TRABAJO DE PARTO

Definición:

Inicio de actividad uterina regular que tiene como fin iniciar la dilatación y el borramiento del cuello
uterino, para permitir la expulsión del feto y de la placenta (alumbramiento).

Actividad uterina regular:

- Paciente con 3 a 5 contracciones en 10 minutos

- Buena intensidad en las contracciones  30-50 mm Hg
- Duración de cada contracción de 30 a 60 segundos

La paciente que llega a la sala de parto con contracciones de 20 segundos de duración y baja
intensidad, se considera que la paciente está en un preparto o en un falso trabajo de parto.

FISIOLOGIA

- El útero está compuesto por fibra muscular lisa, es decir la fuerza ejercida por el musculo
liso tiene un mayor grado de acortamiento
- El útero hace fuerza en toda dirección durante la contracción
- Organización filamentos gruesos y delgados en largos haces al azar
- Direccionalidad de la fuerza expulsora

Aun no se sabe cuál es el disparador o inicio del trabajo de parto prematuro  permitiría el retraso
del parto

Hay incremento de prostaglandinas que generan contracción del musculo liso ayudados por el calcio
al ingresar a la fibra muscular.

SEMIOLOGIA

- Presentación: ES LA porción del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de
la pelvis. Puede ser necesario hacer una ecografía cuando se trata de una madre obesa o
con Pol hidramnios.
 Cefálico
 De pelvis
 Podálico completo o incompleto (con un pie arriba) o franco de nalgas
- Situación: la relación entre el eje longitudinal de la madre y el eje longitudinal del feto, en
algunas situaciones.
Se debe definir si se encuentra en transverso dorso inferior (cuando los pies del bebe
apuntan hacia la cabeza de la mamá) o dorso superior (el dorso apunta hacia arriba):
 Dorso superior: se necesita realizar una cesárea segmentaria, al hacer la cesárea se va
a sacar al niño de los pies y va a sacarse en posición podálica.
- Si en otro parto la madre tiene los factores adecuados y necesarios para tener un parto
vaginal, se puede realizar este procedimiento.
  Dorso inferior: se necesita realizar una cesárea corporal o completa, porque en este
caso al niño no se le puede realizar cesárea segmentaria, no se va a poder sacar al niño
ni de los pies, ni de la cabeza por ello se tiene que realizar esta incisión.
- Al realizar este procedimiento se le va a avisar a la paciente, en este caso por ningún motivo
la madre podrá tener un parto vaginal de nuevo, porque es más anti anatómico y porque la
fuerza de las contracciones va a llevar al rompimiento del órgano.
- A veces si una señora viene con una incisión mediana en la piel no quiere decir que le hayan
hecho una cesárea corporal, por eso siempre hay que indagar en las pacientes la causa de
la incisión.

- Posición: qué lado del cuadrante del abdomen materno está el eje longitudinal del feto.
Puede ser:
 Dorso superior
 Dorso inferior
 Dorso izquierdo
 Dorso derecho

- Dilatación: apertura del cuello uterino durante el trabajo de parto. Puede darse en la
medida en que progresa el trabajo de parto. Se debe conocer cuál es el tamaño con la
apertura de los dedos en cm para conocer cuál es la dilatación.

- Borramiento: acortamiento o reducción de la longitud del cuello del útero (normalmente

es de 4 a 5 cm) -> este se describe en %.
Lo que se debe hacer para reconocer la longitud del cuello 
Es que cuando se hace un tacto se debe palpar el cuello e ir por la parte lateral izquierdo o
derecha del mismo para conocer cuál es su longitud. Con una regla conocer cuánto son 4
cm a 5 cm.
En la base de conocer el tamaño normal  se habla de % es decir si se sabe que mide 4 cm
y se encuentra en 2 cm  se dice que hay borramiento de 50%.
Cuando hay mujeres que se encuentran en trabajo de parto prematuro y no se sabe cuanto
mide el cuello es mejor hacer una

Cervicometria  examen que permite saber cuánto mide el cuello.

- Estación: relación de la cabeza del bebe con relación a la línea imaginaria entre las espinas
ciáticas.

Si una señora viene con incisión mediana en la piel creemos que se le hizo Cesárea Corporal 
FALSO

En pie les pfannenstiel; la corporal va debajo de la piel

Una cesárea segmentaria; en el futuro si en la madre se dan bien las cosas y cumple los requisitos,
puede tener parto vaginal

Posterior a una cesárea corporal  NO SE PUEDE NUNCA EL PRÓXIMO PARTO REALIZARSE

VAGINAL PORQUE HAY MUCHO RIESGO DE QUE SE ROMPA EL ÚTERO

Posición – Se refiere a que lado del cuadrante del abdomen materno esta el eje longitudinal del feto

Ej de fotos: dorso inferior, dorso superior; si esta cefálico, o dorso izquierdo o dorso derecho

Dilatacion – es la apertura del cuello uterino que se da en la medida que va progresando el trabajo
de parto

-ojo! No se dice dilatado 2 dedos porque las medidas son diferentes

Borramiento – acortamiento de la longitud del cuello uterino (long. Normal sin trabajo de parto (4-
5cm)

Al hacer el tacto, si la paciente ni dilatación ni borramiento, la forma de mirar la longitud del

cuello es irme y palpar por la parte lateral de los sacos para calcular cuanto mas o menso es
la longitud

- coger con regla y medir en sus dedos cuanto son 4cm

Sobre la base de que mide 4cm, calculo en % cuanto porcentaje se ha acortado.

Ej1 si mide 3cm, digo que esta acortado 20 o 30% (porque no se usan 25%)

Ej2  si esta de 2cm, se dice que esta borrado en 50%

Esto tiene una gran subjetividad

No durante la vigilancia de parto sino que para controlar un parto pretermino por ejemplo, hay un
examen: CERVICOMETRÍA que es hacer ECO transvaginal en donde puedo cuantificar precisamente
cuando mide el cuello

Estación – presentación de la cabeza del bebe respecto a las espinas ciáticas

La línea imaginaria entre espinas ciáticas es estación 0; de ahí para arriba -1, -2,-3 y de ahí
para abajo +1,+2,+3
Se empieza a vigilar cuando vemos que esta en 0  esto me permite vigilar el proceso de descenso
de la presentación para saber si el trabajo de parto esta cursando normal

Variedad de posición - la relación que hay entre la fontanela posterior y uno de los cuadrantes de
la pelvis materna

- La pelvis materna en posición de litotomía se divide en 4 cuadrantes

Posición del cuello – eje longitudinal del cuello respecto al eje longitudinal de la vagina

- Si al hacer el tacto son iguales los ejes  anterior

- Si al hacer el tacto el eje es perpendicular al de la vagina  cuello es posterior
Esto es muy importante porque en el trabajo de parto, hay 5 parámetros que debo vigilar en una
medida llamada ÍNDICE DE BISHOP – DEFINE EL GRADO DE MADUREZ DEL CUELLO (ej. Paciente 41
años de getsación, tengo que saber el índice de Bishop para saber si puedo inducir el trabajo de
parto en esta paciente; por que si el índice de bishop es bajo, no me va a ser exitosa la inducción)

1. Dilatación
2. Borramiento
3. Estación
4. Consistencia del cuello: no trabajo de parto es como punta de nariz, como lóbulo de la oreja
es en trabajo de parto
5. Posición del cuello
Cada uno de ellos tiene un puntaje (esta en sala de partos)

Debe ser >6 para al ponerle oxitocina, la paciente arranque el trabajo de parto de manera adecuada

Si es <6, la oxitocina no es útil para iniciar trabajo de parto; entonces lo que tengo que hacer es usar
Prostaglandinas para madurar primero el cuello antes de hacer la inducción

FOTOS para repasar (no puse fotos porque en las otras clases ya hay varias):

Presentaciones :

- cefálico
- franco de nalgas
- presentación de cara (variedad que es bien complicada y no fácil de dx  al tacto esta
cefálico peor en ecografía se ve la cara y al hacer otra vez el tacto toca la nariz, la boca,
el bebe lo muerde casi)
o es absolutamente anormal o distósica, es decir esto es una distosia de
presentación
Distosia en obstetricia  anormalidad de….
Ej: distosia de hombros es presentación anormal de hombros

Ej: distosia mecánica  significa que las contracciones no son adecuadas

- presentación de hombro (así en esa presentación NO puede nacer por vía vaginal)

Situación :

Semiológicamente la descripción sería en la foto: feto único vivo, longitudinal, cefálico, dorso
izquierdo

(todo eso hay que ponerlo)

transverso, de hombros dorsal inferior  de este ejemplo se hablaba que para sacarlo se necesita
un Cesárea CORPORAL

Acá la ecografía me permite ver con certeza las cosas porque si le hago la cesárea
segmentaria me quedo encartado y una vez se haga la incisión hay que sacar rápido al bebé
 entonces por falta de planeación a veces se termina haciendo una segmentaria y luego
una corporal o sea queda una T  iatrogenia y por no planear

Dilatacion y Borramiento

Foto ej: cuello de pte que no ha iniciado trabajo de parto entonces esta largo y cerrado; al hacer el
tacto vaginal como no puedo entrar, me voy lateral al fondo de saco y hay palpo cuanto tiene de
borramiento

o Estación:
 Es el nivel de la presentación cefálica con respecto a la línea imaginaria formada por
la distancia entre las 2 espinas ciáticas. En este punto, el reparo anatómico más
importante son las espinas ciáticas.

 Hago un tacto vaginal y toco las espinas ciáticas. Mido el diámetro interespinoso
(>10.5 cms)

 Si la cabeza del bebe está justo sobre el nivel de esta línea imaginaria, hablamos de
una estación 0. Dependiendo del número de centímetros en el cual se encuentre la
cabeza del feto, ya sea por encima o por debajo de la línea imaginaria, hablaremos
de estación [-] o estación [+] respectivamente. (1cm arriba +1)

Si una paciente gordita y lleva 8 horas en una estación -1 teniendo una dilatación de 7 cm
que sì progresa, nos habla de que muy probablemente ese embarazo tenga algún grado
 desproporción céfalo-pélvica, de tal manera que es poco probable de que descienda más
porque el feto puede ser muy grande.

o Variedad de posición:

 La fontanela posterior es difícil de palpar, debo buscar la anterior y la sutura sagital,

y luego si encuentro la posterior para mirar la variedad de posición.

 Se divide la pelvis en 4 compartimentos.

 Hacia el pubis: Anterior

 Hacia el sacro: Posterior

 2 de estas 8 variedades de posición son totalmente normales, que son la occipito

anterior izquierda y la occipito anterior derecha → Es decir, las occipito anteriores
son las dos variedades de posición normales. Las otras 6 variedades de posición no
son normales, y nos deben alertar, a pesar de que debemos saber que únicamente
con este parámetro no podemos hablar de una intervención quirúrgica sobre un
parto normal en la paciente.

 Occipito izquierda anterior (OIA)

 Occipito derecha anterior (ODA)
 Occipito izquierda transversa (OIT)
 Occipito derecha transversa (ODT)
 Occipito izquierda posterior (OIP)
 Occipito derecha posterior (ODP)
 Occipito sacra → Si rotamos 45º la cabeza del feto, quedaría la fontanela posterior
pegada al sacro, es decir una variedad occipito sacra
 Occipito púbica → Si queda la fontanela posterior pegada al pubis

Son 8 variedades de posiciones, de las cuales solo 2 son normales: La OIA y la ODA

 El hecho de encontrar una variedad de posición diferente a una occipito-anterior,

me sugiere alguna situación anormal en el proceso de encajamiento y que haya
algún grado de desproporción cefalo-pelvica, no quiere decir que la pase de una vez
a cirugía.

 Hay varios parámetros que me indican grado de desproporción cefalo-pelvica como

una variedad transversa o posterior.

o Asinclitismo:
 Es la equidistancia que hay entre la sutura sagital de la cabeza del feto con respecto
a la línea del pubis y la línea del sacro.
  Cuando esta distancia es igual se llama sinclitismo, mientas que si es asimétrica
hablamos de Asinclitismo

 Al igual que alteración en variedad de posición y de estación, indica desproporción

cefalo-pelvica

 Se refiere a la perdida de la equidistancia que hay entre la sutura sagital con

respecto al pubis y al sacro materno.

1. Cuando la sutura sagital se acerca más hacia el sacro, se habla de un

asinclitismo anterior.

2. Cuando la sutura sagital se acerca más hacia el pubis, se habla de

asinclitimos posterior.

Inicio de trabajo de parto:

Sobre esto hay una serie de especulaciones a cerca de cual es el evento gatillo que me desencadena
o hace que inicie el trabajo de parto, sin embargo esto no tiene respuesta todavía.

Hay algunas teorías acerca de la participación activa del SNC fetal, liberando hormona
corticotrópica, produciendo una liberación de corticoides fetales al liquido amniótico, y de esta
manera, empezando la liberación de prostaglandinas que favorecerían el trabajo de parto. Algunos
argumentos que sostienen esta hipótesis es el hecho de que los embarazos de fetos anencefálicos,
generalmente son prolongados. Otra teoría habla de que es la glándula suprarrenal del feto.

Lo cierto es que las PG juegan un papel importante al punto que la industria desarrollo el tener
medicamentos de PG que se usan cuando se quiere inducir trabajo de parto o madurar el cérvix.

Las glándulas suprarrenales producen hormona corticotropica que a su vez produce cortisol
ayudando a la maduración de los pulmones del bebe, es otra herramienta cuando tenemos
pacientes con menos de 36 semanas de gestación que están progresivamente dilatando su cuello,
le ponemos corticoides exógenos para acelerar la maduración de los pulmones del bebe.

¿cuáles son los factores participantes en el inicio del trabajo de parto?

1. Debe haber una proporción entre el continente (utero y la pelvis materna) y el contenido
(feto).
Esa proporción la vamos a tratar de definir con esos parámetros semiológicos que hemos
comentado anteriormente.
 2. relacion entre las fuerzas agonistas (las que generan que el feto sea expulsado) que son:
- contracciones uterinas
- musculos de la pared abdominal sobre todo al final hacia el expulsivo
- los musculos rectos abdominales de la madre son muy importantes.

Tenemos que ensenarle a pujar a la mama porque la comprension de lo que se le explica a

la paciente si marca la diferencia en un sector como el norte o en otro lugar donde la
condicion social sea distinta.

En el expulsivo la senora tiene que pujar, necesitamos colaboracion importante de la paciente

porque si no hay pujo, pueden haber las contracciones que sean y es muy dificil que pueda salir el
bebe.

Por lo general se le explica a la paciente: cuando tenga la contraccion llene sus pulmones de aire y
puje como si estuviera haciendo deposicion porque es eso lo que la paciente siente.

Porque la cabeza del bebe cuando va saliendo comprime el recto de la paciente y la sensacion es
exactamente igual a tener deseos de hacer deposicion.

Cuando la paciente no puja bien se llama: distosia de mala prensa abdominal

A veces se termina operando la paciente por esto, por que van dos horas de expulsivo y la paciente
no puja. Se coloca paciente primigestantee de 18 años con expulsivo de dos horas con mala prensa
abdominal se pasa a cesarea.

3. fuerzas antagonistas son las fuerzas que se oponen a sacar el bebe

- cuello uterino no dilatado
sucede con mucha frecuencia que la paciente descendio rapidamente la presentacion y
tiene una estacion +3 pero el cuello no ha dilatado completamente (6 de dilatacion)
la sensacion de pujo la paciente la va sentir pero si empieza a pujar antes de completar
la dilatacion del cuello el bebe no sale porque el cuello no se ha dilatado
completamente. Lo que va suceder es que se va a edematizar el cuello y nos va generar
un poco mas de dificultad para que se dilate.
Por eso se hace un acompañamiento permanente de la paciente.

Otras fuerzas antagonistas:

- pelvis osea
- los musculos del piso pelvico
por eso es que la analgesia obstetrica es util en el sentido que va quitar el dolor de las
contracciones y aparte de eso tiene una accion importantisima sobre los musculos del
piso pelvico que los va a relajar, entonces esa fuerza antagonsita desaparece y es mas
facil atender el parto.
Dentro de las partes corporales del feto hay 3 puntos criticos importantes:

1. la cabeza
2. los hombros: una de las cosas que nos hace padecer en obstetricia en los bebes
macrosomicos es la distosia de hombros. Cuando esto pasa se fracturan las claviculas.
3. Caderas

Ya cuando salio la cabeza casi siempre tiene coronado que el parto salio bien

Pelvimetria

Dentro de los diametros que clinicamente son factibles medir hay 3 que son muy importantes sin
que los otros no sean importantes.

Si aprenden estos 3 van a tener la posibilidad de hacer el 80 al 90% una buena pelvimetria clinica

1. diametro conjugado diagonal: del borde inferior de la sinfisis pubica hasta el promontorio
del sacro. Debe medir minimo 12.5 cm
2. diametro interespinoso
3. angulo subpubico: cuando hago el tacto me voy con los dedos al borde superior del pubis y
miro el angulo que ejercen las dos ramas isquiopubicas. Debe ser mayor de 90 grados

fisiologia: triple gradiente descendente

tenemos que hablar que el utero tiene cierta similitud con el corazon porque tiene un marcapasos
propio. Este marcapasos se ubica en el cuerno izquierdo, alli se origina el estimulo electrico que
tiene el utero

el estimulo electrico cuando hay una contraccion se origina en el has de hiz y se va a dirigir e
izquierda a derecha y de arriba hacia abajo.

1. Ese es el primer componenete del triple gradiende descendiente: la direccionalidad y

propagacion del estimulo. Va de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo:
- Eso significa que el estimulo electrico empieza aca y mientras se propaga, el sitio donde
mas va lograr la contraccion va ser donde se origino
- El sitio donde primero va a desaparecer el estimulo electrico fue donde llego de ultimo:
en la parte inferior del segmento

2. la intensidad de esa contraccion

- va ser mucho mas fuerte donde se origina
- va ser mucho mas debil donde se termina primero

eso es lo que muestran estas graficas

si uno dijera que la intensidad de propagacion deberia ser igual a lo largo de todo el utero, pues
resulta que el grosor del utero no es igual

- es mucho mas grueso en el fondo y lecho placentrio

 - mas delgado cuando se forma el segmento uterino
de tal manera que si la intensidad de la contraccion fuese igual todos los uteros se
romperian

referencia uptodate: cambio del concepto del trabajo de parto

- Habla sobre la referencia de uptodate que habla sobre el concepto de trabajo de parto del
doctor TZANK en donde se tomaron 35.000 mujeres embarazadas, fue un estudio
multicentrico ( es el segundo seminario de trabajo de parto) no se les olvide que cada

ESTADIOS DEL TRABAJO DE PARTO

1. DILATACION Y BORRAMIENTO:
o Inicia con la actividad uterina regular y termina cuando se completa la dilatación de
10cm
o Tiene dos fases:
 Fase de latencia: Va desde el inicio de la actividad regular hasta que se
alcanza la dilatacion de 6cm (incluyendo los 6cm, si toco la paciente y esta
en 6 esta en fase de latencia)
 Fase activa: actividad uterina regular con dilatación mayor de 6cm ( es decir
de 7 en adelante)

El articulo de uptodate dice que la duración de la fase de latencia no tienen un límite especifico,
antes decían que 14 horas para multíparas y las primigestantes hasta 20 horas.. Ahora dicen que
puede superar este periodo de tiempo pero no pone un limite exacto.

Debemos estar vigilando a la madre ya que la dilatación de 4 a 5cm puede durar más 6 horas

La dilatación de de 5 a 6 cm puede durar mas de 3 horas

El trabajo como médico general que cuida el trabajo de parto es siempre garantizar las buenas
condiciones de la madre y el bebe: auscultar la FC FETAL antes y después de las contracciones,
vigilando el progreso de la dilatación, las características del liquido amniótico

- Una de los signos cuando el feto esta en sufrimiento fetal agudo es la activación de un reflejo
vagal que relaja los esfínteres y hay meconio en el liquido amniótico, eso es señal de
HIPOXIA

La duración de la primera fase también va a depender si estamos induciendo el trabajo de parto en

la madre o si es espontaneo:

- PRIMIGESTANTE:
o Espontaneo: 4horas ( mas o menos 12)
o Inducido: 6 horas con un limite de 17
- MULTIPARAS:
o Espontaneo: promedio 2,4 horas
 o Inducido: 4,4 horas

Todo esto son estimativos de las observaciones del doctor tzank

Mirando los valores de la tabla en promedio podemos decir que el trabajo de parto durar mas o
menos 2 horas

LO QUE NO SE ME PUEDE PASAR ES QUE DEBO ESAR PERMANENTEMENTE VIGILANDO A LA MADRE

Y AL FETO

Otro paramentro que cambia es si la paciente tiene analgesia o no porque eso también altera la
duración del trabajo de parto

- Nulípara con analgesia : en promedio puede durar 1,1 horas el segundo estadio (expulsivo)
- Si no tiene analgesia dura menos tiempo, al igual que en las multíparas

En el articulo también se incluye: si es obesa, estado de hidratación

2. EXPULSIVO
a. Va desde los 10 cm de dilatación hasta cuando nace el bebe

En el articulo:

- Primigestantes con analgesia obstétrica duran hasta 4 horas y sin analgesia hasta 3 horas
- Multíparas con analgesia hasta 3 horas y sin analgesia hasta 2 horas

3. ALUMBRAMIENTO
a. Cuando se expulsa la placenta
b. Dura 30 minutos (máximo) tanto en primigestantes como en multíparas
c. Si sobrepasa este tiempo se denomina: RETENCION DE PLACENTA; toca bajo
anestesia general hacer una extracción manual de la placenta
d. Se debe hacer MANEJO ACTIVO del alumbramiento: se refiere a que el en el
momento en el que clampeo el cordon umbilical lo que hacemos es colocar
oxitocina para que el utero se contraiga y evitar la hemorragia postparto y pedimos
que la paciente estimule sus pezones para liberar oxitocina asociado a un masaje
del utero

TIPOS DE ALUMBRAMIENTO:
Placenta:
- TIPO SHULTZ:
Cara fetal: la que tiene el cordon
o Mas frecuente
umbilical
o Cuando se presenta la cara fetal de la
placenta Cara materna: la que esta incerta
- TIPO DUNCAN: en el utero
o Cuando se presenta la cara materna
  ALUMBRAMIENTO TIPO SCHULTZE: Se presenta en el canal del parto la cara fetal de la
placenta

 ALUMBRAMIENTO TIPO DUNCAN: Se presenta en el canal del parto la cara materna de la

placenta

 Anteriormente se creía que si el alumbramiento era tipo Duncan había mayor riesgo de
retención de restos placentarios y que eso conllevaba a mayor riesgo de hemorragias post-
parto y de endometritis post-parto.

 Hoy se sabe que se debe hacer es coger la placenta, abrir las membranas y revisar que todo
el contenido de la cara materna este completo, es decir que los cotiledones estén
completos, porque si se quedan pegados en el útero se genera hemorragia y endometritis.

*En la nota post- parto se debe colocar: alumbramiento tipo Duncan o schultze, se revisa placenta
la cual se encuentra completa.

 MANIOBRA DE BRANDT: es un masaje uterino con el fin de

que la placenta pueda salir más rápidamente. Se hace
presión encima del pubis y con la otra mano se trata de
traccionar el cordón umbilical para que se desprenda la
placenta.
  MANIOBRA DE CREDÉ  NO SE
DEBE HACER.
Se realiza haciendo presión en el
fondo del útero y se tracciona el
cordón umbilical
- ESTA CONTRAINDICADA
porque si se ejerce una
presión hacia abajo al útero
y a su vez se ejerce presión
sobre cordón se puede
invertir el útero; si esto
sucede es una urgencia obstétrica por el sangrado que se produce.

 LA MANIOBRA DE CREDÉ ESTA CONTRAINDICADA POR EL RIESGO DE INVERSIÓN UTERINA.

SE DEBE HACER LA MANIOBRA DE BRANDT.

MOVIMIENTOS DE LA CABEZA FETAL

Son claves para definir si va a ser o no un parto vaginal.

 Feto flexiona la cabeza sobre el tronco.

- El DIÁMETRO OCCIPITO FRONTAL del feto mide 12 cm y el
estrecho superior de la pelvis mide 13, por lo que queda casi
justo.
- Si el feto flexiona la cabeza, este diámetro se va a llamar
DIÁMETRO OCCIPITO BREGMÁTICO y mide 9,5 cm, haciendo
que encaje fácilmente.

 El primer movimiento cuando se va a iniciar el trabajo de parto es la flexión de la

cabeza sobre el tronco, esto es para disminuir el diametro occipito frontal: 12 cm
a un diametro occipito bregmática: 9,5 cm para que encaje la cabeza del feto en
la pelvis materna.
 ENCAJAMIENTO: La cabeza queda entre el pubis y el sacro.

 Las PRIMIGESTANTES encajan en SEMANA 36-37.

Ej: Si llega una paciente primigestante de 40 semanas con presentación flotante:

Puede que el bebé sea macrosómico, haya pelvis estrecha o polihidramnios. A esta paciente se le
debe sospechar desproporción cefalo-pélvica y se le debe descartar polihidramnios con ecografía,
mirando el índice de líquido amniótico y el peso del bebé.

 Cuando la paciente ya tiene contracciones se espera que este encajada la presentación.

 Las MULTIPARAS encaja la presentación al INICIO DEL PARTO

 Cuando ya se logra la dilatación completa sigue el periodo expulsivo.

EXPULSIVO

- Hay extensión de la cabeza del bebé.

- Empieza a aparecer en el canal vaginal el occipucio.

- Una vez sale la cabeza al exterior ocurre una rotación externa, es decir que el bebé rota
espontáneamente la cabeza como mirando al muslo de la madre. Esto sucede cuando el
bebé tiene la variedad de posición OCCIPITO IZQUIERDA ANTERIOR (Es la más frecuente)

- Si tiene una variedad de posición OCCIPITO DERECHA ANTERIOR, seguramente va a mirar

hacia el lado izquierdo.

Hasta este momento, el medico no actúa porque es función de la mamá sacar la cabeza del bebé.
Lo que sí hacemos es proteger el periné para que no se desgarre cuando salga la cabeza del bebé.
 - A partir del momento en el cual la cabeza sale, empezamos a actuar: extraemos el bebé.

- Primero sale un hombro que el otro, no los 2 al tiempo.

En la IMAGEN sale la manera correcta de coger la cabeza del bebé, se coge de la mandíbula, así se
le puede hacer bastante fuerza sin que suceda nada.

DIRECCIÓN PARA SACAR LOS HOMBROS:

 Sacar hombro anterior  fuerza hacia abajo

 Sacar hombro posterior  fuerza hacia arriba

RESUMEN DE TODAS LAS ACCIONES

 1) Bebé con la cabeza flotante, en posición indiferente con una variedad de posición izquierda
anterior.
2) Bebé hizo la flexión de la cabeza sobre el tronco y encajo
3) Proceso de mayor descenso
4) Empieza la cabeza a extenderse y empezó a salir

Importante: vamos a ver en la cabeza del feto una pequeña deformidad que se llama CAPUT
SUCCEDANEUM: es un edema del cuero cabelludo que la mayoría de veces es normal.

Hay que mirar si hay varios ítems que indiquen una desproporción cefalo-pélvica, como:
 Altura uterina por encima del percentil 90 para la edad gestacional
 Variedad de posición: occipito posterior
 Asinclitismo posterior
 Demora en la dilatación
 Edema del cérvix
 Caput succedaneum

- Demora en el progreso de la dilatación

- Edema en el cérvix
- Capus succedadium

TODO ESO LO QUE ME ESTA DICIENDO ES QUE TIENE UNA DESPROPORCION CEFALO-PELVICA
Entonces primero lo que sale es la cabeza, luego el hombro anterior, después el hombro posterior

La OMS dice que NO todas las pacientes requieren episiotomía

- EPISIOTOMIA: Pequeña incisión que se hace en la región perineal para tratar de ampliar el
canal del parto, no solo en la región perineal (ahí es la primera incisión) y la pero realmente
lo que me importa y si me va a beneficiar notoriamente es la incisión sobre la mucosa vaginal

Entonces esta me permite facilitar y evitar los desgarros del canal del parto, entonces hay dos tipos
de episiotomía:

1. MEDIANA: Es la que nos enseñan a hacer

2. MEDIO LATERAL: Aquí no se hace ni se enseña. Compromete otra serie de estructuras del
pìso pélvico, que me genera mas sangrado y mas dolor posparto

Entonces en que momento se hace la episiotomía: En el momento del EXPULSIVO, donde defino si
se necesita o no, no hay parámetros sino que es ahí donde uno lo define, cuando la parte de la piel
se tensiona de gran manera

Luego de que ya atendí el parto y que ya se dio el alumbramiento procedemos a hacer la

EPISORRAFIA (Tomar puntos para cerrar todos los planos, de manera subdermica)

- La gran ventaja que esta tiene es que es una zona MUY VASCULARIZADA por lo que cicatriza
muy bien y no se nota

La mucosa vaginal es la que mas me interesa ampliar, por lo que empezamos desde el vértice,
puntos continuos cruzados, el tipo de sutura que se va a utilizar es CATGUT 2-0. Para no dejar
espacios muertos empezamos desde la mucosa interna, y luego si la piel con suturas subdermicas

DIFERENCIAS Y VENTAJES

EPISIOTOMIA MEDIANA EPISIOTOMIA LATERAL

Sutura mas fácil Sutura mas dificl
Mejor cicatrización Cicatrizacion defectuosa
Menos dolor sobretodo en las relaciones Mas dolor
sexuales
 Menor hemorragia Mayor hemorragia
Mejores resultdos anatómicos Resultados anatómicos mas deficiencientes
Menos Dispareunia Mas dispareumnia
Mayor Riesgo de desgarro III y IV Menos riesgo de desgarro III y IV

TIPOS DE DESGARROS

- Cuando sutura la de primer grado? Cuando uno ve que esta sangrado y aveces la laceración
es tan pequeña y no sangra por lo que no hay que suturarla

- La de segundo grado respeta el musculo elevador del ano

- la sutura de eso es muy fácil, que ahí si se ponen puntos separados con un Vycril 2-0, porque
el Vycril dura mas y soporta mayor tensión. Entones obviamente se necesita que quede bien
afrontado
 o No le puedo decir a la señora que espere 15 días sin deposición ni nada, sino que
ella o al día siguiente o a los dos días va a hacer deposición por lo que necesito
buena fuerza tensil

- Entonces se entra sobre la submucosa (no que entre a luz de la región anal) que pase de un
lado a otro por puntos separados.

- En la paciente delgada se ve lo que es una involución uterina , o sea el útero esta bien
contraído

- Debo saber siempre cuanto es la duración normal del trabajo de parto y mediante eso
entender si esta muy demorado o no

- EL PARTOGRAMA

o Signos vitales maternos

o Actividad uterina
 Intensidad
 Frecuencia
 Duración

o Frecuencia cardiaca fetal

o Cambios cervicales
 Índice de BISHOP

o Membrana rotas o integras

o Características del liquido amniótico

 Claro
 Con grumos
 Con meconio
o Si se le esta dando o no oxitocina

o Que medico examino la paciente

- Lo recomendado es que cada hora yo este llenando este partograma, que ya se convirtió
dentro de la historia clínica en un elemento fundamental, sobretodo cuando las cosas no
salieron bien