DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRES Y APELLIDOS: NN
EDAD: 50
SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: CASADO
ETNIA: MESTIZO
RELIGIÓN: CATOLICO
INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
OCUPACIÓN: DEPORTISTA

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 21/08/1993

RESIDENCIA HABITUAL: RIOBAMBA
RESIDENCIA OCASIONAL: RIOBAMBA
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de Ingreso
Dolor en el pecho

Historia de la enfermedad actual

Paciente masculino de 50 años de edad, refiere desde hace más de 2 años, sensación de mareo ocasional e inestabilidad
fundamentalmente tras el ejercicio, sin pérdida de conocimiento. Hace aproximadamente 1 año, un episodio sincopal, en
contexto de fiebre de más de 40°C, refiere ser consciente de que perdía la consciencia, sin traumatismo, relata sensación
de palpitaciones, sin llegar a confirmarlo. Hace aproximadamente una semana de evolución presenta cuadro clínico
consistente en fatiga tras realizar actividad física. Hace 1 día presenta decaimiento e inicia dolor en el pecho de intensidad
3/10 en la escala de EVA, sin irradiación, no guarda relación con las actitudes y decúbitos, el paciente menciona auto
medicarse con paracetamol 500mg que no cede a su malestar, por esta razón acude a emergencia del Hospital General
Docente de Riobamba para su estudio y tratamiento.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Y PERSONALES

Personal Padre Madre Hijo Otro
Asma Bronquial ○ ○ ○ ○ ○
Cardiopatía Isquémica ○ ○ ○ ○ ○
Hipertensión Arterial ○ ○ ○ ○ ○
Enfermedades Cerebro Vascular ○ ○ ○ ○ ○
Epilepsia ○ ○ ○ ○ ○
Diabetes Mellitus ○ ○ ○ ○ ○
Hepatitis Viral ○ ○ ○ ○ ○
Dengue ○ ○ ○ ○ ○
Sífilis ○ ○ ○ ○ ○
Blenorragia ○ ○ ○ ○ ○
Tuberculosis ○ ○ ○ ○ ○
Cáncer ○ ○ ○ ○ ○
Otras ○ ○ ○ ○ ○
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

Tipo de Operación Secuelas Día Mes Año

 No refiere - - - -

--
 INTERROGATORIO
SISTEMA RESPIRATORIO DESCRIBIR ALTERACIONES
Disnea ○ Dolor ○ Hemoptisis ○ Dolor en pecho descrito en la enfermedad actual.
Expectoración ○ Tos ○ Otros ○ Sensación de mareo descrito en la enfermedad
SISTEMA CARDIOVASCULAR actual.
Disnea ○ Tos ○ Claudicación intermitente ○ Fiebre descrito en la enfermedad actual.
Dolor x Cianosis ○ Palpitaciones ○ Otros ○
SISTEMA DIGESTIVO
Dolor ○ Enterorragia ○
Disfagia ○ Intolerancia alimenticia ○
Acidez ○ Aerogastria, (eructos) ○
Náuseas ○ Aerocolia (flatus), ○
Vómitos ○ Diarreas (características), ○
Hematemesis ○ Tenesmo rectal ○
Melena ○ Constipación ○
Pirosis ○ Ictericia ○
Vómitos ○ Hemorroides ○
Cólicos ○ Otros ○

SISTEMA UROGENITAL
Dolor ○ Nicturia ○
Orinas Turbias ○ Exudado Uretral ○
Disuria ○ Retención Urinaria ○
Hematuria ○ Incontinencia ○
Polaquiuria ○ Uretrorragia ○
Impotencia ○ Tumoración ○
Cálculos ○ Otros ○
SISTEMA GINECOLOGICO
Menarquia (edad) Formula Menstrual
Menopausia (edad) 1ras Relaciones Sexuales
Fecha Última Menstruación
Hiperpolimenorrea ○ Frigidez ○ Dolor ○ Otros ○
Leucorrea ○ Dispareunia ○ No Embarazos
Partos Abortos Espontáneos ○ Provocados ○
Macrofetos Anticonceptivos DIU ○ Oral ○ Otros ○
Tiempo Prueba citologica fecha
Resultado

SISTEMA ENDOCRINO
Relativas a:
Hipófisis ○ Ovarios ○ Páncreas ○
Suprarrenal ○ Paratiroides ○ Otros ○
Tiroides ○ Testículos ○
SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías ○ Fragilidad capilar ○ Petequias ○
Bazo ○ Equimosis ○ Otros ○
Púrpura ○
SISTEMA NEUROLÓGICO
Cefaleas ○ Dolor Facial ○
Vómitos ○ Dolor Cervical ○
Vértigos ○ Dolor Lumbar ○
Convulsiones ○ Alteración Marcha ○
Déficit Motor ○ Alteración Equilibrio ○
Déficit Sensitivo ○ Alteración Visual ○
Alteración Conciencia ○ Dif. Habla/entender ○
 OTROS DATOS
Astenia ○ Artralgia ○ Perdidad Peso ○
Anorexia ○ Polifagia ○ Ganancia Peso ○
Epistaxis ○ Edema○ Acroparentesias ○ Fiebre X
Prurito ○ Otros
Mareo x
HABITOS TÓXICOS
TABAQUISMO ALCOHOLISMO OTROS
Fuma ○ Cantidad que fuma Otros ○ Diario ○ Ocasional X
Ex Fumador ○ (cigarros o tabacos) No ○ Semanal ○
Tiempo fumando No fuma

HISTORIA PSICOSOCIAL DEL CASO

Paciente refiere estar casado desde hace 10 años, con 2 hijos, mantiene buenas relaciones familiares. Vive en una
casa propia, de 1 piso, de construcción mixta, con todos los servicios básicos, refiere tener un gato y un perro. El
ingreso económico del hogar está a cargo de él que labora como empleado público en oficina.

EXAMEN FISICO
GENERAL, REGIONAL Y POR SISTEMAS
GENERAL N AN NE En el sistema cardiovascular
Facies x Auscultación: La frecuencia cardiaca se encuentra
Mucosas disminuida teniendo como consecuencia una
x bradicardia.
Piel x Palpación:
Faneras x Al momento el pulso se encuentra disminuido
Tejido celular subcutáneo x
PESO: 70kg TALLA: 1,76 IMC:22.6 Tº: 36,5
REGIONAL
Cráneo x
Cabeza
Cara x
Región axilar x
Cuello Posterior x
Supraclavicular x
Inspección x
Mamas Lateral x
Palpación x
Tórax x
Región Axilar x
Abdomen x
Región Inguinocrural x
Extremidades x
Columna vertebral x
EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS
SISTEMA RESPIRATORIO
Inspección x
Palpación x
Percusión x
Auscultación x
F.R..: 20 lpm
SISTEMA CARDIOVASCULAR CENTRAL
Inspección x
Área Palpación x
Cardiaca Auscultación x
FC x
SISTEMA CARDIOVASCULAR PERIFÉRICO

I x
Radial
D x
I x
PULSOS Femoral D
x
Características

I x
Tibial Posterior D x
I x
PULSOS Pedios D
x
I x
Otros D
x

TA: sistólica 130 diastólica 65 mm/Hg

FC: 40 Latidos x minuto

SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO x

x

SISTEMA DIGESTIVO DESCRIBIR LO ANORMAL

Boca x
Lengua x
Orofaringe x
Inspección x
Palpación x
Abdomen Percusión x
Auscultación x
Tacto Rectal x
SISTEMA URINARIO
Inspección x
Palpación x
Percusión x
Auscultación x
SISTEMA GINECOLÓGICO
Región Vulvar x
Examen con Espéculo x
Tacto Vaginal x
SISTEMA ANDROLÓGICO
Pene x
Testículos x
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO
Ganglios x
Bazo x
LINFÁTICO x
 SISTEMA OSTEO – MIO – ARTICULAR (SOMA)
Músculos x
Articulaciones x
Huesos x
SISTEMA NERVIOSO

Conciencia x
Lenguaje / Palabra x
Memoria x
Personalidad / Conducta x
Tono Muscular x
Trofismo x
Fuerza Muscular x
Sensibilidad Superficial x
Sensibilidad Profunda x
Motilidad Voluntaria x
Motilidad Involuntaria x
Praxia x
Taxia Estática x
Taxia Dinámica x
Esfera Meníngea x
Reflejos Superficiales x
Reflejos Profundos x
Fondo de Ojo x
PARES CRANEALES
I II III, IV, VI V VII
D N N N N N
I N N N N N
VIII IX X XI XII
D N N N N N
I N N N N N
N = Normal AN = Anormal NE = No Explorado
 FECHA Y DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA
HORA

A.- RESUMEN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS POSITIVOS.

Signo Síntoma
Bradicardia Mareo
Fatiga
Dolor precordial

B.-RESUMEN SINDRÓMICO
Síndrome de insuficiencia cardiaca de gasto cardiaco disminuido porque el paciente presenta mareo,


bradicardia.
 Síndrome doloroso precordial porque el paciente presenta fatiga y dolor en el pecho.

C.-DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

 Angina de pecho: Se descarta esta patología porque el dolor no desaparece con el reposo. (menor a 30 minutos)
 Infarto agudo de miocardio: se descarta por que presenta dolor opresivo en el centro del pecho irradiado a
brazos (sobre todo el izquierdo), cuello y espalda.
 Miocarditis: Se descarta por que en esta patología además del dolor precordial viene acompañado de dificultad
respiratoria, edemas en miembros inferiores.

D.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO MÁS PROBABLE: Cardiopatía isquémica debido a que el paciente presenta
angina de pecho, fatiga, sensación de mareo y arritmia(bradicardia).

E.- CONDUTA
E-1 Terapéutica
 Reducir la actividad física
 Atropina
 Inserción de un marcapasos
E-2 Complementarios
 Analítica
 Radiografía de tórax
 Ecocardiograma
 Electrocardiograma

F.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Bloqueo auriculo ventricular 2º grado, Mobitz 2

G- PRONÓSTICO DEL CASO.

Hasta el momento el pronóstico es sombrío porque después de la inserción de un marcapasos no hubo

recidivas. Sin embargo, se debe esperar un tiempo prudente para observar el comportamiento del bloqueo con
medidas preventivas reduciendo el ejercicio.
1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRE H. CLINICA
4336023

SALA CAMA SERVICIO MEDICO DE ASISTENCIA

2 5 Emergencia MD. Tito Puentes
 FECHA Y EVOLUCIONES DEL PACIENTE INDICACIONES MÉDICAS
HORA
17/05/2021 Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, 1. Reposo absoluto.
9: 30 am acude a consulta por presentar hace 1 día 2. Reducir la ingesta de alimentos ricos en grasa,
decaimiento y dolor precordial de intensidad leve como los lácteos, el aceite y las carnes rojas.
3/10 escala de EVA, sin síntomas acompañantes. Dieta blanda y valoración por nutricionista.
3.

TA: 130/65 mmHg FC: 40 lpm 4. Monitorización de signos vitales cada 2

horas.
5. Cuidado por enfermería.
6. Atropina, solución inyectable, ámpula de
0,5 mg, IV cada 10 minutos
Disminución de la actividad física
7.

8. Paciente estable sin complicaciones.

En la exploración física destaca:

Sistema cardiovascular:
- Auscultación: frecuencia cardiaca disminuida.
- Palpación: pulso disminuido

Posteriormente se solicita realizar pruebas

analíticas, radiografía de tórax, ecocardiograma
y electrocardiograma.
- La prueba analítica no muestra datos de
interés.
- Radiografía de tórax es normal, se observa
los campos pulmonares radiolúcidos, el
corazón radiopaco, de tamaño normal ,
índice cardiotorácico normal <0,5.
- Electrocardiograma: Ritmo sinusal con
BAV 2º grado, Mobitz 2
- Ecocardiograma: normal, no se observa
dilatación del ventrículo izquierdo, FEVI
normal.
Se solicita interconsulta con el cardiólogo por
lo cual los exámenes que se realizaron fueron:
- Ecocardiograma por estrés: No presento
disnea ni agor, capacidad funcional
conservada, ritmo sinusal a 40 lpm, sin
alteraciones en repolarización, sin arritmias,
BAV desaparece, PR largo con excelente
taquicardizacion.
Tensión basal de 130/65 mmHg
- Estudio electrofisologico: el ECG basal
- Onda P no conducida con intervalos PR previos
y posteriores de similar duración.
- Intervalo PR posterior a la onda P bloqueada de
similar duración que los previos.
- El intervalo R-R que incluye a la onda P
bloqueada es igual a la suma de dos intevalos P-
P.
- Se da por finalizado el procedimiento sin
 complicaciones. El estudio
electrofisiológicos compatible con bloqueo
auriculo ventricular suprahisiano.
Se decide colocar marcapasos, sin complicaciones
después del procedimiento.

18/05/2021 Al momento el paciente evoluciona favorablemente

14:00 pm por tal motivo se decide el alta ambulatorio con
signos vitales estables.
Se le indicó al paciente revisión dentro de tres meses
con electrocardiograma.

1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRES H. CLINICA

4336023

SALA CAMA SERVICIO MEDICO DE ASISTENCIA

2 5 Emergencias MD. Tito Puentes
 HOJA DE METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA

Complementario Fecha de Fecha de Resultado

indicación recogida

Analítica 17-05-2021 17-05-2021 Sin alteraciones de interés

Radiografía de tórax 17-05-2021 17-05-2021 Compatible con la normalidad

Electrocardiograma 17-05-2021 17-05-2021 Ritmo sinusal con BAV 2º grado, Mobitz 2

Ecocardiograma 17-05-2021 17-05-2021 Compatible con la normalidad, no muestra dilatación

Ecocardiograma de estrés
Ecocardiograma posesfuerzo
de ventrículo izquierdo, FEVI normal
18-05-2021 18-05-2021 Prueba suspendida por cansancio físico.
No presento disnea ni agor, capacidad funcional
conservada, ritmo sinusal a 40 lpm, sin alteraciones
en repolarización, sin arritmias, BAV desaparece, PR
largo con excelente taquicardizacion alcanzando FC
max 181 lpm , En reposo BAV reaparece con FC
menor a 80 x´. Tensión basal de 130/80 mmHg
18-05-2021 18-05-2021 Sin alteraciones de contractilidad segmentaria, sin
cambios en flujos valvulares, sin inducción de
isquemia miocárdica, buena capacidad fucional,
Excelente taquicardizacion desde el primer estadio de
Bruce.

1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRE H. CLINICA

SALA CAMA SERVICIO MEDICO DE ASISTENCIA