GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

HOSPITAL “Dr. BRAULIO A. MOYANO”

Curso: Introducción a la Terapia Cognitivo Conductual

Monografía Final

Alumna: Natalia Micaela Badaracco

Fecha: 15 de Julio, 2021, CABA.

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Introducción
Desde Pavlov, Skinner y Watson, pasando por Beck y Ellis, hasta llegar a lo que se
conoce como la “tercera Ola”, el descubrimiento, auge, difusión y evolución de las Terapias
Cognitivo Conductuales ha crecido ampliamente. Desde los años 60s en que comienza la
revolución cognitiva, Aaron Beck inicia sus estudios desde una orientación cognitivo
conductual tratando trastornos de depresión. Uno de sus conceptos principales en dicha
teoría fue el de la tríada cognitiva, y la primacía de la cognición en el abordaje de dichos
padecimientos. En el presente trabajo se desarrollará brevemente la historia de la terapia
cognitivo conductual, los fundamentos teórico-conceptuales en el abordaje y tratamiento de
la depresión desde la teoría beckiana para finalizar con una de las terapias correspondientes
a la “tercera ola”; la teoría metacognitiva de Wells, a los fines de puntear diferencias
significativas entre dichos enfoques.

Desarrollo
Previo al desarrollo del cognitivismo, la “primera ola” de psicoterapias cognitivo-
conductuales comenzaron con el boom del conductismo; el mismo se desarrolla a principios
del siglo XX por el psicólogo americano John B. Watson, quien, en pocas palabras, avoca al
uso de procedimientos estrictamente experimentales para la observación de conductas
(respuestas) en relación al ambiente (estímulos). Por su parte, B. F. Skinner se fundamentó
en los estudios de Watson y el condicionamiento simple de I. Pavlov, pero desechó la idea
de que únicamente los estímulos externos fueran responsables de nuestra conducta. Este
autor desarrolla como postulado principal el condicionamiento operante como forma de
aprender a partir de un sistema de recompensas y castigos.
Las primeras terapias con un enfoque cognitivo-conductual partían de la hipótesis de
que, para abordar problemas simples, las terapias debían ser simples y claramente
delimitadas.
Se plantea entonces que la cognición MEDIA la conducta

Estímulo Respuesta

Cognición

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 Sin embargo, la cognición, al no ser un constructo observable, no podía estudiarse o
modificarse, por lo que las terapias de primera generación apuntaban a la modificación de la
conducta.
Así llegamos, en los años 60s, a lo conocido como revolución cognitiva o segunda
ola de terapias cognitivo-conducutales. Uno de sus mayores exponentes sería Aaron Beck.
El modelo propuesto por Beck afirma que, ante una situación, los individuos no responden
automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben,
clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estímulo en función de sus supuestos
previos o esquemas cognitivos.
Beck, en 1967 incluye la teoría de la depresión, novedosa hasta el momento. Lo
novedoso de su modelo era atribuirle el mismo nivel de importancia a los procesos
cognitivos que a la conducta. Planteaba 2 factores de mantenimiento de la patología:
 el condicionamiento
 la evitación.
Al respecto, se explica que, en tanto sobre el condicionamiento no puede actuar, ya
que, como dice la canción “Lo que pasó, pasó”; sí se puede interferir sobre el mecanismo
evitativo. Es por ello que, si bien a los fines de armar la conceptualización del caso sí resulta
relevante entender la etiología y desarrollo del trastorno, el foco está puesto en el “aquí y
ahora”, que es, según su entender, donde podemos actuar. En otras palabras, pasamos la
mayor parte del tiempo hablando sobre situaciones actuales más que sobre eventos
históricos. Cuando nos hacemos la pregunta, “¿por qué esta persona está sufriendo?” esa
pregunta puede ser interpretada como una pregunta sobre la etiología (¿cómo empezó a sufrir
esta persona?) o sobre el mantenimiento (“¿por qué en el día a día esta persona sigue
sufriendo?”). Nos interesa la etiología, pero la terapia es más efectiva cuando identificamos
los factores que mantienen el problema y luego trabajamos para cambiar esos factores. Las
terapias cognitivo conductuales plantean que los problemas psicológicos son causados y
mantenidos por una mezcla de factores, tanto internos como externos para la persona, que
incluye emociones y sensaciones fisiológicas, pensamientos y creencias, conductas, sesgos
en el procesamiento de la información, contingencias comportamentales, y déficits en
habilidades comportamentales.
Algunas de las características principales de dicho modelo son: su brevedad; centrado
en el presente, en el problema y en su solución; su carácter preventivo de futuros trastornos;

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su estilo de cooperación entre paciente y terapeuta; y la importancia de las tareas de auto-
ayuda a realizarse entre sesiones.
Esta conceptualización también está determinada por la idea de que los componentes
emocionales, cognitivos y conductuales de los problemas psicológicos pueden influirse
mutuamente.

Componente
Emocional

Los elementos cognitivos refieren a los pensamientos de la persona, creencias,

interpretaciones, y modos de procesar la información, así como a las estrategias mentales
deliberadas que la persona utiliza para intentar salir adelante. Los elementos emocionales
refieren a estados sentimentales subjetivos (por ejemplo, tristeza, enojo, miedo) y procesos
y sensaciones fisiológicas asociados. Los elementos comportamentales refieren a las
respuestas manifiestas del paciente.

En el caso del modelo de la depresión beckiana, existen representaciones o esquemas

que ayudan al individuo a filtrar los estímulos del ambiente, de tal forma que su atención se
centra en la información que es congruente con tales esquemas. Podemos definir a los
esquemas como temas o patrones amplios y generalizados de creencias nucleares, recuerdos,
emoción, interpretaciones y sensaciones corporales (AT Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979;
Young, Klosko, & Weishaar, 2003). La persona que desarrolla una depresión presenta una
vulnerabilidad psicológica, lo cual aumenta las chances de que desarrolle una patología. En
otras palabras, se trata de un desvalimiento aprendido, el cual propone que la expectativa
que se tiene de la situación cambia nuestra motivación sobre la misma.
Beck plantea 3 niveles estructurales los cuales son jerárquicos en abstracción y accesibilidad.
:

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  Pensamientos autonómicos. Son breves, casi telegráficos, cual slogan
publicitario. Impactan en la emoción y la conducta.
 Supuestos desadaptativos. Reglas que se desprenden de los esquemas. Del
estilo de “deberías ser/hacer x cosa”. Plantea estándares no alcanzados.
 Esquemas negativos. Basado en creencias, Desarrollados a principios de la
vida.

Young et al. (2003) caracterizaron algunas de las creencias nucleares desadaptativas

observadas en los pacientes psiquiátricos. Enmarcaron estas creencias como parte de
esquemas más amplios, en el caso de los esquemas de una persona deprimida, incluyen
«temas de pérdida, separación, fracaso, inutilidad y rechazo»:
• Defectuosidad/vergüenza: creencia que uno es defectuoso, malo, indeseable, inferior,
enfermo, o que si uno se expone no merecería el afecto de los otros.
• Fracaso: creencia de que uno ha fallado, inevitablemente fallará o es fundamentalmente
inadecuado en las áreas de los logros.
• Negatividad/pesimismo: centrarse en los aspectos negativos de la vida, minimizando los
aspectos positivos. Incluye la creencia que las cosas andarán seriamente mal o que aspectos
de la propia vida que parecen andar bien, finalmente se vendrán abajo.
• Normas implacables/hipercrítica: creencia que uno debe tratar de alcanzar normas
internalizadas muy altas de conducta y desempeño, frecuentemente para evitar la crítica.
• Punitividad: creencia de que las personas, frecuentemente también uno mismo, deben ser
duramente castigadas si cometen errores.
Las creencias nucleares interactúan con las situaciones para generar las
interpretaciones y consiguientes emociones.

Disparad
or

Interpret Respuesta
ación emocional

Creencia
nuclear

En consecuencia, estas personas muestran un sesgo sistemático en la forma en que

procesan los estímulos. Según Beck, en estos casos existen una serie de pensamientos
disfuncionales basados en ideas irracionales. Estos patrones de pensamiento, generalmente

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han aparecido por un aprendizaje erróneo sobre cómo interpretar la realidad que nos rodea,
se han instalado como forma de afrontamiento ante los conflictos y aparecen de forma
intrusiva e incontrolable, provocándonos malestar y afectando a las conductas que llevamos
a cabo en nuestro día a día. El principio central de la teoría cognitiva de la depresión de Beck
es la tríada cognitiva, también llamada tríada cognitiva negativa.
Consiste en una visión negativa del propio individuo, el mundo y su futuro y que
es el «precursor inmediato» de esa enfermedad.

De sí
mismo

Del Del
futuro mundo

Acerca del propio individuo, la persona tiene ideas negativas sobre sí mismo. Se
juzga a sí mismo, como un sujeto que carece de capacidades o habilidades necesarias para
afrontar las vicisitudes del día a día. Los fracasos se atribuyen a un defecto propio y los
éxitos al azar, lo cual, repercute negativamente en la autoestima. Presentando generalmente
pensamientos automáticos del estilo de: “No sirvo para nada” “Todo lo hago mal”.
Con respecto al mundo y los otros, el paciente muestra una tendencia a interpretar
sus experiencias en una forma negativa. Considera que el mundo le exige demasiado [...] [y]
malinterpreta sus interacciones con el ambiente animado o inanimado al considerarlas
muestras de derrota o privación.

Finalmente, se percibe el mundo como un lugar hostil y peligroso. El futuro se

presenta negro y la persona se inclina a pensar que, si algo puede salir mal, saldrá mal. Se
perciben los obstáculos como insuperables, repercutiendo muy negativamente en la
motivación. Así surgen pensamientos automáticos como “Todo saldrá mal” “El día a día es
insoportable”.

Retomando los elementos cognitivos, emocionales y comportamentales, se puede

pensar algunos ejemplos de cómo se presentan en la depresión:

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 Cognitivo Emocional Comportamental
Depresión Creencia de que soy Tristeza, sensación Pasar tiempo
un inútil. de pesadez, poca excesivo en la cama.
energía.

Estos tres elementos- cognitivo, emocional y conductual- se alimentan mutuamente

causando que todo el proceso empeore cada vez más. La escalada recíproca de estos factores
constituye lo que se ha llamado el proceso patológico central. Es un efecto de bola de nieve,
de modo que a medida que un elemento empeora, los otros empeoran también.
Afortunadamente, esto también puede funcionar de otra forma- que es lo que se propone
hacer en la terapia.
Ahora bien, ¿cómo plantea el Beck el tratamiento de dicho padecimiento? El modelo de
tratamiento estándar de Beck apuntaba al cuestionamiento del contenido, es decir, qué datos
respaldan la hipótesis del paciente y cuáles no.
El tratamiento beckiano presenta los siguientes componentes:
1) Psicoeducación y socialización del modelo. Cómo se relacionan los síntomas entre
sí Explicación congruente con lo que vamos a hacer. Co-construir y compartir la
conceptualización, dando información según el trastorno, mecanismo
psicopatológicos y otros datos potencialmente relevantes. Se debe conceptualizar el
caso y compartirlo con el paciente.
2) Activación conductual Monitoreo, registro diario y planificación de actividades.
Técnicas de dominio y agrado. Asignación gradual de tareas. Ensayo cognitivo.
Enfrentamiento en asertividad.
3) Reestructuración cognitiva Identificar y monitorear los pensamientos automáticos
negativos. Identificar la conexión entre cognición, emociones y conductas.
Modificar la cognición distorsionada. Sustituir el Pensamiento distorsionado por un
pensamiento equilibrado. Modificar los esquemas y los supuestos desadaptativos
subyacentes. En este punto sería importante evaluar la capacidad del paciente de
identificar los pensamientos automáticos. Sesgos más comunes son “no soy amado”
“he fallado”.
4) Prevención de recaídas y recidivas.

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 Pues bien, la terapia de Adrian Wells plantea que las personas tienen dos tipos de
preocupaciones. Las preocupaciones de tipo 1: las diarias. Y las de tipo 2: las preocupaciones
sobre las preocupaciones. A este segundo grupo las llamo creencias metacognitivas
negativas.
La principal crítica que le hace al sistema beckiano es que apunta a un nivel racional, muy
explícito de la cognición. Lo que llamamos cognición es lo que los pacientes son capaces de
reportar. Otras críticas a dicho modelo es que los errores en el procesamiento de los pacientes
depresivos no eran diferentes de aquellos que cometían las personas no deprimidas.
Sin embargo, hay situaciones donde sólo se llaga al conocimiento a través de
ejercicios conductuales. En este punto diferencia entre los procesos cognitivos, donde
ubicaría las preocupaciones de tipo 2, también llamada rumiación; y los productos
cognitivos, donde ubica la tríada cognitiva y los sistemas de creencias.
La rumiación es un modo de respuesta al malestar que se caracteriza por una actitud
pasiva de contemplación de sus posibles causas y consecuencias sin implementar la solución
activa de problemas.
En este punto, Wells, en contraposición al tratamiento indicado por Beck, no apunta
a cuestionar el pensamiento automático, ya que todos los tenemos. Sino de trabajar en que
no quede adherido a los mismos, es decir, que no se active el proceso ruminativo.
Por lo tanto, el objetivo apunta al descentramiento cognitivo, es decir, hacer que la
persona reconozca que eso es un pensamiento y que por lo tanto un evento mental. Más que
el cuestionamiento del contenido en sí.

Conclusiones
Uno de los postulados de Beck partía de la base de que los eventos negativos
gatillaban la activación de la depresión en sujetos vulnerables. Sin embargo, cabe
preguntarnos si los eventos son o se perciben como negativos. En la actualidad, con las
orientaciones de la tercera ola de terapia cognitivo conductual se tiende al descentramiento
cognitivo por encima del cuestionamiento cognitivo. Y aún así, 60 años después, la terapia
beckiana sigue vigente, así como su tríada cognitiva. Siguen surgiendo interrogantes acerca
de cómo funciona, pero ha quedado ampliamente demostrada su eficacia acerca de que las
terapias cognitivo conductuales ayudan a cambiar la forma de como piensan, como actúan,
y que estos cambios ayudan a las personas a sentirse mejor.

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BIBLIOGRAFÍA

Beck, A.T. et al (1996) Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao. Desclée De Brouwer.

Beck, J. (1995) Cognitive Therapy. Basics and Beyond. New York. Guilford Press.
Keegan, E. (2001) La terapia cognitiva. Fundamento teórico, aplicaciones y
perspectivas futuras. Clepios. 26.
Keegan, E. (2007) Escritos de Psicoterapia Cognitiva. Buenos Aires. EUDEBA.
Tolin, D. F. (2016) Doing CBT: A Comprehensive Guide to Working with Behaviors,
Thoughts, and Emotions. Guilford Publications, New York.
Wells, A. y Fisher, P. (eds.) (2016). Treating Depression. MCT, CBT and Third Wave
therapies. Wiley. Chichester.
Young, J. E. (1999). Cognitive therapy for personalit disorders: A schema-focused approach.
Sarasota, FL: Professional Resource Press.