HISTORIA DE DESARROLLO INFANTIL

ENTREVISTADOR: ________________________________________________
FECHA:______________________ DATOS GENERALES:
Nombre completo:
_______________________________________________Apodo:____________________
Domicilio: _____________________________________________________
Teléfono:___________________
Lugar y fecha de nacimiento:
________________________________________________________________
Edad: ____________________ Peso:_________________ Estatura:_________________
Sexo:____________
Adoptado: _______________ Idioma que utiliza en el hogar: _______________ Usa
otro idioma: ___________

Dominancia: DER ___ IZQ ____ AMB ____

Grado escolar:___________ Promedio: _____
Escuela:_____________________________________________

PROBLEMA:
Aprendizaje ( ) Conducta ( ) Lenguaje ( ) Otro ( )
Descripción:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________.
Actitud de la familia ante el
problema:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________.

UBICACIÓN EN LA FAMILIA:
Lugar que corresponde en la familia: 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8°
DATOS FAMILIARES:
PADRE (si el padre se separó, preguntar si sigue manteniendo relación con el niño)
Nombre:
________________________________________________________Edad:_____________Do
micilio: ______________________________________________________
Teléfono:_________________
Nacionalidad: ______________________ Escolaridad: _______________
Ocupación:___________________

Lugar de trabajo: _________________________________________________

Teléfono:_________________
Dominancia: DER ___ IZQ ___ AMB ___ VIVE ____ FALLECIÓ ____

Si falleció causa y edad:_________________________________________________

Hábitos: _______________________________________
Estabilidad emocional:________________________________ Antecedentes
patológicos:_________________________________________

MADRE
(si la madre se separó, preguntar si sigue manteniendo relación con el niño)
Nombre:
_____________________________________________________Edad:________________
Domicilio: ______________________________________________________
Teléfono:_________________
Nacionalidad: ______________________ Escolaridad: _______________
Ocupación:___________________
Lugar de trabajo: _________________________________________________
Teléfono:_________________
Dominancia: DER ___ IZQ ___ AMB ___ VIVE ____ FALLECIÓ ____

Si falleció causa y edad:_______________________________________________

Hábitos: ________________________________________
Estabilidad emocional:_______________________________________________ Antecedentes
patológicos: _________________________________________

HERMANOS
Nombre (iniciar con el mayor) Sexo Edad Ocupación/Escolaridad Rend. escolar
1.________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR:

(si la madre es soltera preguntar si hay otras influencias de autoridad)

Nombre Sexo Edad Ocupación/Escolaridad Parentesco

1.________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

CLÍNICOS:
Edad de la madre durante el embarazo ________ años N° de embarazos _____ Nacimientos
vivos: ______
Nacimientos muertos: ______ Hijos vivos: _____ Abortos:_____
Causa:_____________________________
En caso de aborto, ¿Recibió tratamiento para volver a embarazarse?
_________________________________

ANTECEDENTES MATERNOS
Partos a término: _____________ Prematuros: ____________
N° de embarazo del niño:________________

Deseado Rechazado Flexible Explique:

Reacción de la madre ante el embarazo:

_______________________________________________________
Deseado Rechazado Flexible Explique:

Reacción del padre ante el embarazo:

_________________________________________________________
Deseado Rechazado Flexible Explique:
Actitud de la familia ante el embarazo:
_________________________________________________________
¿Hubo atención médica durante el embarazo? SI NO ¿Desde qué mes?
________________________
¿Hubo preferencia por el sexo? SI NO ¿Por quién? _____________________________
¿Hubo disgustos graves durante el embarazo? SI NO
_______________________________________
¿Existieron situaciones angustiantes? SI NO _______________________________________
¿Hubo sustos? SI NO _______________________________________
PRENATAL
¿Hubo situaciones estresantes? SI NO _______________________________________

ENFERMEDADES QUE CURSÓ LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO: (Palomear las que se

presentaron)
 ● Náuseas* ●
Gripe
● Mareo* ●
Amigdalitis
● Vomito* ●
Hipotensión
● Sangrado ●
Hipertensión
● Dolor abdominal ●
Irritabilidad
● Erupciones Intoxicaciones ●
Anemia
● Toxoplasmosis ●
Leucemia
● Cefalea ●
Asma
● Trastorno mental ●
Fiebre prolongada
● Epilepsia Rubéola
●
● Sarampión Varicela
●
● Enfermedades venéreas Sida
●
● Alergias Problemas
●
● Diabetes renales
●
● Riñón Cardiopatías
●
● Reumatismo RH negativo
●
● Influenza Fiebre tifoidea
●
Albúmina Infecciones
● ●
Hígado
Otra: _________________________________________________________________
(Preguntar si estuvo en contacto con alguien que tuviera varicela, rubéola o
sarampión durante el primer trimestre, igual a dificultades visuales en el bebé.) ¿Se tomó
radiografías durante el embarazo? SI NO En qué mes?
__________________________
¿Existió posibilidad de aborto? SI NO En qué mes? __________________________
¿Existió incompatibilidad sanguínea RH o ABO? SI NO
_______________________________________
¿Hubo accidentes durante el embarazo? SI NO
_______________________________________
¿Hubo lesiones durante el embarazo? SI NO _______________________________________
¿Ingirió medicamentos durante el embarazo? SI NO Cuales?
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
* Normal en el primer trimestre, más tiempo igual a malnutrición fetal, igual a rechazo hormonal,
emocional y/o psicológico hacia el bebé.
PARTO: a término ____ prematuro ____ más de 9 meses ____ (se considera normal 15 días
antes o 15 días después)

RUPTURA DE MEMBRANAS (fuente)? ________ ¿Cuánto tiempo antes del parto? ______

SE ATENDIÓ EN: IMSS ____ ISSSTE ____ Hospital regional _____ Particular _____
Partera ____ Casa ______
10 a 12 horas más de 12 horas menos de 10 hrs.
PRIMIGESTA? ____ ¿Duración de trabajo de parto? Normal Prolongado Rápido

6 a 8 horas más de 8 horas menos de 6 horas

MULTIGESTA? ____ ¿Duración de trabajo de parto? Normal Prolongado Rápido

PARTO: Natural ____ Psicoprofiláctico ____ Inducido _____ Cesárea ____ Fórceps

_____ Interrumpido _____ Explique:

_________________________________________________________________________
¿USO DE ANESTESIA? Ninguna ___ Total _____ Epidural ______ Local _____ Cóctel _____
Bloqueo _____
PERINATAL
Explique:
_________________________________________________________________________
COLOR DEL NIÑO AL MOMENTO DE NACER:

Normal ___________ Pálido __________ Azulado __________ Amarillo ____________

Amoratado ____________
SITUACIONES O COMPLICACIONES DEL PARTO:
● Gemelar ● De nalgas
● Cuates ● Transversal
● Cordón umbilical ● Llanto espontáneo
● Placenta previa ● Llanto inducido
● Hipóxico ● Tragó meconio
● Cabeza grande ● Se le resbaló al
médico
Otra:
_________________________________________________________________________
Peso al nacer: ____________ Kg.

Midió al nacer _________________ cm.

Requirió oxígeno _____ tiempo ___________ Incubadora ______ tiempo _____________

PERINATAL

Presentó cicatrices ____________________ Deformaciones _________________________

ALIMENTACIÓN:

¿Presentó Reflejo de succión? SI NO ¿Hasta cuando? __________________________

¿Se alimentó con leche materna?* (*Si la madre no tuvo leche es igual a rechazo inconsciente.)
SI NO ¿Hasta que mes? _________________________
¿Se alimentó con leche materna y fórmula? SI NO Razones
__________________________________________________________
¿A qué edad comenzó a tomar en vaso?
_________________________________________________________
Su apetito era: Bueno ____________ Exagerado ___________ Escaso ________________
¿Presentó dificultades para succionar o deglutir? (con la leche, fórmula o al aceptar alimentos
sólidos)__________________________________________________
Diarrea _________________ Estreñimiento ______________ Vómito _________________
¿Presentó problemas digestivos?
______________________________________________________________ REACCIONES
EMOCIONALES DEL RECIÉN NACIDO:
Tranquilo ______ Irritable _______ Lloraba demasiado ______ Demasiado calmado ______
Indiferente ______
¿Reaccionó positivamente al arrullo recien nacido?
________________________________________________
¿Reacciona positivamente al arrullo actualmente?
_________________________________________________

POSNATAL
¿A los cuantos meses inició su proceso de dentición?
______________________________________________

CONTROL DE ESFÍNTERES:
¿A qué edad tuvo control diurno?
(Normal entre 1 año y medio y 2 años)
__________________________________________________________
¿A qué edad tuvo control nocturno?

(Normal entre 1 año y medio y 2 años y medio)

__________________________________________________________
¿Método utilizado? _________________________
¿Presentó regresiones? ___________________________

DESARROLLO
¿Actualmente tiene incidentes? SI NO Explique:
___________________________________________
¿Con qué frecuencia?
_______________________________________________________________________

MOVILIDAD:
¿A qué edad equilibro la cabeza?(normal al primer mes) _________________
¿A qué edad rodó sobre sí mismo? (6 meses aprox.)_______________
¿A qué edad se sentó con apoyo? _________________

¿A qué edad se sentó sin apoyo? (6 – 7 meses) _________________

¿Se arrastró? SI NO Mes: ___________________________________________________

¿Gateó? (7-8 meses) SI NO Mes:

___________________________________________________
¿Se paró solo? (9-11 meses) SI NO Mes:
___________________________________________________
¿Caminó? (12-15 meses) SI NO Edad:
___________________________________________________
¿Se caía mucho? SI NO ________________________________________________________
¿Caminaba de puntillas? SI NO Si, hasta que edad?
_______________________________________
¿A qué edad arrojó una pelota? ______________

¿A qué edad se puso zapatos? _______________________

¿A qué edad pedaleó un triciclo? _____________

¿A qué edad se abotonó la ropa? _____________________
¿A qué edad ató las cintas de los zapatos? ______________________________________
DESARROLLO MOTRIZ
Coordinación motora: Buena ____ Mala ____ Explique:
_________________________________________
Torpeza para el juego: SI NO Explique:
__________________________________________________
¿A qué edad dijo sus primeras palabras? (8 meses aprox.)___________
¿A qué edad habló inteligiblemente? (1 año y medio primeras frases) _______________

¿Hubo dificultad para comenzar a hablar? SI NO Actualmente? ____________________

¿Entendía lo que se le hablaba pero no podía responder? SI NO Si, ¿Hasta que edad?
______________
¿Hubo dificultad para entender lo que se le hablaba? SI NO Si, ¿Hasta que edad?
______________
¿Comenzó a hablar y luego dejó de hacerlo? SI NO Edad: __________________________

¿Estructuraba su lenguaje como indio? SI NO Si, ¿Hasta que edad? ______________

¿Tartamudeaba? SI NO Si, ¿Hasta que edad? ______________

LENGUAJE
¿En la actualidad presenta alguna dificultad en el lenguaje? SI NO Si, ¿Cual?
_______________________ (Anotar frecuencia en los que se presenten) ¿Necesita
luz?
¿Sueño intranquilo?*
¿Pesadillas?* ¿Habla
dormido?

¿Sueño tranquilo?
¿Terrores nocturnos?
¿Insomnio?
¿Se levanta dormido?
¿Ronca?
¿Rechinido de dientes?*
¿Sonambulismo?
¿Sueño interrumpido?*
¿Despertar retrasado?* ( dormido con ojos abiertos)
¿Cuando esta dormido no cierra bien los párpados?
Horario diurno ( Si toma siesta: anotar horario, tiempo y frecuencia):
_______________________________________________________
¿Cómo despierta? ________________________________________
Horario nocturno: (Anotar horario, tiempo y frecuencia)____________________
¿Cómo despierta? ________________________________________
¿Tiene algún ritual para ir a dormir?
_____________________________________________________________

SUEÑO
¿Cama independiente? ____ ¿Compartida? ____ ¿Con quien?
_________________________________________________________
Duerme en el cuarto de: Padres ___ Hermanos ____ Solo _____ Otro
_____________________
* En conjunto sospecha de alteraciones eléctricas/neurológicas.

ENFERMEDADES QUE HA CURSADO:

● Anemia ● Meningitis
● Sarampión ● Convulsiones
● Cefaleas ● Problemas de estómago
● Estreñimiento ● Paperas
● Alergia a medicamentos ● Neumonía
● Epilepsia ● Amigdalitis
● Adenoides ● Diarrea frecuente
● Obesidad ● Problemas del corazón
 ● Parásitos ● Varicela
● Fiebres prolongadas ● Reumatismo
● Asma ● Tosferina
● Diabetes ● Fiebre tifoidea
● Bajo peso ● Traumatismos craneales
● Alergias dermaológicas ● Rubéola
● Problemas renales ● Hernias
● Hepatitis ● Encefalitis
● Infecciones ● Deformaciones
● Problemas broncopulmonares

¿Problemas de audición? SI NO ___________________________________________

¿Problemas visuales? SI NO ___________________________________________
¿Problemas ortopédicos musculares? SI NO _____________________________________
¿Problemas ortopédicos articulares? SI NO ______________________________________
¿Problemas ortopédicos óseos? SI NO _________________________________________
¿Ha usado muletas o calzado ortopédico? SI NO _________________________________
¿Ha sufrido accidentes? SI NO ___________________________________________
¿Operaciones? SI NO ___________________________________________

ANTECEDENTES DE SALUD
¿Estados de inconsciencia? SI NO ___________________________________________
¿Ha estado hospitalizado? SI NO ___________________________________________
¿Cuenta con todas las vacunas? SI NO _______________ Resp. orgánica ______________
¿Está actualmente bajo tratamiento médico? SI NO Si, ¿Diagnóstico actual?
_________________________________________________________________________
Medicamentos actuales y dosis:
________________________________________________________________
Nombre y teléfono de su médico:
________________________________________________________________

ANTECEDENTES ESCOLARES
¿Asiste o asistió a la guardería? (Anotar fechas y explicar)
______________________________________________________________________
¿Tubo problemas en la guardería? SI NO
_________________________________________________
¿Asiste o asistió al kinder? SI NO
_________________________________________________ ¿Tubo una adaptación

adecuada? SI NO
_________________________________________________
¿Asiste a la primaria? Grado? SI NO
_________________________________________________
¿Le agrada la escuela? SI NO
_________________________________________________
¿Ha repetido algún grado? SI NO _________________________________________________
¿Ha cambiado de escuela? SI NO
_________________________________________________
¿Deserción escolar? SI NO
_________________________________________________
¿Dificultades en la escuela? SI NO
_________________________________________________
¿Hace sus tareas? SI NO ¿Por voluntad o por exigencia?_________________________

¿Materias que más le gustan? ___________________________

¿Materias que menos le gustan?_____________________________

¿Materias que más se le dificultan? __________________________ ¿Materias

que más se le facilitan? ____________________________ Observaciones:

____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

SEXUALIDAD
PRESENTA UNA CURIOSIDAD EXAGERADA PARA:

● Ver cuerpos desnudos

● Masturbación (ansiedad y depresión)
● Ver dibujos con referencia a sexo
● Oír palabras denudas
● Amaneramientos
● Busca ver escenas sexuales
● Se identifica con su sexo
● Intereses propios de su sexo

● Intereses no propios de su sexo Otros:

_________________________________________________________________________
Comentarios:_______________________________________________________________

CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD: (Nota: el comportamiento cambia si esta con

conocidos o desconocidos, preguntar) ● Tímido
 ● Activo
● Hipoactivo ● Independiente
● Hiperactivo ● Dependiente
● Introvertido ● Quejumbroso
● Extrovertido ● Desconfiado
● Pasivo ● Obsesivo
● Inquieto ● Obediente
● Ansioso ● Sugestionable
● Miedoso ● Excitable
● Triste ● Impulsivo
● Alegre ● Fantasioso
● Perezoso ● Impredecible
● Antisocial ● Llorón
● Sociable ● Histriónico
● Negativo ● Mentiroso

CONDUCTA
● Precoz
● Imprudente
● Suspicaz
● Afectuoso
● Frío
● Agresivo ¿Verbal, físico o por omisión?

● Coprolálico (¿Aprendido o patológico?)

● Onicofagia (Ansiedad)
● Enuresis (¿Diurna o nocturna?)
● Encopresis ( ¿Diurna o nocturna?)
● Tricotilomanía (ansiedad)
● Succión pulgar
● Entre + edad + patológico
● Exc. Alimentos Rech. Alimentos (¿Qué rechaza?)
● Berrinchudo (¿Chiple u orgánico?) Otra:
_________________________________________________________________________
Observaciones:
_________________________________________________________________________

¿Gusta de la compañía de niños de su edad?

Explique:
________________________________________________________
¿Busca compañía de niños mayores que él? SI NO
_______________________________________
¿Busca compañías de niños menores que él? SI NO
_______________________________________
¿Muestra dificultad para hacer amigos? SI NO _______________________________________
¿Busca la compañía de los adultos? SI NO _______________________________________

¿Cómo se relaciona con sus amigos?

__________________________________________________________
Su relación con los compañeros de la escuela es…
_________________________________________________________________________
Su relación con los maestros (Dentro y fuera de casa) es…
_________________________________________________________________________
¿Juegos y pasatiempos?
_________________________________________________________________________
¿Cómo es su conducta durante el juego?
_________________________________________________________________________
¿Tiene mascotas?
_________________________________________________________________________

SOCIALIZACIÓN
¿Animales y juguetes preferidos?
______________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Por familia de: Padre Madre ¿Quién? Por familia de: Padre Madre ¿Quién?
Epilepsia _________________________ Adicciones ________________________
Encefalitis ________________________
Alergias __________________________ Trast. Mental
Infecciones sexuales ________________ _______________________
Diabetes __________________________ Hipoacusia ________________________
Alcoholismo _______________________ Debilidad mental
Psicosis __________________________ ____________________
Esquizofrenia ______________________ Tuberculosis _______________________
Meningitis _________________________
Malformaciones congénitas
_________________________________
_

DINÁMICA:
¿Motivo del matrimonio?
____________________________________________________________________
¿Los padres se pelean con frecuencia? SI NO ____________________________________
¿Los padres se golpean? SI NO ____________________________________
¿Los padres se gritan cuando pelean? SI NO ____________________________________
¿Cuándo los padres se pelean se dejan de hablar? SI NO __________________________
¿Los padres discuten con frecuencia? SI NO ____________________________________

DINÁMICA FAMILIAR
¿Se han separado los padres por pleitos? SI NO _________________________________
¿Los padres se pelean ante los hijos? SI NO

____________________________________ Actitud de la madre ante los problemas:

________________________________________________________________________
Actitud del padre ante los problemas:
________________________________________________________________________
Actitud del niño ante los problemas:
________________________________________________________________________
¿Quién ejerce la autoridad en la casa?
________________________________________________________________________
¿Quién ejerce la disciplina en la casa?
_________________________________________________________________________
¿Los padres llevan la misma línea de conducta?
_________________________________________________________________________

CONVIVENCIA:
Tiempo que la madre dedica a la familia:
______________________________________________________
Tiempo que el padre dedica a la familia:
_______________________________________________________
Relación de pareja: ______ hrs. buena ( ) mala ( ) regular ( ) explique:
______________________
Relación Padre-hijo: _______ hrs. buena ( ) mala ( ) regular ( ) explique:
_____________________
Relación Madre-hijo: _______ hrs. buena ( ) mala ( ) regular ( ) explique:
______________________
Relación de hermanos: _______ hrs. buena ( ) mala ( ) regular ( ) explique:
___________________
Niño con otros familiares: ______ hrs.
_________________________________________________________
¿Quién se hace cargo del niño en casa?
_______________________________________________________

DISCIPLINA
LA DISCIPLINA POR PARTE DE: (Padre y Madre)
Es constante ______________________ Hay castigo ________________________
Apoya a la pareja __________________ Castigo punitivo ____________________
Promesas cumplidas ________________
A gritos ___________________________
Es indiferente ______________________ Sobreprotección ____________________
Afecto o protección __________________
Amenazas cumplidas ________________
Es congruente _____________________
Le lleva la contraria a la pareja
_________

¿El niño muestra temor hacia alguno de los padres?

______________________________________________
¿El niño tiene preferencia por alguno de los padres?
______________________________________________
Ausencia de alguno de los cónyuges en el hogar:
_________________________________________________
Premios y recompensas utilizados:
____________________________________________________________
Aceptación indiferencia oposicionismo agresividad otro ¿Actitud
del niño en la corrección de conductas?
_________________________________________________
¿El niño tiene tareas en el hogar? ________

¿El niño muestra temor hacia alguno de los padres?

_________________________________________________________________________
¿El niño tiene preferencia por alguno de los padres?
_________________________________________________________________________
¿Actividades que realizan padre e hijo juntos?
_________________________________________________________________________
¿Actividades que realizan madre e hijo juntos?
_________________________________________________________________________
¿Actividades que realizan en familia?
_________________________________________________________________________
¿Actividades que realizan padre e hijo juntos?
_________________________________________________________________________
¿Actividades que realizan madre e hijo juntos?
_________________________________________________________________________
¿Actividades que realizan en familia?
_________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

PRUEBAS PSICOMÉTRICAS:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________