal para orientar las presiones generales durante el
esfuerzo.
 Ausencia de sinergia entre ambos grupos musculares.
 Hipertonía del diafragma torácico
 Alteraciones de la estática lumbopelvica.

Según:

Grosse y Sengler: La alteración de los músculos elevadores del ano y del núcleo fibroso del periné
es el origen más frecuente de este problema ya que los consideran la piedra angular de la estática
pélvica.

Etiología y/o factores pre disponibles

Partos: Asociación entre parto vaginal y denervación parcial del diafragma pélvico con su
consecuente debilitamiento. Sin embargo, también se ha observado una total recuperación de la
funcionalidad del diafragma pélvico en los meses que siguen al parto. Las pacientes con cesárea
por prueba de trabajo de parto fracasada tenían lesión pudenda en una proporción similar a las con
parto vaginal; esto hace suponer que los trabajos de parto prolongados podrían causar daño
neurológico por compresión o distención. Se ha demostrado que la episiotomía rutinaria aumenta
la ocurrencia de desgarros severos con aumento del hiato genital y debilitamiento del piso
pelviano.

Defectos del tejido conectivo: Cuando el prolapso aparece en mujeres nulíparas y jóvenes, sin
otros factores de riesgo que lo expliquen, hace posible que la causa sea secundaria a
enfermedades que se caracterizan por defectos en la matriz de colágeno. Se ha descrito que las
mujeres con prolapso genital tienen una mayor proporción de colágeno tipo ll (más débil) en
relación a mujeres sin prolapso, y aquellas que desarrollan IOE tendrían un 30% menos de
colágeno total. Se ha descrito la relación entre prolapso genital e hiperlaxitud articular, sugiriendo
alteraciones del tejido conjuntivo como factor causal común.

Defectos laterales o para vaginales: En estos hay un defecto de inserción de la fascia

endopelvica al arco tendineo, resultando generalmente en un cistouretrocele con pérdida del
ángulo uretrovesical e incontinencia de orina de esfuerzo (IOE)

(4) Arteaga J. IUGA. “Intenacional urogynecological association” (2015) Recolectado 06-12-19 de:
http://www.office@iuga.org

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Defectos transversos proximales: En este tipo de defecto la fascia pubocervical pierde su
inserción proximal alrededor del cérvix, produciéndose un cistocele sin uretrocele, con ángulo
uretro vesical conservado.

Defectos centrales: El defecto de la fascia pubocervical se ubica en la línea media. Se produce

cistocele, uretrocele ambas, con o sin IOE.

Defectos transversos distales: Defectos menos frecuentes, se caracteriza por protrusión uretral
con pared vaginal anterior intacta. Hay modificación del ángulo uretrovesical y presenta IOE.

Factores congénitos: Las condiciones que afectan las vías nerviosas espinales bajas o las raíces
de los nervios pélvicos (mielomeningocele, espina bífida, mielodisplasia), resultan en una parálisis
del piso pelviano y el desarrollo de prolapso hasta en 80% de los casos. Los defectos de fusión de
la línea media se asocian a prolapso genital entre 10% a 50%.

Otros factores asociados: La obesidad, las neuropatías crónicas, el tabaquismo y las

alteraciones en el eje del esqueleto axial, se han relacionado al desarrollo de prolapso genital por
el aumento crónico de la presión intraabdominal. (4)

Factores de riesgo

Factores Factores Factores promotores Factores

predisponentes estimuladores descompensadores

Sexo Parto Constipación Envejecimiento

Neurológico Lesión neurológica Profesión Demencia
Anatómico Lesión muscular Recreación Enfermedades
Colágeno Radiación Obesidad Medio ambiente
Muscular Ruptura de tejido Cirugía Medicamentos
Cultural Cirugía radical Enfermedad pulmonar
Ambiental Tabaquismo
Menopausia
Infecciones
Medicamentos

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Signos y síntomas

SIGNOS SINTOMAS

 Desgarro perineal  Sensación de cuerpo extraño en el

 Sangrado Vaginal introito vaginal.
 Aumento del flujo vaginal  Tumoración en genitales externos.
 Hipotensión  Polaquiuria
 Nicturia
 Sensación de evacuación
incompleta Sensación de vacío
incompleta
 Dispareunia
 Dificultad coital
 Lumbago
 Presión o pesadez en la pelvis o
vagina

DIAGNOSTICO

El Diagnostico es estrictamente clínico. Sin embargo existe la posibilidad de utilizar resonancia

nuclear magnética dinámica y ultrasonido transperineal 3D y 4D.

El único síntoma específico es la sensación de un cuerpo extraño a nivel vaginal. La exploración

física consiste en una revisión bimanual en posición ginecológica evidenciando la protrusión de la
pared vaginal anterior (cistocele) con la maniobra de Valsalva, realizándola de pie en caso de no
visualizar el prolapso.

El tamaño o severidad del prolapso de la pared vaginal anterior, puede ser medido y registrado
utilizando la clasificación de prolapsos de órganos pélvicos(5)

(5) Diagnóstico y tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e incontinencia urinaria a esfuerzo,
México: Secretaria de salud (2010) Recolectado 06-12-19

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Maniobra de valsalva

TRATAMIENTO

La identificación del tratamiento más adecuado para una determinada paciente dependerá de
múltiples aspectos: edad, tipo de prolapso, estadio del prolapso, cirugías previas y estilo de vida.

Tratamiento conservador:

La rehabilitación pelviperineal (RPP) podría ser una alternativa en estados iniciales de prolapso
genital y como terapia coadyuvante en estadios más avanzados.

Los pesarios, es la forma más antigua de tratamiento del POP. Es una buena alternativa por su
bajo costo, facilidad de uso y bajo riesgo de complicaciones. Estos son en especialmente indicados
cuando la paciente rechaza la cirugía como tratamiento, cuando existe contraindicación quirúrgica
por otras condiciones o a la espera de su cirugía en caso de prolapso muy avanzados

Riesgos asociados al uso de estos dispositivos son: infecciones vaginales, expulsión del pesario,
ulceras vaginales e incluso fistulas secundarias a su uso.

PESARIO: Dispositivo removible y que se coloca en la vagina para proporcionar soporte a las
paredes debilitadas y propasadas de la vagina o el útero.

Tipos: Presario de anillo con o sin soporte, presario gelhorn y un presario cubo son los tipos más
comúnmente usados. Los presarios de anillo pueden permanecer de manera segura en la vagina
por varios meses. Mientras que los presarios de cubo deben ser retirados y limpiados de manera
diaria

(5) Diagnóstico y tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e incontinencia urinaria a esfuerzo,
México: Secretaria de salud (2010) Recolectado 06-12-19

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La mayoría de los presarios están hechos de silicona, un material no absorbente que no implica
ningún riesgo para la salud.

Tipos colocación

Tratamiento quirúrgico

Al enfrentar una paciente desde el punto de vista quirúrgico, se debe tener una clara idea de la
anatomía y de los conceptos de soporte de las estructuras del piso pélvico.

Al reconstruir los elementos de sostén , debemos asegurarnos que los 3 niveles descritos por De
Lancey sean reparados y conectados entre ellos.

Debe quedar claramente establecido que la cirugía por POP se realiza en pacientes en las cuales
existe una alteración en su calidad de vida, ya que la paciente debe aceptar los riesgos y
complicaciones inherentes al procedimiento ofrecido.

El abordaje quirúrgico se basara en: Tiempo de recuperación, durabilidad del procedimiento, riesgo
de complicaciones, riesgo de cuerpo extraño en el caso de recibir una mella y en el deseo de
mantener vida sexual activa.

Si no hay compromiso apical en pacientes sin cirugías previas y sin factores de riesgo adicional, el
resultado utilizado técnicas tradicionales, como la plicatura de la línea media o la reparación sitio
especifica son una buena alternativa, ya que reportan un éxito cercano al 90%.

Hoy en día se recomienda el uso de mallas en el comportamiento anterior solo cuando el prolapso
de este es mayor a un estadio ll y recidivado. Por otra parte si no se encuentra fascia para reparar
o además se asocia a un aumento de la presión intra-abdominal, también tendría cabida el uso de
mallas por vía vaginal.

Si existe compromiso apical en pacientes con prolapso del compartimento anterior, se le deberá
realizar alguna de las técnicas de reconstrucción del ápice vaginal, además de la reparación del
comportamiento anterior. En este grupo de pacientes, si esto no se realiza, el riesgo de recidiva es
mucho mayor. (5)

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COMPLICACIONES

Se puede presentar infecciones y ulceración del cuello uterino y las paredes vaginales en casos
graves.

Es posible que se presenten infecciones urinarias y otros síntomas urinarios debido al cistocele.
Asimismo, se puede presentar estreñimiento y hemorroides, retócele.(5)

(5) Diagnóstico y tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e incontinencia urinaria a esfuerzo,
México: Secretaria de salud (2010) Recolectado 06-12-19

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Ficha de identificación

Nombre del paciente: V.R.D.P Fecha de nacimiento: 03-marzo-1998

Sexo: Mujer Edad: 45 años Alergias: Negadas

Diagnostico medico: Prolapso de órganos pélvicos ,

estadio IV

Descripción del caso

Paciente femenina de 45 años de edad, que acude al servicio de urgencias, refiriendo sensación
de cuerpo extraño en la zona vulvar y con salida de tejidos blandos a través del interior vaginal de
manera paulatina, refiere tener la alteración hace aproximadamente1 año. Un mes antes de su
ingreso se incrementó la sensación del cuerpo extraño llegando a ser este el motivo de su visita a
urgencias, sin otra sintomatología que agregar.

Gestas:6 Partos:5 Cesáreas: 0 Abortos:1.

Valoración céfalo – podálica

Paciente consiente, alerta y orientada, Glasgow 15. Cabeza simétrica, buena coloración
tegumentos, mucosa hidratadas. Ojos simétricos, pupilas socóricas normorrefléticas,
cardiopulmonar sin compromiso, con movimientos torácicos simétricos. Ritmos cardiacos audibles
y rítmicos, Glándulas mamarias simétricas sin lactopoyesis, Abdomen blando depresible, con
presencia de perístasis, atrofia cutánea en forma de línea en zona abdominal, genitales
edematizados con salida de tejido blando, miembros inferiores sin compromiso, llenado capilar de
3 segundos. .

Signos vitales:

Tensión arterial: 130/95 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 86 latidos por minuto.

Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones por minuto.

Temperatura: 37.4°C.

SpO2: 94%.

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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Patrones funcionales de Gordon.

I. Características personales.

Nombre: V.E.D.P Edad: 45 Sexo: MUJER

Estado Civil: CASADA Religión: CATOLICA Etnia: MESTIZA

Escolaridad: Primaria Ocupación: Ama de casa

Cuál su objetivo de salud:

Hospitalizaciones previas: ninguna

Motivo de ingreso: Cuerpo extraño en zona vulvar Está tomando medicamentos: ninguno

Signos vitales: Temp.37.4° Pulso. 86 T/A: 130/95 Respiración: 21

Familia: No. de miembros: 4 Con quien vive: esposo , hijo y nuera

Problemas de relación con la familia: Si_____ No.___X___ Porque. No refiere tener

problemas en su casa

I. PERCEPCION DE SALUD-MANEJO DE SALUD.

1.1 ¿Cómo describiría su salud normalmente?
Buena_________ Regular_________ Mala____x______

Porque: economía baja.

1.2 ¿padece alguna enfermedad crónica?

Si_________ ¿cual?______________________________ No___x____

Llevo control medico si________ cual_____ No___ NA x

1.3 ¿conoce su tipo y RH sanguíneo?

Si____x____ ¿Cuál es?____Rh 0+____ No_______

1.4 ¿conoce el tipo y RH de su pareja?

Si___x_____ ¿Cuál es?______A+___________ No_______

1.5 ¿Qué vacunas se ha aplicado últimamente?

TD________SR_____HEPATITIS B________ Otras_____ Ninguna: x

¿Cuáles?____________________________________ cuando:

1.6 ¿Qué enfermedades ha padecido últimamente?

15
 ¿Cuáles? Amigdalitis ¿ha requerido hospitalización? Si_____ No___x_____

Transfusiones: Si______ No__x_____ proc. Quirúrgicos Si___x___

No_____

¿Cuáles?______________ ¿Cuándo?__ _____

1.7 ¿ha presentado alergias? Si__________ No_____X_______

De que tipo: alimentos ________ medicamentos ________ plantas _______
aves_______

Otros:____________________________________________________

1.8 ¿Fuma? Si______ No___X____ ¿Cuántos cigarrillos al día?_______________

1.9 ¿ingiere bebidas alcohólicas? Si____ No___x______
Con que frecuencia:_

1.10 ¿Ha tenido contacto con enfermedades transmisibles? No

TBP______ Gonorrea__________ Herpes__________ Rubeola_______

Sarampión___________ Hepatitis__________ SIDA__________

1.11 ¿Usa algún tipo de droga? NO

¿Cuáles?_____________ y con que frecuencia__________________

1.12 ¿acude a control medico? Si___x___ No__________

Con que frecuencia__rara vez , o se auto médica_____no

1.13 ¿Cuántas veces se cepilla los dientes al día?

1 vez_____x____ 2veces_______ 3 veces___________

1.14 ¿con que frecuencia acude al dentista?

6 meses_________ cada año____x_____ otro_________

1.15 ¿Qué tipo de vivienda tiene? Concreto___x_____ Teja__________

1.16 ¿cuenta con servicios básicos? Si___x__ No_____ porque_________

De donde obtiene el agua:_de la llave

¿Dónde defeca? Fosa:___x______ letrina________ aire

libre_______

1.17 ¿Convive con animales domésticos?

Si___x___ ¿Cuáles?___perro en donde habitan: en su casa

No________

16
 1.18 ¿Antecedentes familiares patológicos? Ninguna_________________
Hipertensión art___x diabetes mellitus__x___ cardiopatías________
cáncer_______

Papa_________ papa____x____ Papa_____________

papa_________

Mamá____x____ mama________ mamá___________

mamá________

Otros_________ otros_________ otros___________

otros_________

1.19 ¿Antecedentes de alteraciones genéticas? Quien: Ninguna Cuales:________

1.20 ¿Antecedentes de infección herpética? Si______ No____x____
1.21 ¿cada que acostumbra el baño personal?
Diario____x__ 3 veces por semana__________ semanal________

1.22 ¿Cada que se realiza cambio de ropa interior?

Diario___x____ 3 veces por semana___________ semanal_________

1.23 ¿El cambio de ropa personal lo realiza?

Diario__x____ 3veces por semana__________ semanal_________

1.24 ¿El aseo del hogar lo realiza?

Diario____x___ 3 veces por semana__________
semanal______

1.25 ¿Tiene control de vectores? Si__x_____ No______

1.26 ¿Qué hace con la basura del hogar?
Separación de desechos__________ camión
recolector________x_______

Quema__________ entierra_____________ aire libre_____________

1.27 ¿Cuántos cuartos ocupa para dormitorios?___2______________________

II. NUTRICIONAL-METABOLICO.
2.1 ¿cual es su ingesta diaria de alimento (comida aperitivos) 3 veces
2.2 ¿Cuál es su ingesta de líquidos (tipo y cantidades)? _1 litro __
2.3 ¿Qué tal es su apetito? Bueno____x______ regular__________
malo_________
Por que__Por que me da hambre durante el dia cuando estoy haciendo mis
actividades __

2.4 ¿presenta alteración como? No

Ingestión_________ náuseas__________ vómitos__________ llagas en la
boca___

17
 2.5 ¿Cuáles son sus restricciones o preferencias en la alimentación?___Comida rica en
grasas __________________
2.6 ¿toma algún suplemento? NO
Vitaminas_____________ alimentos preparados_____________
otros_____________

Cuales________________________________________________________________
_

2.7 ¿Cuánto pesa?__ 70kg _____________

2.8 ¿Cuánto mide?_____159__mts ___________________
2.9 ¿Cuál es su S.M.C.?____27.7 sobrepeso _________________
2.10 ¿Había variado su peso antes del embarazo? Si______ No________
Porque_________

2.11 ¿Qué exámenes de laboratorio se ha practicado últimamente? _____ninguno

________________________________________________________________
2.12 ¿Cuál es su temperatura corporal?____37.4°C________________
2.13 ¿Qué tipo de alteraciones presenta su piel?
Manchas___________ prurito_______ estrias____x_____
eritema___________

Cicatrices____x______ grietas_______ resequedad______x_______

Piel; lesiones________ color: palida temperatura: ambiente

turgencia_________

Edema_________ prurito__________

III. ELIMINACION.
3.1 Urinaria.
Presenta algún problema o queja con el patrón de micción normal?

Oliguria: poliuria___________ disuria____________ goteo_____________

Retención_____ escozor___________ incontinencia: x por

estrés_________________

Dificultad para comenzar a parar la micción: No

3.2 Intestinal
¿Cuál es la hora normal de la evacuación? Por las tardes

¿Qué características presenta en la evacuación? Dura de color café

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 ¿utiliza algún laxante para evacuar? Si_________ No: X

¿con que frecuencia se desparasita? 1 vez cada 2 o 3 años ¿y con qué?

Medicamento

¿presenta comezón o picor en el recto? Si__________ No X

3.3 Ruidos intestinales Si: X No____________

IV. ACTIVIDAD-EJERCICIO.
4.1 ¿Qué actividades diarias/semanales de la vida diaria tiene?
Quehaceres de la casa

Ejercicio tipo: Ninguno Frecuencia: Nunca

Presenta algún tipo de problema o fatiga al realizar ejercicio: Si, porque no estoy
acostumbrada

4.2 Como es el uso de su mecánica corporal? Normal

4.3 Interfieren las actividades en el hogar para el auto cuidado: Si bastante

4.4. Constantes vitales: Pulso (radial, apical, periférico) : Pulso normal

Frecuencia (ritmo, volumen) : rítmico

Respiración (frecuencia, calidad, sonidos respiratorios ( Lóbulos

superiores e inferiores) R: normales

T/A: 130/95

4.5 ¿Práctica algún deporte? Si_____ NO: X Grupal _____ Individual______

4.6 ¿Presenta calambres al realizar alguna actividad o ejercicio?

Si_____ No: X

4.7 ¿Padece de algún problema que limite su movilidad? Si_____ No: x

4.8 ¿Presencia de varices? Si___x_ No: en que parte del cuerpo: Piernas

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 V. SUEÑO-DESCANSO.
5.1 ¿Cuál es su patrón de sueño normal?

Hora de acostarse: 11:00 Horas que duerme: 6horas

¿Necesita ayuda para dormir? NO Medicamentos cuales: Ninguno

¿Son indicación médica? Si_______ No________ Comida______________

Otros_________________________________________

5.1 ¿Acostumbra tomar siesta? Si____ No: X Con qué frecuencia: No tomo

Presenta algún problema o dificultad para dormirse? Si___________ No: X

Cual? _________________

¿Se siente descansado después de dormir? Si_____x____ No:

VI. COGNOSCITIVO-PERCEPTUAL.
6.1 ¿Presenta alguna deficiencia de la percepción sensorial?

Audición________ Normal : X problema__________ Cual?__________

Visual: SI Normal __________ problema: X Cual? Miopía

Tacto________ Normal: X problema__________ Cual?__________

¿Insensibilidad al calor o al frio? Si________ No: X

¿Insensibilidad al calor superficial? Si_______ No: X

¿Es capaz de leer y escribir? Si: X No_________

VII. AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO.
7.1 ¿Qué es lo que más le preocupa?
Mi familia

7.2 ¿Cuáles son sus objetivos de salud actuales?

Llevar una vida mas saludable, para sentirme mejor con mi cuerpo

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 7.3 ¿Cómo se describiría a usted mismo?

Soy una persona muy fuerte, valiente e responsable

7.4 ¿En qué piensa que cambiaría su vida con este embarazo o niño?

NA

7.5 ¿Está conforme con su cuerpo y persona? Si_______ No: X

7.6 ¿Le gusta su figura ahora que está embarazada? Si: No: NA: x

7.7 ¿Su embarazo es deseado? Si: No: NA: x

7.8 ¿Se deprime con facilidad? Si: X Porque: Me da miedo que me pase algo y mis hijos
se queden sin mamá No______________

7.9 Ojos: (aspecto, drenaje): Normales, simétricos

Pupilas( tamaño, iguales, reactivas a la luz): Pupila isocoricas, iguales , reactivas a la luz.

7.10 Boca mucosa oral (color, humedad, lesiones). Mucosas shidratadas, sin lesiones.

7.11 Dientes (estado, pérdida, dentadura postiza): Dientes sucios , piezas dentales
completas, mordida derecha.

7.12 Audición (Aparatos auditivos) : audición buena

VIII. ROL-RELACIONES.
8.1 A quien le ayuda cuando lo solicita? : A mi familia

8.2 Valora la vida familiar? Si: X No__________

8.3 ¿Cómo es usted en la relación con los demás?

Amable: X Egoísta _______ Agresiva _______ Exigente _______ Sociable: X

8.4 ¿Dispone de amigos y parientes? Si: X No________

21
8.5 ¿Siente satisfacción con su trabajo? Si: X No_________

8.6 ¿Usted toma decisiones importantes en su hogar, o su trabajo?

Si: X No_________________

8.7 ¿Qué piensa de Usted su pareja ahora que está embarazada?: NA .

8.8 Presenta dificultad al relacionarse con los demás? Si_______ Con

quien?________________

porque?_________________________________________ No: X

8.9 ¿Qué piensa su pareja del nuevo bebé? NA

8.10 Su nuevo bebé la hace sentirse?

Feliz: Enfadada_______ Desilusionada___________ Triste__________

Apática_________ NA: x

8.11 Respuestas no verbales:

Llama al niño por su nombre: NA

Mira al niño y lo toca: NA

Le da de comer al niño: NA

No toca al niño: NA

No mira al niño:- NA

No mira al niño: NA

Acaricia y besa al niño: NA

Aparta al niño: NA

No cambia al niño: NA

Llora de felicidad: NA

22
IX. SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN.
9.1 Edad de la menarquía: 12 años

9.2 ¿Presenta dismenorrea? Si_______ No: X

9.3 ¿ Que hace para su control? :

9.4 ¿Cómo es su periodo menstrual? Normal________ Regular__________ Irregular: X

9.5 ¿Cuándo fue la fecha de ultima menstruación? 13 DE Febrero 2018

9.6 Fecha Probable de parto: NA

9.7 Tiene vida sexual activa? Si: No: X_

9.8 Gesta: 6 Para: 5 Abortos: 1 Cesáreas: 0

9.9 Intervalo entre el ultimo parto y el actual?: NA

9.10 ¿El ultimo embarazo fue de termino? Si: X No________ Aborto

El parto fue normal_______________ Si X No_________ Cesárea___________

Hubo mortalidad perinatal? Si_________ No X

9.11 Antecedentes Obstétricos.

Placenta Previa_______ Embarazos múltiples ________ ninguno: X toxemia

______

Polihidramnios________ Muerte fetal tardía _________ Embarazo Ectópico

_____________

Hemorragias _________ producto de bajo peso al nacer

_____________X________________

Malformación congénita_________ Microsomas _______________

Mola Hidatidiforme __________ Otros________ Cuales _______________

9.12 ¿Ha presentado cambios mamarios? Si: No: X

Tumoraciones Si_______ No: X

Mastitis Si______ No: X

Otro _____________ Si______ Cual? __________ No: X

9.13 ¿Qué tipo de pezón tiene? : Normal/ nipple

9.14 ¿Hay presencia de calostro? Si: No ________ NA: x

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9.15 ¿Acude con periodicidad al exámen de mama y detección de CaCu?

Si : No: x

9.16 Cuales fueron los resultados? Normal : Anormal _______ NA: x

Con tratamiento Si______ No:

9.17 ¿Presenta alguna anormalidad en su aparato reproductor? Si: X No______

9.18 ¿Ha estado satisfecha con la calidad y cantidad de sus relaciones sexuales? Si: X
No______

Y su pareja? Si: X _ No________

9.19¿Ha presentado alguna molestia cuando tiene relaciones?

Si: X No_______

9.20¿Ha habido o espera algún cambio en sus relaciones sexuales (en relación con el
embarazo, cuidado del niño, cuidado del niño, alimentación materna)?

Si______ No: X

9.21 Involución Uterina ( posición en cm.) : NA

9.22 Loquios: Cantidad: NA

9.23 Zona Perineal: (episiotomía, laceraciones): NA

9.24 Altura del fondo uterino: FCF: NA Presentación: NA Posición: NA

Actitud: Normal Movimientos fetales________ Si: No_________

Perdidas trasvaginales: Sangrado: Tapón M._______

9.25 Contracciones Uterinas

Frecuencia: Duracion: Intensidad : +

9.26 Uso de anticonceptivos.

Preservativo__________ Hormonales orales: Hormonales Inyectados________

Ninguno: X

24
X. ADAPTACIÓN-ESTRÉS.
10.1 ¿Cómo toma las decisiones?
Solo______ Con ayuda: x De quien? Esposo

10.2 ¿ Ha habido alguna perdida en su vida el año pasado? Ninguna

Trabajo_____ Salud___x____ Traslado ________ Familia______________

10.3 ¿Qué le gusta de si misma? Mi carácter

10.4 ¿Qué le gustaría que cambiara en su vida? Mis hábitos
10.5 ¿Qué se lo impide? La pereza
10.6 ¿Qué hace cuando esta tenso o bajo stress? Quehacer
Resolver problemas: x Buscar ayuda_____________ Comer________x_______

Dormir________ Tomar medicamentos_____________ practica alguna

terapia_____________

XI. PATRON DE VALORES Y CREENCIAS.

11.1 Con quien encuentra una fuente de fuerza o significado? Con Dios
11.2 ¿Qué valores le hacen sentir bien?
Respeto: X Equidad__________ Humanidad: X

Salud: X

Caridad___________ Amor: X Honestidad: X Cariño: X

11.3 ¿Qué hábitos y creencias familiares tiene?

Comer con mi familia los domingos o salir a paseas, somos católicos y creemos en la
voluntad de Dios.

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DETECCION DE NECESIDADES

1. Riesgo de infección
Factores de riesgo: Procedimiento invasivo
2. Riego de sangrado
Factores de riego: Complicasion procedimiento quirúrgico
3. Riesgo de lesión al tracto urinario
Factores relacionados: Variación anatómica en los órganos pélvico
4. Deterioro de la integridad tisular
Factores relacionados: Procedimiento quirúrgico
5. Riesgo de shock
Factores de riesgo: Hipovolemia
6. Riesgo de traumatismo:
Factores relacionados: Antecedentes de traumatismo
7. Déficit de volumen de líquidos
Factores relacionados: Perdida activa del volumen de líquidos
8. Retraso en la recuperación quirúrgica
Factores relacionados: Procedimiento de cirugía mayor
9. Patrón respiratorio ineficaz
Factores relacionados: Hiperventilación
10. Hipotermia
Factores relacionados: Traumatismo
11. Ansiedad
R/c: Factores estresantes.

26
DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL Y/O POTENCIAL

 Déficit de volumen de líquidos

Def. Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la
deshidratación, perdida solo de agua, sin cambios en el sodio.
.
 Riesgo de infección:
Def. Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede
comprometer la salud.
 Riesgo de lesión de tracto urinario
Def. Vulnerable a una lesión de las estructuras del tracto urinario a causa del uso de
catéteres, que puede comprometer la salud.
 Retraso en la recuperación quirúrgica:
Def. Aumento del número de días del postoperatorio requeridos para inicial y realizar
actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
 Riesgo de sangrado
Def. Vulnerable a una disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la
salud.
 Riesgo de shock
Def. Vulnerable a un aporte sanguíneo inadecuado para los tejidos corporales que puede
conducir a una disfunción celular que constituya una amenaza para la vida, que puede
comprometer la salud.
 Hipotermia
Def. Temperatura corporal central inferior al rango normal diurno a causa del fallo de la
temperatura.
 Dolor agudo
Def. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real
o potencial, descrita en tales términos (international Association for the study of pain) inicio
súbito o lento de cualquier intensidad de leve grave con un final anticonceptivo o previsible

27
CAOJJF

28
Enunciado: Riesgo de infección
Dominio: 11 seguridad/protección
Clase: 2 lesión física
Diagnóstico de enfermería. Resultado Indicador Escala de medición Puntuación
(NANDA) (NOC) (signos y síntomas) (licker) diana

Enfoque (Problema) (P). Mantener-

Riesgo de infección (1986, Dominio:
Lesión de la Ninguno Aumentar
2010, 2013,NDE 2.1) Salud fisiológica 5 1-3
Factores relacionados (II) mucosa
(causas) (E). 2-3
Leve
 Procedimiento Clase:
invasivo Integridad tisular Eritema 4
(L) 4-5
Características definitorias Moderado
(signos y síntomas) (S) Etiqueta: 3 5-5
 Alteración de la Integridad
Palidez
estructural y
integridad de la piel Sustancial
funcion
fisiológica 2
Necrosis
normal de la piel
y las Grave
membranas 1
mucosas.

Intervención (NIC) ““Protección contra las infecciones”” Justificación de la intervención

Actividades: El personal de salud, puede realizar
procedimientos seguros y sencillos para
1. Observar los signos y síntomas de infección sistemática y minimizar el riego y la propagación de
localizada. infecciones. Estas prácticas pueden
2. Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de integrarse a la rutina diaria de las
leucocitos y formula leucocitaria. instituciones.
3. Utilizar los antibióticos con sensatez
.

Referencias bibliográficas y electrónicas de las intervenciones de enfermería.

Engender Health “Prevencion de infecciones” Recopilado 07-12-19 de:https://www.engenderhealth.org/files/pubs/qi/ip/ip-ref-sp.pdf

Evaluación evolución:
La clínica en este tipo de diagnósticos es de suma importancia ya que la observación y las características vamos a
poder identificar problemas más severo, los exámenes de laboratorio nos va identificar si existe algún riesgo de
infección o infección y el grado de severidad. El uso de antibióticos en razones necesarias nos servirá como
tratamiento para combatir la infección.

29
KJA

30
Enunciado: Riesgo del tracto urinario
Dominio: 11 seguridad/protección
Clase: 2 lesión física
Diagnóstico de enfermería. Resultado Indicador Escala de medición Puntuación
(NANDA) (NOC) (signos y síntomas) (licker) diana

Enfoque (Problema) (P89). Mantener-

Riesgo del tracto urinario Dominio: No comprometido Aumentar
Incontinencia
(2013;NDE, 2.1 ) Salud fisiológica 5
Factores relacionados (II) urinaria 2-3
(causas) (E).
 Variación anatómica Clase: Levemente
en los órganos Eliminación (F) Incontinencia comprometido 1-2
pélvicos funcional
Etiqueta: 4
Características definitorias Recogida y
(signos y síntomas) (S) eliminación de 3-4
Moderadamente
 NA la orina
Dolor al orinar comprometido
2-3
3

Micción frecuente Sustancialmente

comprometido

2
Gravemente
comprometido
1

Intervención (NIC) “Ejercicios del suelo pélvico 0560” Justificación de la intervención

Actividades:

1. Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de Es importante que los músculos del suelo
evacuar u orinar pélvico tengan un tono firme, ya que
2. Asegurarse de que el paciente puede diferenciar entre sostienen la parte baja del abdomen y
la elevación y la contracción del musculo deseada y el permiten que los esfínteres cumplan con
esfuerzo de pujo no deseado. su función adecuadamente.
3. Explicar al paciente que la eficacia de los ejercicios se
consigue a las 6-12 semanas
4. Dar instrucciones escritas donde se describa la
intervención y el número de repeticiones
recomendadas.

Referencias bibliográficas y electrónicas de las intervenciones de enfermería.

(6) Carrillo K. “Anatomía del piso pélvico” (2013) Recuperado 07-12-19 de:
https://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2013/2%20marzo/1-Dra.Carrillo.pdf

31
Los ejercicios que se le enseñaron a la paciente (kegel) nos ayudaron a que la paciente pudiera diferenciar la
elevación y la contracción y esto también nos permitió asegurarnos que la paciente los realizara de una manera
adecuada para que los pudiera seguir en su domicilio.

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PLAN DE ALTA

NOMBRE: V.R.D.P Edad: 45 años Sexo: Mujer

Motivo de ingreso: Mejora x

Indicaciones de egreso:

1. Cuidados en casa
 No levantar objetos pesados
 No realizar esfuerzos
 Cuidados de herida quirúrgica y vendaje
2. Tratamiento farmacológico
 Cefalexima tabletas 50mg, tomar 1 tableta. Vía oral cada 8 horas por 7 días.
 Ketorolaco tabletas 10mg, tomar 1 tableta vía oral cada 8 horas por 5 días.
3. Indicaciones higiénicas y dietéticas:
 Dieta balanceada con abundantes líquidos
 Baño diario con cambio de ropa interior y exterior.
 Lavar herida quirúrgica todos los días con agua y jabón neutro
4. Problemas clínicos pendientes:
 Acudr a servicio de urgencias en caso de presentase datos de alerta.
 Sacar cita en consulta externa de Ginecología en 2 meses
5. Factores de riesgo
 Fiebre
 Salida de material fétido a través de sitio quirúrgico
 Dolor abdominal intenso
 Salida de material fétido transvaginal.

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BIBLIOGRAFIA

 Mariambo G. “Prolapso genital”. Recuperado 06-12-19 de:

https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/prolapso_geni
tal_1.pdf

 Arteaga J. IUGA. “Intenacional urogynecological association” (2015) Recolectado 06-12-

19 de: http://www.office@iuga.org
 Dr. David Cohen S, Unidad de ginecología, Departamento de obstetricia y ginecología.
2013; 24:202-209
 Guía de referencia rápida, Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección de
presentación médica, coordinación de unidades médicas de alta especialidad, división
de excelencia clínica.
 Diagnóstico y tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) E
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO, México: Secretaria de salud, 2010.
 Carrillo K. “Anatomía del piso pélvico” (2013) Recuperado 07-12-19 de:
https://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%
A9dica/2013/2%20marzo/1-Dra.Carrillo.pdf

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