Terapia y Tto Cog Conductual de La Depresion. Keegan

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TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-

CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN
Dr. Eduardo Keegan

Doctor en Psicología, Universidad de Buenos Aires
Profesor Titular de Psicoterapia, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires
INTRODUCCIÓN
La terapia conductual se desarrolló en gran medida como consecuencia de
la aplicación al campo clínico de la teoría conductista del aprendizaje. Ese
enfoque fue bastante fértil, tanto en lo teórico como en lo clínico, en el campo
de los hoy llamados trastornos de ansiedad. La situación fue distinta en el
campo de la depresión, probablemente porque el fenómeno clínico es más
complejo en muchos sentidos, y porque no se prestó con tanta facilidad a una
teorización basada en los principios del neoconductismo imperante hacia fines
de la década de 1950. A pesar de esto, en las décadas de 1960 y 1970, se desa-
rrollaron modelos y tratamientos conductuales de la depresión que nacie-
ron en forma paralela a los modelos y tratamientos cognitivos.
Los modelos cognitivos se derivan del trabajo de Ellis (1962) y de Beck

(1967), pero fue el segundo quien influyó de modo decisivo en la teorización y
tratamiento psicológico de la depresión. Beck se formó como psiquiatra y tam-
bién como psicoanalista en la década de 1950. Integró una generación de cole-
gas que esperaban que la investigación empírica diese al psicoanálisis un rigor
metodológico y científico acorde con su densidad psicológica. Su trabajo sobre
los sueños de las personas depresivas está inscripto en el marco de estos
intereses de época: poner a prueba empíricamente dos hipótesis psicoanalíti-
cas alternativas sobre la génesis de la depresión.
Influido por el pensamiento popperiano, Beck abandonó dicha investiga-

ción observando que no le era posible falsear ninguna de las dos hipótesis en
juego. Sin embargo, optó por indagar ese mismo fenómeno desde una nueva
perspectiva. Así, propuso que los sueños de las personas deprimidas se carac-
terizaban por un mayor número de contenidos negativos que los sueños de
las personas no deprimidas –hecho que demostró empíricamente– debido a
que el sueño reflejaba el modo en que esas personas percibían su realidad.
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* Vemos aquí el germen de una de las ideas angulares del modelo cognitivo: no sufri-
mos por los eventos que nos ocurren, sino por la significación que les asignamos.
La persona deprimida revela en sus sueños el modo negativo en que se ve a sí
mismo y a su circunstancia.
Beck desarrolló un modelo teórico (Beck, 1967, 1976) y un tratamiento

de la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), con una buena base empí-
rica y con resultados comparables con los de los antidepresivos, el patrón de
comparación terapéutica de la época. La terapia de Beck tenía la ventaja adi-
cional de no tener los efectos adversos ni los riesgos clínicos de los antide-
presivos de su tiempo. Su “terapia cognitiva” incorporó las estrategias que
habían desarrollado los terapeutas conductuales (asignación gradual de tareas,
incremento de la recompensa, activación conductual) para la depresión.
La terapia cognitiva de Beck se convertiría rápidamente en una de las

intervenciones más conocidas e investigadas en la salud mental y es, sin duda,
la más famosa de las intervenciones cognitivo-conductuales. En los años
siguientes a su publicación inspiró el desarrollo de muchos tratamientos para
patologías muy diversas, desde los trastornos alimentarios hasta los trastornos
de la personalidad.
Segal, Williams y Teasdale (1999) atribuyen el éxito de la terapia cognitiva

de Beck a cuatro factores:
• que basara su práctica tanto en la evidencia clínica como en la de labo-
ratorio
• haber incluido técnicas conductuales que ya habían demostrado utilidad
• haber evaluado los resultados y procesos con instrumentos válidos y fia-

bles
• haber contrastado su tratamiento con la terapia estándar disponible
(medicación antidepresiva)
Su impacto en el campo de la psicopatología de la depresión fue muy

importante y dio lugar a una intensa actividad investigativa que ha culminado
con el desarrollo de diversos modelos cognitivos y metacognitivos de la depre-
sión, cuyo completa explicación escapa al alcance de esta Unidad didáctica.
Clark y Beck publicaron, en 1999, una reseña de la evidencia a favor del

modelo cognitivo de la depresión y su tratamiento en un volumen de 500 pági-
nas. Más de 80 estudios empíricos avalan la eficacia de la terapia cognitiva de
Beck (American Psychiatric Association, 2000).
TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN 3
A continuación reseñaremos los aspectos más importantes de los modelos

y abordajes cognitivo-conductuales de la depresión, y explicaremos con mayor
detalle el modelo beckiano por su relevancia histórica y por contar con una
sólida base empírica.
OBJETIVOS
La lectura de esta Unidad didáctica le facilitará:
• Identificar los modelos conductuales.
• Analizar las características de la terapia cognitivo-conductual de la depre-

sión.
• Reconocer los estudios sobre la terapia cognitiva en los que se la compa-
ra con los tratamientos farmacológicos de la depresión.
RED CONCEPTUAL
TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

DE LA DEPRESIÓN
MODELOS CONDUCTUALES
PROGRAMA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
MODELO COGNITIVO DE BECK
OTROS MODELOS COGNITIVOS Y METACOGNITIVOS

• Vulnerabilidad a la depresión
• Estilo
- Cognitivo negativo
- Ruminativo de respuesta
- Metacognitivo
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN

• ¿Para quién?
ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO

• Por sesiones
ESTUDIOS DE RESULTADOS
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MODELOS CONDUCTUALES
➔
Genéricamente basados en la teoría conductista del aprendizaje, los modelos con-
ductuales ven la depresión como consecuencia de la pérdida, disminución o ausen-
cia de recompensas, o bien simplemente de la falta de habilidades para alcanzar
las recompensas (p. ej., las habilidades interpersonales requeridas para tener pare-
ja o poder trabajar con otras personas).
Desde esta perspectiva, los eventos vitales negativos estresantes están aso-
ciados a la depresión porque tienen consecuencias aversivas para la perso-
na, ya sea en términos de las recompensas que se pierden o bien por su rela-
ción con otros fenómenos (p. ej., la autocrítica suscitada por el evento negati-
vo).
Para los distintos modelos conductuales, la depresión puede ser el resulta-

do de (Nezu, Nezu y Perri, 1989; Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz y Teri,
1984; Lewinsohn, Munoz, Youngren y Zeiss, 1986; Rehm, 1990):
• reducción de la conducta positiva (p. ej., el paciente deja de realizar una
tarea valorada)
• mantener una conducta que ya no es tan gratificante (una relación o un
empleo que ha perdido atractivo)
• dificultad para recompensarse a sí mismo (tender a buscar motivarse por
la autocrítica, ascetismo)
• autocastigo
• falta de habilidades sociales o de resolución de problemas
• escasa asertividad que lleva al despliegue de conductas no gratificantes
• exposición a situaciones aversivas (inclusive azarosas)
• no contingencia de la conducta propia y los resultados (“no importa lo

que haga, nada cambiará”)
• conflicto relacional
➔ Uno de los modelos conductuales más conocidos fue propuesto por Lewinsohn,
quien concibió la depresión como el resultado de una conducta pasiva, repetitiva y
no recompensada (como sentarse durante horas a mirar televisión sin siquiera dis-
frutar lo que se ve, ni prestarle demasiada atención).
La visión conductual tiende a invertir la opinión lega, ve la depresión

como consecuencia y no como causa de esa conducta. Así, Albert Bandura
(1977) propuso un célebre aforismo para iniciar su tratamiento para la depre-
sión “actúe bien antes de sentirse bien”. Esto es, contrariar la clásica expecta-
tiva del paciente deprimido, que nos pide que hagamos que se sienta bien en
primer lugar para poder luego retomar su vida habitual.
* enLa terapia conductual considera que la clave del manejo de la depresión consiste
hacer lo opuesto: activar la conducta valorada y lograr que las recompensas
asociadas mejoren el ánimo de la persona afectada.
Así, el objetivo de esta terapia radica en incrementar gradualmente la

frecuencia e intensidad de la conducta recompensada por medio de téc-
nicas como la planificación de actividades o el incremento de las actividades
placenteras (definiendo como tales las conductas que el paciente hallaba pla-
centeras antes de deprimirse).
El incremento de la intensidad de las conductas es eficaz cuando la

conducta llevada a cabo ya no es suficiente para lograr la recompensa del
ambiente (v.gr., cuando se necesita implementar más intensamente la conduc-
ta para lograr el mismo grado de recompensa que antes). Si esos reforzadores
no están disponibles en el ambiente, el terapeuta deberá ayudar al paciente a
encontrar nuevas fuentes de recompensa.
➔ Una vida plena, en términos conductuales, es una vida en la que la persona está
en contacto con fuentes de recompensas variadas y estables, lo que le permitirá
tolerar la eventual pérdida de alguna de ellas (Kanter, Busch y Rusch, 2009).
En línea con esto, Bandura (1977) observó hace tiempo que la mejor mane-
ra de mantener una conducta era el apelar a la autorrecompensa, especial-
mente en situaciones en las cuales las recompensas generadas por otros podrí-
an no estar disponibles. Sabemos que los pacientes deprimidos justamente se
caracterizan por lo contrario, se critican con dureza al evaluar su desempeño.
Coyne (1989) planteó un modelo de recompensa interpersonal para dar

cuenta de la depresión. Según este modelo, el círculo depresivo se inicia con
la queja de la persona deprimida, a lo que el ambiente suele responder con rea-
seguro y con un incremento de la atención hacia esa persona, lo que obra
como recompensa de la conducta. Pero la queja continúa, y la preocupación
centrada en sí mismo característica de la persona deprimida lleva al rechazo
de los otros, con la consecuente disminución del apoyo social y las recompen-
sas, lo que confirma el autoconcepto negativo. Las personas deprimidas sue-
len rechazar la ayuda que reciben, lo que los vuelve aversivos a los ojos de los
6 EJE
otros y los expone a la crítica, exacerbando la situación. La implicancia clíni-

ca de este modelo es alentar al paciente a disminuir la queja hacia los otros
y, en su lugar, incrementar la recompensa hacia las personas de su entor-
no.
Alberti y Emmons (1974) demostraron que la falta de adecuadas habili-

dades sociales y de asertividad se relaciona con la depresión, convirtiéndo-
las en objetivo de los tratamientos conductuales. D’Zurilla (1988) demostró
algo similar para las habilidades de resolución de problemas. De hecho,
muchos pacientes severos ven el suicidio como una estrategia universal de
resolución de problemas. Debido a esto, el entrenamiento en resolución de
problemas puede contribuir a combatir la depresión, prevenir su recurrencia
y reducir el riesgo suicida.
➔ Activación conductual es el nombre que se da a los programas conductuales con-

temporáneos para el abordaje de la depresión (Martell, Addis y Jacobson, 2001;
Dimidjian, Martell, Addis y Herman-Dunn, 2008; Kanter, Busch y Rusch, 2009).
Estas intervenciones parten de los mismos modelos teóricos que hemos

mencionado anteriormente, y suman también la influencia de otras corrientes
teóricas desarrolladas durante la década de los noventa, como la terapia dia-
léctico-conductual (Linehan, 1993). El tratamiento de Linehan para el tras-
torno límite de la personalidad planteó que cambio y aceptación eran dos obje-
tivos válidos e igualmente importantes de la psicoterapia.
➔ Incorporó también la práctica informal de la mindfulness. Este es el nombre inglés

con el que se designa la meditación vipassana, caracterizada por prestar atención
plena a las cosas como son, en el momento presente, sin juzgar.
Esta forma de meditación apunta a ayudar al paciente a desarrollar habili-

dades de regulación de las emociones negativas. Otras formas de medita-
ción, por ejemplo la meditación orientada a la amabilidad (Hofmann, 2011), se
han aplicado con éxito en el tratamiento de la depresión.
Los tratamientos conductuales enfatizan que las personas deprimidas sue-

len alejarse de las conductas que los conducirían a sus objetivos valorados a
fin de evitar experiencias emocionales negativas (evitación experiencial,
Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Así, se verían beneficiados por poder acep-
tar esas emociones negativas, en lugar de buscar suprimirlas, y podrían
reducirlas por la vía de contemplarlas sin actuar en consecuencia, como pro-
pone justamente la meditación vipassana o mindfulness.
En línea con estas ideas, los modelos conductuales contemporáneos

proponen una revisión del tradicional enfoque ABC del modelo cognitivo ini-
cial de Ellis. Si el ABC del modelo cognitivo es antecedente, creencias (beliefs),
y consecuencias, para el modelo conductual es antecedente (“miedo a ir a una
fiesta”), conducta (behavior) (“quedarse en casa”), y consecuencia (reducción
de la ansiedad como resultado de la evitación).
* que
El objetivo de la activación conductual, en consonancia con lo ya comentado, es
el paciente incremente las actividades que lo llevarán al refuerzo positivo de
acuerdo con sus valores y sus metas en la vida, sobreponiéndose a la evitación y a
cualquier otro obstáculo que se presente en el curso de esa búsqueda.
Para el programa conductual es importante diferenciar entre metas y valo-

res. Enfocarse solamente en las metas puede ser contraproducente en las per-
sonas deprimidas, ya que suelen definir su valía en términos del éxito para
alcanzar esas metas de modo completo. De hecho, vemos una clara asociación
entre perfeccionismo desadaptativo y depresión. Pero si relacionamos esas
metas con sus valores, el paciente puede comprender más fácilmente que lo
valioso es su persecución, sea que las alcancemos de forma concreta. Así,
esforzarse por lograr una mayor justicia en su ámbito laboral puede ser una
meta valiosa, aun cuando no pueda lograrse de modo perfecto.
Actividad 1
?
Realice una síntesis de la interpretación que hacen los modelos conductuales

de la depresión.
Programa de activación conductual

A continuación presentamos una sinopsis del programa de activación con-
ductual propuesto por Kanter, Busch y Rusch (2009):
• Sesión 1: hacer la historia clínica del paciente, presentar el fundamento
racional del tratamiento, iniciar el monitoreo de la actividad y la evalua-
ción de los valores del paciente, y asignar una tarea de activación senci-
lla si es posible.
• Sesiones 2 a 4: continuar el monitoreo de actividades de ser necesario,
completar la evaluación de valores, crear una jerarquía de actividades
basadas en el monitoreo y la evaluación de valores, y, por último, comen-
zar una activación simple basada en la jerarquía de actividades.
8 EJE
• Sesiones 5 y siguientes: continuar con la activación simple, y realizar

una evaluación funcional basándose en el éxito o el fracaso de la activa-
ción simple. En caso de que todo vaya bien se continúa con la activación
como hasta el momento. En caso contrario, se apela al control del estí-
mulo (para pacientes cuyo principal problema es olvidar realizar las acti-
vidades planeadas), al entrenamiento en habilidades (para pacientes con
repertorios conductuales limitados), al manejo de contingencias (favore-
ciendo el cambio conductual con consecuencias/contingencias adecua-
das), o bien la utilización de la mindfulness (para pacientes que no reali-
zan la activación debido a la tendencia a evitar emociones negativas).
• Sesiones finales (1 o 2): prevención de la recaída.
Modelo cognitivo de Beck
Dykman y Abramson (1990) atribuyen el desarrollo de los abordajes cogni-

tivos en psicopatología a cuatro factores:
• Creciente popularidad que el paradigma de procesamiento de la informa-
ción tuvo en la psicología en general desde principios de la década de
1960.
• Impacto de la investigación básica en emociones, que demostró que los
procesos cognitivos median las reacciones emocionales.
• Carácter experimental de los abordajes cognitivos (a diferencia de los
abordajes psicodinámicos).
• Desencanto creciente con explicaciones puramente conductuales de fenó-
menos psicológicos.
Una experiencia profesional temprana en el campo de la neuropsicología

clínica y la lectura de trabajos de Jean Piaget, Frederick Bartlett y George Kelly
parecen haber sido las fuentes que inspiraron a A.T. Beck en la creación de su
modelo cognitivo en psicopatología. Al abandonar las perspectivas psicoanalí-
ticas clásicas sobre el soñar, Beck sugirió que los sueños de los pacientes
depresivos podrían reflejar el modo en que estos perciben su realidad. El desa-
rrollo de la cognición en los seres humanos se convierte en una poderosa
herramienta para sobrevivir y prevalecer en el ambiente.
La cognición genera teorías sobre la realidad y sobre nosotros mismos

que pueden aumentar la eficacia de nuestras interacciones con el entorno
natural y social. Pero eso, también supone la posibilidad de desarrollar teorías
con consecuencias disfuncionales sobre el mundo y sobre nosotros mismos.
Así, podemos sufrir más por la interpretación que hacemos de la reali-
dad que por la realidad misma.
El modelo de Beck no intenta explicar la totalidad de la psicopatología

depresiva, sino proveer un modelo para la depresión episódica, reactiva,
sin síntomas psicóticos. Es un modelo diátesis-estrés, en el que la vulne-
rabilidad psicológica está representada por el desarrollo de esquemas disfun-
cionales en la infancia, y el estrés por eventos negativos (o que son significa-
dos negativamente). El esquema es una unidad de procesamiento de la infor-
mación, algo así como un software que organiza la información pertinente a
una porción de la realidad. El esquema tiene tres dimensiones:
• Dimensión cognitiva: la creencia.
• Dimensión afectiva: la emoción que acompaña su activación.
• Dimensión conductual: la conducta que se implementa al ser gatillado.
Según Beck, la activación de los esquemas disfuncionales da lugar a dis-

torsiones cognitivas. Las distorsiones cognitivas son modos sesgados de per-
cibir la realidad. La visión depresiva de la realidad se caracteriza así por una
visión negativa de sí mismo, del mundo, de los otros y del futuro. Esta
es la llamada tríada cognitiva. La tríada cognitiva de la depresión se activa y
genera los síntomas de la depresión reactiva.
* Emoción y cognición son interdependientes, de modo tal que un cambio en la cog-

nición puede producir un cambio en la emoción negativa.
Siguiendo esta lógica, el tratamiento de Beck apunta, entre otras cosas, a

cuestionar los pensamientos negativos de los pacientes, logrando modificar el
ánimo negativo como consecuencia de la flexibilización de la percepción de
la realidad.
Fig. 1
Modelo beckiano de la depresión.
10 EJE
La investigación posterior del modelo reveló que la distorsión no es patri-

monio de la psicopatología. Kahneman y cols. (Kahneman, Slovic y Tversky,
1982) demostraron que todos los seres humanos perciben la realidad de
forma sesgada, dando privilegio a la información que es reciente, personal-
mente relevante y que resalta. Sin embargo, sí se pudo demostrar que las per-
sonas deprimidas sesgan su percepción de la realidad. Esto es, si bien distor-
sionan como cualquier otro ser humano, lo hacen de un modo sistemáti-
camente negativo.
La idea de que los esquemas permanecen latentes también fue cuestionada

por la investigación posterior. Al administrar la Escala de Actitudes
Disfuncionales (DAS, Weissman y Beck, 1978), las personas con historia de
depresión respondieron de modo idéntico a las personas sin historia de depre-
sión. Pero ante una experiencia de activación del ánimo negativo, rápidamen-
te mostraron puntajes más elevados que las personas sin historia de depresión.
Esto ha sido interpretado de distintos modos; algunos autores (Teasdale,

1988, Teasdale y Barnard, 1993) sugieren que lo que gatilla los episodios es el
modo como una persona reacciona ante la experiencia de un ánimo negativo.
Teasdale llamó a esto hipótesis de la activación diferencial: las personas
con historia de depresión reaccionan cognitivamente de forma extrema cuan-
do experimentan ánimo negativo. La terapia cognitiva reduciría esta reactivi-
dad, aumentando la resiliencia de la persona ante la adversidad, contribuyen-
do de ese modo a la prevención de la recurrencia.
En el modelo beckiano la cognición disfuncional tiene tres niveles estruc-

turales:
• de los pensamientos automáticos
• de los supuestos desadaptativos
• de los esquemas negativos
Estos niveles son jerárquicos en abstracción y accesibilidad. Los pensa-

mientos automáticos son llamados así porque se imponen a la persona, son
telegramáticos y se caracterizan en la depresión por su carácter negativo. Se
presentan como verdades evidentes para la persona deprimida (de ahí que su
cuestionamiento sea una de las tareas características de la terapia beckiana).
Los supuestos disfuncionales son más abstractos y generalizados que los

pensamientos automáticos. Adoptan la forma de un conjunto de reglas, “debe-
rías”, imperativos o afirmaciones como “si…, entonces…” que pueden tener
efectos invalidantes. Algunos ejemplos característicos de estos supuestos son:
“Debería tener éxito en todo lo que intento”, “Si no soy exitoso entonces soy
un fracasado”, “El fracaso es intolerable e inaceptable”, “Debería estar seguro
antes de intentar hacer algo”, “Si no estoy seguro, el resultado será negativo”,
etc.
Beck describió algunas distorsiones cognitivas o errores lógicos caracte-

rísticos en las personas deprimidas. Si bien el concepto de distorsión ha sido
cuestionado, como ya señalamos, no cabe duda de que estos sesgos en el pro-
cesamiento de la información están presentes en las personas deprimidas.
Estos son:
• Generalización excesiva: consiste en derivar una regla general sobre la
base de una experiencia única (negativa).
• Maximización de lo negativo y minimización de lo positivo: condu-
cen, naturalmente, a conclusiones negativas y a un ánimo decaído.
• Personalización: es un sesgo por el cual la persona afectada relaciona
con su persona eventos negativos que no guardan relación real con ella.
• Pensamiento catastrófico: es la tendencia a asumir que de todos los
desenlaces posibles de un evento el más probable es el más negativo.
• Inferencia arbitraria: consiste en sacar una conclusión (negativa) sin
tener evidencia o bien en contra de ella.
• Abstracción selectiva: consiste en sacar una conclusión negativa focali-
zándose en un aspecto negativo de la situación, desatendiendo otros
aspectos, neutros o positivos.
• Pensamiento dicotómico o pensamiento blanco-negro: es una forma
de pensar caracterizada por extremos (“o soy un éxito o soy un completo
fracaso”).
• Adivinación del futuro: es la convicción interna de que se conoce por
adelantado lo que habrá de ocurrir, descontando que será negativo.
Desde el punto de vista de las estructuras cognitivas, la depresión se carac-

teriza por creencias desadaptativas sobre la pérdida y el fracaso. Desde
el punto de vista del procesamiento de la información, en la depresión se
observa:
• Procesamiento incrementado de lo negativo y exclusión de la información
autorreferencial positiva.
• Estilo atributivo caracterizado por atribuciones globales, estables e inter-
nas ante los eventos negativos (o al menos significados como tales).
• La atención se focaliza sobre el sí mismo y reduce la atención a estímu-
los externos (reduciendo la posibilidad de detectar estímulos positivos,
que contradigan la visión negativa de sí, del mundo o del futuro).
12 EJE
Otros modelos cognitivos y metacognitivos
La vulnerabilidad a la depresión
La teoría de la indefensión aprendida (learned helplessness, Overmier y
Seligman, 1967) se desarrolló en el contexto de una investigación sobre el
aprendizaje animal. Los investigadores indagaban el efecto de exponer a perros
a circunstancias que involucraban un estímulo aversivo del que se podía esca-
par. Observaron que la repetición de la experiencia conducía a la liberación en
un tiempo cada vez menor. En una segunda experiencia se expuso a perros a
un estímulo aversivo inescapable, observándose una progresiva reducción de
la motivación para escapar del estímulo, descenso en la respuesta emocional y
reducción en la conducta activa de escape. Pero el punto interesante lo arrojó
la tercera experiencia, cuando perros que habían sufrido la segunda condición
demostraban dificultades para aprender a escapar de una situación aversiva
nueva en la que la continuidad del estímulo aversivo sí era contingente a sus
esfuerzos. Esta experiencia se convirtió en el primer modelo animal de la
depresión, y dio lugar a modelos cognitivos que ponían el énfasis en la atri-
bución que la persona realizara sobre la situación más que a la situa-
ción negativa misma.
Abramson, Seligman y Teasdale (1978) reformularon la teoría de la inde-

fensión aprendida para aplicarla a seres humanos, desarrollando la llamada
teoría de la atribución. Así, afirmaron que el estilo cognitivo de las personas
depresivas se caracteriza por la tendencia a atribuir los eventos negativos a
razones internas, globales y estables. En una reformulación posterior,
Abramson, Metalsky y Alloy (1989) afirmaron que el esperar que desenlaces
altamente deseados no vayan a ocurrir, o bien esperar que desenlaces alta-
mente aversivos vayan a ocurrir y que uno no podrá cambiar la situación
–desesperanza- es una causa próxima suficiente de síntomas depresivos, el así
llamado síndrome de “depresión por desesperanza”.
Se reconoce que la depresión es un fenómeno heterogéneo, postulando que

esta explicación es válida para un subtipo de depresión (la depresión por
desesperanza). Este subtipo se caracteriza por:
• tristeza
• retraso en el inicio de la respuesta voluntaria
• mayor disposición al suicidio
• baja energía
• apatía
• retardo psicomotor
• alteración del sueño
• baja concentración
• cogniciones negativas exacerbadas por el ánimo (negativo)
➔ La diferencia entre estos modelos y el modelo beckiano es que la teoría de la atri-

bución y la teoría de la desesperanza, en lugar de apelar a explicaciones basadas
en la distorsión y los esquemas latentes, plantean que al enfrentar eventos negati-
vos, las personas vulnerables implementan cierto estilo inferencial (estilo cognitivo
negativo) que produce el síndrome depresivo.
Dado que las personas recuperadas de la depresión no muestran mayor

adhesión a creencias disfuncionales que las personas sin historia de depresión
–como debería ocurrir en caso de que tuvieran esquemas depresogénicos
latentes– estas teorías creen que la clave reside en cómo se responde a la
experiencia del ánimo negativo.
Fig. 2
Modelo de depresión por desesperanza.
Estilo cognitivo negativo

Tanto la teoría de la activación diferencial de Teasdale (1988) como la teo-
ría de la depresión por desesperanza postulan que habría una asociación
aprendida entre la experiencia de ánimo negativo y un procesamiento de
la información problemático. Esto se vio corroborado en experimentos de
inducción de ánimo negativo (Miranda y Persons, 1988; Miranda, Persons y
Byers, 1990).
14 EJE
El proyecto Cognitive Vulnerability for Depression (CVD) (Alloy y cols., 2000),

realizado conjuntamente por las universidades de Temple y Wisconsin, puso a
prueba el modelo de depresión por desesperanza, examinando las hipótesis
sobre la vulnerabilidad cognitiva a la depresión, uno de los puntales de los
modelos cognitivos de diátesis-estrés para esta patología.
El estudio examinó tres hipótesis:

• ¿Son los estilos cognitivos negativos factores de riesgo para la depresión
mayor?
• ¿Crean los estilos cognitivos negativos vulnerabilidad tanto para los pri-
meros episodios depresivos como para las recurrencias?
• ¿Son los estilos cognitivos negativos factores de riesgo específicos para la
depresión?
Las tres hipótesis fueron confirmadas en un estudio que tuvo la gran

novedad metodológica de ser prospectivo en lugar de retrospectivo. En efecto,
la mayor parte de la investigación en depresión ha sido realizada en personas
que padecen o han padecido un episodio depresivo. El CVD, en cambio, se
propuso estudiar dos muestras conformadas por personas jóvenes que tenían
baja vulnerabilidad o alta vulnerabilidad a la depresión según los resultados de
una serie de instrumentos de evaluación psicológica, pero que no estaban
deprimidos al inicio del estudio. El CVD apuntó a predecir quiénes se depri-
mirían con mayor probabilidad según las hipótesis puestas a prueba. El éxito
del estudio dio un fuerte respaldo al papel de los estilos cognitivos en la vul-
nerabilidad a la depresión, reforzando la importancia de su modificación en el
tratamiento de la patología depresiva.
Estilo ruminativo de respuesta
➔ En una línea afín a lo que acabamos de mencionar, Susan Nolen-Hoeksema (1991)

observó que el modo en que una persona responde a sus primeros síntomas depre-
sivos incide sobre su intensidad y duración, así como sobre la posibilidad de que
sufra un episodio depresivo completo.
Las personas que se concentran en sus síntomas depresivos estarán más

afectadas que las que no lo hacen. Así, las personas deprimidas no difieren
solamente en lo que hace al contenido de su cognición –como sostuvo Beck–,
sino también en el modo en el que lidian con el ánimo negativo. Una
característica central es la tendencia a centrar la atención sobre sí ante la expe-
riencia de ánimo negativo.
➔ Se define a la rumiación depresiva como un estilo de pensamiento caracterizado
por pensamientos repetitivos acerca del presente malestar personal, sus posibles
causas y consecuencias (“¿por qué me siento así?”, “¿por qué me va mal en todo?”,
“¿cómo puedo seguir así?”, “¿dónde me equivoqué?”, etc.).
El estilo ruminativo sería una manifestación del neuroticismo general,

diferenciándose de la preocupación sólo por la orientación temporal del
pensamiento (hacia el pasado en la rumiación, hacia el futuro en la preocu-
pación).
La asociación entre grado de rumiación y síntomas depresivos es

clara (Lyubomirsky y Tkach, 2004; Nolen-Hoeksema, 2000). La rumiación
incrementa las atribuciones globales y negativas (Lyubomirsky y Nolen-
Hoeksema, 1995), la accesibilidad de los recuerdos negativos (Lyubomirsky,
Caldwell y Nolen-Hoeksema, 1998; Teasdale y Green, 2004), y el pesimismo y
las interpretaciones negativas sesgadas (Lyubomirsky, Tucker, Caldwell y Berg,
1999).
* fiere
En particular, y contrariamente a lo que suponen los afectados, la rumiación inter-
en la resolución de problemas interpersonales (Lyubomirsky y Nolen-
Hoeksema, 1995) y disminuye los efectos beneficiosos del apoyo social en la pro-
tección ante el estrés (Nolen-Hoeksema y Davis, 1999).
Una importante consecuencia clínica de estos hallazgos es que cuando una

persona está deprimida resultará más beneficioso apartar la atención del sí
mismo que tratar de realizar algún tipo de corrección del proceso mental. En
otras palabras, las estrategias introspectivas podrían agravar en lugar de
aliviar la rumiación. Así, los modelos cognitivos pasaron de prestar atención
a los contenidos de las cogniciones desadaptativas a incluir estrategias para
contrarrestar los procesos psicológicos disfuncionales característicos de la
depresión.
➔ Estos nuevos modelos no dejaron de interesarse por los fenómenos cognitivos estu-
diados por Beck y Ellis, pero sumaron a ellos el interés por los procesos de evalua-
ción del pensamiento mismo, esto es, la metacognición.
16 EJE
Modelo metacognitivo
El modelo desarrollado por Wells (2009) sostiene que las emociones de
ansiedad y tristeza son señales internas de una discrepancia en la autorre-
gulación de las amenazas al bienestar. Lo usual es que estas emociones duren
poco porque la persona implementa estrategias de afrontamiento para reducir
la amenaza y controlar la cognición. La patología mental ocurre cuando esas
respuestas emocionales se mantienen. Esto se debería a estilos y estrategias
de pensamiento que son disfuncionales.
➔ Wells (2009) denominó a esto síndrome cognitivo atencional (SCA), un modo de

funcionamiento mental que involucra preocupación/rumiación, monitoreo de la
amenaza, estrategias disfuncionales de control mental y otras conductas (p. ej., la
evitación) que impiden el aprendizaje adaptativo. En otras palabras, el SCA es el
resultado de creencias metacognitivas erróneas que controlan e interpretan el pen-
samiento y los estados emocionales.
Así, según el modelo de Wells, la persistencia de las emociones y cognicio-

nes negativas es producto del SCA.
Para Wells, el modelo y el tratamiento metacognitivo de la depresión mayor

se centran en la comprensión y la remoción de las causas de la rumia-
ción. La rumiación es un rasgo central del SCA, que se activa en respuesta a
pensamientos negativos, la tristeza o experiencias de pérdida.
* Ende losel modelo metacognitivo los pensamientos automáticos negativos son gatillos
aspectos problemáticos de la metacognición, siendo estos últimos el blanco
central de la terapia. El SCA prolonga la tristeza y las creencias negativas, lo que
lleva a episodios depresivos.
El modelo metacognitivo enfatiza que tanto la rumiación como la preo-

cupación son estrategias valoradas positivamente por las personas afec-
tadas, que creen que son útiles para lidiar con las emociones negativas y los
eventos amenazantes.
➔ La rumiación es un proceso por el cual la persona se orienta a comprender el ori-
gen de la tristeza a fin de resolver el problema y ponerle fin. La preocupación, en

cambio, apunta a anticipar el peligro y hallar los modos de evitarlo o reducirlo.
Cuando se vuelven frecuentes, estas mismas personas tienen la sensación de que
se vuelven incontrolables (“no puedo parar la máquina”, “no puedo parar de pen-
sar en eso”, etc.).
Las estrategias más importantes de la terapia metacognitiva apuntan a la

detección temprana y erradicación de la rumiación y la preocupación.
Por eso resulta importante compartir el modelo teórico con el paciente, para
que pueda comprender que ese estilo de pensamiento no es útil, sino proble-
mático, y debe ser abandonado. Esto daría una explicación distinta de por qué
la activación conductual tiene un impacto positivo en el cuadro: reduce el
tiempo disponible para rumiar y pone al paciente en contextos en los que el
foco está en el afuera, en aquello que hay que hacer, sacándolo del modo pasi-
vo, con el foco atencional centrado en sí mismo.
Fig. 3
Modelo metacognitivo de Wells.
18 EJE
Actividad 2
?
a. Complete el siguiente cuadro con las principales características de cada
uno de los modelos.
Programa de activación conductual Modelo cognitivo de Beck

(Kanter, Busch y Rusch)
b. ¿Cómo fundamenta la teoría de la atribución la depresión?
c. ¿Qué es el síndrome de depresión por la desesperanza?
d. ¿Qué es el estilo ruminativo de respuesta y cómo se relaciona con la

depresión?
e. Establezca las diferencias y semejanzas entre el estilo ruminativo de res-

puesta y el modelo metacognitivo.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA
DEPRESIÓN
¿Para quién?
La terapia cognitiva no es una panacea y, por ende, no es un tratamiento
adecuado para cualquier persona deprimida ni para cualquier forma de depre-
sión. Es importante tener presente, como señalamos antes, que la terapia de
Beck se desarrolló para pacientes con depresión reactiva, episódica, sin sínto-
mas psicóticos.
* personas
Por lo tanto, es aconsejable evaluar si el paciente tiene las características de las
que responden bien a la terapia cognitiva (Padesky y Greenberger, 1995;
Safran y Segal, 1990; Safran, Segal, Vallis, Shaw y Samstag, 1993).
El perfil de los buenos respondedores es bastante previsible y es similar al

de las personas que responden bien a la psicoterapia en general.
Las personas que mejores resultados obtienen con la terapia cognitiva se

caracterizan por:
• ser adecuadamente introspectivas y razonar en forma abstracta
• ser organizadas, planificar bien y ser responsables a la hora de cumplir

con sus responsabilidades
• tener empleo
• no estar excesivamente enojadas
• no ser dogmáticas ni rígidas en su pensamiento
• poder identificar un precipitante claro para su depresión
• tener una relación próxima con los otros
Por supuesto, esto no significa que los pacientes deban cumplir con estas
características algo ideales para responder a la terapia cognitiva, sino que su
pronóstico es mucho más favorable cuando las tienen.
Un aspecto que sí debe ser seriamente considerado por el terapeuta es la
disposición del paciente a realizar tareas entre sesiones, ya que ese fac-
tor está muy relacionado con el cambio terapéutico, así como con la durabili-
dad de las intervenciones en el postratamiento. Los pacientes muy pasivos o
excesivamente dependientes pueden tener dificultades para llevar adelante
exitosamente una terapia cognitivo-conductual.
Estructura del tratamiento

El modelo beckiano involucra cuatro componentes básicos:
• Psicoeducación, construcción de la conceptualización y compartirla con
el paciente.
• Activación conductual:
1. Monitoreo, registro diario y planificación de actividades.
2. Técnicas de dominio y de agrado.
3. Asignación gradual de tareas.
4. Ensayo cognitivo.
5. Entrenamiento en asertividad.
• Componente cognitivo:
1. Identificar y monitorear los pensamientos automáticos negativos.
2. Identificar la conexión entre cognición, emoción y conducta.
3. Modificar la cognición distorsionada.
20 EJE
4. Sustituir el pensamiento distorsionado por un pensamiento equilibrado.

5. Modificar los esquemas y los supuestos desadaptativos subyacentes.
• Prevención de recaídas y recidivas.
Leahy y Holland (2000) propusieron un protocolo de terapia cognitivo-

conductual para la depresión mayor que sintetizamos a continuación. Para
una explicación más detallada de las técnicas aquí descritas, referimos al lec-
tor al texto “Terapia cognitivo-conductual” publicado previamente en esta
colección.
Estructura del tratamiento por sesiones
• Sesión 1:
✓ Evaluación general:
- Identificar los problemas que motivan la consulta.
- Indagar sobre todos los síntomas.
- Evaluar déficits cognitivos, conductuales e interpersonales.
- Evaluar el grado de afectación funcional en lo social, académico o

laboral.
- Administrar la batería de instrumentos psicológicos pertinentes (p.
ej., Inventario de la depresión de Beck, Escala de desesperanza de
Beck, etc.).
- Detectar la patología comórbida.
- Evaluar el riesgo suicida y del abuso de sustancias.
- Evaluar la necesidad de intervenir psicofarmacológicamente.
Como tarea puede asignarse la lectura de Sentirse bien, el libro de auto-

ayuda de D. Burns sobre terapia cognitiva de la depresión.
Esta sesión puede tener una mayor extensión temporal a fin de cumplir
con todos estos objetivos. En el Centro de Terapia Cognitiva de la
Universidad de Pensilvania suele realizarse una entrevista de esta natu-
raleza de tres horas de duración. El terapeuta tratante recibe toda esta
información antes de iniciar la terapia propiamente dicha.
• Sesión 2:
✓ Presentación del tratamiento:
- Evaluar la tarea y el estado general del paciente.

- Comunicar el diagnóstico.
- Confeccionar la lista de objetivos terapéuticos.
- Dar información al paciente sobre depresión y sobre terapia cogniti-

vo-conductual en general.
- Intervenciones conductuales.
- Identificar los blancos de cambio conductual (déficits y excesos con-

ductuales).
- Explicar el rol de la planificación de la recompensa y la planificación
de actividades.
- Alentar el incremento de la autorrecompensa.
- Alentar al paciente a disminuir el tiempo dedicado a la rumiación y a

la conducta pasiva y asocial.
- Evaluar la necesidad de modificar la dieta, la higiene y el arreglo per-
sonal, los atracones; evaluar si el paciente padece insomnio y si es
necesario intervenir sobre eso.
✓ Intervenciones cognitivas:
- Entrenar al paciente en la relación entre pensamientos automáticos y

emociones, y en la identificación de sesgos cognitivos.
- Producir y cuestionar pensamientos automáticos en la sesión (en
especial los que interfieren con llevar a cabo acciones placenteras).
- Evaluar la desesperanza y combatirla.
- Establecer un contrato antisuicido.
✓ Tarea:
- Pedir al paciente que comience a registrar pensamientos y emociones,

identificar sesgos, iniciar la planificación de actividades y llevar a
cabo actividades placenteras; implementar la asignación gradual de
tareas.
• Sesiones 3 y 4:
✓ Evaluar la tarea y el estado general del paciente.
✓ Intervenciones conductuales:
- Enseñar y practicar la asertividad en la sesión.
- Aumentar el refuerzo positivo para con los otros.
- Aumentar los contactos sociales positivos.

22 EJE
- Crear una red de apoyo.
- Evaluar el autorrefuerzo positivo.
- Introducir habilidades para la resolución de problemas.
- Enseñar a usar el Registro diario de pensamientos automáticos.
- Usar técnicas cognitivas específicas (diálogo socrático, continuo cog-

nitivo, ensayo cognitivo, experimentos conductuales, etc.), para ayu-
dar al paciente a cuestionar los pensamientos automáticos negativos.
- Identificar y cuestionar los supuestos subyacentes disfuncionales.
✓ Tarea:
- Solicitar al paciente que use el Registro diario de pensamientos auto-

máticos (véase fig. 1).
- Asignar técnicas específicas para cuestionar los pensamientos auto-
máticos y los supuestos subyacentes.
- Observar que el paciente continúe con la asignación gradual de tare-
as, el entrenamiento en habilidades sociales, en la planificación de
recompensas, en la resolución de problemas y en la planificación de
actividades.
• Sesiones 5 a 7
- Continuar enseñando y practicando habilidades para la resolución de

problemas.
- Entrenar al paciente en habilidades de comunicación (escuchar acti-
vamente, editar la comunicación, ser empático).
- Continuar la asignación gradual de tareas y el entrenamiento en aser-
tividad y en habilidades sociales.
- Identificar y cuestionar pensamientos automáticos que sean particu-

larmente difíciles para el paciente.
- Continuar identificando y cuestionando los supuestos disfuncionales.
- Comenzar a identificar.
- Cuestionar los esquemas negativos.

✓ Tarea
- Hacer que el paciente practique diversas técnicas para cuestionar

supuestos y esquemas.
- Continuar la asignación gradual de tareas, la asertividad, la conducta
recompensada.
- Continuar practicando las habilidades de comunicación y de resolu-
ción de problemas.
• Sesiones 8 a 12:
- Asegurarse de que el paciente continúa aplicando todas las habilida-

des conductuales ya adquiridas.
- Continuar identificando y cuestionando pensamientos y supuestos

particularmente difíciles para el paciente.
- Repasar los pensamientos automáticos negativos de sesiones anterio-
res y observar si siguen teniendo sentido para el paciente.
- Examinar el origen de los esquemas y evaluar cómo han afectado
algunas experiencias importantes a lo largo de la vida del paciente.
- Apelar al role-play con sillas vacías para ayudar al paciente a cuestio-
nar esquemas negativos y a la gente que ha sido la fuente de esos
esquemas.
- Ayudar al paciente a desarrollar supuestos y esquemas más realistas,
una visión más positiva de sí mismo y ser consecuentemente aser-
tivo.
✓ Tarea:
- Pedirle al paciente que continúe identificando y cuestionando sus

pensamientos automáticos, supuestos y esquemas, desarrollando al
mismo tiempo nuevos supuestos y esquemas más equilibrados.
- Continuar la asignación gradual de tareas, la asertividad, la autorre-
compensa.
- Continuar practicando las habilidades de comunicación y de resolu-
ción de problemas.
24 EJE
• Sesiones 13 a 16 (realizadas una vez cada dos semanas o mensualmen-

te):
- Continuar enseñando y practicando habilidades para la resolución de

problemas.
- Continuar con la asignación gradual de tareas y con el entrenamien-
to en asertividad y en habilidades sociales.
- Continuar con el desarrollo de supuestos y esquemas más realistas,

así como con el desarrollo de autoafirmaciones positivas.
- Revisar pensamientos automáticos de sesiones y tareas anteriores y
continuar cuestionándolos.
- Planear la terminación del tratamiento.
- Pedirle al paciente que identifique qué intervenciones resultaron úti-

les y cuáles no.
- Examinar episodios depresivos previos y pedirle al paciente que des-
criba cómo enfrentará la depresión en el futuro.
✓ Tarea:
- Hacer planes sobre cómo se enfrentarán los problemas en el futuro.
- Hacer que el paciente se asigne su propia tarea en este sentido.
- Pedirle al paciente que indique sobre qué problemas habrá de traba-

jar una vez que la terapia haya concluido.
Cuadro. Registro diario de pensamientos automáticos negativos
SITUACIÓN ESTADO DE PENSAMIEN EVIDENCIA EVIDENCIA PENSA- REVALUAR

(¿QUÉ ÁNIMO TOS AUTO- EN FAVOR EN CONTRA MIENTO ESTADO
PASÓ? (DESCRIBIR MÁTICOS DEL PENSA- DEL PENSA- ALTERNATI- DE ÁNIMO
¿DÓNDE? LA EMO- MIENTO MIENTO VO
¿CÓMO?) CIÓN CON (IDENTIFI- AUTOMÁTI- AUTOMÁTI-
UNO O DOS QUE EL CO NEGATI- CO NEGATI-
ADJETIVOS; PENSA- VO VO
DEFINIR MIENTO
INTENSIDAD MÁS
EN UNA ASOCIADO
ESCALA DE CON LA
0 A 100%) EMOCIÓN)
No aprobé Desani- Soy un Me ha He aproba- Si bien me Desani-
el examen mado desastre ido mal do la fue mal en mado
de (80%) No me voy en otros inmensa un examen (40%)
Fisiología Enojado a recibir exámenes, mayoría importante, Enojado
(80%) nunca el profesor de los exá- mi desem- (50%)
me menes que peño no
cuestionó he rendido, puede ser
con dureza estoy gene- definido
algunas ralizando como “un
respuestas excesiva- desastre”
mente,
la mayoría
desaprobó,
incluso
algunos
buenos
estudiantes
ESTUDIOS DE RESULTADOS
La terapia cognitiva ha demostrado en general ser tan eficaz como los
antidepresivos, tanto los tricíclicos como los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (DeRubeis y cols., 2005; Hollon y cols., 1992;
Murphy, Simmons, Wetzel y Lustman, 1984). También ha demostrado la
misma eficacia que un inhibidor de la monoaminooxidasa en el tratamiento de
pacientes ambulatorios con depresión atípica (Jarrett y cols., 1999).
En un metanálisis de DeRubeis, Gelfand, Tang y Simons (1999) basado en

cuatro estudios de resultados con pacientes ambulatorios con depresión seve-
ra, la terapia cognitiva mostró la misma eficacia que la medicación antidepre-
siva (imipramina o nortriptilina).
26 EJE
Sólo dos estudios han mostrado resultados inferiores de la terapia cogniti-

va con respecto a la medicación antidepresiva: el Treatment of Depression
Collaborative Research Program (TDCRP, Elkin y cols., 1989) del National
Institute of Mental Health de los Estados Unidos en pacientes con depresión
moderada y severa, y el multicéntrico Treatment for Adolescents with Depression
Study (TADS, 2004) para la reducción de los síntomas depresivos en los ado-
lescentes.
Sin embargo, la revisión posterior de los estudios mostró que estas diferen-
cias se debían más a problemas de calidad y fidelidad en la ejecución de la
terapia cognitiva en algunos de los centros del estudio que a diferencias de efi-
cacia entre tratamientos.
En varios estudios se ha visto que la combinación de la terapia cogniti-

va con la medicación no fue superior a cualquiera de las intervenciones por
separado en pacientes ambulatorios deprimidos (Biggs y Rush, 1999; Evans y
cols., 1992; Hollon, Shelton, y Loosen, 1991; Scott, 1996; Shaw y Segal, 1999).
El incremento de eficacia se observa más que nada en la fase aguda, con un
incremento modesto de entre el 10% y el 20% en los resultados (Conte,
Plutchik, Wild,y Karasu, 1986). Pero en pacientes internados se ha observado
una superioridad de la combinación de intervenciones (Bowers, 1990; Miller,
Norman, Keitner, Bishop y Dow, 1989; Stuart y Bowers, 1995; Wright, 1996).
En cuanto a la prevención de la recaída y la recidiva, los pacientes que

han realizado terapia cognitiva tienen una probabilidad mucho menor de reca-
er o de tener una recurrencia que los tratados exclusivamente con medicación
(a menos que continúen con farmacoterapia de mantenimiento). En un meta-
nálisis extenso, Gloaguen y cols. mostraron que alrededor del 29,5% de los
pacientes tratados con terapia cognitiva habían experimentado una recurren-
cia, contra 60% de los tratados con antidepresivos (Gloaguen, Cottraux,
Cucherat y Blackburn, 1998). Una conclusión similar se alcanzó en un estudio
de Fava y cols., que mostró que los pacientes que recibieron una versión abre-
viada de terapia cognitiva tuvieron una tasa de recaída del 25% en compara-
ción con 80% en el grupo que sólo había recibido medicación al cabo de dos
años (Fava, Rafanelli, Grandi, Conti y Belluardo, 1998). Esto se atribuyó al
efecto de la terapia cognitiva sobre los síntomas residuales.
Los beneficios de la terapia cognitiva en la prevención de las recurren-

cias eran aún visibles en un seguimiento a los 4 años realizado por Fava y cols.
(Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari y Morphy, 1998), aunque se diluían cuan-
do el seguimiento se extendía a 6 años.
Williams (1997) halló que sólo 5% de los pacientes que integraban el grupo
tratado exitosamente con terapia cognitiva buscaron tratamiento adicional,
contra 39% de los que integraban el grupo que recibió medicación antidepre-
siva.
Paykel y cols. (1999) hallaron tasas acumuladas de recaída significativa-

mente menores tras 68 semanas en pacientes que habían recibido 16 sesiones
de terapia cognitiva después de mostrar una respuesta parcial a la farmacote-
rapia.
Bockting y cols. (2005) compararon el tratamiento habitual con continua-

ción de medicación con el tratamiento usual aumentado con una terapia cog-
nitiva breve. La recurrencia se redujo significativamente en los pacientes con
cinco o más episodios depresivos previos. El primer grupo tuvo una tasa de
recurrencia del 72% en comparación con el 46% del segundo grupo.
➔ Sin embargo, es importante tener presente que alrededor de un tercio de los

pacientes en varios estudios no respondieron a ninguna de las dos intervenciones
(Blackburn y Moore, 1997), y que un porcentaje bastante más alto no lograron
resultados duraderos (Evans y cols., 1992; Shaw y Segal, 1999). Esto llevó a que se
desarrollaran diversas intervenciones para prevenir la recurrencia, particularmente
la terapia cognitiva basada en la mindfulness (Segal, Williams y Teasdale, 1999),
el de Fava, el de Dobson, etc.
La terapia cognitiva de Beck se desarrolló para pacientes con depresión

episódica. Para pacientes con depresión crónica es preferible usar otros pro-
tocolos desarrollados específicamente para esa población, como la Cognitive-
Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP, McCullough, 2000), la
Terapia de esquemas (Young, Klosko y Weishaar, 2003), o la Terapia cognitiva
para la depresión persistente (Moore y Garland, 2003).
En cuanto a la relación costo-beneficio, Antonuccio, Thomas y Danton

(1997) realizaron un análisis sobre varios estudios de resultados y hallaron que,
tras un período de 2 años, el costo de la fluoxetina era 33% superior al de la
terapia cognitiva individual y que el tratamiento combinado (fluoxetina y
terapia cognitiva) era 23% más costoso que la terapia cognitiva sola.
Vos, Corry, Haby, Carter y Andrews (2005) compararon los costos y benefi-
cios de la terapia cognitiva y la medicación tanto en el episodio como en el
mantenimiento. Hallaron que el tratamiento de mantenimiento con inhibido-
res selectivos de la recaptación de serotonina era la opción más cara, casi el
doble de la biblioterapia, la terapia cognitiva grupal, la terapia cognitiva indi-
vidual y los antidepresivos tricíclicos.
Scott, Palmer, Paykel, Teasdale y Hayhurst (2003) compararon el costo-

beneficio en la prevención de la recurrencia de la depresión, comparan-
do la terapia cognitiva como tratamiento añadido a los antidepresivos y el
manejo clínico habitual con antidepresivos y el manejo clínico solo, en un perí-
odo de 17 meses. Hallaron que el agregado de la terapia cognitiva era más
28 EJE
caro, pero también más eficaz en la reducción de las tasas acumuladas de recu-
rrencia (29% para los pacientes que recibieron también terapia cognitiva con-
tra 47% de los pacientes que no recibieron terapia cognitiva).
* combinada
Todos estos hallazgos sugieren que la terapia cognitiva, ya sea por sí sola como
con medicación, puede incrementar la ecuación costo-beneficio, espe-
cialmente cuando los costos mayores a corto plazo se equilibran con los resultados
mejores y costos marginales más bajos a largo plazo.
Estos datos, naturalmente, se aplican al contexto de la investigación y no

pueden extrapolarse directamente a nuestro ámbito local. El patrón de
resultados, sin embargo, es consistente en todos los estudios, a pesar de haber-
se realizado en distintos países.
Como ya señalamos, algunos terapeutas conductuales han cuestionado la

necesidad de implementar estrategias cognitivas para el tratamiento de la
depresión, atribuyendo la mayor parte del cambio terapéutico al componente
de activación conductual. El metanálisis de Gloaguen y cols. (1999) mostró
resultados iguales para la terapia conductual y la terapia cognitiva. En otro
estudio, un análisis de componentes realizado por Jacobson y cols. (1996), la
activación conductual produjo tanto cambio como la terapia cognitiva.
Dimidjian y cols. (2006) pusieron a prueba una versión más amplia de acti-
vación conductual (Martell, Addis y Jacobson, 2001), a la que hallaron tan efi-
caz como la medicación y superior a la terapia cognitiva en personas con
depresión moderada o severa, tanto a las 8 como a las 16 semanas de trata-
miento. El estudio no evaluó la eficacia a largo plazo.
Gortner, Gollan, Dobson y Jacobson (1998) hallaron que los pacientes que
habían recibido terapia conductual en el estudio de Jacobson de 1996 no mos-
traban mayor recurrencia que los tratados con terapia cognitiva (que incluía
tanto los componentes conductuales como los cognitivos).
Más allá de estos datos, el tema está lejos de estar zanjado, debido a la dis-
paridad de la base empírica sobre la que se sostiene el debate, así como las
objeciones metodológicas realizadas a algunos estudios. Un trabajo amplia-
mente citado (Wampold y cols., 2002) apoya la idea de que la terapia cogni-
tiva y la terapia conductual tienen resultados similares en el trata-
miento de la depresión, pero cuestiona la superioridad de estas inter-
venciones respecto de “otras psicoterapias”. Su argumento es que la supe-
rioridad resultaba del hecho de comparar las intervenciones cognitivas y con-
ductuales con toda clase de tratamientos contra la depresión, tuvieran o no un
fundamento teórico racional (lo que Wampold denomina tratamiento bona
fide).
La depresión es una patología en la que es particularmente fácil advertir el

efecto de los factores comunes de la psicoterapia. En efecto, la naturaleza de
la alianza terapéutica puede tener, de hecho, impacto sobre la autocrítica del
paciente o su desesperanza sin que el terapeuta se proponga en forma delibe-
rada y técnica producir un cambio en esas dimensiones. Este es un gran deba-
te en el campo de la psicoterapia que excede largamente la cuestión del trata-
miento de la depresión y que probablemente será zanjado por medio del refi-
namiento metodológico de la investigación y un mayor número de estudios
específicamente enfocados en la cuestión.
* Más allá de esto, podemos afirmar que las terapias cognitivo-conductuales ofrecen
opciones terapéuticas eficaces, eficientes y efectivas para la depresión monopolar,
con una buena relación entre costo y efectividad, y una buena aceptación por parte
de los pacientes.
Actividad 3
?
a. Describa a qué tipo de paciente le indicaría terapia cognitivo-conductual

para la depresión.
b. ¿A qué tipo de paciente con depresión no le indicaría terapia cognitivo-

conductual? Justifique.
c. ¿En qué tipo de pacientes y con qué tipo de depresión indicaría terapia
cognitivo-conductual? ¿Cuál considera que es la medicación más adecua-
da?
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Terapia y Tto Cog Conductual de La Depresion. Keegan

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b283-Keegan.

qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 1

TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-

Dr. Eduardo Keegan

Los modelos cognitivos se derivan del trabajo de Ellis (1962) y de Beck

Influido por el pensamiento popperiano, Beck abandonó dicha investiga-

Beck desarrolló un modelo teórico (Beck, 1967, 1976) y un tratamiento

La terapia cognitiva de Beck se convertiría rápidamente en una de las

Segal, Williams y Teasdale (1999) atribuyen el éxito de la terapia cognitiva

• haber evaluado los resultados y procesos con instrumentos válidos y fia-

Su impacto en el campo de la psicopatología de la depresión fue muy

Clark y Beck publicaron, en 1999, una reseña de la evidencia a favor del

TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN 3

A continuación reseñaremos los aspectos más importantes de los modelos

• Analizar las características de la terapia cognitivo-conductual de la depre-

TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

PROGRAMA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

MODELO COGNITIVO DE BECK

OTROS MODELOS COGNITIVOS Y METACOGNITIVOS

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN

ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO

Para los distintos modelos conductuales, la depresión puede ser el resulta-

• falta de habilidades sociales o de resolución de problemas

• escasa asertividad que lleva al despliegue de conductas no gratificantes

• exposición a situaciones aversivas (inclusive azarosas)

• no contingencia de la conducta propia y los resultados (“no importa lo

TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN 5

La visión conductual tiende a invertir la opinión lega, ve la depresión

Así, el objetivo de esta terapia radica en incrementar gradualmente la

El incremento de la intensidad de las conductas es eficaz cuando la

Coyne (1989) planteó un modelo de recompensa interpersonal para dar

otros y los expone a la crítica, exacerbando la situación. La implicancia clíni-

Alberti y Emmons (1974) demostraron que la falta de adecuadas habili-

➔ Activación conductual es el nombre que se da a los programas conductuales con-

Estas intervenciones parten de los mismos modelos teóricos que hemos

➔ Incorporó también la práctica informal de la mindfulness. Este es el nombre inglés

Esta forma de meditación apunta a ayudar al paciente a desarrollar habili-

Los tratamientos conductuales enfatizan que las personas deprimidas sue-

TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN 7

En línea con estas ideas, los modelos conductuales contemporáneos

Para el programa conductual es importante diferenciar entre metas y valo-

Realice una síntesis de la interpretación que hacen los modelos conductuales

Programa de activación conductual

• Sesiones 5 y siguientes: continuar con la activación simple, y realizar

Modelo cognitivo de Beck

Dykman y Abramson (1990) atribuyen el desarrollo de los abordajes cogni-

Una experiencia profesional temprana en el campo de la neuropsicología

La cognición genera teorías sobre la realidad y sobre nosotros mismos

TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN 9

El modelo de Beck no intenta explicar la totalidad de la psicopatología

• Dimensión afectiva: la emoción que acompaña su activación.

• Dimensión conductual: la conducta que se implementa al ser gatillado.

Según Beck, la activación de los esquemas disfuncionales da lugar a dis-

* Emoción y cognición son interdependientes, de modo tal que un cambio en la cog-

Siguiendo esta lógica, el tratamiento de Beck apunta, entre otras cosas, a

La investigación posterior del modelo reveló que la distorsión no es patri-

La idea de que los esquemas permanecen latentes también fue cuestionada

Esto ha sido interpretado de distintos modos; algunos autores (Teasdale,

En el modelo beckiano la cognición disfuncional tiene tres niveles estruc-

• de los supuestos desadaptativos

• de los esquemas negativos

Estos niveles son jerárquicos en abstracción y accesibilidad. Los pensa-

Los supuestos disfuncionales son más abstractos y generalizados que los