Enfermedad Diverticular

Hospital Central del Estado

Cirugía General
Dr. Francisco Alonso Benítez Flores MIP
Definiciones

● Diverticulosis. Simple presencia de

divertículos en el colon, sin haber
manifestación clínica en el paciente.
● Enfermedad diverticular. Sintomatología
variada, dolor crónico o sangrado de
divertículos.
● Diverticulitis. Inflamación de divertículos,
involucra la pared del colon.
○ No inflamatoria
○ Aguda (Simple o Complicada)
○ Crónica (Atípica o Recurrente)
○ Compleja
Historia

● Finales del siglo XVIII

○ Hallazgo
● Grasser 1899
○ Signos de diverticulitis
● Mayo 1907
○ Tratamiento quirúrgico
 Epidemiología

● Aumento de prevalencia en países

industrializados
● Preponderante en hombre
● Caucasico
● 5-10 % - 40 años
● 70-80% - 80 años
● Incidencia
○ Edad
○ Carnes rojas
○ Azúcares
○ Harinas
○ Bajo consumo de granos

Tratado de cirugía general. –- Tercera edición. –- Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno, 2017.
 Epidemiología

● 10-20% - síntomas
○ 10-20 - hospitalización
■ 20-50 - manejo quirúrgico
● Mayor manejo ambulatorio
● Menos de 1% necesita tratamiento quirúrgico

Tratado de cirugía general. –- Tercera edición. –- Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno, 2017.
Fisiopatología

● Elevación de presión intraluminal

○ 90 mmHg
○ Segmentación
● Herniación de mucosa - vasa recta
○ PSEUDODIVERTÍCULOS
● Ley de Laplace
● Muscular circular como longitudinal se
encuentran engrosadas
Etiología

● Dieta
○ + Carnes
○ - Frutas y vegetales
○ Fibra
■ Aumento de peso y agua
■ Reduce segmentación
■ Fermentación - ácidos grasos de
cadena corta
○ Semillas ✔
Etiología

● AINEs
○ Menor producción de PG
■ Menor flujo sanguíneo
○ Incremento de translocación bacteriana
● Estado inmunológico
● Opiáceos
● Tabaquismo
Manifestaciones clínicas

● Enfermedad Diverticular no Inflamatoria

○ Síntomas de diverticulitis sin inflamación local
○ Dx en cirugía electiva
○ Histopatológico (NO PRESENCIA DE INFILTRADO
INFLAMATORIO)
○ 15-35%
● Diverticulitis aguda
○ Fiebre
○ Leucocitosis
○ PCR
○ Simple
■ Limitada a pared y adyacentes
○ Complicada
■ Perforación o fístula
Manifestaciones clínicas

● Diverticulitis crónica
○ Presencia de sintomatología a pesar de tratamiento
○ Atípica - síntomas sistémicos no aparecen
● Enfermedad diverticular compleja
○ Secuelas de inflamación crónica
■ Fístulas
■ Estenosis
■ Obstrucción
Síntomas de presentación

● Dolor abdominal en CII

○ Sigmoides redundante
■ CID
○ Constante
○ Espalda, MPI
● Náusea y vómito no frecuente
● Disuria o urgencia urinaria
● Fiebre - proporcional a al grado de respuesta
inflamatoria
● Artritis séptica
● Gangrena de Fournier
Complicaciones

● Hemorragia
○ 2-10%
○ Ruptura de vasa recta en cuello diverticular
○ Masiva e indolora
○ Angiografía selectiva o gammagrafía con eritrocitos marcados
(.5-1 ccxmin)
○ 22-38% de resangrado
○ 50% reincidencia post 2do sangrado
● Diverticulitis
○ Principal complicación inflamatoria
○ 15-25%
○ Infección peridiverticular
● Absceso
○ Después de perforación limitada y sellada
Complicaciones

● Perforación
○ Mortalidad 6-48%
● Fístulas
○ 6-15%
○ Sigmoideovesical
● Estenosis
○ 10%
○ Diverticulitis consecutivas
Diagnóstico

● Dieta
● Estreñimiento
● Sedentarismo
● Bh
● EGO
● Rx abdomen
● Dx dif
○ SII
○ EII
○ Apendicitis
○ Colitis isquémica
○ Neoplasias
Enfermedad diverticular no complicada

● Enfermedad diverticular no complicada

○ 80-85% asintomático
○ Sintomatología - exploración de colon
■ Colonoscopia
■ Colon por enema
Enfermedad diverticular complicada

● Diverticulitis
○ 10-25%
○ CII + fiebre + laboratorios
○ TC abdomen y pelvis
■ Flegmon
■ Engrosamiento de pared
■ Absceso
■ Aire libre
○ USG en caso de contraindicaciones
○ Enema con contraste hidrosoluble
■ NO BARITADO
○ Colonoscopia post diverticulitis
Tratamiento

● Enfermedad diverticular no complicada

○ Síntomas
○ Complicaciones
○ Recurrencias
○ Estasis - desarrollo bacteriano
■ Inflamación crónica - hipersensibilidad
visceral
○ Rifaximina - atenúa actividad de flora
bacteriana
○ Mesalazina 400-800 mg c 12 hrs
○ Butirato de sodio
Tratamiento

● Enfermedad diverticular complicada

○ Hinchey 1-2 - tx conservador
○ Hinchey 3-4 - tx qx
● Ausencia de síntomas
○ Abx (G- y anaerobios)
■ Amoxicilina/Acido clavulánico,
Trimetroprimsulfametoxazol, o
Quinolona+Metronidazol
■ Mejora 48-72 hrs
○ Dieta
● Punción percutánea
○ Tx más indiciado
○ Posible 52-74%
○ Abscesos mayores de 5 cm, falta de respuesta en 48 hrs
Tratamiento

● Tratamiento quirúrgico
○ Peritonitis fecal o purulenta
○ Perforación libre
○ Obstrucción completa
○ Fracaso de tx médico
○ Inmunocompromiso
● Procedimiento de Hartmann vs anastomosis
primaria con estoma de protección
○ Comorbilidades
○ Inestabilidad hemodinamica, acidosis, falla
orgánica
○ Preferencia del cirujano
 Colectomía no restaurativa o anastomosis primaria ¿?

● Hartmann
○ Elimina foco de infección
○ Evita riesgo de fuga
○ Mortalidad 18.8%
○ ⅓ no se reconecta
● Anastomosis primaria
○ Fuga 6%
○ Estoma de protección - 90% reconecta

● Lambrichts, D. P. V., Vennix, S., Musters, G. D., Mulder, I. M., Swank, H. A., Hoofwijk, A. G. M., … Gerhards, M. F. (2019). Hartmann’s procedure versus sigmoidectomy with primary anastomosis for perforated diverticulitis with
purulent or faecal peritonitis (LADIES): a multicentre, parallel-group, randomised, open-label, superiority trial. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. doi:10.1016/s2468-1253(19)30174-8
Tratamiento quirúrgico electivo

● Dos o más cuadros

● Cuadro previo en menores de 40 años
● Inmunocomprometidos
● Riesgo de recurrencia 7-45%
Caso Clínico
PADECIMIENTO ACTUAL

PACIENTE MASCULINO EN SU 5TA DÉCADA DE LA VIDA, EL CUAL ACUDE A VALORACIÓN POR CUADRO DE
DOLOR ABDOMINAL EN HEMIABDOMEN IZQUIERDO EL CUAL PACIENTE LOS ASOCIA A UROLITIASIS POR
ANTECEDENTE PREVIO, ACTUALMENTE PACIENTE NIEGA PICOS FEBRILES, NIEGA ALGÚN ACOMPAÑANTE CON
DOLOR ABDOMINAL, ACUDE A VALORACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE SE REALIZA TOMOGRAFÍA
SIMPLE DE ABDOMEN, EN DONDE SE ENCUENTRAN DATOS DE DIVERTICULITIS, EN ESCALA HINCHEY 1A, SE
DECIDE SU INGRESO A CARGO DE SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
AHF

PADRE: VIVO CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA EN TRATAMIENTO CON

IRBESARTAN, ANTECEDENTE DE CANCER DE PROSTATA

MADRE VIVA Y APARENTEMENTE SANA

HERMANOS: CUENTA CON 2 HERMANOS VIVOS Y SANOS

HIJOS;: 2 HIJAS VIVAS Y SANAS

APNP

TABAQUISMO: DESDE LOS 14 AÑOS HASTA LOS 35 AÑOS DE EDAD, A RAZÓN DE 2 CAJETILLAS DIARIAS

ALCOHOLISMO: OCASIONALMENTE, SIN LLEGAR A EMBRIAGUEZ, REFIERE ÚLTIMOS DÍAS CON VINO TINTO

TOXICOMANÍAS: NEGADOS

ESQUEMA DE VACUNACIÓN SARS-COV2: 3 DOSIS DE PFIZER

APP

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE LARGA EVOLUCIÓN EN TRATAMIENTO CON IRBESARTÁN 150 MG CADA 24 HORAS

ANTECEDENTE DE UROLITIASIS HACE 10 AÑOS MANEJO CONSERVADOR

QUIRÚRGICOS: APENDICECTOMÍA HACE 17 AÑOS, VARICOCELECTOMIA HACE 16 AÑOS

FRACTURAS NEGADAS

ALERGIAS NEGADAS

HOSPITALIZACIONES NEGADAS

TRANSFUSIONES NEGADAS
EXPLORACIÓN FÍSICA
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA ENCUENTRO MASCULINO CON EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA, DESPIERTO
TRANQUILO, CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRO, NORMOCÉFALO SIN
ENDO NI EXOSTOSIS, OJOS SIMÉTRICOS CON PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREFLECTICAS, CAVIDAD ORAL BIEN
HIDRATADA CON OROFARINGE NORMOHEMICA, SIN DATOS DE INFECCIÓN, CUELLO CILÍNDRICO, SIMÉTRICO, SIN
ADENOMEGALIAS, TÓRAX NORMOLÍNEO CON AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, AUSCULTO MURMULLO
VESICULAR CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN ESTERTORES, CREPITANTES O SIBILANCIAS, PRECORDIO
RÍTMICO DE BUENA INTENSIDAD Y FRECUENCIA SIN SOPLOS NI AGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
PANÍCULO ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE, NORMOACTIVA, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A PALPACIÓN PROFUNDA EN
FOSA ILIACA IZQUIERDA, NO DATOS DE ABDOMEN AGUDO O IRRITACIÓN PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS CON
BUEN TONO Y FUERZA MUSCULAR CON NEUROVASCULAR DISTAL SIN COMPROMISO, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES
PRESENTES, LLENADO CAPILAR DE INMEDIATO.
ESTUDIO DE LABORATORIO Y GABINETE

LABORATORIOS:

LEU 14.5 NEU 11.5 HB 14.9 HTO 45.7 PLQ 263/ TP 13.4 INR 1.4 TPT
23.7/AUS 6 BUN 15 CS 0.8 GLU 102 UREA 32/NA 137 K 4 CL 114/BT 0.8 BD
0.2 COL 189 ALB 5.1 FA 74 TGP 67 TGO 37 PROTEÍNAS TOTALES 5.5 GGT 17
GLB 0.4/ PCR 3.5/ PROCA 0.07/

TOMOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX:

AMBOS RIÑONES CON QUISTES SIMPLES, DILATACIÓN DE PIELOCALICIAL

RIÑÓN IZQUIERDO, COLON DESCENDENTE Y SIGMOIDES CON MÚLTIPLES
DIVERTÍCULOS, CON DATOS DE DIVERTICULITIS EN PORCIÓN DE
SIGMOIDES CON CAMBIOS INFLAMATORIOS Y GRASA ESTRIADA, NO SE
ENCUENTRAN CAMBIOS EN DENSIDADES SUGESTIVOS A ABSCESOS, NO
ENCUENTRO DATOS DE AIRE LIBRE O LÍQUIDO LIBRE
PLAN

DIETA BAJA EN GRASAS POR UN MES NO LEVANTAR OBJETOS MAYORES

A 5 KG POR 3 SEMANAS

MEDICAMENTOS:

-CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS POR 7 DÍAS

-METRONIDAZOL 500 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 7 DÍAS

-MESALAZINA 500 MG, 1 TABLETA CADA 6 HORAS POR 7 DÍAS

-PLANTAGO 1 CUCHARADA EN 1 VASO CON AGUA Y TOMAR CADA 24

HORAS POR 15 DÍAS

-OMEPRAZOL CÁPSULAS 20 MG TOMAR 1 CADA 24 HORAS POR 10 DÍAS