INDICACIONES Y RIESGOS DEL PARTO POR

CESÁREA
Más de 85% de los procedimientos quirúrgicos se realizan por 4 causas:

1. Cesáreas previas
2. Distocia
3. Peligro para el producto
Beneficios:
4. Presentación fetal anormal
Riesgos: Factores influyentes:
• Índices menores de lesión perineal • Aumenta la incidencia de problemas respiratorios en • Infecciones
• Trastornos del suelo pélvico a corto el feto. • Hemorragias
plazo • Puede lesionarse órganos vecinos. • Tromboembolias
• Disminuye la incidencia de • Mayor incidencia tromboembolias, histerectomía, • Complicaciones con la
traumatismo perinatal y muerte fetal hospitalización por infecciones o complicación de la anestesia
• Menor riesgo de hemorragia y incisión quirúrgica.
corioamnionitis. • Permanencia nosocomial inicial más prolongada
• Tasas menores de incontinencia • Rotura uterina e implantación anormal de la placenta
urinaria y prolapsos pélvicos. en embarazos subsiguientes.

La cifra más alta de lesiones correspondió a

parto por cesárea posterior a un intento Ó
fallido de nacimiento vaginal quirúrgico.
Á
Hay menor riesgo de traumatismo fetal.
El problema más frecuente es el: Las razones por las que las mujeres solicitan que se
No practicarlo en mujeres que desean
• Desgarro de la piel le someta a una cesárea incluyen:
procrear varios hijos, ante el peligro de
• Cefalohematoma • La disminución del daño al feto
anormalidades de la implantación
• Fractura de clavícula, cráneo • La evasión de la incertidumbre y del dolor del
placentaria e histerectomía por cesárea.
• Plexopatía braquial periodo de dilatación
• Parálisis del nervio facial • La protección del apoyo del suelo pélvico y la
Es importante que la decisión no sea
comodidad.
motivada por la imposibilidad de manejar No se realiza antes de las 39 semanas, salvo que
el dolor de manera eficaz.
haya pruebas de madurez de los pulmones del feto.
 Á
MATERNAS MATERNOFETALES FETALES
Cesárea anterior
Placentación anormal
Solicitud de la gestante
Histerectomía clásica previa
Cicatriz uterina de tipo desconocido Estado fetal muy preocupante
Dehiscencia de la incisión uterina Presentación anormal
Miomectomía previa de espesor total Macrosomía
Masa que obstruye el tracto genital Desproporción cefalopélvica Anomalías congénitas
Cáncer cervicouterino invasor Fracaso del parto vaginal quirúrgico Anormalidades del estudio Doppler del
Traquelectomía previa Placenta previa o desprendimiento prematuro cordón umbilical
Cerclaje permanente de placenta Trombocitopenia
Cirugía reconstructiva pélvica previa En un parto anterior, traumatismo del recién
Deformidad pélvica nacido durante el parto
Infección por HSV o VIH
Cardiopatía o neumopatía
Aneurismas o malformaciones arteriovenosas cerebrales
Cuadros patológicos que requieran cirugía
intraabdominal simultánea
Cesárea perimórtem
VIH = virus de inmunodeficiencia humana; HSV = virus del herpes simple.

PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
Se espera un lapso de 30 min, antes de realizar la cesárea.

En casos de deterioro catastrófico y agudo en el estado del feto, el nacimiento por cesárea suele estar
indicado con la mayor rapidez posible y estos retrasos “intencionados” son inadecuados.
 Se debe explicar a la paciente, el diagnóstico, las alternativas de asistencia médica y quirúrgica, objetivos
y limitaciones técnicas y riesgos operatorios.
Además, en mujeres que deseen esterilizarse, se debe pedir el consentimiento para el procedimiento
de ligadura de trompas.

Se debe estar completamente seguros de la madurez fetal antes de cirugía, ya que puede existir
Ó secuelas neonatales adversas por inmadurez, en partos antes de completar las 39 semanas de
Á gestación.

• Ayuno 8 horas antes.

• Se internan el día de la cirugía para ser valoradas por el personal obstétrico y de anestesia.
• Revisar los valores de hematocrito y de la prueba de Coombs indirecta.
• Si esta última es positiva, hay que asegurarse de que se cuenta con suficiente sangre compatible.
• Antes de la anestesia general, se administra un antiácido (30 ml por VO en una sola toma),
disminuye el riesgo de broncoaspiración de ácido gástrico o lesión pulmonar.
• Debe estar en decúbito lateral izquierdo, para evitar hipotensión.
• Cortar el vello púbico, para evitar infecciones.
• Se coloca una sonda para vaciar y aislar la vejiga de la incisión de histerotomía.
• Se recomienda que utilice pantalones con compresión neumática antes de la cesárea.
• Ambulación temprana en mujeres sin factores de riesgo.

• La complicación más frecuente es la fiebre.

• La aplicación de una sola dosis de antimicrobiano betalactámico en el momento de la cesárea
disminuye de manera significativa la incidencia de infecciones posoperatorias.
• Cefalosporina: 1 g de cefazolina, en mujeres obesas 2g.
Ó • Personas alérgicas: aplicar una sola dosis intravenosa de 600 mg de clindamicina combinada con
una dosis de aminoglucósido. En pacientes obesas administrar una dosis de 900 mg de clindamicina.
• Profilaxis: debe iniciarse 60 min antes de la cesárea y en emergencias lo antes posible.
• Se realiza asepsia a la pared abdominal, con yodopovidona o clorhexidina.
• En casi todos los trastornos cardiacos no se recomienda la profilaxis con antibióticos contra
endocarditis infecciosa.
 • Verificación de todos los documentos importantes antes de la cesárea
• Indicación del sitio por operar
• Corroboración antes de comenzar la cesárea, es decir, pedir a todo el personal involucrado que
confirme la identidad precisa de la paciente, el sitio operatorio y el método por seguir.
• La verificación de antibióticos con fin profiláctico
• El cálculo de la duración del método
• La comunicación de complicaciones predecibles
Es crucial para la seguridad operatoria el recuento de instrumentos, torundas y agujas antes y después
de la cirugía o el parto vaginal.

TÉCNICA PARTO POR CESÁREA

Ó Í

INCISIONES TRANSVERSAS: Sigue las líneas de Langer de tensión
cutánea y con ello se obtienen mejores resultados estéticos.
• Pfannenstiel:
Beneficios: tasas menores de dolor posoperatorio, de
dehiscencias de la incisión de la fascia y de hernia quirúrgica o
por eventración.
Contraindicado: cuando es esencial contar con gran espacio
quirúrgico o cuando es necesario el acceso a la mitad superior
del vientre.
• Maylard: secciona en sentido horizontal el vientre de los
músculos rectos anteriores del abdomen para ensanchar el
espacio operatorio.
INCISIONES VERTICALES:
• Infraumbilicales: permiten la penetración rápida y así se acorta
el lapso que ocurre entre la incisión y el nacimiento.
Desventajas: resultados estéticos insatisfactorios, mayor
frecuencia de dehiscencia aponeurótica o hernia posquirúrgica
(eventración) y dolor posoperatorio de mayor intensidad.
El segmento uterino inferior se corta en sentido transversal. En muchas
cesáreas se prefiere la incisión transversa porque:
• Reparación es más fácil
• Está situada en un segmento inactivo por lo cual tiene pocas
probabilidades de romperse durante un embarazo ulterior
• Hay menor frecuencia hemorragias en el sitio de la incisión
• Impide que se desarrollen adherencias entre las asas
intestinales o el epiplón y la incisión del endometrio.
Beneficios: la pérdida hemática es mínima, es más fácil
el acceso a la mitad superior del abdomen, se obtiene
un espacio quirúrgico amplio y hay flexibilidad para la
extensión adecuada de la incisión. Ninguna estructura
neurovascular importante está situada en el trayecto
de la incisión y se fusionan las aponeurosis de la línea
blanca.
 TÉCNICA PARTO POR CESÁREA
INCISIONES TRANSVERSAS
PFANNENSTIEL
El cirujano secciona la piel, fascia y tejido subcutáneo mediante una
incisión un poco curvilínea, transversa y baja que se sitúa en el nivel de
la línea de implantación del vello púbico, por lo general 3 cm por arriba
del borde superior de la sínfisis del pubis, de ancho 12 a 15 cm de forma
típica. Los vasos epigástricos superficiales se identifican en un punto
intermedio entre la piel y la fascia, en caso de desgarro pueden ligarse
con catgut simple 3-0 o coagularse con una hoja electroquirúrgica.
INCISIÓN VERTICAL
INFRAUMBILICAL
La incisión comienza 2 a 3 cm por arriba del borde superior de la sínfisis
del pubis. Su extensión debe equivaler al tamaño calculado del
producto y es típico que mida de 12 a 15 cm.
Se realiza una disección cortante en el nivel de la vaina del recto
anterior del abdomen. Se hace un orificio pequeño con un instrumento
cortante en la mitad superior de la línea blanca para evitar una posible
cistotomía.
Se colocan los dedos índice y medio detrás de la fascia y se extiende
la incisión hacia arriba y abajo con tijeras o bisturí.
La separación de los músculos rectos anteriores y piramidales en la
línea media y la penetración en el peritoneo son similares a las que se
realizan con la incisión de Pfannenstiel.
 TÉCNICA PARTO POR CESÁREA

INCISIÓN TRANSVERSA BAJA INCISIÓN CLÁSICA

PARA CESÁREA DE CESÁREA

INCISIÓN DEL ÚTERO Incisión transversa, en el segmento inferior del útero en 1 a 2

INDICACIONES
cm en la línea media. Se puede utilizar tijeras de punta roma
para no dañar al feto. • Vejiga con adherencias densas por operaciones anteriores
• Un leiomioma que ocupe el segmento uterino inferior
• Un cuello uterino invadido por cáncer
EXTRACCIÓN DEL Con los dedos y la palma a través de la incisión eleva con • Obesidad masiva materna que impida que se acceda de forma
FETO suavidad la cabeza y una vez que está dentro de la abertura, segura al segmento uterino inferior
podrá extraer el cuerpo con una pequeña presión • Placenta previa con implantación anterior
transabdominal en el fondo del útero. • Posición transversa de un gran feto

INCISIÓN Y REPARACIÓN UTERINA

EXPULSIÓN DE LA Tan pronto nace el feto se comenzará a dar masaje del fondo
PLACENTA del útero para acelerar la separación y la expulsión de la La incisión vertical del útero se comienza con un bisturí, en un punto
placenta. lo más bajo posible y de preferencia dentro del ámbito del segmento
uterino inferior.

Antes de cerrar la histerotomía, se pueden ligar por separado
REPARACIÓN DEL
los grandes vasos que estaban pinzados o se les incorpora
ÚTERO
dentro del cierre de la incisión con sutura continua.
Para el cierre de la incisión, en un método se utiliza una hilera de sutura
continua con catgut crómico calibre 0 o 1 para aproximar a las mitades
más profundas de la incisión.
HISTERECTOMÍA PERIPARTO

Para extraer el cuello uterino, se moviliza todavía más la vejiga si es

HISTERECTOMÍA necesario; tal maniobra desplaza los uréteres hacia abajo conforme se
TOTAL retrae la vejiga detrás de la sínfisis y con ello se evitan desgarros o
suturar la vejiga durante la extirpación del cuello uterino y el cierre del
manguito vaginal.

Se amputa el cuerpo del útero justo por arriba del nivel de la ligadura
HISTERECTOMÍA
de la arteria uterina. El muñón cervical puede cerrarse con sutura
SUPRACERVICAL
continua o puntos separados de catgut calibre 0 o 1.

Ante el gran calibre de los vasos de los anexos, y su gran cercanía con
SALPINGOOVARIECTOMÍA
el útero, puede ser necesario eliminar uno o ambos de ellos para
lograr hemostasia.

Las lesiones de la vejiga se identifican en el momento de la operación

y al principio se puede observar un chorro de líquido claro que llega al
CISTOTOMÍA campo quirúrgico. Si se sospecha el corte de tal órgano (llamado
cistotomía), éste se puede corroborar por la instilación retrógrada de
fórmula estéril para lactantes a través de una sonda de Foley en la
vejiga.
 ASISTENCIA PERIPARTO
Los fluidos que se administran son:
• Ringer con lactato o soluciones similares de
cristaloides con glucosa al 5%.
Por lo regular durante la cirugía se introducen como
mínimo 2 a 3 litros.
La pérdida hemática en caso de una cesárea sin
complicaciones se acerca a 1 000 ml.
En una histerectomía por cesárea planeada, la
pérdida hemática es de 1 500 ml, es una cifra variable.
Muchas de las histerectomías periparto no son
programadas y en estos casos la pérdida hemática es
mayor.
Bibliografía:
Cunningham, G., Macdonald, P., y Gant, N. (2015). Williams Obstetricia. (24a. Ed.). McGrawHill Education.
Ó
Ó
Es necesario vigilar y cuantificar de manera minuciosa el volumen Salvo que surjan complicaciones
de la sangre vaginal expulsada durante una hora, como mínimo, durante el puerperio, por lo común se
en el periodo posoperatorio inmediato. da de alta a la paciente en el tercero o el
cuarto día después del parto.
El fondo del útero debe palparse con frecuencia para asegurar que
permanezca contraído con firmeza. Las actividades en la primera semana
deben limitarse a cuidados personales y
Colocar un apósito estéril delgado sobre la incisión abdominal.
la atención del recién nacido.
Se recomienda a la paciente que respire profundamente y tosa.
Una vez que comienza a disminuir la analgesia regional o que la
mujer recupera por completo la conciencia después de la anestesia
general, entre los criterios para su transferencia a la sala de
posparto están hemorragia mínima, signos vitales estables y
diuresis adecuada.