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Luisa Velez Velez y Erik Zapata Pinillos


  Abril 29 de 2011.


 
   


Nombre: xxxxx Identificación: No fue solicitada

Edad: 21 años Religión: Cristiana
Sexo: femenino Raza: Caucásica
Natural: Barranquilla Escolaridad: Bachiller académico
Residente: Soledad Ocupación: Ninguna
Procedente: Barranquilla Estado civil: Soltera
Fuente: Primaria Confiabilidad: Regular

 


El paciente refiere µquiero rehabilitarme¶.

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Paciente refiere que hace aproximadamente un mes le comentó a su madre que tenía
muchos deseos de dejar la adicción a la heroína, motivada por los efectos que ésta le
producía tales como: necesidad imperante y permanente de estar consumiendo (µera
como una esclavitud¶); euforia y placer abrupto después de consumir seguido de una
sensación de disconfort total, de dolores musculares y abdominales que le molestaban
mucho cuando se pasaba el efecto de la sustancia; también la motivó el daño que ella
cree le hace a su madre, el sufrimiento que ella ve en su madre por causa de ella y la
pobre prospección que ella ve de sí misma si sigue consumiendo. Motivo por el cual
consulta luego de varias solicitudes para ser internada pero sin poder conseguir cupo.
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Patológicos
Infancia: Niega
Quirúrgicos: Niega
Hospitalizaciones: En Noviembre de 2010 por igual cuadro, con duración de 2 meses.
Transfusionales: Niega
Farmacológicos: Niega
Tóxicos: refiere consumo de sustancias ilegales. Inició con marihuana y extasis a los 17
años, las cuales consumía de manera ocasional. Hace 2 años inició el consumo de
heroína aspirada y luego intravenosa. El consumo de heroína era según necesidad.
Alergicos: Niega
Ambiental: Ninguna.
Gineco-obstetricos
Menarquia a los 12 años
FUM: Enero de 2011
Vida sexual activa y estimula el uso de protección por medio de métodos de barrera
(Condón) a su pareja sexual.
Psiquiátricos
Niega
Legales
Niega.

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Explica una concepción y nacimiento normales, aunque refiere que para el momento de
su nacimiento sus padres ya se habían divorciado. En sus estudios escolares tuvo
buen rendimiento, sentía afinidad por español e inglés y no le gustaba matemáticas. Al
terminar sus estudios de bachillerato, intentó estudiar comercio en una institución
técnica, pero se retiró porque no se sentía a gusto con eso. Luego se inscribió en
Hoteleria y Turismo, pero no asistía a su curso debido a que se iba con sus amigos a
consumir.

En cuanto a sus relaciones interpersonales, refiere que su primer novio fué a los 15
años. El novio consumía marihuana y éxtasis, pero nunca le permitió que consumiera
también, solamente le enseño a fumar cigarrillo. Con él tuvo su primera relación sexual.
Cuando él viajó al exterior, la paciente refiere que los amigos de su novio la acogieron
en su grupo y gracias a ellos ella se inició en el consumo tal y como ya fue descrito.
También comenzó a asistir a fiestas de música electrónica por influencia del grupo de
amistades y en ese contexto inició su consumo.

Refiere una relación distante con su madre, la cual no le brindaba atención ni mucho
cariño, hasta cuando supo la adicción de su hija por la cual empezó a interesarse mas
por ella y mostrar mas responsabilidad como madre. La relación con su padre también
ha sido distante y refiere que él solo le da dinero sin prestarle la atención que ella
quiere de su parte.

Tiene historia de varios hurtos menores.



 



Refiere que la relación con sus padres le afectó mucho y que le hubiese gustado
mucho compartir mas con ellos y tener mayor cercanía. También explica que la relación
de su madre con su padrastro se caracteriza por maltrato verbal entre ambos, conflictos
en el hogar, lo cual le afectó mucho.



  
Explica que ella era un persona muy tímida, que no tenía amistades, se le dificultaba
relacionarse con las demás personas, era obediente, buena estudiante y pasaba la
mayor parte del tiempo en su casa.




  

Orgánicos
Tia materna hipertensa
Psiquiatricos
Niega

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Unica hija de padres divorciados (falta familiograma)




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FC: 80 latidos por minuto, pulso regular y de intensidad normal.
FR: 16 respiraciones por minuto
TA: 135/70 mmHg
Pulso: 80 pulsaciones por minuto

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 No se observa palidez de tegumentos. Presenta tatuaje a nivel lumbar
en línea media.

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 Escleras anictéricas, pupilas reactivas a la luz, oídos sin
alteraciones, mucosa oral seca, cuello simétrico y traquea centrada, no hay presencia
de ingurgitación yugular, ni adenomegalias.

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 Tórax dinámico, de coloración normal sin presencia de masas,
edemas ni circulación colateral. No se observa uso de músculos accesorios de la
respiración pero con movimientos respiratorios eupneicos, con caja torácica sin
deformaciones ni presencia de fracturas costales, y un diámetro anteroposterior y
laterolateral adecuado. Expansibilidad simétrica, y frémito vocal táctil normal en ambos
hemitórax. A la percusión se encuentra resonante. A la auscultación murmullo vesicular
normal, sin presencia de ruidos respiratorios agregados o transmitidos en tórax
posterior.

?  Área precordial sin deformaciones, ruidos cardiacos rítmicos, soplo diastólico
en foco aórtico, no se ausculta ritmo de galope por tercer ruido.


 Simétrico, sin deformidades o circulación colateral. Presenta tres peristalsis
por minuto a la auscultación, sin soplos. A la palpación se encuentra blando,
depresible, no se palpan megalias o masas, sin signos de irritación peritoneal. A la
percusión se evidencia timpanismo.

Examen Mental
Paciente alerta, orientada en 3 esferas, quien se presenta a la entrevista traída por la
enfermera, se muestra colaboradora y amable con disposición a responder las
preguntas. Su conducta está de acuerdo con el contexto de la entrevista. Establece
contacto visual y verbal espontáneamente, mantiene la conversación sin dificultad
alguna y puede referir lo que siente. Su edad cronológica no concuerda con su edad
somática, su arreglo y aseo personal son adecuados para las circunstancias. Su
expresión facial es serena y su actitud es de interés. Se encuentra euprosexica con
memoria inmediata, reciente y remota conservada; lenguaje bien articulado con
tendencia a logorrea, con nominación y repetición conservados. Durante la entrevista
se observa paciente eutímica con pensamiento concreto cuyo curso y contenido se
encontró normal. No presenta alteración en la sensopercepción. Es capaz de identificar
su estado patológico, criticarlo y explicarlo como parte del cuadro que padece y
conoce. Juicio conservado. Explica que en un futuro quiere ser µuna gran visitadora
médica¶ y desea ayudar a personas con adicción a sustancias luego de controlar su
cuadro.