Universidad Nacional Autónoma de Honduras

Facultad de Ciencias

Asignatura:
Psicopatología

Dra:

Victoria Interiano

Historia Clínica Psiquiátrica: Take Shelter

Presentado por:

Gustavo Adolfo Mejía Cálix 20181003720

Sección:
Ma-Vi 1100

Tegucigalpa, M.D.C                                                                       Honduras,

C.A
21 de marzo del 2021

Anamnesis

Datos Generales
Nombre: CL
Edad: 35 años Fecha de Ingreso: no definido
Sexo: masculino # Expediente: no definido
Raza: Blanco Cama: no definido
Estado Civil: Casado Sala: no definido
Fecha de nacimiento: no definido Confiabilidad: buena
Lugar de nacimiento: no definido Hora y Fecha: no definido
Ocupación Actual: Trabajador de construcción
Nacionalidad: no definido
Escolaridad:
Informante: el mismo
Historiador: Gustavo Adolfo Mejía Calix

Delirios y alucinaciones. Tiene muchas pesadillas, diaforesis, no tienen control de micción,

posible paranoia, alucinaciones auditivas y visuales seguidas de disnea y vómitos.
Convulsiones con laceraciones bucales,

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente quien presenta desde su vida universitaria característica de alguien incapaz de
establecer buenas relaciones sociales, y distanciamiento entre sus relaciones
Síntomas Principales
interpersonales, además exhibe ciertos patrones de agresividad consigo mismo, haciéndose
daño físico y mental, ante la falla de no lograr una tarea propuesta cae dentro de una
tristeza profunda y de arrepentimiento. En base a lo anterior, el paciente también es muy
autocritico de sí mismo.
Paciente alude tener alucinaciones de una fuerte tormenta eléctrica que contiene gotas de
aceite que hacen enloquecer a las personas alrededor, perro atacándolo, hombre que se
asoma por la ventana, accidente de carro, pájaros volando de forma extraña y su esposa
totalmente mojada por la tormenta con ideas suicidas.

Normal Aumentado Disminuido

Micción x
Defecación x
 Apetito x
Sed x
Sueño x

Interrogatorio por aparato, órganos y sistemas

SNC: Tiene mareos; Niega, vértigo, temblor, parálisis, parestesia, convulsiones.
Cabeza:
Ojos: niega dolor, lagrimeo, cataratas, ptosis palpebral, diplopía.
Oídos: niega trauma, otalgia, tinnitus, vértigo, otorragia, otorrea.
Nariz: niega trauma, epistaxis, rinorrea.

Boca y Garganta: niega el uso de prótesis dental, niega gingivorragia, disfonía,

queilitis, queilosis, odinofagia, disfagia.

Cuello: niega masas, dolor, adenopatías, rigidez.

Mamas: niega masas, ulceraciones, eritema, dolor, galactorrea.
Respiratorio: Niega tos, expectoración, disnea, hemoptisis.
Cardiovascular: Afirma palpitaciones (descrita en HEA). Niega disnea paroxística
nocturna, disnea de esfuerzo, ortopnea.
Digestivo: Afirma náuseas (descrito en HEA). Niega diarrea, vómitos, distensión,
meteorismo, pirosis, hematemesis, melena, estreñimiento, rectorragia.
Genitourinario: Niega sangrados, secreciones, dolor.
Osteomuscular: Afirma: Lumbalgia (descrita en HEA). Niega artralgias, mialgias,
rigidez, artritis.
Hematológico: niega anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis,
hematomas, petequias.
Linfáticos: niega adenopatías.
Endocrino: niega exoftalmos, temblor, intolerancia al frío, al calor, poliuria,
polidipsia, polifagia, obesidad.
Piel y faneras: Niega prurito, cianosis, úlcera, petequias, alopecia.

Dinámica Familiar:
Padre: ya fallecido, paciente creció con el papá,
Madre: S, Femenina, Relación distante, con antecedentes esquizofrénicos paranoicos,
actualmente vive en apartamento con asistencia medica autorizada.
Hermanos: KL,42 años, relación distante y mala comunicación.
Vida Marital: Tienen buena relación de pareja sin embargo tienen mala comunicación.
 Hijos: HL, Femenina de 4-5 años de edad. Tiene problemas auditivos. Tienen buena
relación.

Antecedentes Personales No patologicos

Historia Pre y postnatal

Embarazo:

Parto:

Lactancia Materna:

Rasgos del Desarrollo:

Desarrollo Psicomotor:

Escolaridad:
Abuso y violencia: Niega.

Problemas con la justicia: Niega

Personalidad Previa: el paciente refiere ser poco comunicativo , amable,

respetuosa, responsable, toma sus propias decisiones, no le cuesta demostrar sus
sentimientos, siempre se preocupa por su familia, le gusta el orden, pero no en
exceso, es celosa, no realiza actividades extracurriculares. Niega ser impulsiva,
intolerancia a la frustración, suspicaz, manipuladora, episodios de ira o cólera, ser
evitativa, sensibilidad excesiva, crueldad con animales, irrespeto por la ley, actos
de autoagresión, sentimiento crónico de vacío, teatralidad, búsqueda continua de
ser el centro de atención, perfeccionismo, preocupación por ser rechazada o
criticada

Historia Sexual: Heterosexual, inició vida sexual a los 16 años de edad. Ha tenido
4 parejas sexuales. Niega infecciones de transmisión sexual. Refiere que sus
relaciones sexuales han sido satisfactorias.
Hábitos Nocivos: Afirma consumo de alcohol, cervezas, en reuniones familiares, 1-3
cervezas, niega síntomas de dependencia, abstinencia o intoxicación con el consumo de
alcohol. Niega consumo de otras sustancias

Antecedentes Personales Medicos no psiquiatricos

Antecedentes familiares medicos psiquiatricos